ASUHAN KEPERAWATAN IBU HAMIL

PENGKAJIAN

Tanggal :

Jam :

Tempat :

A. DATA SUBYEKTIF
1. IDENTITAS

Nama : ……………………….. Nama Suami : ………………………..

Umur : ……………………….. Umur : ………………………..
Agama : ……………………….. Agama : ………………………..
Pendidikan : ……………………….. Pendidikan : ………………………..
Pekerjaan : ……………………….. Pekerjaan : ………………………..
Penghasilan : ……………………….. Penghasilan : ………………………..
Alamat : ……………………….. Alamat : ………………………..
No. Reg : ………………………..
Diagnosa Medis : ………………………..

2. KELUHAN UTAMA
a. Saat MRS
………………………………………………………………………………………………………….
…..……………………………………………………………………………………………………...
………..………………………………………………………………………………………………..
……………..…………………………………………………………………………………………..
…………………..……………………………………………………………………………………..
………………………..………………………………………………………………………………..
……………………………..…………………………………………………………………………..
…………………………………..……………………………………………………………………..
b. Saat Pengkajian
………………………………………………………………………………………………………….
…..……………………………………………………………………………………………………...
………..………………………………………………………………………………………………...
……………..…………………………………………………………………………………………...
…………………..……………………………………………………………………………………...
………………………..………………………………………………………………………………...
……………………………..…………………………………………………………………………...

3. RIWAYAT KESEHATAN
a. Penyakit Yang Lalu
………………………………………………………………………………………………………,
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
….
 b. Penyakit Sekarang
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
…………………………………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………………………………….

c. Penyakit Keluarga
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

4. RIWAYAT OBSTETRI / KEBIDANAN

a. Riwayat Menstruasi
Amenorrhea : …………………………… Teratur / Tidak: ……………………………
Menarche : …………………………… Dismenorhea : ……………………………
Lama : …………………………… Flour Albus : ……………………………
Banyak : ……………………………
Siklus : ……………………………

5. RIWATAY KEHAMILAN, PERSALINAN DAN NIFAS YANG LALU

No Tgl/Bln/Thn Usia Tempat Jenis Penolong Penyulit Anak Nifas Usia Hidup
Persalinan Kehamilan Persalinan Persalinan Anak / Mati
JK BB PB

6. RIWAYAT KEHAMILAN SEKARANG

a. Riwayat Kehamilan Ini : G……..P……..Ab…….
b. HPHT : ………………………... TP : ………………………
c. Usia Kehamilan : ………………………...
d. Keluhan Hamil Muda : ………………………...
e. Kapan Terasa Gerakan Awal : ………………………...
f. ANC : ……………x di ………………………...
g. Status TT : ………………………...
h. Terapi yang Pernah Diberikan : ………………………...
i. Penyuluhan Yang Pernah Didapat: ………………………...
 7. RIWAYAT KB
………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………….………….

8. RIWAYAT PERNIKAHAN
Usia ………………………... Berapa Kali ………………………...
Jarak Perkawinan dan Kehamilan Pertama ………………………... tahun

9. RIWAYAT PSIKOSOSIAL SPIRITUAL

………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………….………….
…………………………………………………………………………………………………….……….
………………………………………………………………………………………………………….….
……………………………………………………………………………………………………….…….
…………………………………………………………………………………………………….……….

10. POLA AKTIVITAS

No Kebutuhan Dasar Sebelum Hamil Saat Hamil
1 Cairan dan Makanan
2 Eliminasi
3 Istirahat dan Tidur
4 Personal Hygine
5 Aktivitas
6 Pola Seksualitas

B. DATA OBJEKTIF
1. KEADAAN UMUM
 Kesadaran : ………………………………………………………………………………………….
 Tanda – tanda vital : - Tekanan Darah : ………….... mmHg
- Nadi : …………… x/menit
- Suhu : …………… 0C
- RR : …………… x/menit
 Tinggi Badan : …….cm
 Berat Badan :
 Sebelum Hamil : ………………..kg
Saat Hamil : ………………..kg

 Lila : ……………………

 Pemeriksaan Panggul Luar ( Distansia Spinarum, Distansia Cristarum, Boudloque, Distansia

Tuberum ) :
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………

2. PEMERIKSAAN FISIK
a. Pemeriksaan Kepala ( Inspeksi & Palpasi )
 Rambut
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
 Mata
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
 Hidung
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
 Mulut
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

 Telinga
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….
………………………………………………………………………………………………………….

b. Pemeriksaan Leher
 Inspeksi
…………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………
……………….
 …………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………
 Palpasi
……….
…………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………
……….
…………………………………………………………………………………………………
……….…………………………………………………………………

c. Pemeriksaan Thorax
 Payudara
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...

 Paru
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………….
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

 Jantung
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
 ……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

d. Pemeriksaan Abdomen
 Leopold I
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

 Leopold II
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

 Leopold III
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
 …………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………......
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

 Leopold IV
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Auskultasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

 TFU, DJJ, TBJ

……………………………………………………………………………………………………...
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
………...
……………………………………………………………………………………………………
 ………...
……………………………………………………………………………………………………
………...……………………………

e. Pemeriksaan Genitalia ( Inspeksi )

- Pemeriksaan Dalam Oleh : …………………………… ( Tgl ………….. / Jam …………... )
- ( v/v, Ø pembukaan, eff%, ketuban, presentasi bag. Terendah janin, hodge, denominator /
UUK, Moulase, bag.terkecil disekitar bag.terendah janin )

f. Pemeriksaan Ekstremitas
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…
- Perkusi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

g. Pemeriksaan Integumen
- Inspeksi : ………………………………………………………………………………….....
…………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………...............
....…………………………………………………………………………………………………...
…
- Palpasi : …………………………………………………………………………………….
……………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………...
…………………………………………………………………………………………………...…

3. PEMERIKSAAN PENUNJANG
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
 ……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

4. TERAPI MEDIS
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...
……………………………………………………………………………………………………………...

5. KESIMPULAN
G…..…..P……….Ab…………Usia Kehamilan, Janin Tunggal / Ganda …………… Hidup / Mati
………….. Intra / Ekstrauteri ………………..Posisi / Letak ……………….. Bujur / Lintang
……………….. Bag. Terendah ……………….. Sudah Masuk PAP / Belum ………………..
Keterangan : Resiko Rendah / Tinggi / Sangat Tinggi

ANALISA DATA

Nama : ……………………………………. No.RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : …………………………………….

Data Penunjang Penyebab Masalah

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
…………………………………… ……………………………………. …………………………………….

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….
……………………………………. ……………………………………. …………………………………….

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No. RM : ………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………

No Tgl Muncul Diagnosa Keperawatan Tgl. Teratasi

……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………
 RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama : ……………………………… No.RM : …………………………………..

Diagnosa Medis : ………………………………
Tgl Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional
………………………… …………………………………………. ………………………………………… ……………………………………….
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
………………………… …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...

……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...

……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
……………………………. …………………………………………. …………………………………………… ………………………………………...
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Nama : ……………………………. No. RM : ……………………………….

Diagnosa Medis : …………………………….

Tgl / Jam No. Dx Implementasi Ttd

……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………

EVALUASI KEPERAWATAN

Nama : …………………………………. No. RM : ………………………………

Diagnosa Medis : ………………………………….
Tgl / Jam No. Dx Evaluasi Ttd
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..

…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..
…………………………………………………………………………………..