SURAT PERNYATAAN MINAT

UNTUK MENGIKUTI PENGADAAN JASA KONSTRUKSI ( PEMBORONGAN

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SULISTYANINGSIH

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec
Ketapang

Menyatakan dengan sebenarnya bahwa setelah mengetahui pengadaan yang akan dilaksana
kerja Dinas Pekerjaan Umum Kabupaten Ketapang Tahun Anggaran 2015, sumber dana A
Ketapang, maka dengan ini kami menyatakan berminat untuk mengikuti proses pengadaan pake
Jalan Desa Bangkal Serai - Pasir Putih Kec. Kendawangan, sampai selesai.

Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh kesadaran dan rasa tanggung jawab.

Ketapang, 04
CV. JAYA

SRI SULIST
Dire
ORONGAN )

a Damai Kec. Kendawangan

an dilaksanakan oleh satuan

ber dana APBD Kabupaten
gadaan paket Pembangunan

etapang, 04 Agustus 2015

CV. JAYA MANDIRI

SRI SULISTYANINGSIH
Direktris
 SURAT - PERNYATAAN
Nomor : 13 / CV - JM / KTP / VIII / 2015

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SULISTYANINGSIH

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Dama
Ketapang

Bertindak untuk dan atas nama CV. JAYA MANDIRI berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan
September 2010, Notaris SIGIT SUSENO, SH di Ketapang, menyatakan dengan sesungguh – sungg

a. Segala dokumen – dokumen yang kami berikan adalah benar.

b. Kami tidak sedang dalam permasalahan yang berkaitan dengan pengadilan.
c. Kinerja kami baik dan tidak masuk dalam daftar sanksi atau daftar hitam.

Surat pernyataan ini guna melengkapi administrasi dalam rangka proses kualifikasi Pengadaa
Kegiatan APBD Kabupaten Ketapang, Paket Pekerjaan Pembangunan Jalan Desa Bangkal Se
Kendawangan, Kabupaten Ketapang, dengan sumber APBD Kabupaten Ketapang Tahun Anggara

Apabila pernyataan ini tidak benar, cacat hukum, palsu, maka kami bersedia di kenakan sanksi d
kualifikasi, dimasukkan dalam daftar hitam rekanan serta bersedia di tuntut di Pengadilan Negeri

Demikian Surat – Pernyataan ini dibuat dengan penuh tanggung jawab.

 Suka Damai Kec. Kendawangan

Perusahaan Nomor : 4 Tanggal 1

gguh – sungguhnya bahwa :

asi Pengadaan Barang / Jasa pada

a Bangkal Serai - Pasir Putih Kec.
ahun Anggaran 2015.

akan sanksi dan digugurkan dalam

adilan Negeri Ketapang.
Ketapang, 04 Agustus 2015
CV. JAYA MANDIRI

SRI SULISTYANINGSIH
Direktris
 FORMULIR ISIAN PENILAIAN KUALIFIKASI

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SULISTYANINGSIH

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec. K

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Pen
: 4 Tanggal 1 September 2010, Notaris SIGIT SUSENO, SH di Ketapang.
2. Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit kegiatan usahanya dan tidak sedang dihe
menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan ;

3. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang be
profesional saya ;
4. Data – data perusahaan saya adalah sebagai berikut ;
N PENILAIAN KUALIFIKASI

RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec. Kendawangan Ketapang

ndatangani kontrak berdasarkan Akte Pendirian Perusahaan Nomor

SH di Ketapang.
kegiatan usahanya dan tidak sedang dihentikan atau tidak sedang
san pengadilan ;

usan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan konduite

ikut ;
A. Data Administrasi

1. Nama ( PT / CV / Firma / Koperasi * ) : CV. JAYA MANDIRI

2. Status ( PT / CV / Firma / Koperasi * ) : X PUSAT

3. Alamat ( PT / CV / Firma / Koperasi * ) : Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec. Kendawangan Ke

No Telephone : -

No. Fax : -

E - Mail : -

: Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec. Kendawangan Ke
4. Alamat Kantor Pusat
: -
No Telephone
: -
No. Fax
: -
E - Mail

B. Ijin Usaha Jasa Konstruksi

Nomor IUJKN : 1.007170.6106.2.00431

Masa berlaku ijin usaha : s/d 15 Maret 2017

Instansi pemberi ijin usaha : DINAS PEKERJAAN UMUM

Nomor SITU : 503/541/SITU/CV/2014

Masa berlaku ijin usaha : s/d 14 Oktober 2018

Instansi pemberi ijin usaha : SEKRETARIAT DAERAH KAB. KETAPANG

Nomor TDP : 1405 3 45 00474

Masa berlaku ijin usaha : s/d 06 September 2015

Instansi pemberi ijin usaha : DINAS KOPERASI, USAHA KECIL DAN MENENGAH, PERINDUSTRIAN DAN PERDAGA
Nomor SBU : 0194929

Masa berlaku ijin usaha : 06 Januari 2015 s/d 05 Januari 2018

Instansi pemberi ijin usaha : LEMBAGA PENGEMBANGAN JASA KONSTRUKSI KALIMANTAN BARAT

Terlampir (Surat Keterangan Gapensi Kab. Ketapang Nomor : 2751/GAP-KTP/IV/2015, tanggal

C. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akte Pendiri ( PT / CV / Firma / Koperasi * )

a. No. Akte :4

b. Tanggal : 1 September 2010

c. Nama Notaris : SIGIT SUSENO, SH

2. Akte Perubahan ( PT / CV / Firma / Koperasi * )

a. No. Akte :

b. Tanggal :

c. Nama Notaris :
D. Pengurus Perusahaan

1. Komisaris ( untuk PT )

No Nama No. KTP Jabatan Dalam P

2. Direksi/Penanggung Jawab/Pengurus Perusahaan

No Nama No. KTP Jabatan Dalam P

1 SRI SULISTYANINGSIH 6104047101700001

2 SUPRAPTO 6104041601690004

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham ( untuk PT ) Susunan Persero ( untuk CV/Farma )

No Nama No. KTP Alamat

: Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Da

1 SRI SULISTYANINGSIH 6104047101700001 Ketapang
: Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Da
2 SUPRAPTO 6104041601690004 Ketapang

2. Pajak

1 Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP) : 02.915.461.4-703.000

2 Bukti Pelunasan Pajak tahun 2014 (nomor/tanggal)

SPT Tahunan Psl 25/29 Nomor : 703.01.00000635

Tanggal : 11 Februari 2015

3 Laporan Bulanan PPh/PPN 3 (tiga) Bulan Terakhir (nomor/tanggal)

Bulan Maret

PPh Pasal 21 Nomor :

Tanggal :

PPh Pasal 25/29 Nomor :

 Tanggal :

PPn Bm Nomor :

Tanggal :

Bulan April

PPh Pasal 21 Nomor :

Tanggal :

PPh Pasal 25/29 Nomor :

Tanggal :

PPn Bm Nomor :

Tanggal :

Bulan Mei

PPh Pasal 21 Nomor :

Tanggal :

PPh Pasal 25/29 Nomor :

Tanggal :

PPn Bm Nomor :

Tanggal :
 Cabang

Kec. Kendawangan Ketapang

Kec. Kendawangan Ketapang

RIAN DAN PERDAGANGAN KABUPATEN KETAPANG

BARAT

KTP/IV/2015, tanggal 11 Maret 2015)

 Jabatan Dalam Perusahaan

Jabatan Dalam Perusahaan

Direktris

Komanditer

Prosentase
Alamat (%)

004 Desa Suka Damai Kec. Kendawangan 70%

004 Desa Suka Damai Kec. Kendawangan 30%

F. Data Personil Inti

Tenaga Ahli / Teknis

No Nama Tempat/Tgl/Bln/Tahun Lahir Pendidikan Jabatan Dalam Pengalaman Profesi/Keahlian

Proyek Kerja (tahun)

1 2 3 4 5 6 7
Pelaksana Lapangan
1 SUTORO Ketapang, 10 April 1972 S-1 Pelaksana Lapangan 5 Pekerjaan Jalan

Pengawas Lapangan
2 AGO Ketapang, 26 Januari 1973 SMEA Pengawas Lapangan 5 Pekerjaan Jalan

3 SRI WAHYUNI Ketapang, 30 Maret 1988 SMA Staf Administrasi 5 Administrasi

 Sertifikat/Ijazah

Sertifikat/Ijazah/KTP

Ijazah/KTP

Ijazah/KTP
G. Data Peralatan / Perlengkapan

Tahun
No Jenis Peralatan Jumlah Kapasitas Merk dan Tipe Pembuatan Kondisi Lokasi Sekarang Bukti Kepemi

1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Three Wheel Roller 1 Unit 6-8 Ton - 2009 Baik Ketapang Sewa/Nota/Kw

2 Dump Truck 1 Unit 8.000 Kg - 2012 Baik Ketapang Sewa/Nota/Kw

3 Pedestrian roller 1 Unit 0,70 Ton - 2010 Baik Ketapang Sewa/Nota/Kw

4 Alat Bantu 1 Set - - - Baik Ketapang Sewa/Nota/Kw

 kti Kepemilikan

9
wa/Nota/Kwitansi

wa/Nota/Kwitansi

wa/Nota/Kwitansi

wa/Nota/Kwitansi
H. Data Pengalaman Perusahaan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa SPK/Kontrak

Bidang / Sub.
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat / Telepon Nomor

1 2 3 4 5 6 7

1.
ntrak Tanggal Selesai Menurut SPK

Prestasi Kerja
Nilai Tanggal (%)
8 9 10
I. Data Pekerjaan Yang Sedang Dilaksanakan

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak

Bidang / Sub.
No Nama Paket Pekerjaan Lokasi
Bidang Pekerjaan
Nama Alamat/Telepon No/Telepon

1 2 3 4 5 6 7

1.
NIHIL
ontrak Tanggal Selesai Menurut

Prestasi Kerja
Nilai Tanggal (%)
8 9 10
J. Modal Kerja

Surat dukungan dari Bank :

Nomor : .............................
Tanggal : .............................
Nama Bank : .............................
Nilai : .............................

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh tanggung jawab. Ap
dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang kami serahkan tidak benar dan ada pemals
maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukan dalam daftar hitam perusah
dalam jangka waktu 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan perunda
undangan yang berlaku.

Ketapang, 04 Agustus 20
CV. JAYA MANDIRI

SRI SULISTYANINGSIH
Direktris
awab. Apabila
da pemalsuan,
m perusahaan
perundang –

Agustus 2015
MANDIRI

ANINGSIH
tris
 PAKTA INTEGRITAS

Yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : SRI SULISTYANINGSIH

Jabatan : Direktris
Bertindak untuk dan atas nama : CV. JAYA MANDIRI
Alamat : Jl. Mulya Reja RT. 008/RW. 004 Desa Suka Damai Kec. Ke

Dalam Pekerjaan Pembangunan Jalan Desa Bangkal Serai - Pasir Putih Kec. Kendawangan
Umum Kabupaten Ketapang dengan ini menyatakan bahwa :

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP Inspektorat Kab. Ketapang dan/atau LKPP apabila menget
dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan profesional untuk m
terbaik sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan;

4. Apabila melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia meneri
menerima sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporka
a Damai Kec. Kendawangan Ketapang

. Kendawangan, Pada Dinas Pekerjaan

apabila mengetahui ada indikasi KKN di

fesional untuk memberikan hasil kerja

bersedia menerima sanksi administratif,

n/atau dilaporkan secara pidana.

Ketapang, 04 Agustus 2015

CV. JAYA MANDIRI
SRI SULISTYANINGSIH
Direktris