KEMENTERIAN KESEHATAN RI

POLITEKNIK KESEHATAN DENPASAR

PROGRAN STUDI DIV KEBIDANAN

DAFTAR PENILAIAN KOMPETENSI

MELAKUKAN IMUNISASI IPV

NAMA :
NIM :
TANGGAL :

A. PENGETAHUAN ( bobot 20%, Nilai Batas Lulus 60)

Berikan nilai antara 0-100
NO INDIKATOR NILAI
1 Jadwal pemberian imunisasi IPV
2 Teknik pemberian imunisasi IPV yang benar
3 Lokasi pemberian yang benar
4 Manfaat imunisasi IPV
TOTAL NILAI A
Total nilai A
NILAI PENGETAHUAN =-------------------- x 100 = ------------------ x 100
4 x 100 400

=………………

B. KETERAMPILAN (Bobot 60 %, Nilai Batas Lulus 100)

Berikan penilaian tentang kinerja psikomotorik atau keterampilan yang diperagakan oleh
peserta pada saat melaksanakan suatu kegiatan atau prosedur, dengan ketentuan seperti
yang diuraikan di bawah ini :
0 Bila langkah tidak dikerjakan
1 Bila langkah dikerjakan salah dana tau tidak berurutan (jika harus berurutan)
2 Bila langkah dikerjakan dengan benar dan berurutan (jika harus berurutan)
TD Tidak diamati, bila kondisi tidak muncul pada kasus dan langkah tersebut tidak
diperhitungkan dalam penilaian
N LANGKAH KERJA PENILAIAN NILAI
O 0 1 2
1 Menginformasikan tindakan yang akan dilakukan
2 Mencuci tangan dan memakai sarung tangan
3 Menyiapkan alat
 Spuit
 Vaksin IPV
 Kapas DTT
 Bengkok
4 Menyiapkan obat
5 Mengatur posisi bayi
Atur bayi dengan posisi terlentang. Orang tua sebaiknya
memegang lengan bayi.
6 Melakukan penyuntikan
Tempat yang akan disuntikkan adalah 1/3 bagian paha luar.
Lakukan desinfeksi pada daerah penyuntikan secara sirkuler
dari dalam ke luar. Jepitlah paha yang akan disuntik dengan
jari-jari tangan kiri. Masukkan jarum ke dalam kulit yang
dijepit dengan sudut kira-kira 90 derajat terhadap paha.
Jangan menusukkan jarum terlalu dalam dan control
jarumnya dengan cara menarik pirstonnya untuk meyakinkan
jarum tidak mengenai pembuluh darah. Bila ada darah maka
jarumnya dicabut dan di pindahkan ke tempat lain.
7 Cabut spuit secara perlahan lalu usap dengan kapas DTT
8 Membereskan alat
9 Memberikan KIE pasca imunisasi
10 Melakukan dokumentasi
TOTAL NILAI B

NILAI KETERAMPILAN = -------------------- x 100 = ------------------ x 100

10 x 2 20

=………………
C. SIKAP ( Bobot 20%, nilai batas lulus 68)
Nilai : 5 = selalu, 4 = sering, 3 = jarang, 2 = kadang-kadang, 1 = tidak pernah
NO INDIKATOR NILAI
1 Berkomunikasi dengan keluarga, pendekatan sesuai kondisi pasien
2 Menghargai privacy
3 Ramah dan tegas
4 Memperhatikan kenyamanan dan keamanan pasien selama bekerja
5 Menerapkan prinsip PI
TOTAL NILAI C
Total nilai C ………..
NILAI SIKAP = -------------------- x 100 = ------------------ x 100
5x5 25

=………………

( Nilai Ax2)+(Nilai Bx6)+(Nilai Cx2) (……x2)+(……x6)+(……x2) ……..

NILAI AKHIR = ------------------------------------------------ = ------------------------------------ = --------
10 10 10

=………………

Komentar/Ringkasan :

Rekomendasi :

Tanggal…………………
Penguji

………………………….
NIP.