III.

Intervensi Keperawatan

Nama : Tn “E” Umur : 32 tahun

No. RM : 12 63 80 60 Ruangan : ROI 1

a. Prioritas masalah

1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d destruksi jalan nafas

2. Nyeri b.d kerusakan kulit / jaringan

3. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh b.d luka pada bibir

4. Resiko infeksi b.d terbukanya daerah kulit

b. Rencana tindakan

No Hari/tgl Dx Tujuan Intervensi Rasional

1 Sabtu 1 Setelah dilakukan 1. Kaji reflek menelan 1. Dugaan

10/02/18 tindakan keperawatan cedera

selama 2 x 24 jam di inhalasi

harapkan bersihan jalan 2. Tinggian tempat 2. Meningkatkan

nafas efektifdengan tidur / posisikan ekspansi paru

kriteria hasil : semi fowler

- frekuensi nafas dalam 3. Ajarkan teknik 3. Meningkatkan

rentang normal. relaksasi nafas ekspansi paru

dalam

4. Lakukan suction 4. Mepmpertahankan

jalan nafas

5. Obsevasi 5. Memantau resiko

 input/output edema paru

2 2 Setelah dilakukan 1. Observasi K/U 1. Mengetahui keadaan

tindakan keperawatan pasien umum pasien

selama 2x24 jam 2. Observasi ttv dan 2. Mengetahui

diharapkan nyeri teratasi Gcs perkembangan pasien

atau berkurang dengan

3. Kaji keluhan nyeri
kriteria hasil : -nyeri 3. Mengidentifikasi
dan intensitas nyeri
berkurang /terkontrol terjadinya komplikasi
dari skala (0-10)
-skala nyeri berkurang

dari 4 menjadi 2 dari 4. Ajarkan teknik 4. Membantu

skala 0-10 relaksasi nafas mengurangi nyeri

-dapat melakukan tarik dalam

nafas dalam
5. Ciptakan lingkungan
-tidak tampak meringis 5. Dengan lingkungan
yang nyaman
Setelah tindakan yang tenang dapat

mengurangi nyeri

6. Kolaborasi dalam 6. Mengurangi nyeri

pemberian obat

analgetik

3 3 Setelah dilakukan 1. Lakukan oral hygine 1. Mulut bersih

tindakan keperawatan sebelum makan meningkatkan rasa

selama 2x24 jam dan meningkatkan

diharapkan perubahan nafsu makan

 nutrisi kurang dari 2. Pertahankan jumlah 2. Untuk

kebutuhan tubuh dapat kalori menormalkan

teratasi dengan kriteria jumlah kalori yang

hasil : adekuat

- nutrisi adekuat 3. Untuk mengetahui

3. Auskultasi bissing
- regenerasi jaringan menurun atau
usus
meningkatnya

gangguan pada

usus

4. Berikan susu lewat 4. Untuk memenuhi

NGT kebutuhan nutrisi

4 4 Setelah dilakukan
1. Tekankan tehnik
tindakan keperawatan 1. Mencegah
cuci tangan
selama 2x24 jam kontaminasi
sebelum ke
diharapkan tidak terjadi silang
pasien
infeksi dengan kriteria
2. Gunakan sarung
hasil : 2. Mencegah
tangan steril/
- Bebas dari terpajan pada
bersih
eksudat organisme

- Penyembuhan infeksius
3. Batasi
luka cepat
pengunjung 3. Mencegah
- Tidak demam
kontaminasi

silang dari

pengunjung
4. Observasi ttv
4. Indikator
pasie terutama
sepsis
untuk suhu