PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B

FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

KECAMATAN : PADAS
KAB / KOTA : NGAWI
PROPINSI : JAWA TIMUR

SESUDAH IMPLEMENTASI
SEBELUM IMPLEMENTASI

JUMLAH PENDUDUK
STOP BABS

JUMLAH RUMAH
∑

JUMLAH KK
DUSUN/ JML KEBIASAAN TEMPAT FREKUENSI KEBIASAAN TEMPAT

JML KASUS DIARE

JML KASUS DIARE

DESA/KELURAHA RW/LING DUSUN/ BAB (∑ JIWA) KEGIATAN BAB (∑ JIWA)
NO PUSKESMAS ∑ ∑ DUSUN
N -KUNGAN RW/LING- ∑ JAM PEMAN-

SOSIALISASI
SEDERHANA

SEDERHANA
PEMICUAN
PEMAN- KUNGAN JAMBAN BAN FAAT AIR

JAMBAN

JAMBAN

JAMBAN

JAMBAN
FAAT AIR YANG

SEHAT

SEHAT
SEHAT SEHA

BABS

BABS
T ODF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21
1 Padas Padas 3 3 718 526 2963 2 187 344 531 30 2 1 0 129 402 531 24 3

JUMLAH
 Mengetahui
Kepala Puskesmas Padas

dr. Ria Isnaeni

19701128 200112 2 002
 TAHUN : 2017
TRIWULAN :

ESUDAH IMPLEMENTASI
∑ Rumah dng sarana CTPS
MEDIA / PESAN

∑ DUSUN
AIR BERSIH
MENGALIR

TIDAK ∑ JUMLAH KK
SABUN

PEMAN- DESA ADOPSI CTPS

FAAT AIR ODF
YANG
ODF

22 23 24 25 26 27
0 1 526 526 0 526
Padas, ...............Nopember 2017
Sanitarian Puskesmas Padas

Ngadino
19610102 198301 1 003
 PROGRAM PAMSIMAS KOMPONEN B
FORM PELAPORAN MONITORING STOP BABS DAN CTPS

DESA : Padas
KECAMATAN : Padas
KAB / KOTA : Ngawi
PROPINSI : Jawa Timur

SESUDAH IMPLEMENTASI
SEBELUM IMPLEMENTASI

JUMLAH PENDUDUK
STOP BABS ∑ Rumah dng sarana CTP

JUMLAH RUMAH
JUMLAH KK

KEBIASAAN TEMPAT FREKUENSI KEBIASAAN TEMPAT

JML KASUS DIARE

JML KASUS DIARE

DUSUN/ BAB (∑ JIWA) KEGIATAN BAB (∑ JIWA)
∑ DUSUN ∑ TIDAK
∑ DUSUN
NO LINGKUNGAN/RW

AIR BERSIH
MENGALIR
∑ JAM PEMAN- PEMAN-

SOSIALISASI
SEDERHANA

SEDERHANA
PEMICUAN
JAMBAN BAN FAAT AIR FAAT AIR

JAMBAN

JAMBAN

JAMBAN

JAMBAN
SEHAT

SEHAT
SEHAT SEHA YANG

BABS

BABS
YANG
T ODF ODF

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20
1 Padas 1 185 150 0 48 123 195 9 1 1 0 37 147 184 10 1 0 150
2 Padas 2 243 173 1 47 96 159 9 1 0 0 36 158 194 6 1 0 173
3 Padas 3 290 203 1 92 125 177 12 0 0 0 56 97 153 8 1 0 203

JUMLAH 718 526 0 2 187 344 531 30 2 1 0 129 402 531 24 3 0 526
 Mengetahui Padas, ...............Nopember 2
Kepala Puskesmas Padas Sanitarian Puskesmas Pada

dr. Ria Isnaeni

19701128 200112 2 002 19610102 198301 1 003
 :
:

NTASI
∑ Rumah dng sarana CTPS
MEDIA / PESAN

JUMLAH
KK
SABUN

ADOPSI
CTPS

21 22 23
150 150
173 173
203 203

526 0 526
Padas, ...............Nopember 2017
Sanitarian Puskesmas Padas

Ngadino
19610102 198301 1 003
 FORM PENCATATAN STOP BABS DAN CTPS MASYARAKAT
TAHUN 2017

DESA / KELURAHAN : PADAS

DUSUN/RW/LINGKUNGAN : PADAS
JUMLAH KK :
BULAN

STOP BABS CTPS DI MASYARAKAT

JENIS / WAKTU YANG RUMAH DENGAN SARANA
TEMPAT BAB DIJANJIKAN
JUMLAH JIWA

CTPS
NAMA KK YANG JENIS JAMBAN
BABS / Cemplung

MEDIA / PESAN
NO YANG

AIR MENGALIR
DIPICU DIBANGUN
JAMBAN

SABUN
SETELAH
PEMICUAN MULAI SELESAI

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11
1 Sriyono 5 5 0 leher angsa nop peb v v
2 pandi 3 3 0 leher angsa nop peb v v
3 wiji 1 1 0 leher angsa nop peb v v
4 sutrisno 2 2 0 leher angsa nop peb v v
5 partoyo 3 3 0 leher angsa nop peb v v
6 nyamin 2 2 0 leher angsa nop peb v v
7 dina 2 2 0 leher angsa nop peb v v
8 buntoro 4 4 0 leher angsa nop peb v v
9 sriyadi 4 4 0 leher angsa nop peb v v
10 bambang 3 3 0 leher angsa nop peb v v
11 purnomo 4 4 0 leher angsa nop peb v v
12 akad 1 1 0 leher angsa nop peb v v
13 huda 3 3 0 leher angsa nop peb v v
14 margono alm 1 1 0 leher angsa nop peb v v
15 hadi 3 3 1 leher angsa nop peb v v

Padas, .........Nopember 2017

Petugas kader

Marmi
MASYARAKAT

KK
ADOPSI
CTPS

12
5
3
1
2
3
2
2
4
4
3
4
1
3
1
3