Anda di halaman 1dari 1

SPBU 34.469.

14
BERITA ACARA

Pada hari ini ............., tanggal ......... bulan ................. Tahun ....... Yang bertanda tangan dibawah
ini saya :

Nama : .............................
Jabatan : .............................

Menerangkan bahwa :

Pada tanggal ....................., atas nama .............. telah melakukan


............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................
............................................................................................................................................................

Demikian, Berita Acara ini dibuat dengan sebenar-benarnya.

Banjar, ........................................
Mengetahui,

.......................

Anda mungkin juga menyukai