Bloque A.

Tracto Digestivo Superior

TEMA 2. DISPEPSIA
Pilar Díez redondo. HURH
diezmp@hotmail.com

Concepto
La dispepsia es un motivo muy frecuente de consulta de digestivo, el 25% de la
población padece en algún momento dispepsia, aunque no todos consultan. Tiene
numerosos costes indirectos y directos asociados pero no tiene mal pronóstico a no ser que
se asocie a neoplasia.

La palabra dispepsia deriva de dis (mala), pepsis (cocción) y ia (acción). Es decir, la

dispepsia significa “mala digestión”. Podemos definirla como un conjunto de síntomas que
afectan a la parte superior del abdomen (supraumbilical) y sobre todo centrada en el
epigastrio. Los pacientes con dispepsia presentan al menos uno de estos síntomas:
- Dolor epigástrico
- Ardor
- Pesadez postprandial
- Sensación de saciedad precoz

Es un proceso crónico, para el diagnóstico se necesita que aparezcan episodios recurrentes

o persistentes en el tiempo. Pueden relacionarse o no con la ingesta. Dependiendo de su
etiología podemos distinguir dos tipos:
- Dispepsia primaria o funcional: supone un 75% de los casos
- Dispepsia secundaria u orgánica: supone un 25% de los casos y en ellos se constata
una causa orgánica subyacente.

Si existen criterios de alarma (edad mayor>50 años, astenia, anorexia (disminución de

apetito), pérdida de peso, hemorragia, anemia ferropénica, disfagia, etc), se deberá realizar
una endoscopia. Para poder catalogar a la dispepsia como funcional u orgánica es
necesario que haya sido estudiada mediante endoscopia, si nos referiremos a ella como
dispepsia no investigada.

Dispepsia secundaria a patología orgánica

Solo podemos hablar de dispepsia secundaria si hemos realizado ya una endoscopia, si no
es una dispepsia no investigada.

1. Úlcera péptica: dolor intenso o molestia epigástrica que suele mejorar tras la
ingesta.
2. Dispepsia inducida por fármacos: muchos fármacos pueden producir dispepsia,
además del tabaco y el alcohol:
○ AINE o AAS
○ Calcioantagonistas
○ Alendronato
○ Acarbosa
○ Eritromicina
○ Suplementos de potasio

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3. Cáncer esófago-gástrico: el dolor del cáncer suele ser sordo y acompañarse de

otros síntomas (adelgazamiento, disfagia…). Su incidencia aumenta con la edad,
con los antecedentes familiares (tiene componente genético como casi todos los
cánceres) y además es más común en asiáticos, caribeños e hispanos.

4. Dispepsia de origen biliar: Es un dolor en hipocondrio derecho y epigastrio que se

irradia hacia la fosa renal derecha y la escápula homolateral. Generalmente es
continuo (no “cólico”) de horas de duración. Asociado con náuseas o vómitos,
sudoración y malestar general, que no mejora con la expulsión de heces ni gases.

5. Otras causas de dispepsia menos habituales:

El Helicobacter pylori no se le considera como agente etiológico de la dispepsia orgánica.

Lo presenta el 60% de la población, y por sí mismo no es capaz de producir dispepsia, solo
en caso de que produzca alguna patología que si lleve dispepsia asociada, por ejemplo, una
úlcera.

Dispepsia funcional o primaria

La dispepsia funcional es aquella en la que tras la realización de una endoscopia no se
objetiva patología orgánica que pueda justificarla. Hay que evaluar muchos órganos antes
de diagnosticar dispepsia funcional, por ejemplo podría haber una pancreatitis crónica, en
cuyo caso sería orgánica). En el tubo digestivo se somatizan muchas emociones, por
ejemplo el estrés puede dar dolores en el estómago, en los que no se va a ver ninguna
lesión al endoscopio; esto hay que explicárselo al paciente.

Para clasificar la dispepsia funcional empleamos los criterios de ROMA IV:

❖ Presencia de uno o más de los siguientes síntomas:
➢ Pesadez postrprandial
➢ Saciedad precoz
➢ Epigastralgia
➢ Ardor epigástrico
❖ Ausencia de una causa orgánica (tras estudio endoscópico, si no es no
investigado)
❖ Duración de al menos tres meses y con inicio de los síntomas como mínimo seis
meses antes del diagnóstico.

Los síntomas de la dispepsia suelen ser lo suficientemente importantes como para producir
una limitación de las actividades habituales. Evolucionan en forma de crisis a lo largo
del tiempo, con épocas pauci o asintomáticas y otras de mayor severidad.

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Al igual que en las dispepsias orgánicas, hay varios subtipos de dispepsia funcional:
1. Dispepsia ulcerosa: hay dolor y/o ardor epigástrico que suele mejorar tras la
ingesta. Aunque el dolor se parece al de la dispepsia por úlcera, NO EXISTE una
úlcera al hacer la endoscopia.
2. Dispepsia tipo dismotilidad* o estrés postprandial: se produce pesadez o
distensión postprandial o sensación de saciedad precoz. Suele empeorar tras la
ingesta y a lo largo del día y los eructos pueden ocasionar mejoría sintomática.
3. Dispepsia inclasificable: es una dispepsia investigada y funcional pero que no
encaja en ninguno de los anteriores. ç

*Aunque sea una dispepsia de tipo discinético, no justifica usar procinéticos antes que IBP
en el tratamiento porque los efectos secundarios de los procinéticos son bastante
importantes y generalmente con los IBP mejoran.

La fisiopatología de la dispepsia funcional no está suficientemente aclarada. Se han

propuesto varios mecanismos:

● Alteración de la motilidad y distensibilidad gástricas:

○ Retraso en la evacuación gástrica
○ Hipomotilidad antral
○ Disrritmias gástricas
○ Alteración de la relajación receptiva del cuerpo gástrico (posible déficit de
liberación de NO). Se produce dificultad en la acomodación/relajación
gástrica tras la llegada del alimento.

Sólo demostrado en un pequeño porcentaje de casos (<30%).

● Aumento de la sensibilidad visceral:

○ Disminución del umbral doloroso ante situaciones normales (motilidad
digestiva, distensión…)
○ Aumento de la quimiosensibilidad ante las distintas secreciones
○ Las emociones aumentan la percepción visceral (lo que puede explicar la
relación de los síntomas dispépticos con ciertos estados emocionales. Pero
¡ojo!, el estrés emocional NO produce úlceras orgánicas)

● Infección por Helicobacter Pylori

○ Es un bacilo gram negativo flagelado, ureasa positivo, que tiene transmisión
oral.
○ Ocasiona una disfunción muscular secundaria a la inflamación crónica.
Además los anticuerpos parecen disminuir la distensibilidad gástrica
mediante alteraciones del sistema nervioso central o entérico.
○ La mayoría de los estudios no encuentran asociación entre HP y una
función motora anormal o diferencia en la percepción de la distensión
gástrica en pacientes con dispepsia funcional.
○ Es una infección muy frecuente (50% de la población) y la mayoría de ellos
no presentan ningún síntoma.

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● Alteración de la microbiota del tracto alto gastrointestinal

○ Los síntomas de dispepsia son más frecuentes tras un episodio de
gastroenteritis
○ La eficacia del tratamiento contra Helicobacter Pylori probablemente no se
deba al hecho de erradicar la bacteria sino a la regulación de la microbiota

● Factores psicológicos y psicosociales

○ La dispepsia funcional se asocia con trastorno de ansiedad, somatización y
depresión grave. Estos factores pueden ser desencadenantes de los
síntomas o agravar una dispepsia previamente existente.

Evaluación clínica
➢ Edad: los mayores de 50 años tienen peor pronóstico, por la posibilidad de cáncer,
por lo que tendremos que prestar más atención con ellos
➢ Antecedentes familiares o personales de cáncer gástrico: sobre todo de tipo
difuso o cuando hay múltiples familiares que lo han parecido o son pacientes muy
jóvenes.
➢ Síntomas predominantes
➢ Asociación o no con la ingesta, que tipo de alimentos, postura, defecación y
situaciones de ansiedad o stress. Por ejemplo si empeora al consumir lactosa o
gluten, valorar intolerancia.
➢ Relación con:
○ Ingesta y tipo de alimentos
○ Postura
○ Eructos (por ejemplo en la hernia de hiato)
○ Emociones
○ Defecación (alteración a nivel de colon puede relacionarse con alivio al
defecar)
○ Fármacos (AINE, antibióticos, anticolinérgicos, calcio-antagonistas, opiáceos)
○ Alcohol
○ Tabaco
➢ Exploraciones previas: suelen haber consultado previamente y haberse realizado
pruebas, como la endoscopia. Si estas pruebas son normales, no hay que repetirlas
(hasta 10 años en
endoscopia) porque los
cánceres tardan tiempo
en aparecer.

➢ La exploración física es
habitualmente normal.
Es útil realizar el signo
de Carnett; sirve para
diferenciar un dolor
parietal de uno visceral.

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➢ También es importante buscar signos de alarma: palidez (por anemia), ictericia,

palpación de masas, adenopatías (como el nódulo de Sister Mary) o ascitis.
➢ Datos de laboratorio: se pide una analítica general.
○ Hemograma (anemia, leucocitosis)
○ VSG
○ Bioquímica: perfil hepático, renal, ferropenia, glucemia.
○ En determinados casos: amilasa/lipasa, hormonas tiroideas, anticuerpos
antitransglutaminasa y datos de malabsorción (enfermedad celiaca)

Síntomas y signos de alarma

Su presencia indica o sugiere organicidad y obliga a realizar pruebas diagnósticas (una
gastroscopia), sin esperar al tratamiento empírico. Los signos de alarma son:
➔ Edad > 50 años
➔ Hemorragia (melena)
➔ Disfagia
➔ Odinofagia
➔ Disminución de apetito o hiporexia: no es lo mismo que saciedad precoz. El paciente
con saciedad precoz sí que tiene apetito, pero al ingerir un poco de comida se le
calma.
➔ Pérdida de peso injustificada
➔ Anemia o ferropenia no justificada
➔ Palidez (por anemia), ictericia, palpación de masas, adenopatías (como el nódulo de
Sister Mary) o ascitis.

Gastroscopia
Se realiza cuando hay datos de alarma o no hay mejoría
tras el tratamiento empírico (que es la primera actitud a
tener). Generalmente va a mostrar dispepsia funcional o en
todo caso los hallazgos más frecuentes que son esofagitis o
úlcera péptica.

La gastroscopia permite tomar biopsias (úlcera gástrica, biopsias duodenales…) y muestra

para el test de la ureasa de H. pylori.

Otras exploraciones que se pueden

realizar son la ecografía abdominal,
TAC abdominal, test de
malabsorción, intolerancia a la
lactosa/fructosa, estudio genético
de enfermedad celíaca…

Tratamiento
➢ Dispepsia orgánica: tratar
la causa subyacente.
➢ Dispepsia funcional.
Algoritmo de manejo de la dispepsia
sin diagnosticar (imagen).

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Algoritmo para el tratamiento de la

dispepsia funcional (imagen).

La primera medida va a ser adoptar

normas higiénico-dietéticas:
- Evitar tabaco y alcohol
- No tomar chicles ni caramelos
porque generan flatulencia
- Evitar los alimentos que
empeoren “sus” síntomas
- Masticar despacio, evitar grasas
y bebidas carbonatadas
- Valorar el estado emocional

A continuación realizaremos el test and treat para Helicobacter Pylori. Hay que investigar
la presencia de H. Pylori y tratarlo si es positivo. Esta actitud puede mejorar los síntomas de
dispepsia y elimina el riesgo de úlceras no descubiertas además de disminuir el riesgo
futuro de cáncer gástrico.

El test and treat suele hacerse sin gastroscopia si no hay datos de alarma en <50 años o
tras la gastroscopia si fue normal. El beneficio del tratamiento en los síntomas es pequeño,
pero significativo, y además está respaldado por las otras ventajas.

¿Cómo diagnosticamos infección por Helicobacter Pylori?

❖ Método invasivo: consiste en realizar una biopsia y el test de la ureasa (si hay
ureasa, el test cambia de color). La gastroscopia no está recomendada si no hay
signos de alarma en el diagnóstico de dispepsia, por lo que la biopsia se reserva
para casos concretos.
❖ Métodos no invasivos: hay tres métodos no invasivos:
➢ Test del aliento de urea marcada con C13: se da urea marcada con C13 y si
tiene ureasa, va a disgregar la urea liberando amoniaco y C02 que está
marcado con C13, que se elimina por el aliento al respirar y es detectado.
➢ Antígeno en heces
➢ Serología: no es útil en el control de la erradicación porque tiene muy bajo
valor predictivo positivo.

Para tratar el Helicobacter Pylori hay diferentes regímenes que asocian antibióticos e IBP.
Se puede comprobar la eficacia del tratamiento pasadas cuatro semanas desde que se
finalice, y teniendo en cuenta que la serología no es una prueba adecuada para ello.

- 14 días omeprazol (IBP) + amoxicilina + levofloxacino

- 14 días omeprazol (IBP + amoxicilina + claritromicina + metronidazol (cada vez se
emplea menos por las resistencias a claritromicina)
- 10 días omeprazol (IBP) + Pylera (subcitrato de bismuto, metronidazol y clorhidrato
de tetraciclina)

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El siguiente paso que realizar en la dispepsia sería el tratamiento con inhibidores de la

bomba de protones. Puede usarse Omeprazol 20mg, Lansoprazol 30mg, Pantoprazol
40mg o Esomeprazol 40mg. Se recetan si el test para HP fue negativo o si tras la
erradicación de la bacteria los síntomas no han mejorado. Han de tomarse antes del
desayuno, haciéndose un ciclo de 4-8 semanas y parando para reevaluar el resultado.

Si hay resolución de los síntomas se intenta suspender los IBP, reintroduciéndolo en ciclos
de <6-12 meses cuando haya recidivas. Es importante saber que doblar la dosis NO ha
demostrado ser más eficaz.

En caso de que no se solucione con los IBP, el siguiente fármaco a emplear serían los anti-
H2. Generalmente se da Ranitidina 150 o 300mg justo antes de acostarse. Demuestran ser
mejores que el placebo en el control de los síntomas de dispepsia, pero son peores que los
IBP y, en todo caso, su eficacia es pequeña. No deben darse de forma habitual.

Otra opción es dar antiácidos solos o en combinación con los IBP y anti-H2, después de
las comidas. Su eficacia no ha sido demostrada.

También pueden emplearse antidepresivos tricíclicos como la Amitriptilina 10mg. Tras

ocho semanas de IBP, si los síntomas no mejoran, se supenden los IBP y se pautan
antidepresivos. Si los síntomas habían mejorado pero parcialmente, se puede mantener el
IBP.
- Al inicio es suficiente con 10mg, puede ir incrementándose cada 15 días sin llegar a
sobrepasar los 75mg/día.
- Generalmente entre 20-30mg/día es la dosis adecuada
- Se dan durante 8-12 semanas y se reevalua el efecto. Si consiguen mejoría se dan
durante 6 meses y después se suspenden.

Hay que tener en cuenta que estos fármacos dan efectos secundarios como estreñimiento,
sequedad bucal, somnolencia y retención urinaria y por lo tanto si se puede evitar, mejor.
No son fármacos de primera línea.

En cuanto a los inhibidores de la recaptación de serotonina como el escitalopram, faltan

estudios que acrediten su utilidad en la dispepsia funcional

Por otra parte están los procinéticos, que pueden ser útiles en la dispepsia funcional de tipo
dismotilidad. Se administran 15 minutos antes de las comidas durante 4 semanas. El
problema de estos fármacos es que tienen muchos efectos secundarios, lo que hace que no
sean de primera línea:
- Metoclopramida: distonía, discinesia, movimientos parkinsonianos
- Domperidona: alargamiento del espacio QT, amenorrea y astenia
- Levosulpiride: galactorrea, amenorrea y astenia
- Cinitaprida: (agonista de los 5HT4): reacciones extrapiramidales

Por último, la terapia psicológica puede mejorar los síntomas pero requiere una alta
motivación del paciente.

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En resumen...

● Conjunto de síntomas con amplio diagnóstico diferencial y una fisiopatología

heterogénea no bien conocida.
● Causa muy frecuente de Consulta Médica
● 75% de los casos pueden etiquetarse como DISPEPSIA FUNCIONAL en la que no
se encuentra causa tras un estudio completo, incluyendo gastroscopia.
● En < 50 años SIN CRITERIOS DE ALARMA (en dichos casos: gastroscopia) hacer
un tto secuencial mediante erradicación de HP (si es +), IBP, ADT o procinéticos.
● Si no hay mejoría (y no se había hecho) solicitar gastroscopia
● Valorar tratamiento psicológico

La dispepsia es la patología digestiva más frecuente en pacientes ambulatorios.

Debemos vigilar criterios de organicidad o de alarma:
• Edad > 45-50 años.
• Hemorragia.
• Disfagia.
• Pérdida de apetito y/o peso injustificada.
• Anemia, aumento de VSG u otras alteraciones analíticas.

En ausencia de criterios de alarma, hay que:

- Definir tipo clínico (ulceroso, postprandial,...)

- Hacer tratamiento empírico corto (1-2 meses)
- Más aconsejable investigar H. pylori: si es positivo, realizar un tratamiento
erradicador ("test and treat") (dispepsia no investigada)

Si no mejora o recidiva al suprimir el tratamiento, realizar investigación de la dispepsia

(gastroscopia, etc.).

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