Anda di halaman 1dari 23

Menejement Resusitasi pada Luka Bakar

Isalin Silvanny Homer

102014155 B2

Mahasiswa Fakultas Kedokteran Universitas Kristen Krida Wacana

Jakarta

2017

PENDAHULUAN

Luka bakar dapat dialami oleh siapa saja, dan dapat terjadi di mana saja baik di rumah, di
tempat kerja bahkan di jalan atau di tempat-tempat lain. Anak-anak kecil dan orang tua
merupakan populasi yang beresiko tinggi untuk mengalami luka bakar. Penyebab luka bakar
pun bermacam-macam bisa berupa api, cairan panas, uap panas, bahan kimia, aliran listrik dan
lain-lain.

Luka bakar yang terjadi, akan menimbulkan kondisi kerusakan kulit selain itu juga dapat
mempengaruhi berbagai sistem tubuh. Perawatan luka bakar disesuaikan dengan penyebab luka
bakar, luas luka bakar dan bagian tubuh yang terkena. Luka bakar yang lebih luas dan dalam
memerlukan perawatan lebih intensif dibandingkan dengan luka bakar yang hanya sedikit dan
superfisial. Luka bakar yang terjadi karena tersiram air panas dengan luka bakar karena terkena
zat kimia atau radiasi membutuhkan penanganan yang berbeda meskipun luas luka bakarnya
sama.

Luka bakar masih merupakan problema yang berat. Perawatan dan rehabilitasnya masih sukar
dan memerlukan ketekunan serta biaya yang mahal, tenaga terlatih dan terampil. Mengingat
banyaknya masalah dan komplikasi yang dapat dialami pasien, maka pasien luka bakar
memerlukan penanganan yang serius.

Skenario 8:

Seorang perempuan berusia 40 tahun dibawa ke UGD RS setelah mengalami luka bakar akibat
terkena ledakan dari kompor gas dirumahnya sekitar 1 jam yang lalu.

1
Anamnesis
Pada kasus trauma dan kegawatdaruratan utamakan primary survey meliputi pembebasan jalan
napas (airway) dan control C-spine , penilaian pernapasan (Breating) , penilaian sirkulasi ,
penilaian kesadaran , control lingkungn dan kemudian lakukanlah secondary survey.
Anamnesis secara rinci dapat dilakukan nanti pada secondary survey. 1

Primery Survey

1. Jika dicurigai seseorang dengan trauma inhalasi maka lakukan intubasi cepat untuk
melindungi jalan nafas sebelum terjadi pembengkakan wajah dan faring yang biasanya
terjadi 24- 48 jam setelah kejadian, dimana jika terjadi edema maka yang diperlukan
adalah trakestomi atau krikotiroidotomi jika intubasi oral tidak dapat dilakukan
2. Breating ( Penilaian Pernapasan)
Jika didapatkan tanda-tanda insufisiensi pernapasan seperti susah nafas, stridor, batuk
retraksi suara nafas bilateral atau tanda-tanda keracunan CO maka dibutuhkan oksigen
100% atau oksigen tekan tinggi yang akan menurunkan waktu paruh dari CO dalam
darah.
3. Circulation ( Penilaian Sirkulasi Darah )

Pengukuran tekanan darah dan nadi untuk mengetahui stabilitas hemodinamik. Untuk
mencegah syok hipovolemik diperlukan resusitasi cairan intravena. Pada pasien dengan
trauma inhalasi biasanya dalam 24 jam pertama digunakan cairan kristaloid 20-75% lebih
banyak dibandingkan pasien yang luka bakar saja.

4. Disability ( Kesadaran Neurologik )

Pasien yang berespon atau sadar membantu untuk mengetahui kemampuan mereka untuk
melindungi jalan dan merupakan indicator yang baik untuk mengukur kesusesaan
resusitasi. Pasien dengan kelainan neurologic seringkali memerlukan analgetik poten .

Pengambilan suatu anamnesis yang menyeluruh merupakan suatu tugas yang paling
penting dan sering kali paling sulit untuk dilakukan dalam merawat pasien luka bakar.
Petugas pertolongan darurat, pemadam kebakaran, dan staf unit gawat darurat merupakan
sumber informasi yang sangat baik pada saat pasien datang ke rumah sakit. tanggal, jam,
lokasi geografis dari cedera sangat penting dalam penatalaksanaan pengobatan awal.
Pengobatan yang harus dilakukan di tempat kejadian, terutama bila pasien tidak sadar atau
dalam keadaan henti jantung dan di resusitasi pada tempat kejadian memiliki kesempatan

2
yang lebih baik untuk harapan hidup. Penyakit kronis yang sudah ada sebelumnya,
termasuk penyakit pembuluh koroner, diabetes mellitus, penyakit paru kronis, penyakit
serebrovaskular dan AIDS, memperburuk prognosis dan catat. Kemungkinan kasus
penyiksaan anak perlu pula dipertimbangkan dalam merawat luka bakar pada anak.1

Pemeriksaan Fisik
Pasien luka bakar merupakan pasien trauma dan evaluasinya perlu dilakukan secara aman dan
tangkas menurut petunjuk Advances Trauma Life Support dari American College of Surgeons.
Penyebab ketidakstabilan yang paling dini yang timbul pada pasien luka bakar adalah cedera
inhalasi yang berat, yang menimbulkan kerusakan jalan napas atas atau dan obstruksi, atau
keracunan karbon monoksida yang mendekati letal. Pengamatan pertama harus dengan cepat
dapat mengenali semua kesulitan-kesulitan ini. Pada pengamatan kedua yang menyeluruh
dapat dideteksi adanya cedera-cedera lain yang menyertai. Perubahan status neurologic dapat
menunjukkan adanya cedera kepala tertutup. Tanda-tanda vital dan penilaian denyut perifer
memungkinkan interpretasi perubahan selanjutnya, khususnya pada pasien luka bakar
melingkar pada ekstremitas. Harus dilakukan suatu pemeriksaan pada abdomen yang cermat
sebelum pasien mendapat analgesic dan sedatif.2,3

Pemeriksaan Penunjang
Hitung darah lengkap, elektrolit dan profil biokimia standar perlu diperoleh segera setelah
pasien tiba di fasilitas perawatan. Elektrolit serum mendeteksi ketidakseimbangan cairan dan
biokimia. Ini terutama penting untuk memeriksa kalium terdapat peningkatan dalam 24 jam
pertama karena peningkatan kalium dapat menyebabkan henti jantung. Analisa gas darah
(AGD) dan sinar X dada mengkaji fungsi pulmonal, khususnya pada cedera inhalasi asap.
BUN dan kreatinin mengkaji fungsi ginjal. Urinalisis menunjukkan mioglobin dan
hemokromogen menandakan kerusakan otot pada luka bakar ketebalan penuh luas.
Bronkoskopi membantu memastikan cedera inhalasi asap. Koagulasi memeriksa faktor-faktor
pembekuan yang dapat menurun pada luka bakar masif. Kadar karbon monoksida serum
meningkat pada cedera inhalasi asap.Konsentrasi gas darah dan karboksihemoglobin perlu
segera diukur karena pemberian oksigen dapat menutupi penyaring terhadap obat-obatan,
antara lain etanol, memungkinkan penilaian status mental pasien dan antisipasi terjadinya
gejala-gejala putus obat. Semua pasien sebaikanya dilakukan rontgen dada: tekanan yang
terlalu kuat pada dada, usaha kanulasi pada vena sentralis, serta fraktur iga dapat menimbulkan

3
pneumotoraks atau hemotoraks. Pasien yang juga mengalami trauma tumpul yang menyertai
luka bakar harus menjalani pemeriksaan radiografi dari seluruh vertebra, tulang panjang, dan
pelvis. 2

Work Diagnosis dan Manifestasi Klinik


Wd/ Luka Bakar Berat
Faktor yang Mempengaruhi Berat Ringannya Luka Bakar 2,4
1.Kedalaman luka
Kedalaman luka bakar ditentukan oleh tingginya suhu dan lamanya pajanan suhu tinggi. Selain
api yang langsung menjilat tubuh, baju yang ikut terbakar juga memperdalam luka bakar.
Bahan baju seperti yang terbuat dari bulu domba (wol) adalah yang paling aman.2

Kedalaman luka bakar dapat dibagi kedalam 4 kategori yang didasarkan pada elemen kulit
yang rusak.

Derajat luka bakar

Luka bakar derajat satu hanya epidermis dan biasanya sembuh dalam 5-7 hari; misalnya
tersengat matahari. Luka tampak sebagai eritema dengan keluhan rasa nyeri atau
hipersensitivitas setempat.

Luka bakar derajat dua mencapai kedalaman dermis, tetapi masih ada elemen epitel sehat
yang tersisa. Elemen epitel tersebut, misalnya sel epitel basal, kelenjar sebasea, kelenjar
keringat, dan pangkal rambut. Dengan adanya sisa sel epitel ini luka dapat sembuh sendiri
dalam dua sampai tiga minggu. Gejala yang timbul adalah nyeri, gelembung atau bula berisi
cairan eksudat yang keluar dari pembuluh karena permeabilitas dindingnya meningkat.2

Luka bakar derajat tiga meliputi seluruh kedalaman kulit dan mungkin subkutris, atau organ
yang lebih dalam. Tidak ada lagi elemen epitel hidup tersisa yang kemungkinan penyembuhan
dari dasar luka; biasanya diikuti dengan pembentukan eskar ( kerak atau luruhan kulit
terkagulasi dan tebal yang terbentuk akibat luka bakar) yang merupakan jaringan nekrosis
akibat denaturasi protein jaringan kulit. Kulit tampat pucat abu-abu gelap atau hitam, dengan
permukaan lebih rendah dari jaringan sekeliling yang masih sehat. 2,5

Tabel 1. Perbedaan derajat 2 dan derajat 33,4

4
Perbedaan Derajat 2 Derajat 3
1. Penyebab Suhu dan lama kontrak Suhu lebih tinggi atau
sedang kontrak lebih lama
2. Bila epitel lepas warna Merah Putih pucat
kulit
3. Rasa sakit + Tidak sakit
4. Penyerapan warna + +++
5. Penyembuhan Superfisial 2-3mg dalam 3-4 Melalui jaringan granulasi
mg

Luas luka bakar

Luas luka bakar dinyatakan dalam persen


terhadap luas seluruh tubuh. Pada orang
dewasa digunakan “rumus 9/ rules of nine”,
yaitu luas kepala dan leher, dada, punggung,
perut, pinggang dan bokong, ekstremitas atas
kanan, ekstremitas atas kiri, paha kanan, paha
kiri, tungkai, dan kaki kanan, serta tungkai kaki
kiri masing-masing 9%, sisanya 1% adalah
daerah genetalia. Rumus ini membantu untuk
menaksir luasnya permukaan tubuh yang
terbakar pada orang dewasa.2,6

Pada anak dan bayi digunakan rumus lain


karena luas relative permukaan kepala anak
lebih besar. Karena perbandingan luas
permukaan bagian tubuh anak kecil berbeda, Gambar 1. Luas luka bakar2,3,4

dikenal rumus 10 untuk bayi, dan 10-15-20 untuk anak. 2

5
Untuk anak, kepala dan leher 15%, badan depan dan belakang masing-masing 20%, ekstremitas
atas kanan dan kiri masing-masing 10%, ekstremitas bawah kanan dan kiri masing-masing
15%.2

Beratnya luka bakar

Luka bakar biasanya dinyatakan dengan derajat yang ditentukan oleh kedalaman luka bakar.
Walaupun demikian, beratnya luka bergantung pada dalam, luas, dan letak luka. Umur dan
keadaan kesehatan penderita sebelumnya akan sangat mempengaruhi prognosis. Selain dalam
dan luasnya luka bakar, prognosis dan penanganan ditentukan oleh letak luka, usia, dan
keadaan kesehatan penderita. Bayi dan orang usia lanjut daya kompensasinya lebih rendah,
maka bila terbakar digolongkan ke dalam golongan berat.2,4

Luka bakar berat/kritis adalah derajat 2: lebih dari 25%, derajat 3: lebih dari 10% atau terdapat
di muka, kaki, tangan. Luka bakar disertai trauma jalan napas atau jaringan lunak luas, atau
fraktura. Luka bakar akibat listrik.4,5

Luka bakar sedang adalah derajat 2: 15-20%, derajat 3: kurang dari 10%, kecuali muka, kaki,
tangan 4,5

Luka bakar ringan adalah derajat 2 kurang dari 15%.4

Differential Diagnosis 2,3


Diagnosis banding dapat dilihat dari penyebab dan derajat luka bakarnya.
1. Luka Bakar Berat derajat II
2. Luka Bakar Berat derajat III
dengan luas luka bakar ...%

Epidemiologi
Sekitar 2 juta orang menderita luka bakar di Amerika Serikat, tiap tahun dengan 100.000 yang
dirawat di rumah sakit dan 20.000 yang perlu dirawat dalam pusat pelayanan luka bakar. 2
Insiden puncak luka bakar pada orang dewasa muda terdapat pada umur 20-29 tahun, diikuti
oleh anak umur 9 atau lebih muda. Sekitar 80% luka bakar terjadi di rumah. Pada umur 3-14

6
tahun penyebab paling sering dari nyala api yang membakar baju. Dari umur ini sampai 60
tahun, luka bakar paling seing disebabkan oleh kecelakaan industri.
Angka mortalitas luka bakar sudah banyak berkurang bersama dengan kemajuan dalam
perawatan luka bakar.2

Etiologi
Penyebab luka bakar yang tersering adalah terbakar api langsung yang dapat dipicu atau di
perparah dengan adanya cairan yang mudah terbakar seperti bensin, gas kompor rumah tangga,
cairan dari tabung pemantik api, yang akan menyebabkan luka bakar pada seluruh atau
sebagian tebal kulit.2

Pada anak, kurang lebih 60% luka bakar disebabkan oleh air panas yang terjadi pada
kecelakaan rumah tangga, pada umumnya luka superfisial, tetapi dapat juga mengenai seluruh
ketebalan kulit (derajat tiga). 2

Penyebab luka bakar lainnya adalah pajanan suhu tinggi dari matahari, listrik maupun bahan
kimia. Bahan kimia ini berupa asam atau basa kuat. Asam kuat menyebabkan nekrosis
koagulasi, denaturasi protein, dan rasa nyeri yang hebat. Luka bakar yang disebabkan oleh basa
kuat akan menyebabkan jaringan mengalami nekrosis yang mencair (liquefactive necrosis).
Kemampuan alkali menembus jaringan lebih dalam lebih kuat daripada asam, kerusakan
jaringan lebih berat karena sel mengalami dehidrasi dan terjadi denaturasi protein dan kolagen.
Rasa sakit baru timbul belakangan sehinhha penderita sering terlambat datang untuk berobat
dan kerusakan jaringan sudah meluas. 2

Selain itu juga luuka bakar banyak disebabkan karena suatu hal diantaranya adalah
a. Luka bakar bahan kimia (Chemical Burn )
luka bakar kimianya biasanya disebabkan oleh asam kuat atau alkali yang biasa digunakan
dalam bidang industry militer ataupun bahan pembersih yang sering digunakan untuk
keperluan rumah tangga . Bahan kimia ini bias asam kuat atau basa kuat.luka bakar yang
disebabkan oleh basa kuat akan menyebabkan jaringan mengalami nekrosis yang mencair
(Liquefactive necrosis). Asam kuat menyebabkan nekrosis jaringan, koagulasi, denaturasi
protein, dan rasa nyeri yang yang hebat. Kemampuan alkali menembus jaringan lebih
dalam lebih kuat daripada asam, kerusakan jaringan lebih berat karena sel mengalami
dehidrasi dan terjadi denaturasi protein dan kolagen, rasa sakit baru timbul belakangan

7
sehingga penderita sering terlambat datang untuk berobat dan kerusakan jaringan sudah
meluas. 2

b. Luka bakar sengatan listrik (Electrical Burn)


Listrik menyebabkan kerusakan yang dibedakan karena arus, api , dan ledakan. Aliran
listrik menjalar sepanjang bagian tubuh yang memiliki resistensi paling rendah. Kerusakan
terutama pada pembuluh darah, khusunya tunika intima, sehingga menyebabkan gangguan
sirkulasi ke distal. Sering kali kerusakan berada jauh dari lokasi kontak, baik kontak dengan
sumber arus maupun grown.

c. Luka bakar radiasi ( Radiasi Injury )


Luka bakar radiasi disebabkan karena terpapar dengan sumber radio aktif. Tipe injury ini
sering disebabkan oleh penggunaan radio aktif untuk keperluan terapeutik dalam dunia
kedokteran dan industry. Akibat paparan sinar matahari yang terlalu lama juga dapat
menyebabkan luka bakar radiasi ( Moenadjat, 2001)

Patofisiologi
Kulit adalah organ terluar manusia dengan luas 0,025 m2. Apabila kulit terbakar atau terpajan
suhu tinggi, pembuluh kapiler bawahnya, area sekitarnya dan area yang jauh sekali pun akan
rusak dan menyebabkan permeabilitasnya meningkat. Terjadilah kebocoran cairan intrakapilar
ke interstisial sehingga terjadi udem dan bula yang mengandung banyak elektrolit. Rusaknya
kulit akibat luka bakar akan mengakibatkan hilangnya fungsi kulit sebagai barier dan penahan
penguapan. 2

Pada luka bakar yang luasnya kurang dari 20% mekanisme kompensasi tubuh masih bisa
mengatasinya. Bila kulit terbakar luar (lebih dari 20%) dapat terjadi syok hipovolemik.
Pembengkakan terjadi perlahan, maksimal, terjadi setelah delapan jam. 2

Sel- sel dapat menahan temperature sampai 44oC tanpa kerusakan bermakna. Antara 44 oC dan
51 oC, kecepatan kerusakan jaringan berlipat ganda untuk tiap derajat kenaikan kenaikan
temperature dan waktu penyinaran yang terbatas yang dapat ditoleransi. Diatas 51oC, protein
denaturasi dan kecepatan kerusakan jaringan sangat hebat. Temperature diatas 70oC
menyebabkan kerusakan selular yang sangat cepat dan hanya periode penyinaran sangat
singkat yang dapat ditahan.3

8
Pembuluh darah kapiler yang terpajan suhu tinggi rusak dan permeabilitas meninggi. Sel darah
yang ada di dalamnya ikut rusak sehingga dapat terjadi anemia. 2

Pada kebakaran dalam ruang tertutup atau bila luka terjadi di wajah, dapat terjadi kerusakan
mukosa jalan napas karena gas, asap, atau uap panas yang terhirup. Udem laring yang
ditimbulkannya dapat menyebabkan hambatan jalan napas dengan gejala sesak napas, takipnea,
stridor, suara parau, dan dahak berwarna gelap.2

Setekah 12-24 jam, permeabilitas kapiler mulai membaik dan terjadi mobilisasi serta
penyerapan kembali cairan dari ruang interstisial ke pembuluh darah yang ditandai dengan
meningkatnya diuresis. 2

Luka bakar umumnya tidak steril. Kontaminasi pada kulit mati yang merupakan medium yang
baik untuk pertumbuhan kuman, akan mempermudah infeksi. Pada awalnya infeksi biasanya
disebabkan oleh kuman gram positif yang berasal dari kulit sendiri atau saluran napas, tetapi
kemudian dapat terjadi invasi kuman Gram negatif. Pseudomonas aeruginosa yan dapat
menghasilkan eksotosin protease dan toksin lain yang berbahaya, terkenal sangat agresif dalam
invasinya pada luka bakar.2,8

Infeksi ringan dan nonivasif (tidak dalam) ditandai dengan keropeng yang mudah lepas dengan
nanah yang banyak. Infeksi yang invasive ditandai dengan keropeng yang kering dengan
perubahan jaringan di tepi keropeng yang mulanya sehat menjadi nekrotik. Infeksi kuman
menimbulkan vaskulitis pada pembuluh kapiler di jaringan yang terbakar dan menimbulkan
trombosis. 8

Fase permulaan luka bakar merupakan fase katabolisme sehingga keseimbangan protein
menjadi negatif. Protein tubuh banyak hilang karena eksudasi, metabolisme tinggi, dan mudah
terjadi infeksi. Penguapan berlebihan dari kulit yang rusak juga memerllukan kalori tambahan.
Tenaga yang diperlukan tubuh pada fase ini terutama didapat dari pembakaran protein otot
skelet. Oleh karena itu, penderita menjadi sangat kurus, otot mengecil, dan berat badan kurus.
7-9

9
Fase pada luka bakar

Dalam perjalanan penyakit, dapat dibedakan menjadi tiga fase pada luka bakar, yaitu: 10

1. Fase akut
Disebut sebagai fase awal atau fase syok. Dalam fase awal penderita akan mengalami
ancaman gangguan airway (jalan nafas), breathing (mekanisme bernafas), dan circulation
(sirkulasi). Gnagguan airway tidak hanya dapat terjadi segera atau beberapa saat setelah
terbakar, namun masih dapat terjadi obstruksi saluran pernafasan akibat cedera inhalasi
dalam 48-72 jam pasca trauma. Cedera inhalasi adalah penyebab kematian utama
penderiat pada fase akut. Pada fase akut sering terjadi gangguan keseimbangan cairan dan
elektrolit akibat cedera termal yang berdampak sistemik.

2. Fase sub akut


Berlangsung setelah fase syok teratasi. Masalah yang terjadi adalah kerusakan atau
kehilangan jaringan akibat kontak denga sumber panas. Luka yang terjadi menyebabkan:

- Proses inflamasi dan infeksi


- Problem penutupan luka dengan titik perhatian pada luka telanjang atau tidak berbaju
epitel luas dan atau pada struktur atau organ – organ fungsional.
- Keadaan hipermetabolisme.
3. Fase lanjut - rehabilitasi
Fase lanjut akan berlangsung hingga terjadinya maturasi parut akibat luka dan pemulihan
fungsi organ-organ fungsional (penutupan luka sampai terjadinya maturasi jaringan).
Problem yang muncul pada fase ini adalah penyulit berupa parut yang hipertropik, keloid,
gangguan pigmentasi, deformitas dan kontraktur.3,4

Fase Durasi Prioritas

Fase Resusitasi yang darurat Dari awitan cedera hingga Pertolongan pertama,
atau segera selesainya resusitasi cairan pencegahan syok,
pencegahan gangguan
pernafasan, deteksi dan
penanganan cedera yang

10
menyertai, penilaian luka
dan perawatan pendahuluan

Fase akut Dari dimulainya diuresis Perawatan dan penutupan


hingga hampir selesainya luka, pencegahan atau
proses penutupan luka penangan komplikasi
(termasuk infeksi),
dukungan nutrisi

Fase lanjut-rehabilitasi Dari penutupan luka yang Pencegahan parut dan


besar hingga kembalinya kontraktur, rehabilitasi
kepada tingkat penyesuaian fisik, oksupasional dan
fisik dan psikososial yang fokasional, rekonstruksi
optimal fungsional dan fokasional,
konseling psikososial

Proses penyembuhan luka 2,8


Berdasarkan klasifikasi lama penyembuhan bisa dibedakan menjadi dua yaitu akut dan kronis,
luka dikatakan akut jika penyembuhan yang terjadi dalam jangka waktu 2-3minggu. Sedangkan
luka kronois adalah segala jenis luka yang tidak tanda-tanda untuk sembuh dalam jangka lebih
dari 4-6 minggu.

Pada dasarnya proses penyembuhan luka sama untuk setiap cedera jaringan. Begitu juga halnya
dengan kriteria sembuhnya luka pada tipe cedera jaringan luka baik luka ulseratif kronik,
seperti decubitus dan ulkus tungkai, luka traumatis, misalnya laserasi, abrasi , dan luka bakar
atau luka akibat tindakan bedah. Luka dikatakan mengalami proses penyembuhan jika
mengalami fase respon inflamasi akut terhadap cedera, fase destruktif, fase proliferative, dan
fase maturasi. Kemudian disertai dengan berkurangnya luas luka, jumlah eksudat berkurang ,
jaringan luka semakin membaik,
Tubuh secara normal akan merespon terhadap luka melalui proses peradangan yang
dikareteristik dengan lima tanda utama melalui bengkak, kemerahan, panas, nyeri dan
kerusakan fungsi. Melalui beberapa fase yang sudah dijelaskan diatas .

11
Penatalaksanaan 10
Perawatan luka bakar dibagi menjadi 3 tahapan utama, yaitu fase emergency/resusitasi, fase
akut dan fase rehabilitasi .
Proses terbakar harus dihentikan sesegera mungkin adalah mematikan api pada tubuh. Korban
dapat mengusahakannya dengan cepat menjatuhkan diri dan berguling agar bagian pakaian
yang terbakar tidak meluas.6

Pertolongan pertama setelah sumber panas dihilangkan adalah merendam daerah luka bakar
dalam air atau menyiramnya dengan air mengalir selama sekurang-kurangnya lima belas menit.
Upaya ini untuk mempertahankan suhu dingin pada jam pertama akan menghentikan proses
koagulasi protein sel di jaringan yang terpajan suhu tinggi. Oleh karena itu, merendam bagian
terbakar selama lima belas menit sangat bermanfaat untuk menurunkan suhu jaringan sehingga
kerusakan lebih dangkal dan diperkecil. Air yang digunakan tidak perlu steril.2

Pada luka bakar ringan diarahkan untuk memaksimumkan kenyamanan pasien dan
kesembuhan luka tanpa komplikasi. Prinsip penanganan utama adalah mendinginkan daerah
yang terbakar dengan air, mencegah infeksi dan memberi kesempatan sisa-sisa sel epitel untuk
berpoliferasi, dan menutup permukaan luka.2 Luka harus dibersihkan untuk menghilangkan
benda asing. Lepuh kulit yang utuh tidak perlu dihilangkan; tetapi kulit-kulit lepas pada luka
bakar derajat dua mungkin harus dibersihkan. Luka bakar ringan dibersihkan dengan
desinfektan deterjen bedah, dilakukan debridement, dan dibiarkan mengering. Jika memakai
kasa pembalut perlu diganti setiap 3 hari dan luka diinspeksi. Jika proses penyembuhan
berjalan memuaskan, maka kasa pembalut dapat diberikan lagi. Namun jika timbul infeksi
setelah pembersihan yang cermat, luka dicuci dengan larutan povidonyodium atau larutan
antibakteri serupa.3

Pada luka bakar luas dan dalam, pasien harus segera dibawa ke rumah sakit yang punya tenaga
terlatih dan unit luka bakar yang memadai untuk penanganan luka bakar tersebut. Dalam
perjalanan penderita sudah dilengkapi dengan infus dan penutup kain yang bersih, membawa
penderita dalam posisi tidur (terlentang/telungkup).2

Pada anak sebaiknya tidak dirawat di rumah sakit yang tidak memiliki petugas dan fasilitas
pelayanan pediatric yang memadai (mencakup penganiayaan dan penelentaran anak).

Pada luka berat, selain penanganan umum seperti pada luka bakar ringan, kalau perlu,
dilakukan resusitasi segera bila penderita menunjukkan gejala terbakarnya jalan napas,

12
diberikan campuran udara lembab dan oksigen. Bila terjadi udem laring, dipasang pipa
endotrakea atau dibuat trakeostomi. Trakeostomi berfungsi untuk membebaskan jalan napas,
mengurangi ruang mati, dan memudahkan pembersihan jalan napas dari lendir atau kotoran.
Bila ada dugaan keracunan CO2 segera diberikan oksigen murni (100%).

Perawatan lokal adalah mengoleskan luka dengan antiseptic dan membiarkannya terbuka untuk
perawatan terbuka atau menutupnya dengan pembalut steril untuk perawatan tertutup. Kalau
perlu penderita dimandikan dahulu.

Resusitasi penderita luka bakar

Terapi primer penderita luka bakar yang besar dengan penghindaran komplikasi yang
berhubungan dengan pengurangan cairan dan elektrolit pada periode pascaluka-bakar dini.3
penggantian cairan yang terlepas dari jaringan yang terbakar adalah landasan dalam
pengobatan dan pencegahan syok akibat luka bakar. Dengan resusitasi cairan kristaloid yang
tepat selama 12 hingga 24 jam, curah jantung akan meningkat hingga tingkat diatas normal,
mencerminkan awal gejala dari suatu hipermetabolisme pasca luka bakar. Data seperti ini
menekankan pentingnya pengukuran curah jantung diatas penentuan volume darah sebagai
petunjuk terhadap keberhasilan resusitasi. Penelitian eksperimental telah memperlihatkan
bahwa ginjal merupakan organ dengan perfusi yang paling buruk setelah suatu luka bakar.
Dengan demikian suatu perfusi ginjal yang adekuat dapat diartikan sebagai aliran darah yang
memadai pula untuk organ-organ lain. urin yang keluar merupakan petunjuuk yang paling tepat
dan mudah untuk memantau resusitasi.2,3

Setelah infus diberikan, luas dan dalamnya luka bakar harus di tentukan secara teliti.
Kemudian, jumlah cairan infuse yang akan diberikan dihitung. Ada beberapa cara untuk
menghitung kebutuhan cairan ini.

Cara evans adalah sebagai berikut: 1) luas luka dalam persen x berat badan dalam kg menjadi
mL NaCl per 24 jam; 2) luas luka dalam persen x berat badan dalam kg menjadi mL plasma
per 24 jam. Keduanya merupakan pengganti cairan yang hilang akibat udem. Plasma
diperlukan untuk mengganti plasma yang keluar dari pembuuh dan meninggikan tekanan
osmosis sehingga mengurangi perembesan keluar dan menarik kembali cairan yang telah
keluar, 3) sebagai ganti cairan yang hilang akibat penguapan, diberikan 2.000 cc glukosan 5%
per 24 jam.

13
Separuh jumlah 1+2+3 diberikan dalam 8 jam pertama. Sisanya diberikan dalam 16 jam
berikutnya. Pada hari kedua diberikan setengah jumlah cairan hari pertama. Pada hari ketiga
diberikan setengah jumlah cairan hari kedua. Penderita mula-mula dipuaskan karena peristaltic
usus terhambat pada keadaan presyok, dan mulai diberikan minum segera setelah fungsi usus
normal kemballi. Bila diuresis pada hari ketiga memuaskan dan penderita dapat minum tanpa
kesulitan, infuse dapat dikurangi, bahkan dihentikan.2

Hal yang harus diperhatikan : 4

1. Jenis cairan
2. Permeabilitas akan membaik setelah 8 jam pasca trauma
3. Koloid . setelah permeabilitas pembuluh darah membaik, koloid diberi dalam bentuk
plasma
4. Penderita dengan persangkaan gangguan sirkulasi datang terlambat atau dalam keadaan
syok harus ditangani sebagai syok hipovolemik.

Untuk memonitor pasang: kateter urin, CVP: bila CVP +4 atau lebih hati-hati. Monitoring
sirkulasi dengan : tekanan darah, nadi, pengisian vena, pengisian kapiler, kesadaran; diuresis;
Hb, Ht tiap jam. Bila terjadi 1) diuresis <1cc/kg BB 2 jam berturut-turut tetesan percepat 50%,
bila diuresis >2cc/kgBB 2 jam berturut-turut tetesan diperlambat 50%; 2) Hb, Ht, bila tidak ada
penurunan kecuali pemberian cairan kurang; 3) CVP dipasang, maksimal selama 4 hari, bila
masi diperlukan ganti CVP baru; 4) Hb 10gr% dipersiapkan darah untuk tranfusi.4

Cara lain yang banyak dipakai dan lebih sederhana adalah menggunakan rumus Baxter, yaitu
luas luka bakar dalam persen x berat badan dalam kg x 4 mL larutan Ringer.

Separuh dari jumlah cairan ini diberikan dalam 8 jam pertama, sisanya diberikan dalam 16 jam.
Hari pertama terutama diberikan kristaloid yaitu larutan ringer-laktat. Hari kedua diberikan
setengah cairan hari pertama.

Pemberian cairan dapat ditambah (jika perlu), misalnya bila penderita dalam keadaan syok,
atau jika diuresis kurang. Untuk itu, pemantauan yang ketat sangat penting, karena fluktuasi
perubahan keadaan sangat cepat terutama fase awal luka bakar.Penderita harus dipantau terus-
menerus. Keberhasilan pemberian cairan dapat dilihat dari diuresis normal yaitu sekurang-
kurangnya 1000-1500 mL/24 jam atau 1mL/kgBB/jam dan 3mL/kgBB/jam pada pasien anak.2

14
Perhitungan cairan sama seperti 24 jam pertama. Cairan diberikan dalam tetes merata. Cara
menghitung tetes dipakai rumus:6

𝑃
𝑔=
Q x 3

keterangan :
g : jumlah tetes permenit
P : jumlah cairan dalam cc
Q : jam yang diperkirakan
BB : berat badan penderita (dalam Kg)
IWL : (insensible water loss) dalah kehilangan setiap hari yang tidak kita sadari. Kehilangan
air dengan cara ini berlangsung lewat keringat dan pernapasan. Rata rata IWL orang dewasa
2000cc / hari.

Gambar 2. Penanganan luka bakar2


Perawatan luka :4

1. Pencucian dengan larutan detergen encer


2. Kulit compang-camping dibuang
3. Bila luka utuh > 5cm cairan dihisap, < 5cc dibiarkan
4. Luka dikeringkan, diolesi mercurochrome atau Silver Sulfa Diazine (SSD)
5. Perawatan terbuka atau tertutup dengan balutan

15
6. Pasien dipindahkan ke ruangan steril

Besarnya kehilangan cairan pada luka bakar luas disertai resusitasi yang tidak benar dapat
menyebakan ketidakseimbangan elektrolit. Hiponatremia sebagai gejala keracunan air dapat
menyebabkan udem otak dengan tanda kejang-kejang. Kekurangan ion K akibat banyaknya
kerusakan sel dapat diketahui dari EKG yang menunjukkan depresi segmen ST atau gelombang
U. Ketidakseimbangan elektrolit ini juga harus dikoreksi namnun bukan menjadi prioritas
utama dalam resusitasi cairan emergensi manajemen primer pasien trauma.6

Obat-obatan

Antibiotic sistemik spectrum luas diberikan untuk mencegah infeksi. Untuk mengatasi nyeri,
paling baik berikan opiate melalui intravena dalam dosis serendah mungkin yang bisa
menghasilkan analgesia yang adekuat namun tanpa disertai hipotensi.2,4

Selanjutnya diberikan pencegahan tetanus berupa ATS dan/atau toksoid. Toxoid diberikan
pada semua pasien 1cc tiap 2 minggu/3x, yang selama 5 hari.4

Nutrisi harus diberikan cukup untuk menutup kebutuhan kalori dan keseimbangan nitrogen
yang negative pada fase katabolisme, yaitu sebanyak 2.500-3000 kalori sehari dengan kadar
protein tinggi.2 Nutrisi enteral diberikan melalui selang nasogastrik yang sekaligus berfungsi
untuk mendekompresikan lambung.2,6

Kebutuhan nutrisi penderita luka bakar2

Minuman diberikan pada penderita luka bakar :

- Segera setelah peristaltic menjadi normal


- Sebanyak 25 mL/kgBB/hari
- Sampai diuresis sekurang-kurang mencapai 30mL/jam

Makanan diberikan oral pada penderita luka bakar:

- Segera setelah dapat minum tanpa kesulitan


- Sedapat mungkin 2500 kalori/ hari
- Sedapat mungkin mengandung 100-150 gr protein/hari

Sebagai tambahan diberikan setiap hari :

- Vitamin A,B, dan D

16
- Vitamin C 500mg
- Fe sulfat 500mg
- Mukoprotektor

Indikasi rawat inap

 Derajat 2 lebih dari 15 % pada dewasa dan lebih dari 10 % pada anak
 Derajat 2 pada muka, tangan, kaki dan perineum
 Derajat 3 lebih dari 2% orang dewasa dan setiap derajat 3 pada anak
 Luka bakar yang disertai trauma visera tulang, dan jalan nafas.

Tindakan bedah 11

1.Eksisi dini
Eksisi dini adalah tindakan pembuangan jaringan nekrosis dan debris (debridement) yang
dilakukan dalam waktu kurang dari 7 hari (biasanya hari ke 5-7) pasca cedera termis. Dasar
dari tindakan ini adalah:

a. proses penyembuhan berlangsung lebih cepat. Dengan dibuangnya jaringan nekrosis,


debris dan eskar, proses inflamasi tidak akan berlangsung lebih lama dan segera
dilanjutkan proses fibroplasia. Pada daerah sekitar luka bakar umumnya terjadi edema,
hal ini akan menghambat aliran darah dari arteri yang dapat mengakibatkan terjadinya
iskemi pada jaringan tersebut ataupun menghambat proses penyembuhan dari luka
tersebut. Dengan semakin lama waktu terlepasnya eskar, semakin lama juga waktu yang
diperlukan untuk penyembuhan.
b. Memutus rantai proses inflamasi yang dapat berlanjut menjadi komplikasi – komplikasi
luka bakar (seperti SIRS). Hal ini didasarkan atas jaringan nekrosis yang melepaskan
“burn toxic” (lipid protein complex) yang menginduksi dilepasnya mediator-mediator
inflamasi.
c. Semakin lama penundaan tindakan eksisi, semakin banyaknya proses angiogenesis
yang terjadi dan vasodilatasi di sekitar luka. Hal ini mengakibatkan banyaknya darah
keluar saat dilakukan tindakan operasi. Selain itu, penundaan eksisi akan meningkatkan
resiko kolonisasi mikro – organisme patogen yang akan menghambat pemulihan graft
dan juga eskar yang melembut membuat tindakan eksisi semakin sulit.

17
Tindakan ini disertai anestesi baik lokal maupun general dan pemberian cairan melalui infus.
Tindakan ini digunakan untuk mengatasi kasus luka bakar derajat II dalam dan derajat III.
Tindakan ini diikuti tindakan hemostasis dan juga “skin grafting” (dianjurkan “split thickness
skin grafting”). Tindakan ini juga tidak akan mengurangi mortalitas pada pasien luka bakar
yang luas. Kriteria penatalaksanaan eksisi dini ditentukan oleh beberapa faktor, yaitu:

 Kasus luka bakar dalam yang diperkirakan mengalami penyembuhan lebih dari 3
minggu.
 Kondisi fisik yang memungkinkan untuk menjalani operasi besar.
 Tidak ada masalah dengan proses pembekuan darah.
 Tersedia donor yang cukup untuk menutupi permukaan terbuka yang timbul.
Eksisi dini diutamakan dilakukan pada daerah luka sekitar batang tubuh posterior. Eksisi dini
terdiri dari eksisi tangensial dan eksisi fasial.

Eksisi tangensial adalah suatu teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka lapis demi lapis
sampai dijumpai permukaan yang mengeluarkan darah (endpoint). Adapun alat-alat yang
digunakan dapat bermacam-macam, yaitu pisau Goulian atau Humbly yang digunakan pada
luka bakar dengan luas permukaan luka yang kecil, sedangkan pisau Watson maupun mesin
yang dapat memotong jaringan kulit perlapis (dermatom) digunakan untuk luka bakar yang
luas. Permukaan kulit yang dilakukan tindakan ini tidak boleh melebihi 25% dari seluruh luas
permukaan tubuh. Untuk memperkecil perdarahan dapat dilakukan hemostasis, yaitu dengan
tourniquet sebelum dilakukan eksisi atau pemberian larutan epinephrine 1:100.000 pada daerah
yang dieksisi. Setelah dilakukan hal-hal tersebut, baru dilakukan “skin graft”. Keuntungan dari
teknik ini adalah didapatnya fungsi optimal dari kulit dan keuntungan dari segi kosmetik.
Kerugian dari teknik adalah perdarahan dengan jumlah yang banyak dan endpoint bedah yang
sulit ditentukan.

Eksisi fasial adalah teknik yang mengeksisi jaringan yang terluka sampai lapisan fascia. Teknik
ini digunakan pada kasus luka bakar dengan ketebalan penuh (full thickness) yang sangat luas
atau luka bakar yang sangat dalam. Alat yang digunakan pada teknik ini adalah pisau scalpel,
mesin pemotong “electrocautery”. Adapun keuntungan dan kerugian dari teknik ini adalah:

 Keuntungan : lebih mudah dikerjakan, cepat, perdarahan tidak banyak, endpoint yang
lebih mudah ditentukan

18
 Kerugian : kerugian bidang kosmetik, peningkatan resiko cedera pada saraf-saraf
superfisial dan tendon sekitar, edema pada bagian distal dari eksisi

1. Skin grafting 10,11


Skin grafting adalah metode penutupan luka sederhana. Tujuan dari metode ini adalah:

 Menghentikan evaporate heat loss


 Mengupayakan agar proses penyembuhan terjadi sesuai dengan waktu
 Melindungi jaringan yang terbuka
Skin grafting harus dilakukan secepatnya setelah dilakukan eksisi pada luka bakar pasien.
Kulit yang digunakan dapat berupa kulit produk sintesis, kulit manusia yang berasal dari tubuh
manusia lain yang telah diproses maupun berasal dari permukaan tubuh lain dari pasien
(autograft). Daerah tubuh yang biasa digunakan sebagai daerah donor autograft adalah paha,
bokong dan perut. Teknik mendapatkan kulit pasien secara autograft dapat dilakukan secara
split thickness skin graft atau full thickness skin graft. Bedanya dari teknik – teknik tersebut
adalah lapisan-lapisan kulit yang diambil sebagai donor. Untuk memaksimalkan penggunaan
kulit donor tersebut, kulit donor tersebut dapat direnggangkan dan dibuat lubang – lubang pada
kulit donor (seperti jaring-jaring dengan perbandingan tertentu, sekitar 1 : 1 sampai 1 : 6)
dengan mesin. Metode ini disebut mess grafting. Ketebalan dari kulit donor tergantung dari
lokasi luka yang akan dilakukan grafting, usia pasien, keparahan luka dan telah dilakukannya
pengambilan kulit donor sebelumnya. Pengambilan kulit donor ini dapat dilakukan dengan
mesin ‘dermatome’ ataupun dengan manual dengan pisau Humbly atau Goulian. Sebelum
dilakukan pengambilan donor diberikan juga vasokonstriktor (larutan epinefrin) dan juga
anestesi.

Prosedur operasi skin grafting sering menjumpai masalah yang dihasilkan dari eksisi luka bakar
pasien, dimana terdapat perdarahan dan hematom setelah dilakukan eksisi, sehingga pelekatan
kulit donor juga terhambat. Oleh karenanya, pengendalian perdarahan sangat diperlukan.
Adapun beberapa faktor yang mempengaruhi keberhasilan penyatuan kulit donor dengan
jaringan yang mau dilakukan grafting adalah:

 Kulit donor setipis mungkin.


 Pastikan kontak antara kulit donor dengan bed (jaringan yang dilakukan grafting), hal
ini dapat dilakukan dengan cara :

19
 Cegah gerakan geser, baik dengan pembalut elastik (balut tekan)
 Drainase yang baik2,6
Komplikasi
Infeksi merupakan masalah utama. Bila infeksi berat, maka penderita dapatmengalami sepsis.
Berikan antibiotic berspektrum luas, bila perlu dalam bentuk kombinasi. Kortikosteroid jangan
diberikan karena bersifat imunosupresif, kecuali pada keadaan tertentu, misalnya pada edema
laring berat demi kepentingan menyelamatkan jiwa penderita.5

Setelah sembuh dari luka, masalah berikutnya adalah jaringan parut yang dapat berkembang
menjadi cacat berat. 2

Kontraktur kulit dapat mengganggu fungsi dan menyebabkan kekakuan sendi, atau
menimbulkan cacat estetis yang jelek sekali, terutama bila parut tersebut berupa keloid.
Kekakuan sendi memerlukan program fisioterapi intensif.2
 Setiap luka bakar dapat terinfeksi yang menyebabkan cacat lebih lanjut atau kematian
 Lambatnya aliran darah dapat menyebabkan pembentukan bekuan darah sehingga
timbul cerebrosvaskular accident, infark miokardium, atau emboli paru .
 Kerusakan paru akibat inhalasi asap atau pembentukan embolus, dapat terjadi kongesti
paru akibat gagal jantung kiri atau infark miokardium, serta sindrom distress
pernapasan pada orang dewasa.
 Gangguan elektrolit dapat menyebabkan distrimia jantung.
 Syok luka bakar dapat secara irreversible merusak ginjal sehingga timbul gagal ginjal
dalam 1 atau 2 minggu pertama setelah luka bakar. Dapat terjadi gagal ginjal akibat
hipoksia ginjal ataurabdomiolisis ( obstruksi myoglobin pada tubulus ginjal akibat
nekrosis otot yang luas)
 Penurunan aliran darah ke saluran cerna dapat menyebabkan hipoksia sel-sel penghasil
myukus sehingga terjadi ulkus peptikum
 Dapat terjadi koagulasi intravascular diseminata (DIC) karena destruksi jaringan yang
luas.
 Pada luka bakar yang luas akan menyebabkan kecacatan, trauma psikologis dapat
menyebabkan depresi, perpecahan keluarga, dan keinginan untuk bunuh diri. Gejala-
gejala psikologis dapat timbul setiap saat setelah luka bakar. Gejala-gejala dapat datang
dan pergi berulang-ulang kapan saja seumur hidup .

20
Prognosis
Harapan hidup setelah luka bakar sangat erat kaitannya dengan usia penderita, ukuran luka
bakar, dan ada tidaknya cedera inhalasi. Karena banyaknya variable pada luka bakar sebelum
dirawat di rumah sakit, dan kejadian-kejadian di sekitar luka bakar, maka mortalitas secara
kasar hanya sedikit bernilai dan sering kali menyesatkan dalam usaha untuk menilai prognosis
pengobatan. 2

Analisa probit dari 37.000 pasien pada tahun 1980 dari National Burn Information Exchange
Data Collection Program menunjukkan suatu LA50 secara keseluruhan adalah 71,2% untuk
pasien-pasien luka bakar berusia 5 hingga 34 tahun. Anak di bawah usia 4 tahun memiliki
mortalitas yang lebih tinggi dibandingkan anak yang lebi besar dan orang dewasa.1

Edukasi
Luka bakar yang belum sembuh harus dilakukan debridement dan dibersihkan sedikitnya dua
kali sehari. Jaringan nekrotik yang dibuang pada saat membersihkan adalah jaringan yang
tampak mati dan tampak seperti keju pada permukaan luka bakar. Penderita harus
memperhatikan setiap perubahan yang menyolok dari penampilan luka bakar menunjukkan
adanya infeksi.1

Pasien diintruksikan untuk membersihkan dan mengganti balutan luka tiap hari. Setelah
penyembuhan sempurna, maka epithelium yang baru akan lebih sensistif daripada kulit
disekitarnya terhadap panas matahari atau panas. Pasien harus menghindari daerah yang terlalu
panas atau terlalu banyak menerima sinar matahari selama 6 bulan.3

Teratur menggunakan salep atau krim kulit yang telah diberikan dokter untuk memperbaiki
karakteristik permukaan kulit secara perlahan-lahan, karena kulit baru cenderung kering dan
bersisik karena kehilangan sejumlah kelenjar keringat dan sebasea sekunder terhadap luka
bakar.3

Pemenuhan nutrisi yang adekuat dengan makan makanan yang mengandung banyak kalori,
lemak, vitamin dan mineral untuk mengimbangi pengeluaran energi.1

21
Kesimpulan
Luka bakar adalah luka trauma yang bervariasi pada tingkat keparahannya dari ringan hingga
berat yang dapat menimbulkan kematian. Penyembuhan dan perawatan yang lama disertai
komplikasi merupakan kendala pada trauma luka bakar. Hasil pada perawatan luka bakar
sangatlah bergantung pada pertolongan pertamanya, semakin baik dan cepat maka hasilnya
akan semakin baik pula. Oleh karena itu penilaian, resusitasi, penanganan, dan rehabilitasi
sangat diperlukan agar hasil pengobatan pasien memberikan hasil yang baik.

22
Daftar Pustaka

1. Schwartz, Seymour I. Intisari prinsip-prinsip ilmu bedah. Jakarta: EGC; 2006.h.97-123.


2. Hasibuan LY, Soedjana H, Bisono. Luka: in Buku ajar ilmu bedah Sjamsuhidajat-de
Jong. Edisi ke-3. Jakarta: EGC; 2010.h.95-110.
3. Dorland, W,A. Newman;Alih Bahasa,Huriawati,Hartanto, Dkk;Editor Edisi Bahasa
Indonesia,Huriawati, Hartanti dkk;Kamus Kedokteran Dorland. Edisi 29. Jakarta
EGC,2002.
4. Snel, Richard S. 2006. Anatomi Klinik untuk Mahasiswa Kedokteran(Edisi ke-
11,cetakan ke-1). Jakarta:EGC.
5. Adhi Juanda. Ilmu Penyakit Kulit dan Kelamin edisi 5. Jakarta: Fakultas Kedoktsran
Universitas Indonesia,2007 .
6. Rule Of nines diakses 16 November 2017. Diunduh dari medical-dictionary.
thefreedictionary.com/rule+of+nines
7. Staf Pengajar Bagian Ilmu Bedah FKUI. Kumpulan kuliah ilmu bedah. Jakarta:
Binapura Aksara; 2010.h. 404-9.
8. Craig Bates. Luka bakar full-thickness. Dalam: Teks-atlas kedokteran kedaruratan.
Jakarta: Erlangga; 2008.h.695-6
9. Price Sylvia, Anderson. 2008. Patofisiologi: konsep klinis proses-proses Penyakit
Volume 1 ( Edisi ke-6, Cetakan ke-1). Jakarta: EGC.
10. American Collage Surgeon. Penilaian awal dan pengelohannya dalam Advanced
Trauma life support for Doctora. Edisi ke-delapan,Jakrta: IKABI.2008
11. Sjamsuhidajat T. Luka, trauma, syok dan bencana. Dalam : Sjamsuhidajat R, Jong W,
ed. Buku Ajar ilmu Bedah. Edisi 1. Jakarta: Penerbit Buku Kedokteran EGC.2007

23