ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “S”

DENGAN DIAGNOSA MEDIS KISTA ENDOMETRIOMA DENGAN POST OP

LAPAROSKOPI KISTEKTOMI

DI RUANG RR GBPT L3 Dr.SOETOMO SURABAYA

TANGGAL 20 FEBRUARI 2018

I. Pengkajian
Tanggal masuk : 20 Februari 2018
Jam masuk RR : 10.30 WIB
Tanggal pengkajian : 20 Februari 2018
Ruangan : RR GBPT
No. RM : 12 63 80 49

A. Data Biografi
1. Identitas pasien
Nama : NY “S”
Jenis kelamin : Perempuan
Umur : 33 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : S1
Pekerjaan : PNS – Guru
Status perkawinan : Nikah
Alamat : Pamekasan, Jawa Timur

2. Identitas penanggung jawab

Nama : TN “S”
Jenis kelamain : Laki-laki
Umur : 35 tahun
Agama : Islam
Pekerjaan : PNS
Alamat : Pamekasan, Jawa Timur
Hubungan dengan pasien: Suami.
 3. Diagnosa masuk : Kista Endometrioma Sinistra
4. Diagnosa operasi : Post Laparaskopi Kistektomi

B. Riwayat kesehatan
1. Alasan masuk rumah sakit
Pasien mengeluh nyeri saat menstruasi.
2. Keluhan utama saat dikaji
Pasien mengatakan kedinginan, pusing dan nyeri pada luka bekas operasi dengan
skala nyeri 6 dari 0-10.
3. Upaya yang di lakukan
Pasien diberikan selimut tambahan/ Blanket Warmer, menganjurkan relaksasi nafas
dalam dan pemberian obat analgetik pasien mendapatkan obat Tramadol 100 mg IV,
Mertoclopramid 10 mg IV, Ketorolac 30 mg IV.
4. Riwayat pernikahan.
Pasien menikah 2x I. Selama 13 tahun, II. 2015 sampai dengan sekarang.
Pasien belum punya anak dari pernikahan pertama dan kedua.
5. Riwayat mentsruasi
HPHT 05 Desember 2017, nyeri saat haid bertambah pasien disarankan operasi tapi
pasien masih pikir-pikir untuk operasi.
6. Keadaan kesehatan lingkungan
Pasien mengatakan tinggal serumah dengan suaminya yang kedua, pasien rajin
membersihkan rumahnya.
7. Riwayat kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan tidak ada keluarganya yang menderita Kista
Endometrioma seperti yang dialami pasien.
Genogram :

Keterangan :

: Laki – laki

: Perempuan

: Pasien

: Meninggal

: garis perkawinan

: Garis keturunan

---- : Tinggal satu rumah

C. Observasi dan pemeriksaan fisik
1. Observasi
a. Keadaan umum : Lemah
b. Kesadaran : Compos Mentis
c. Gcs : E4 V5 M6
d. TTV
TD : 120/79 mmHg
N : 103 x/menit
S : 35,50 C
RR : 23 x/menit
SPO2 : 98 %
2. Body System
a. B1. Breathing
1) RR : 23 x/menit
2) Tidak ada suara Ronchi
3) Cuping hidung : tidak ada
4) Batuk : tidak ada
5) Pergerakkan dinding dada simetris
b. B2. Blood
1) Anemia : CRT < 2 detik
2) Sianosis : tidak ada
3) Nadi : 103 x/menit
4) TD : 120/79 x/menit
5) Akral : dingin
6) Perdarahan : tidak ada
7) Kulit : kering dan pucat
c. B3. Brain
1) Kesadaran : compos mentis
2) GCS : E4 V5 M6
3) Pupil : Isokor
4) Reflek cahaya : ada
5) Sklera : tidak ikterus
d. B4. Bledder
1) Kebersihan : bersih tidak ada darah
 2) Warna : kuning jernih
3) Alat bantu : kateter
4) Jumlah urine : 250 ml
e. B5. Bowel
1) Makan : belum
2) Mulut : bersih
3) Mukosa bibir : kering
4) Perut kembung : tidak ada
5) BAB : belum
f. B6. Bone dan integument
1) Pergerakkan ekstremitas : tidak terbatas
2) Kekuatan otot :5555
3) Warna kulit :pucat
4) Edema : tidak ada
g. Endokrin
1) Tyroid : tidak ada
2) Luka gangrene : tidak ada
3) Hipoglikemia : tidak ada
3. Pemeriksaan Head to toe
No. Fisik Inspeksi Palpasi Auskultasi Perkusi
1. Kepala Bentuk normocepali, Tidak ada lesi, - -
warna hitam, tidak tidak ada
ada ketombe. benjolan.
2. Wajah Simetris, tidak ada Tidak ada - -
lesi. udema
3. Mata Bentuk simetris, Tidak ada nyeri - -
konjungtiva pucat, tekan.
reflek pupil ada,
pupil isokor, reflek
cahaya +/+
4. Hidung Tidak ada Tidak ada nyeri - -
lender/ingus, tidak tekan dan lesi
ada lesi.
5. Mulut Mulut tampak Tidak ada lesi - -
bersih, bibir tampak
kering.
6. Leher Tidak ada lesi, tidak Tidak ada - -
ada distensi vena udema, tidak
jugularis ada nyeri tekan
7. Thoraks Bentuk simetris, ada Tidak ada S1&S2 -
tarikan dinding benjolan, tidak tunggal
dada, terpasang ada nyeri tekan
electrode.
8. Abdomen Terdapat luka bekas Terdapat nyeri Bising usus -
operasi pada bagian tekan. 8x/menit
perut kiri, terdapat
luka yang dibalut
kassa steril, panjang
jahitan 10 cm.
9. Genetalia Terpasang kateter - - -
150 cc.
10. Ekstremitas Atas : terpasang Akral dingin, - -
infus RL 350 ml CRT < 2 detik,
pada tangan kanan. tidak ada nyeri
Bawah : tampak tekan
kering dan pucat.
4. Pemeriksaan penunjang
Hasil laboratorium
Nama : Ny “S” Umur : 33 tahun
No.RM : 12638049 Ruangan : RR GBPT

No. Parameter Hasil Satuan Nilai

1. Glukosa puasa 85 mg/dl Dewasa :
Normal : < 100
DM : > = 126
2. Glukosa Darah 2 JPP 101 mg/dl Dewasa : normal < 140
DM > 200
3. SGOT 17,0 U/L L : 0-50, P : 0-35
4. SGPT 16,0 U/L L : 0-50, P : 0-35
5 Albumin 3,8 g/dl 3,4 - 5,0
6. BUN 8,0 mg/dl 10 - 20
7. Kreatinin Serus 0,8 mg/dl 0,6 - 1,3
8. Kalium 4,1 mmol/l 3,5 - 5,1
9. Natrium 141,0 mmol/l 136 – 145
10. Klorida 103,0 mmol/l 98 - 107
II. Diagnosa Keperawatan
Nama : Ny “S” Umur : 33 tahun
No. RM : 12 63 80 49 Ruangan : RR GBPT
a. Analisa Data
No. Data Etiologi Problem
1. Ds : Obat-obatan Anastesi Hipotermia
 klien
mengatakan
dingin dan
pusing. Disfungsi Hipotalamus
Do :
 Akral dingin,
kering, pucat
 Klien tampak Defisit Hormon Epinefrin
mengigigil.
 S : 35,50 C
 N : 103 x/menit Hipotermia

 TD : 120/79
mmHg
 RR : 23 x/menit
 SPO2 : 98%
2. Ds : Kista endometrioma Nyeri Akut
 klien
mengatakan
nyeri pada luka Insisi bedah
operasi.
 P : Nyeri bekas Luka post laparoskopi kistektomi
operasi
 Q : nyeri terasa Terputusnya inkontinuitas jaringan
seperti di tusuk-
tusuk Merangsang pengeluaran
 R: histamine

 T : Nyeri
Nyeri
 berlangsung
10-15 menit
Do :
 S : skala nyeri 6
dari 0-10
 Klien tampak
meringis.
 S : 35,50 C
 N : 103 x/menit
 TD : 120/79
mmHg
 RR : 23 x/menit
 SPO2 : 98%

b. Rumusan Diagnosa

1. Hipotermia berhubungan dengan suhu ruangan yang rendah ditandai dengan

klien tampak menggigil dan akral klien teraba dingin, kering dan pucat.

2. Nyeri akut berhubungan dengan terputusnya inkontinuitas jaringan akibat

luka/insisi bedah ditandai dengan klien mengatakan nyeri luka bekas operasi,

skala nyeri 6 dari 0-10.

III. Intervensi Keperawatan

Nama : Ny “S” Umur : 33 tahun

No. RM : 12 63 80 49 Ruangan : RR GBPT

a. Prioritas masalah

1. Hipotermia

2. Nyeri akut

Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan hasil

Hipotermia Setelah dilakukan 1. Observasi 1. Mengetahui

berhubungan tindakan keadaan umum keadaan

dengan suhu keperawatan 1 x 2 pasien. umum pasien

ruangan yang jam diharapkan setelah post

rendah ditandai hipotermia teratasi op.

dengan klien dengan kriteria hasil : 2. Observasi TTV 2. Mengetahui

tampak menggigil  Akral klien Pasien selama TTV pasien

dan akral klien hangat, di RR GBPT. selama di

teraba dingin, kering dan Ruang RR

kering dan pucat. merah. GBPT.

 S : 35,50 C  Tanda-tanda 3. Memberikan 3. Agar suhu

 N : 103 selimut badan klien
vital dalam
x/menit
rentang tambahan atau dalam rentang
 TD : 120/79
mmHg normal. Blanket normal.

 RR : 23  S : 36,50 C Warmer.
x/menit
 N : 80 x/menit
 SPO2 : 98%
 TD : 120/80
mmHg
  RR :
20x/menit
SPO2 : 100%

Nyeri akut Setelah dilakukan 1. Observasi skala 1. Mengetahui

berhubungan tindakan nyeri pasien. tingkat nyeri

dengan terputusnya keperawatan 1 x 2 yang dirasakan

inkontinuitas jam diharapkan nyeri pasien.

jaringan akibat teratasi dengan 2. Observasi TTV 2. Mengetahui

luka/insisi bedah kriteria hasil : pasien selama TTV pasien

ditandai dengan 1. Nyeri di Ruang RR selama di

klien mengatakan berkurang. GBPT. Ruang RR

nyeri luka bekas 2. Klen tampak GBPT.

operasi, skala nyeri rileks. 3. Anjurkan 3. Dapat

6 dari 0-10. 3. Skala nyeri pasien untuk mengurangi

 S : 35,50 C berkurang relaksasi napas nyeri.

 N : 103 menjadi 2 dalam.
x/menit
dari 0-10.
 TD : 120/79 4. Kolaborasi
mmHg 4. TTV Normal 4. Untuk
dengan tim
 RR : 23  S : 36,50 C mengurangi
x/menit medis/dokter
 N : 80 x/menit nyeri.
 SPO2 : 98%  TD : 120/80 untuk
mmHg pemberian obat
 RR :
analgetik.
20x/menit
 SPO2 : 100%
IV. Implementasi Keperawatan

Nama : Ny “S” Umur : 33 Tahun

No. RM :12 63 80 49 Ruangan : RR GBPT

Diagnosa Hari/Tgl Implementasi Respon hasil Paraf

keperawatan /jam

Hipotermia Selasa 1. Mengobservasi 1. Keadaan

berhubungan 20–2- keadaan umum lemah.

dengan suhu 2018 pasien.

ruangan yang 10.30

rendah ditandai WIB

dengan klien

tampak 10.31 2. Mengobservasi 2. Kesadaran

menggigil dan WIB tingkat kesadaran compos

akral klien pasien. mentis,

teraba dingin, GCS : E4

kering dan V5 M6.

pucat. 10.33 3. Memantau TTV

3. TTV pasien
 S: WIB pasien selama di
35,50 C ruang RR GBPT.  S : 35,50 C
 N : 103
 N : 103
x/menit
x/menit
 TD :
 TD : 120/78
120/79
mmHg
mmHg
 RR :
 RR : 23
23x/menit
x/menit
 SPO2 :
SPO2 : 98% 98%
4. Pasien
10.37 4. Memberikan selimut
mengataka
WIB tambahan / Blanket
n dingin
Warmer. berkurang,
suhu :
36,50 C

Nyeri akut 10.49 1. Mengobservasi 1. Skala nyeri

berhubungan WIB skala nyeri pasien. pasien 6

dengan dari 0-10.

terputusnya 10.50 2. Mengobservasi TTV 2. TTV Pasien

inkontinuitas WIB pasien.  S : 35,50 C

 N : 103
jaringan akibat
x/menit
luka/insisi bedah  TD : 120/78

ditandai dengan mmHg

 RR :
klien
23x/menit
mengatakan  SPO2 :
nyeri luka bekas 98%
3. Pasien
operasi, skala 10.53 3. Menganjurkan
tampak
nyeri 6 dari 0-10. WIB pasien untuk
rileks.
 S: relaksasi napas
35,50 C dalam.
 N : 103 4. Pasien
11.03 4. Berkolaborasi
x/menit
mendapatk
 TD : WIB dengan Dokter
 120/79 pemberian obat an obat
mmHg
analgetik Tramadol
 RR : 23
100 mg IV,
x/menit
 SPO2 : Mertoclopra
98% mid 10 mg

IV,

Ketorolac

30 mg IV.
V. Evaluasi Keperawatan

Nama : Ny “S” Umur : 33 Tahun

No. RM : 12 63 80 49 Ruangan : RR GBPT

Hari / Diagnosa keperawatan Evaluasi Paraf

Tgl/ jam

Selasa Hipotermia berhubungan S : pasien mengatakan sudah tidak

20-2-18 dengan suhu ruangan kedinginan lagi

12.30 yang rendah ditandai O:

WIB dengan klien tampak  Akral pasien teraba hangat,

menggigil dan akral klien kering dan merah.

teraba dingin, kering dan  TTV : TD : 120/80 mmHg

pucat. N : 80 x/menit

 S : 35,50 C S : 36,50 C
 N : 103 x/menit RR : 19 x/menit
 TD : 120/79 SPO2 : 100%
mmHg O : Masalah teratasi sebagian
 RR : 23 x/menit P : Intervensi dilanjutkan
 SPO2 : 98%  Pasien dipindahkan ke
Ruangan.

Selasa Nyeri akut berhubungan S : klien mengatakan nyeri berkurang.

20-2-18 dengan terputusnya O :

12.33 inkontinuitas jaringan  Klien tampak rileks

WIB akibat luka/insisi bedah  Skala nyeri berkurang menjadi

ditandai dengan klien 2 dari 0-10

mengatakan nyeri luka  TTV : TD : 120/80 mmHg

bekas operasi, skala N : 80 x/menit

nyeri 6 dari 0-10. S : 36,50 C

RR : 19 x/menit
 S : 35,50 C
SPO2 : 100%
 N : 103 x/menit
O : Masalah teratasi sebagian
 TD : 120/79
P : Intervensi dilanjutkan
mmHg
 Pasien dipindahkan ke
 RR : 23 x/menit
Ruangan.
 SPO2 : 98%