Rev Esp Anestesiol Reanim.

2012;59(10):562---572

Revista Española de Anestesiología

y Reanimación
www.elsevier.es/redar

REVISIÓN

Control de la hemorragia en el ámbito militar夽

R. Navarro Suay a,∗ , A. Pérez Ferrer b y J.M. Jiménez Vizuete c

a
Escuela Militar de Sanidad, Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Princesa, Madrid, España
b
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Hospital Universitario La Paz, Madrid, España
c
Servicio de Anestesiología y Reanimación, Complejo Hospitalario de Albacete, Albacete, España

Recibido el 22 de diciembre de 2011; aceptado el 6 de junio de 2012

Disponible en Internet el 30 de julio de 2012

PALABRAS CLAVE Resumen Uno de los pilares de la medicina militar es el control del shock hemorrágico. La
Hemorragia; hemorragia es la primera causa de muerte prevenible en combate, el control adecuado del
Transfusión; sangrado se considera primordial para estimar la supervivencia del combatiente y, el apoyo
Militar; terapéutico encaminado a minimizar la pérdida sanguínea supone un reto dentro la logística
Combate; sanitaria militar.
Logística; El objetivo del trabajo es revisar los avances médicos y logísticos en el tratamiento de la
Sanidad militar hemorragia en el ambiente militar a lo largo de los últimos conflictos, describir cuál está siendo
española la aportación de las Fuerzas Armadas Españolas y perfilar futuras líneas de investigación.
© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado
por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.

KEYWORDS Control of bleeding in the military environment

Bleeding;
Transfusion; Abstract One of the basics of military medicine is the control of haemorrhagic shock. Hae-
Military; morrhage is the first cause of preventable death in combat, with the adequate control of
Combat; bleeding being considered as fundamental to estimate the survival of the combatant as well
Logistics; as therapeutic support aimed at minimising blood loss being a challenge within military health
Spanish military logistics.
health The aim of this work is to review the medical and logistics advances in the treatment of
bleeding in the military environment and combat during the latest conflicts, and to describe
what is the current contribution of the Spanish Armed Forces and to profile future lines of
investigation.
© 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Published
by Elsevier España, S.L. All rights reserved.

夽 Este artículo pertenece al Programa de Formación Médica Continuada en Anestesiología y Reanimación. La evaluación de las preguntas

de este artículo se podrá realizar a través de internet accediendo a la siguiente página web: www.elsevierfmc.com.
∗ Autor para correspondencia.

Correo electrónico: r navarro suay@yahoo.es (R. Navarro Suay).

0034-9356/$ – see front matter © 2011 Sociedad Española de Anestesiología, Reanimación y Terapéutica del Dolor. Publicado por Elsevier España, S.L. Todos los derechos reservados.
http://dx.doi.org/10.1016/j.redar.2012.06.010

Descargado para ANGEL OCHOA SALCEDO (salcedosmith784@gmail.com) en Universidad Del Sinu de ClinicalKey.es por Elsevier en marzo 08, 2018.
Para uso personal exclusivamente. No se permiten otros usos sin autorización. Copyright ©2018. Elsevier Inc. Todos los derechos reservados.
 Control de la hemorragia en el ámbito militar
«. . .parece increíble, pero yo vi con mis propios ojos cómo
el médico militar español insertó un tubo de transfusión
en su propia vena, mientras seguía operando a una mujer
vietnamita que padecía un grave tumor. La mujer sigue
viviendo hoy y se encuentra bien. Pero lo que más me
impresionó fue la sencillez con la que el español realizó
su acto. Fue como si bebiera un vaso de agua. . .»
(Declaraciones de un médico militar estadounidense
durante la Guerra de Vietnam). Doce hombres con pie-
dad. Médicos españoles a 45 km de Saigón. La Actualidad
Española. 9 de febrero de 1967.
«A todos los que derramaron su sangre por España»
Introducción
Irónicamente parte de la medicina moderna debe su existen-
cia a la guerra. El panorama desolador del conflicto armado
ha permitido en ocasiones, el desarrollo de avances cientí-
ficos en general y, de la anestesiología y medicina crítica en
particular.
La medicina militar se sustenta en varios puntos de
apoyo. El control del shock hemorrágico es uno de sus
pilares fundamentales. La hemorragia es la primera causa
de muerte prevenible en combate1,2 , el control ade-
cuado del sangrado es primordial para la supervivencia del
combatiente3,4 y, además, supone un reto dentro la logística
sanitaria militar5,6 . Por todos estos motivos, en la zona de
operaciones la denominada «hora de oro» se suele reducir a
«los 5 minutos de platino»7 .
La asistencia médica del herido en combate difiere de la
prestada en el medio civil. Se realiza en un ambiente hostil y
austero, los agentes lesivos y las regiones anatómicas afec-
tadas son distintos, las lesiones suelen ser más complejas,
los recursos existentes limitados, y en ocasiones coexiste
la atención a bajas masivas (puede consultar la figura 1
en la versión electrónica de este número [Anexo]). Todos
estos factores determinan que en la atención al politrauma-
tismo militar, valoremos aspectos no solo asistenciales, sino
también logísticos y tácticos.
El objetivo de este trabajo es revisar los avances médi-
cos y logísticos en el tratamiento de la hemorragia a lo
largo de los conflictos del siglo xx y xxi, mostrar las lecciones
que estamos aprendiendo en las actuales Guerras de Irak y
Afganistán, describir cuál está siendo la aportación de las
Fuerzas Armadas Españolas y perfilar las futuras líneas de
investigación.
Aportaciones del pasado
Desde hace varios siglos, la experiencia obtenida por los
médicos militares en el campo de batalla8,9 y buques de
guerra10 , potenció el estudio del control de la hemorragia
en el herido de combate. El torniquete fue descrito por pri-
mera vez en 1674 por E. Morel11 , empleándose desde ese
momento, multitud de variantes12 . A principios del siglo xx
el tratamiento de la hemorragia se vió mejorado con la
descripción de los grupos sanguíneos13,14 y las pruebas de
compatibilidad sanguínea15,16 .
Durante la i Guerra Mundial (1914-1918), se comenzó a
estudiar las teorías etiopatogénicas, la clínica, la evolución
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y los posibles tratamientos del shock hemorrágico. También
se empezó a valorar la posibilidad de conservar y almacenar
sangre extraída añadiendo sustancias anticoagulantes.
Cannon, oficial médico estadounidense analizó la fisio-
patología de la hemorragia sobre los heridos («bajas»)
atendidos en combate15 . El capitán médico Robertson cen-
tró sus estudios en la obtención, almacenaje y preservación
de la sangre, considerando que la principal ventaja de
la transfusión sanguínea era aumentar la capacidad
de transporte de oxígeno14 . Se describió la necesidad de la
monitorización de la presión arterial y se observó los exce-
lentes resultados tras reponer la misma cantidad de sangre
que teóricamente hubiera perdido el herido16,17 .
Se establecieron pautas de tratamiento: mantas
para recuperar el calor, morfina como analgésico y
ansiolítico, elevación de las extremidades inferiores
para favorecer el retorno venoso, aporte de fluidos por
boca hasta el equilibrio hídrico a nivel renal y la necesidad
de actuar coordinados con los cirujanos, para administrar
la transfusión en el momento más adecuado y no interferir
en el acto quirúrgico16,17 . En 1915, el comandante médico
Archilbald añadió una solución de citrato a la sangre
(mejora logística notable) facilitando su conservación y
transporte13 . Al final de este conflicto, se inició el empleo
intensivo de sangre completa en el frente18 .
La Guerra Civil Española (1936-1939) supuso un hito
en la historia de la medicina militar, ya que tanto en
el bando nacional como en el republicano, se mejoraron
los sistemas de clasificación, almacenamiento, estabiliza-
ción y conservación de los bancos de sangre, consiguiendo
que se transfundieran alrededor de 50.000 unidades de
sangre con citrato a lo largo del conflicto19 . Esta impor-
tante experiencia fue aprovechada durante la ii Guerra
Mundial y médicos españoles como Durán ocuparon car-
gos de responsabilidad en los servicios de hemoterapia
europeos20,21 .
La reposición del volumen sanguíneo fue el pilar básico
de tratamiento del shock hemorrágico durante la ii Guerra
Mundial (1939-1945). Al principio de la contienda, el apro-
visionamiento de sangre era escaso, provocando un retraso
quirúrgico, una administración insuficiente de sangre en el
postoperatorio y un empleo creciente de plasma por ser
más fácil su almacenaje, preservación y transporte (puede
consultar la figura 2 en la versión electrónica de este número
[Anexo]). La consideración tan temprana de que el plasma
era el sustituto ideal de la sangre, supuso un obstáculo en
el desarrollo del tratamiento del shock. Con el transcurso
de la guerra, se descubrió que el plasma no cubría todas las
facetas de la sangre completa15 . Como medidas generales,
las bajas estadounidenses recibían una unidad de plasma y
3 de sangre completa, siendo en muchas ocasiones un trata-
miento insuficiente. Se consideraba que los heridos podían
ser intervenidos quirúrgicamente cuando la presión arterial
era mayor de 80 mmHg, el pulso adecuado, la frecuencia
cardiaca tendiese a disminuir y la piel estuviese caliente y
con buena coloración22,23 .
En 1944 aparecieron los bancos de sangre refrigerados en
los hospitales de campaña. Esto permitió cambiar la meto-
dología de la estabilización del herido al administrar de
forma precoz sangre completa24 . En marzo de 1945, fue-
ron enviadas 62.000 unidades de sangre completa a Europa
y al Pacífico25 .
 564
Durante la Guerra de Corea (1950-1953), prosiguieron los
avances en la hemoterapia militar. Se valoró el beneficio ya
comprobado de administrar sangre completa al herido en
combate, frente al riesgo de contraer infección. A finales
de 1951, la incidencia de hepatitis postransfusional era del
21% (respecto a 7,5% en la ii Guerra Mundial). En parte por
el elevado número de unidades sanguíneas administradas ya
desde el inicio de esta guerra (que incrementaría la posi-
bilidad de contagio al trasfundir sangre más tiempo) y por
otra, al emplear un criterio analítico (cualquier elevación
de bilirrubina sérica, que podía tener múltiples etiologías
y generar falsos positivos) frente a un criterio clínico esta-
blecido durante la ii Guerra Mundial15 . A partir de 1953 se
desaconsejó el empleo de plasma de forma rutinaria13 .
A la Guerra de Vietnam (1964-1975), se la considera un
ejemplo en el tratamiento de la baja en combate. La rápida
evacuación del herido, la normalización de dispositivos sani-
tarios, el establecimiento de protocolos multidisciplinares,
la monitorización hemodinámica invasiva, el abordaje inte-
gral del paciente crítico, el tratamiento precoz con sangre
completa y coloides y la aparición de concentrados de hema-
tíes (CH) congelados, supusieron una tasa de mortalidad del
2,2%, la más baja hasta ese momento15,26 .
Algunas de las lecciones aprendidas en este conflicto que
todavía perduran hoy en día fueron descritas por Miller27,28
como la importancia de valorar visualmente la hemorra-
gia en el campo quirúrgico, la aparición de coagulopatía
dilucional tras la administración de 20 unidades de sangre,
recomendar la administración de plaquetas cuando su cifra
disminuye de 50.000 unidades y la obtención de mejores
resultados con sangre completa comparados con los conse-
guidos tras el empleo de CH.
La Guerra de las Malvinas de 1982 entre Argentina y Reino
Unido, supuso el último conflicto entre 2 países occiden-
tales. Esta contienda, a pesar de tener una duración de
74 días, se caracterizó por una densidad de fuego muy alta,
que ocasionó una elevada tasa de mortalidad29 . El ejército
argentino empleó el 75% de los hemoderivados mandados a
Malvinas30 . Por su parte, las fuerzas británicas utilizaron tan
solo el 18%31 . Como dato anecdótico, desde España se envia-
ron 60 unidades de sangre en frascos de vidrio a Argentina,
con la leyenda «sangre española para nuestros hermanos
argentinos»29 .
Del 3 al 5 de octubre de 1993, el contingente estadouni-
dense desplegado en Somalia mantuvo frente a las milicias
locales uno de los combates en ambiente urbano más inten-
sos desde la Guerra de Vietnam. Este enfrentamiento se
conoce como la Batalla de Mogadiscio. Durante las 15 h de la
contienda, los efectivos estadounidenses sufrieron 18 bajas
mortales (4 por sangrado masivo incontrolable), 107 heridos
y en 2 días se realizaron 56 procedimientos quirúrgicos en
los 4 quirófanos disponibles. El banco de sangre del hospital
contaba teóricamente con 100 CH y plasma fresco congelado
(PFC). Sin embargo, estas cifras eran muy inferiores en rea-
lidad, puesto que algunas horas antes de la batalla, mucha
de la reserva hemática se había empleado en el tratamiento
de un militar que había sufrido una mordedura de tiburón y
en la atención de 4 heridos por el estallido de una mina al
paso de su vehículo32 . Además, se descubrió que 1/3 del PFC
se había perdido porque las bolsas de almacenaje estaban
rotas. Tampoco se contaba con plaquetas, ni con criopre-
cipitados, por lo que finalmente se optó por transfundir
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R. Navarro Suay et al
80 unidades de sangre completa a los heridos33 . Según
los médicos militares estadounidenses, el resultado fue
excelente, no se encontraron evidencias de reaccio-
nes transfusionales agudas, ni infecciónes virales en los
receptores14 .
Control de la hemorragia. Situación actual
Los actuales conflictos de Irak y Afganistán confirman el
papel del control de la hemorragia en las bajas en combate.
A continuación, describimos desde un punto de vista médi-
comilitar, diversos dispositivos, fármacos, procedimientos y
aspectos logísticos desarrollados en estas 2 guerras.
Control de la hemorragia a nivel táctico
Tactical Combat Casualty Care (TCCC)34 , Battlefield Advan-
ced Trauma Life Support (BATLS)35 , o Soporte Vital Avanzado
en Combate (SVACOM)36,37 son algoritmos basados en
recomendaciones militares estadounidenses, británicas o
españolas respectivamente, que resaltan la importancia
del tratamiento inmediato de la hemorragia en el com-
batiente, priorizando el control del sangrado (<C> ABC)
sobre el aislamiento de la vía aérea y el control cervical
(A) o el mantenimiento de la ventilación (B)38 . Para alcan-
zar este objetivo se emplean torniquetes11,12 y vendajes
compresivos39 , se han desarrollado productos hemostáti-
cos de administración tópica40---42 , se aboga por el empleo
alternativo de dispositivos intraóseos para la transfusión de
hemoderivados43 y en los helicópteros de aeroevacuación
médica se comienza a disponer de CH, PFC y ácido tranexá-
mico (ATX) para acortar los tiempos entre el momento de la
lesión y el inicio de la hemoterapia44,45 .
El empleo del torniquete ha suscitado debate46,47 . Sin
embargo, en el medio militar, el prototipo de herido, la
situación táctica del momento, la posible dilatación de los
tiempos de evacuación, el desarrollo de acciones bajo fuego
enemigo o con reducidas medidas de seguridad tanto para
el herido como para el equipo sanitario, la falta de luz en
las operaciones nocturnas y la escasez de personal ante
situaciones de bajas masivas, convierte al torniquete en
una medida más apropiada que la presión directa en pun-
tos definidos o la aplicación de un vendaje compresivo para
cohibir la hemorragia externa. Además, permite la moviliza-
ción rápida del herido hacia una zona segura y se considera el
paso previo a la administración de productos hemostáticos11 .
En los conflictos de Irak y Afganistán se ha renovado
el interés en el desarrollo de agentes hemostáticos para
su empleo durante operaciones militares. Dependiendo de
su mecanismo de acción principal, los podemos agrupar
en los que concentran factores de coagulación, los que
actúan como adhesivos y los que incrementan la actividad
procoagulante39,48,49 (FIGURA 3 y tabla 1). En la actualidad
también se emplean dispositivos intraóseos que permiten la
transfusión50,51 .
Cirugía del control del daño
La cirugía del control del daño (CCD) procede de un con-
cepto naval definido como «capacidad de un buque para
 Control de la hemorragia en el ámbito militar 565

Tabla 1 Tipos de vendaje compresivo, torniquetes y productos hemostáticos

Categoría Producto Agente activo
Vendaje compresivo Emergency bandaje
Torniquete Combat aplication touniquet (CAT)
Mechanical advanced tourniquet (MAT)
Autotransfusion tourniquet (A-TT)
Emergency&Military tourniquet (EMT)
Integrated tournique system (ITS)
Concentración de los factores de coagulación QuikClot Zeolita (precaución quemaduras)
QuikClot ACSTM Precaución quemaduras
TraumaDex Polisacárido
WoundStat Silicato de aluminio, ácido poliacrílico
Agentes adhesivos Hemcom Chitosan
Celox
TraumaStat
RDH Poly-N-acetil glucosamina
mRDH
Super QR K, Fe, polímero hidrofílico
Factores procoagulantes Dry Fibrin Sealant Trombina, fibrinógeno, Ca, FXIII
Tachosil Colágeno, trombina, fibrinógeno
CombatGauze Caolín

Hemorragia catastrófica Reanimación del control del daño

Como es lógico, la reanimación del control del daño (RCD)

Cabeza, cuello, tórax Extremidades superiores e inferiores
Vendaje y compresión Torniquete
Continúan signos de sangrado
Productos hemostáticos
Figura 3 Algoritmo de actuación en ambiente prehospitalario
frente a hemorragia masiva.
absorber el daño manteniendo íntegra su capacidad para
cumplir la misión»52 . Del mismo modo que tras sufrir un
ataque los marineros se afanan rápidamente en apagar
el fuego y cerrar las vías de agua, los cirujanos deben
cohibir la hemorragia y preservar el contenido abdomi-
nal tan pronto como sea posible53 . La principal diferencia
respecto al ámbito civil radica en la gran cantidad de
escalones logísticos y evacuaciones que soporta un herido,
desde que sufre la lesión en el campo de batalla hasta que
recibe el tratamiento definitivo en un hospital de territorio
nacional54 .
Tras la estabilización inicial del herido, se procede a una
intervención quirúrgica «abreviada». A continuación, se le
ingresa en la unidad de cuidados intensivos, para más tarde
proceder a la evacuación a una instalación sanitaria de refe-
rencia. Allí se le someterá a una segunda intervención y por
fin tras conseguir la estabilización, se trasladará de nuevo
hasta el territorio nacional55---58 .
está íntimamente relacionada con el apartado anterior. Su
objetivo principal es prevenir el desarrollo de la «triada
mortal» (coagulopatía, acidosis e hipotermia) en el herido59 .
Este esfuerzo está encaminado a que el paciente sea esta-
bilizado y abandone el quirófano con la mejor situación
fisiológica posible. La RCD está basada en 3 conceptos: hipo-
tensión permisiva, disminución de aporte de cristaloides y
aplicación de un protocolo de administración de hemode-
rivados que consigan una composición similar a la sangre
completa60 .
Niles et al.61 publicaron un artículo sobre 3.287 heridos
en combate atendidos en un hospital militar estadounidense
en Irak durante los años 2003-2004. De ellos, 347 recibieron
transfusión y el 38% presentaban coagulopatía (INR: 1,5). La
presencia de coagulopatía aumentaba el riesgo de muerte
en 5 veces.
Posiblemente, la hipotermia es más complicada de tratar
en el ambiente militar que en el civil. La evacuación puede
sufrir retrasos por motivos tácticos, en helicóptero la tem-
peratura ambiental va a descender y en caso de vuelo con
cabina abierta el viento incrementará el efecto térmico62 .
En 2006 se establecieron unas guías de prevención de la hipo-
termia en ambiente militar. Estas guías han sido evaluadas
recientemente en un estudio multicéntrico63 , que muestra
su eficacia en disminuir la hipotermia de los heridos. Los
estudios encaminados a prevenir la hipotermia en combate
prosiguen intentando encontrar dispositivos adecuados para
este fin64,65 .
La presencia de acidosis en el herido en combate es bien
conocida66 . En pacientes sometidos a una politransfusión,
la acidosis normalmente está inducida por la hipoperfusión
y por el exceso del ión cloro. Conforme desciende el valor
del pH, las plaquetas cambian de configuración, se reduce

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 566
la actividad de los factores de coagulación sobre la mem-
brana celular de las mismas, el fibrinógeno se degrada y la
formación de trombina disminuye67 .
Estrategias terapéuticas
Fibrinógeno
Uno de los primeros requisitos para la formación del coágulo,
es la conversión de una suficiente cantidad de fibrinógeno
a fibrina. El fibrinógeno es el primer componente hemos-
tático que disminuye debido a su consumo en el trauma y
a la hemodilución tras la administración de fluidos durante
la reanimación68 . Por este motivo, se considera importante
mantener unos niveles adecuados de fibrinógeno en el san-
grado grave67 . La administración de cantidades elevadas de
fibrinógeno69 , se vio asociada con la mejora de la superviven-
cia en bajas de combate que habían requerido transfusión
masiva.
Ácido tranexámico
La hiperfibrinólisis juega un papel trascendental en la
fisiopatología del trauma70 , por tanto los antifibrinolíticos
pueden ayudar a reducir la pérdida sanguínea y su uso precoz
puede contribuir a un mejor tratamiento de la coagulopa-
tía traumática aguda67 . El estudio aleatorizado CRASH271
encontró que el ATX reduce en 0,8% el riesgo de muerte
por sangrado en el paciente politraumatizado.
En un trabajo realizado72 en 2011, se analiza
retrospectivamente el papel del ATX en 293 bajas aten-
didas en instalaciones británicas y estadounidenses
desplegadas en Afganistán. Los autores concluyeron que el
empleo de ATX mejora la coagulopatía y la supervivencia,
siendo este beneficio mayor en aquellos pacientes que
requirieron transfusión masiva y, recomiendan que forme
parte de los protocolos de tratamiento de la hemorragia en
ambiente militar. Las guías de resucitación en combate73 ,
aconsejan ATX en las primeras 3 h y repetir su administración
si se evidencia fibrinólisis en la tromboelastometría.
Factor VII activado recombinante
El empleo del factor VII activado recombinante (rFVIIa) está
indicado en pacientes con hemofilia, déficit del FVII o trom-
bastenia de Glanzmann. Su mecanismo de acción se basa en
la activación del FXa, actuando sobre el factor tisular y en
la superficie de las plaquetas74 . La mejora de la hemostasia
en el punto de lesión es la base de su empleo como rescate
en el traumatizado75 . La primera vez que se documentó su
utilización en este campo fue en 1999, cuando se administró
a un soldado con lesión por arma de fuego en la vena cava
inferior y que había desarrollado coagulopatía76 .
Varios estudios describen el empleo del fármaco en
ambiente militar. Perkins et al.77 , analizaron 117 pacientes
tratados con rFVIIa en hospitales de campaña desplega-
dos en Irak, y concluyeron que la administración precoz
de rFVIIa disminuyó la necesidad de CH en el 20% de los
pacientes. También fueron recogidos resultados positivos
en un trabajo78 posterior, con descenso de mortalidad a
los 30 días sin aumento de fenómenos trombóticos. En
un estudio79 prospectivo y aleatorizado, los pacientes con
traumatismo no penetrante necesitaron menos requerimien-
tos transfusionales y la incidencia de síndrome de distress
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R. Navarro Suay et al
respiratorio del adulto fue menor, sin diferencias en morta-
lidad y estancia hospitalaria. Sin embargo, una revisión80 de
2007 concluye que la efectividad del rFVIIa como hemostá-
tico no está probada. Davies et al.81 siguiendo las directrices
inglesas82 analizó el momento de administración del rFVIIa
en 95 pacientes atendidos por el ejército británico en Afga-
nistán, encontrando que en el 92% de los casos se habían
seguido las instrucciones acordadas.
Sangre completa
Tras la mejora en las técnicas de fraccionamiento sanguíneo,
se consideró más eficiente si la sangre donada se separaba
en concentrado de hematíes, PFC, concentrado de plaquetas
y crioprecipitado. De esta forma, se limitaba el consumo de
un recurso crítico y al mismo tiempo disminuía el riesgo de
infección y de reacciones transfusionales en los receptores.
Por estas razones, en la vida civil prácticamente se abandonó
el empleo rutinario de sangre completa (SC)67 .
Sin embargo, debido a las peculiaridades del medio mili-
tar, en donde pueden coexistir dificultades en el aprovisiona-
miento, carestía para conseguir temperaturas óptimas, pre-
sencia de múltiples heridos con hemorragia masiva y benefi-
cio emocional por donar sangre para un compañero herido,
la utilización de SC en situaciones excepcionales persiste,
asumiendo el beneficio de la transfusión sobre el riesgo de
infección18,83 . Las lecciones aprendidas en las Guerras de
Irak y Afganistán sobre el uso de SC, fueron recopiladas
en la revisión de Spinella84 . Entre el 2003 y el 2007 se
transfundieron más de 6.000 unidades de SC. Los resultados
preliminares en 500 bajas con hemorragia masiva, muestran
que el empleo de SC en estos pacientes es más eficaz que
los CH. El mismo autor, en un segundo estudio85 comparó
la supervivencia a las 24 h y a los 30 días de un grupo al
que se le transfundió SC + CH + PFC frente a otro tratado con
plaquetas + CH + PFC, encontrando mejores resultado en el
primero. El autor considera que la SC es conveniente, segura
y efectiva en ciertas situaciones militares86 , teniendo pre-
sente que con el empleo de pruebas rápidas de despistaje en
los donantes militares se disminuiría aún más la transmisión
de infección (0,1% de VHC y 0,0% de VIH sobre un total de
2.831 muestras analizadas87 ).
Productos hemoderivados congelados
Se pueden almacenar en los hospitales militares desplegados
en la zona de operaciones de forma fácil, eficaz y segura,
disminuyendo los envios desde el territorio nacional, ajus-
tando los niveles a la demanda real y reduciendo al mínimo
su pérdida por caducidad. Este beneficio es patente sobre
todo con las plaquetas (cuya vida media es de 5 días). Algu-
nas fuerzas armadas cuentan con plaquetas congeladas, lo
que ha supuesto una mejora en el tratamiento integral de
la baja y una ventaja logística87 .
El ejército holandés es pionero y, desde el año 2002
emplea su «banco de productos congelados» (incluyendo
plaquetas) en Afganistán. Por esto, están abandonando la
utilización de sangre procedente de voluntarios donantes
por el peligro de transmisión de enfermedades endémicas
adquiridas en las zonas de despliegue como el palu-
dismo o por la desventaja táctica que supone que estos
militares se sometan a una extracción de sangre (por ejem-
plo, un soldado de infantería probablemente no estaría
 Control de la hemorragia en el ámbito militar
preparado para el combate hasta que no transcurrieran 24 h
de la extracción) 88 . La sanidad militar australiana también
está empleando este sistema en Afganistán. En un estudio
prospectivo, recopilaron 158 pacientes intervenidos quirúr-
gicamente en 6 meses. De ellos, 17 recibieron productos
hemoderivados congelados (132 CH, 75 PFC y 22 unidades
de plaquetas)89 .
Aféresis
La aféresis es el procedimiento mediante el cual se separan
los diversos componentes de la sangre, permitiendo el alma-
cenamiento de plasma y plaquetas y devolviendo al donante
los glóbulos rojos90 .
Tanto la sanidad militar estadounidense14 como la
británica45 cuentan con dispositivos de plasmaféresis en los
hospitales de campaña. En 2004 el ejército norteamericano
consiguió desplegar la primera máquina de plasmaféreis
en un hospital de campaña, provocando una disminución
de la transfusión de SC y de terapia con los distintos
hemoderivados18 . El ejército británico dispuso de aféresis en
2008, pero sigue prevaleciendo el envío de plaquetas por vía
aérea91 sobre la plasmaféresis (que se considera un método
alternativo)92 .
Complejos protrombínicos
Los complejos protrombínicos contienen los factores ii, vii,
ix y x, que son esenciales para la formación de trombina.
Está indicado para revertir los efectos de los anticoagulantes
orales y como tratamiento de alteraciones congénitas de la
coagulación93 .
Fries et al.94 defienden el empleo de complejo pro-
trombínico como tratamiento efectivo para corregir la
coagulopatía derivada del traumatismo, aunque se necesi-
tan más estudios para confirmar esta indicación.
Protocolos de transfusión
En el ambiente militar, se ha abogado por la utilización de
protocolos que ayuden a la toma de decisiones en situa-
ciones hostiles. El tratamiento de la hemorragia no es una
excepción.
Borgman et al.95 son los primeros autores que descri-
ben la mejora en la supervivencia de 225 bajas militares
con hemorragia masiva que fueron tratados con ratio 1:1 de
CH:PFC. En 2007 se describió un empleo precoz de CH, PFC
y plaquetas96 . Estos trabajos se vieron respaldados por un
estudio en ambiente militar que encontró un incremento en
la supervivencia con un ratio plaquetas:CH alto90 . A partir de
ahí, la pauta de actuación de la reanimación militar estadou-
nidense fue 1:1:1 (CH:PFC:plaquetas)97 . El ejército británico
emplea desde el 2007 una guía96 para el tratamiento para
este tipo de heridos (recientemente revisada)98 CH:PFC en
ratio 1:1 junto con la administración de otros componentes
sanguíneos y ATX92 .
El papel de la tromboelastometría en la
hemoterapia en zonas de conflicto
La tromboelastometría (TE) es una prueba que muestra
las propiedades viscoelásticas de la sangre desde la for-
mación del coágulo hasta su fibrinólisis, evalúa la función
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567
plaquetaria y se correlaciona con el proceso fisiológico de
la hemostasia de una forma rápida. Puede ser una herra-
mienta diagnóstica útil en el paciente en estado grave,
especialmente en aquellas situaciones que cursan con tras-
tornos en la coagulación92,99,100 . En 2008, un estudio del
departamento de sanidad británico concluyó, que esta téc-
nica reduce la necesidad de transfusiones y disminuye los
requerimientos de hemoderivados, mejorando la relación
coste/beneficio101 .
En la actualidad, las sanidades militares alemana,
británica y estadounidense cuentan con dispositivos
ROTEM® (Rotational thromboelastometry, Pentapharm
GmbH, Múnich, Alemania) en sus instalaciones sanitarias
de campaña desplegadas en Afganistán45 . El empleo de
TE en ambiente militar ha sido recientemente descrito
en un estudio que concluye que esta prueba detecta más
anomalías en la coagulación que los test de TP y TTPA,
puede ser una herramienta valiosa en el diagnóstico y
tratamiento de la hemorragia masiva y puede predecir a
los 5 min del test (A5) un estado de hipocoagulabilidad con
sensibilidad/especificidad de 0,98/0,69102 .
Logística sanitaria de la hemoterapia en combate
De forma tradicional, la logística es conocida como «el arte
de conseguir lo imposible»103 . Abarca el cálculo de las nece-
sidades, el aprovisionamiento, el transporte, la distribución
y el mantenimiento de los niveles necesarios para conseguir
la misión104 .
En la doctrina militar, los componentes sanguíneos son
un recurso clase viii, subclase b y su empleo queda reco-
gido en varios procedimientos105,106 . En caso de guerra, la
sangre ha de ser utilizada de forma urgente, masiva y, por
lo imprevisto de la acción bélica, en múltiples ocasiones
con las posibilidades de suministro muy limitadas. Por estas
razones, la sangre es un recurso sanitario crítico y some-
tido a un programa de regulación107,108 . Debido a que se
carece del conocimiento sobre cuándo, cuánto y dónde será
necesaria su administración, la planificación juega un fac-
tor trascendental5 (tabla 2). Rosenblatt et al.109 empleando
datos recogidos en la Guerra de Vietnam, en un centro trau-
matológico civil y con las previsiones de bajas del Ministerio
de Defensa Estadounidense, estimó el número de CH y flui-
doterapia empleados por día. Por su parte, Beekley et al.110
basándose en 3.533 bajas atendidas en un año en una insta-
lación militar estadounidense desplegada en Irak, estableció
el número de heridos atendidos al día como criterio logístico
para el aprovisionamiento de hemoderivados. Gawande111
resaltó la importancia de la recogida de datos en las bajas
en combate para poder adecuar la logística y la asistencia
médica en futuros conflictos.
Experiencia del cuerpo militar de sanidad español
en las Guerras de Irak y Afganistán
Las lecciones aprendidas por los médicos militares españoles
en la Guerra de Irak, quedan recogidas en 2 trabajos.
En el primero112 , se analizó el tipo de atenciones reali-
zadas a bordo del Buque de Asalto Anfibio L-51 «Galicia»
desde abril a junio de 2003. Durante este intervalo de
tiempo, se atendió a 610 pacientes, de ellos, 183 fueron
 568 R. Navarro Suay et al

Tabla 2 Ejemplo de previsión logística de consumo de sangre en una División de Infantería (10.000 efectivos) para el primer
día y sucesivos de entrar en combate, tanto en ofensiva como en defensiva
Efectivos Bajas Bajas Bajas con Volumen Volumen
estimadas extrema hemorragia sanguíneo sanguíneo
urgencia masiva necesario por baja necesario para el
total de bajas
Cálculo en ofensiva
Primer día de 10.000 470 10 5 2.100 ml 10.500 ml
combate
Segundo 9.530 238 5 3 2.100 ml 6.300 ml
día/sucesivos de
combate
Cálculo en defensiva
Primer día de 10.000 250 5 3 2.100 ml 6.300 ml
combate
Segundo 9.750 141 3 2 2.100 ml 4.200 ml
día/sucesivos de
combate
Ofensiva: bajas estimadas primer día: 4,7% del total de efectivos. Bajas estimadas segundo día y sucesivos: 2,5% del total de efectivos.
Defensiva: bajas estimadas primer día: 2,5% del total de efectivos. Bajas estimadas segundo día y sucesivos: 1,45% del total de efectivos.
Bajas de extrema urgencia: 2% del total de bajas estimadas.
Bajas con hemorragia masiva: 50% del total de bajas de extrema urgencia.
Volumen sanguíneo necesario para un herido con un peso de 70 kg: 2.100 ml. Para un peso de 70 kg corresponde una volemia de 5.600 ml.
Pérdida estimada 50% de la volemia: 2.800 ml. Reposición del 75% de la volemia perdida: 2.100 ml.
Fuente: imagen modificada de González Álvarez et al.107 .

intervenidos quirúrgicamente. En el segundo113 , se recopila En el Centro de Transfusiones de las Fuerzas Armadas

1.310 casos tratados en el Escalón Médico Avanzado del Ejér-
cito de Tierra desde abril de 2003 a marzo de 2004. De la
muestra total, 932 fueron traumatismos y de estos, 35 bajas
en combate.
En la actualidad, la sanidad militar española integrada en
la operación ISAF, dispone desde el año 2005 de un hospital
ROLE 2E en Herat (Afganistán). Entre otras instalaciones,
cuenta con un laboratorio con banco de sangre, ecogra-
fía, rayos X, TAC, 2 quirófanos y UCI con 4 camas. En él
están comisionados 42 miembros. Por capacidad, material y
personal, es considerada por la OTAN la instalación médica
de referencia de toda la región oeste de Afganistán114 .
Desde diciembre de 2005 a diciembre de 2008 se atendieron
12.001 pacientes y 256 bajas de combate (heridos por arma
de fuego o por artefacto explosivo)115 . De estas, 116 se
sometieron a intervención quirúrgica, 86 ingresaron en UCI
y 9 fallecieron116 . Hasta la realización de este trabajo, en el
ROLE 2E español se han atendido bajas masivas, se realiza
cirugía y reanimación del control del daño y se siguen los pro-
tocolos descritos en el SVAC. Para el tratamiento inicial de la
hemorragia, se dispone de torniquetes117 , productos hemos-
táticos (vendaje compresivo, venda de combate impregnada
con Celox y paquete de Celox con aplicador para lesiones
penetrantes)118 y dispositivos intraóseos119 . Recientemente,
se ha conseguido suplementar el apoyo logístico habitual
(compuesto de CH, complejo protrombínico, concentrado
de fibrinógeno, antifibrinolíticos y rFVIIa120 ), con el envío
de PFC121 y plaquetas congeladas122 (tabla 3). En ocasiones
puntuales ha sido necesario el empleo de sangre completa
(puede consultar la figura 3 en la versión electrónica de este
número [Anexo]) con buenos resultados según lo observado
directamente por los autores.
(Madrid) se congelan CH (−80 ◦ C), plasma (−25 ◦ C) y plaque-
tas (−60 ◦ C) para permitir su empleo en un tiempo máximo
de 10, 2 y 1 año respectivamente. Los envíos a las zona de
operaciones de CH, PFC y plaquetas se realizan por sepa-
rado, en contenedores isotermos RCB (RCB42P para CH y
RCB25 para PFC y plaquetas congeladas) (puede consultar la
figura 4 en la versión electrónica de este número [Anexo]).
En cada uno de estos arcones se introducen alrededor de
20 unidades de CH, 20 unidades de PFC y 6 unidades de
plaquetas congeladas con hielo, que garantizan la conserva-
ción durante 7 días para CH y 4 días para PFC y plaquetas.
Para controlar la temperatura durante el transporte, se uti-
lizan medidores químicos adheridos al portón de la caja
y otro electrónico situado en el interior. El envío se rea-
liza por vía aérea cada 2 semanas aproximadamente87 .
Otra de las misiones encomendadas a este centro es dis-
poner de una reserva logística de sangre ante posibles
catástrofes123 o visitas de dirigentes de otras naciones a
nuestro país124 .
Aunque ya se contaba con guías de actuación125,126 , a
finales de 2011, se propuso un protocolo ante la hemorra-
gia masiva en zona de operaciones (puede consultar la
figura 5 en la versión electrónica de este número [Anexo]),
así como una hoja de cumplimentación de datos127 (puede
consultar la figura 6 en la versión electrónica de este número
[Anexo]).
Los autores consideramos que en el tema abordado,
la sanidad militar española está realizando un importante
esfuerzo a nivel tanto logístico como asistencial y una
prueba de ello es la total interoperatividad conseguida con
otros contingentes extranjeros que se encuentran desplega-
dos en Afganistán.

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 Control de la hemorragia en el ámbito militar
Tabla 3 Hemoderivados enviados al Role 2E español de Herat (Afganistán)
2006
Unidades de CH enviadas 289
Unidades de PFC enviadas
Unidades de Plaq. cong. enviadas
CH: concentrado de hematíes; PFC: plasma fresco congelado; Plaq. cong: plaquetas congeladas.
Perspectivas futuras
El estudio del control de la hemorragia puede ser una de las
áreas más apasionantes dentro de la investigación médica.
La posibilidad de administrar de forma exacta la canti-
dad del producto deficitario en un paciente con hemorragia
masiva, el conocimiento fisiológico de la interacción entre
los diferentes componentes sanguíneos y el desarrollo de
nuevos fármacos128 , podrán mejorar el abordaje integral
del paciente hemorrágico. Los avances en el aspecto logís-
tico también deberán ser necesarios y trascendentales. La
capacidad de disponer en ambiente militar de hemoderi-
vados que no necesiten crioconservación, la disponibilidad
de contar con paquetes que contengan plasma o plaque-
tas liofilizadas129 y CH (probablemente suplementados con
concentrado de complejo protrombínico y otras proteínas
recombinantes), así como la facilidad de aprovisionamiento
en la línea del frente, proporcionarán un enorme beneficio
para el tratamiento del herido en combate repercutiendo de
forma positiva una vez más en la medicina civil130,131 .
Conflicto de intereses
Los autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Agradecimientos
Al Coronel Médico J. Povo y al Teniente Coronel Farmacéu-
tico J.M. de Prádena, destinados en el Centro de Transfusión
de las Fuerzas Armadas (Madrid). Al Comandante Médico
A. Hernández-Abadía y al resto de efectivos del ROLE 2E
español de Herat (Afganistán). Al Col. P. Mahoney del ejér-
cito británico y al Capitán Médico M. Pozza del ejército
italiano. Al Servicio de Anestesia del Hospital Universitario
de la La Princesa (Madrid).
Anexo. Material adicional
Se puede consultar material adicional a este artículo en
su versión electrónica disponible en doi:10.1016/j.redar.
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2007 2008 2009 2010 2011
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