BAB II

TINJAUAN PUSTAKA

2.1 Konsep Keluarga

2.1.1. Pengertian Keluarga

Pengertian Keluarga akan berbeda satu dengan yang lainnya, hal

ini bergantung kepada orientasi dan cara pandang yang digunakan

seseorang dalam mendefinisikan. Keluarga adalah suatu sistem

interaksi emosional yang diatur secara kompleks dalam posisi peran

dan norma yang lebih diatur dalam subsistem di dalam keluarga,

subsistem ini menjadi dasar struktur atau organisasi keluarga

(Friedman, 2003) . Keluarga adalah sekumpulan orang yang

dihubungkan oleh ikatan perkawinan, adaptasi dan kelahiran yang

bertujuan menciptakan dan mempertahankan budaya yang umum,

meningkatkan perkembangan fisik, mental dan emosional serta sosial

individu yang ada didalamnya, dilihat dari interaksi yang reguler dan

ditandai dengan adanya ketergantungan dan hubungan untuk

mencapai tujuan umum (Duval, 1972 dalam Ali, 2009). Menurut

Friedman (2010) keluarga adalah kumpulan dua orang atau lebih yang

hidup bersama dengan atau tidak adanya ikatan perkawinan darah atau

adopsi dan anggota keluarga saling berinteraksi dan berkomunikasi

serta memiliki peran masing-masing dalam keluarga. Menurut

Friedman (1998) dalam Rini, Rahmalia dan Dewi (2012) menyatakan

 bahwa ikatan kekeluargaan yang kuat sangat membantu ketika pasien

menghadapi masalah, hal ini dikarenakan keluarga adalah orang yang

peling dekat hubungannya dengan pasien. Keluarga menempati posisi

diantara individu dan masyarakat, oleh karena itu betapa pentingnya

peran dan fungsi keluarga dalam mendukung kepatuhan pasien CKD

dalam pembatasan asupan cairan dan nutrisi.

2.1.2. Fungsi Keluarga

Friedman (2010) menjelaskan bahwa fungsi dasar keluarga adalah

untuk memenuhi kebutuhan anggota keluarganya dan masyarakat

yang lebih luas, terdapat lima fungsi keluarga yang harus dijalankan

dalam suatu keluarga untuk menciptakan keluarga yang harmonis

yaitu :

1) Fungsi Efektif adalah fungsi keluarga yang berhubungan dengan

fungsi internal keluarga dalam memberikan perlindungan

psikososial dan dukungan terhadap anggota keluarga. Keluarga

sebagai sumber cinta, pengakuan, penghargaan dan sumber

dukungan primer. Satir (1972, dalam friedman 2010) menjelaskan

bahwa fungsi afektif keluarga merupakan aspek dasar dalam

pembentukan dan tercapainya keharmonisan keluarga.

2) Fungsi Sosialisasi adalah keluarga berfungsi memberikan

pengalaman belajar pada anggota keluarga. Pengalaman ini

ditunjukan untuk mengajarkan pada anak bagaimana mengemban

 peran sebagai orang dewasa di dalam masyarakat, sebelum anak

keluar dari rumah untuk hidup mandiri dimasyarakat.keluarga

membentuk norma-norma tingkah laku sesuai dengan tingkat

perkembangan anak.

3) Fungsi Perawatan Kesehatan yaitu fungsi keluarga dalam menjaga

dan merawat kesehatan anggota keluarganya agar tetap memiliki

produktifitas yang tinggi. Fungsi ini dikembangkan menjadi tugas

keluarga dibidang kesehatan.

4) Fungsi Ekonomi keluarga berfungsi sebagai pencari sumber

penghasilan untuk memenuhi kebutuhan keluarga dan sebagai

tempat untuk mengembangkan kemampuan individu dalam

meningkatkan penghasilan untuk memenuhi kebutuhan

keluarganya. Keluarga sebagai tepat perencana akan kebutuhan

dimasa yang akan datang melalui menabung.

5) Fungsi Reproduksi yaitu keluarga bertugas meneruskan keturunan,

memelihara dan membesarkan anak, memenuhi kebutuhan gizi

keluarga, serta menjaga kelangsungan hidup keluarga.

2.1.3. Tugas-Tugas Keluarga Dalam Bidang Kesehatan

Sesuai dengan fungsi pemeliharaan kesehatan, keluarga

mempunyai tugas di bidang kesehatan yang perlu dipahami dan

dilakukan (Friedman, 2010) yang meliputi :

1. Mengetahui kemampuan keluarga untuk mengenal masalah

kesehatan keluarga. Kesehatan merupakan kebutuhan keluarga

yang tidak boleh diabaikan karena tanpa kesehatan segala susuatu

tidak akan berarti dan karena kesehatanlah kadang seluruh

kekuatan sumber daya dan dana keluarga habis. Orang tua perlu

mengenal keadaan kesehatan dan perubahan-perubahan yang

dialamai anggota keluarga. Perubahan sekecil apupun yang alami

anggota keluarga secara tidak langsung menjadi perhatian

orangtua atau keluarga. Apabila menyadari adanya perubahan

keluarga, perlu dicatat kapan terjadinya, perubahan apa yang

terjadi dan seberapa besar perubahannya.

2. Memutuskan tindakan kesehatan yang tepat bagi keluarga. Tugas

ini merupakan upaya keluarga yang utama untuk mencari

pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan

pertolongan yang tepat sesuai dengan keadaan keluarga, dengan

pertimbangan siapa di antara keluarga yang mempunyai

kemapuan memutuskan untuk menentukan tindakan keluarga.

Tindakan kesehatan yang dilakukan oleh keluarga diharapkan

tepat agar masalah kesehatan dapat dikurangi atau bahkan

teratasi. Jika keluarga mempunyai keterbatasan dapat meminta

bantuan kepada orang di lingkungan tinggal keluarga agar

memperoleh bantuan.
3. Merawat keluarga yang mengalami gangguan kesehatan. Sering

kali keluarga telah mengambil tindakan yang tepat dan benar,

tetapi keluarga memiliki keterbatasan yang telah diketahui oleh

keuarga sendiri. Jika demikian, anggota keluarga yang mengalami

gangguan kesehatan perlu memperoleh tindakan lanjutan atau

perawatan agar masalah yang lebih parah tidak terjadi. Perawatan

dapat dilakukan di institusi pelayanan kesehatan atau dirumah

apabila keluarga telah memiliki kemapuan melakukan tindakan

untuk pertolongan pertama.

4. Mengetahui kemampuan keluarga dalam memodifikasi

lingkungan, yang perlu dikaji adalah pengetahuan keluarga

tentang sumber-sumber yang dimiliki keluarga dalam

memodifikasi lingkungan khususnya dalam merawat keluarag

yang terdiagnosa CKD, kemampuan keluarga dalam

memanfaatkan lingkungan asertif.

5. Mengetahui kemampuan keluarga menggunakan fasilitas

pelayanan kesehatan yang berada di masyarakat, yang perlu dikaji

pengetahuan keluarga tentang fasilitas keberadaan pelayanan

kesehatan dalam perawatan pasien yang terdiagnosa CKD.

Pemahaman keluarga tentang manfaat fasilitas pelayanan yang

berada dimasyarakat, tingkat kepercayaan keluarga terhadap

fasilitas pelayanan kesehatan, apakah keluarga mempunyai

pengalaman yang kurang tentang fasilitas pelayanan kesehatan,

 apakah kelurga dapat menjangkau pelayanan kesehatan yang ada

dimasyarakat.

2.1.4. Dukungan Keluarga

Dukungan sosial adalah suatu keadaan yang bermanfaat bagi

individu yang diperoleh dari orang lain yang dapat dipercaya,

sehingga seseorang akan tahu bahwa ada orang lain yang

memperhatikan, menghargai dan mencintainya (cohen & Sme, 1998:

241 dalam Harnilawati,2013). Dukungan sosial keluarga adalah

sebagai suatu proses hubungan antara keluarga dengan lingkungan

sosial (friedman, 1998 dalam harnilawati, 2013).

Dalam semua tahap, dukungan sosial keluarga menjadikan

keluarga mampu berfungsi dengan berbagai kepandaian dan akal,

sehingga akan meningkatkan kesehatan dan adaptasi mereka dalam

kehidupan. Studi-studi tentang dukungan keluarga telah

mengkonseptualisasi dukungan sosial sebagi koping keluarga, baik

dukungan-dukungan yang bersifat eksternal maupun internal terbukti

sangat bermanfaat. Dukungan sosial keluarga eksternal antara lain

sahabat, pekerjaan, tetangga, sekolah, keluarga besar, kelompok

sosial, kelompok rekreasi, tempat ibadah dan praktisi kesehatan.

Dukungan sosial keluarga internal antara lain dukungan dari suami

atau istri, dari saudara kandung dari anak (friedman, 1998: 196 dalam

harnilawati, 2013).
 Dalam hal ini keluarga berpengaruh dalam menyelsaikan masalah

kehidupan, nilai kesehatan individu dan menentukan program

pengobatan yang mereka terima. Sumber dukungan yang ada dapat

dilakukan oleh keluarga dengan cara mengenal adanya gangguan

kesehatan sedini mungkin seperti pada saat anggota keluarga yang

menderita penyakit. Individu yang memiliki dukungan keluarga yang

lebih kecil, lebih memungkinkan akan mengalami kesulitan dalam

menyelesaikan masalah dan penilaian negatif terhadap masalah,

sehingga merasa terbebani. Keuntungan individu yang memperoleh

dukungan keluarga yang tinggi akan menjadi individu lebih optimis

dalam menghadapi kehidupan saat ini maupun masa yang akan

datang, lebih terampil dalam memenuhi kebutuhan psikologis dan

memiliki sistem yang lebih tinggi, serta tingkat kecemasan yang lebih

rendah, mempertinggi interpersonal skill (keterampilan interpersonal),

memiliki kemampuan untuk mencapai apa yang diinginkan dan lebih

dapat membimbing individu untuk beradaptasi. Keluarga dapat saling

membantu untuk memberikan perawatan. Dukungan keluarga menurut

friedmann (2010) menerangkan bahwa keluarga memiliki empat

fungsi dukungan keluarga, yaitu sebagai berikut :

1. Dukungan Informasional

Menurut Hause dan Newman (1997, dalam Friedman, 2010)

dukungan informasi adalah dukungan dalam bentuk komunikasi

tentang opini atau kenyataan yang relevan tentang kesulitan-

 kesulitan pada saat ini, misalnya nasehat dan informasi-informasi

yang dapat menjadikan individu lebih mampu untuk

menyelesaikan masalah yang dihadapi. Dukungan informasi

keluarga merupakan suatu dukungan atau bantuan yang diberikan

oleh keluarga dalam bentuk memberikan saran atau masukan,

nasehat atau arahan, dan memberikan informasi-informasi penting

yang sangat dibutuhkan keluarga dalam upaya meningkatkan

satatus kesehatannya (Bomar, 2004) manfaat dari dukungan ini

adalah dapat menekan munculnya suatu stressor karena informasi

yang diberikan dapat menyumbang aksi sugesti yang khusus pada

individu. Aspek-aspek dalam dukungan ini adalah nasehat, saran,

petunjuk dan pemberian informasi. Untuk pasien CKD diberikaan

informasi oleh keluarganya tentang : penyakit CKD serta

penangannya dalam meningkatkan kualitas hidup dengan

mematuhi pembatasan asupan cairan dan nutrisi.

2. Dukungan Emosional

Menurut Cabb (Nindra, 2003) menyatakan bahwa dukungan

emosional merupakan bantuan emosional, pernyataan tentang

cinta, perhatian, penghargaan, dan simpati dan menjadi bagian dari

kelompok yang berfungsi untuk memperbaiki perasaan negatif

yang khususnya disebabkan oleh stress. Keluarga sebagai tempat

yang aman dan damai untuk istirahat dan belajar serta membantu

penguasaan terhadap emosi. Diantaranya menjaga hubungan

 emosional, meliputi dukungan yang diwujudkan dalam bentuk

kasih sayang, adanya kepercayaan, perhatian, mendengarkan dan

didengarkan. Dukungan emosional merupakan fungsi afektif

keluarga yang harus diterapkan kepada seluruh anggota keluarga

termasuk anggota keluarga yang terdiagnosa CKD. Fungsi afektif

merupakan fungsi internal keluarga dalam memenuhi kebutuhan

psikososial anggota keluarga dengan saling mendukung dan

menghargai antar anggota keluarga (Friedman, 1998). Bentuk

dukungan atau bantuan yang dapat memberikan cinta kasih,

membangkitkansemangat, rasa aman, mengurangi putus asa, rasa

rendah diri, rasa keterbatasan sebagai akibat dari ketidakmampuan

yang dialaminya. Pada klien dengan CKD sangat dibutuhkan

dukungan emosional untuk mengontrol pola makan sehari-hari

dalam pembatasan asupan cairan dan nutrisi dalam upaya

meningkatkan status kesehatannya.

3. Dukungan Instrumental

Menurut Bomar (2004) dalam Nuraenah (2011) dukungan

instrumental keluarga adalah dukungan atau bantuan penuh dalam

bentuk memberikan bantuan tenaga, dana, maupun meluangkan

waktu untuk membantu dan melayani serta mendengarkan klien

dengan CKD dalam menyampaikan perasaannya. Dukungan

instrumental keluarga merupakan fungsi ekonomi dan fungsi

perawatan kesehatan yang diterapkan keluarga terhadap anggota

keluarga yang sakit.

Keluarga merupakan sebuah sumber pertolongan praktis dan

konkrit, diantaranya keteraturan menjalani terapi, kesehatan

penderita dalam hal kebutuhan makan dan minum, istirahat, dan

terhindarnya penderita dari kelelahan. Menurut Hause (Nindra,

2003), bantuan instrumental keluarga merupakan sebuah sumber

pertolongan praktis dan konkrit seperti bantuan langsung dari

orang yang diandalkan berupa materi, tenaga dan sarana. Salah

satu dukungan instrumental adalah memenuhi kebutuhan ekonomi

keluarga yang harus dipenuhi oleh keluarga dalam memenuhi

semua kebutuhan anggota keluarganya. Fungsi perawatan

kesehatan keluarga merupakan fungsi keluarga dalam

mempertahankan kesehtan anggota keluarganya diantaranya

merawat anggota keluarga yang terdiagnosa CKD (Friedman,

2010). Dari hasil penelitian Suwardiman (2011) semakin

bertambah dukungan keluarga instrumental semakin berkurang

beban keluarga, keluarga menyatakan turut bertanggung jawab

dalam perawtan klien, memotivasi klien dalam kegiatan ADL,

keluarga membantu klien dalam minum obat dan keluarga

membimbing klien untuk rutin menjalani hemodialisis untuk

meningkatkan kualitas hidupnya.

 4. Dukungan penilaian

Dukungan penilaian adalah dukungan dari keluarga dalam bentuk

memberikan umpan balik, membimbing dan memberikan

penghargaan melalui respon positif dalam memecahkan masalah,

sebagai sumber dan validator identitas anggota kepada klien CKD

dengan menunjukan respon positif yaitu memberikan support,

penghargaan dan penilaian yang positif. Dukungan penilaian

keluarga merupakan bentuk fungsi afektif keluarga terhadap klien

CKD yang dapat meningkatkan status kesehatan pasien CKD.

Dengan dukungan penghargaan ini, pasien CKD akan

mendapattkan penghargaan atau pengakuan atas kemampuannya

walaupun sifatnya kecil dan sedikit berpengaruh (Friedman, 1998).

Sumber dukungan keluarga mengacu kepada dukungan yang

dipandang sebagai sesuatu yang dapat diakses atau diadakan untuk

keluarga, tetapi anggota keluarga memandang bahwa orang yang

bersifat mendukung selalu siap memberikan pertolongan dan

bantuan jika diperlukan.

2.1.5 Faktor-faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga

Dalam keluarga kelas menengah, suatu hubungan yang lebih

demokratis dan adil mungkin ada, sementara dalam keluarga kelas

bawah. Adapun faktor-faktor yang mempengaruhi dukungan meliputi:

1. Usia

Faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga menurut

feiring dan lewis (1984) dalam friedman (1998) adalah bukti kuat

dari hasil penelitian yang menyatakan bahwa keluarga besar dan

keluarga kecil secara kualitatif menggambarkan pengalaman-

pengalaman perkembangan. Dukungan keluarga dapat ditentukan

oleh faktor usia dalam hal ini pertumbuhan dan perkembangan,

dengan demikian setiap rentang usia (bayi-lansia) memiliki

pemahaman dan respon terhadap perubahan kesehatan yang

berbeda-beda. Jadi dukungan keluarga yang diberikan anggota

keluarga klien dengan CKD yang menjalani hemodialisis sangat

dipengaruhi oleh faktor usia, usia yang lebih dewasa atau orang tua

akan memberikan dukungan keluarga yang berkualitas. Friedman

(1998) menjelaskan bahwa ibu yang masih muda cenderung untuk

lebih tidak bisa merasakan atau mengenali kebutuhan anakanya

dan juga lebih egosentris dibandingkan ibu-ibu yang lebih tua.

Salah satu faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga

adalah faktor usia, usia yang dianggap optimal dalam mengambil

keputusan adalah usia yang diatas umur 20 tahun keatas, usia

tersebut akan memberikan dukungan kepada anggota keluarganya

yang mengalami riwayat perialaku kekerasan (Notoadmojo, 2003

dalam nuraenah 2012) Menurut penelitian gierveld dan dykstra

(2008) dalam nuraenah (2012) bahwa orang dewasa tidak hanya

 menjadi penerima dukungan tetapi juga memberikan dukungan

kepada keluarga.

2. Jenis kelamin

Faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga ialah jenis

kelamin, jenis kelamni memiliki pengaruh besar terhadap beban

keluarga dalam mendukung keluarga dengan CKD yang menjalani

hemodialisa, dimana perempuan memiliki beban yang lebih berat

jika dibandingkan dengan laki-laki. Misrha, Trivendi dan Sinha

(2005) dan nuraenah (2012) juga melaporkan bahwa tingkat stress

keluarga lebih tinggi jika penderita adalah laki-laki. Dimana laki-

laki merupakan salah satu tulang punggung pada keluarga, apabila

berperan sebagai suami atau bapak, ini akan berdampak pada

beban ekonomi keluarga apabila peran sebagi pencari nafkah tidak

lagi produktif akibat mengalami penyakit yang parah.

3. Sosial ekonomi

Faktor-faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga

lainnya adalah faktor ekonomi keluarga pasien CKD yang

menjalani hemodialisa. Faktor sosial ekonomi disini meliputi

tingkat pendapatan atau pekerjaan keluarga klien, semakin tingti

tingkat ekonomi keluarga akan lebih memberikan dukungan dan

pengambilan keputusan dalam merawat anggota keluarga dengan

CKD yang menjalani hemodialisa. Selain itu keluarga dengan kelas

sosila ekonomi yang berlebih secra finansial mempunyai tingkat

 dukungan keluarga dengan kelas sosial ekonomi kurang secara

finansial (friedman, 2010).

Berdasarkan hasil penelitian dari suwardiman (2011) dan

nuraenah (2012) bahwa hubungan dukungan sosial ekonomi

dengan beban keluarga menunjukan hubungan yang kuat dan ada

hubungan yang signifikan antara dukungan sosial ekonomi dengan

beban keluarga, semakin bertambah dukungan sosial ekonomi

semakin berkurang beban keluarga.

4. Pendidikan

Salah satu faktor yang mempengaruhi dukungan keluarga

terbentuk oleh variabel pengetahuan, latar belakang pendidikan dan

pengalaman masa lalu. Tingkat pendidikan merupakan indikator

bahwa seseorang telah mencapai jenjang pendidikan formal

tertentu, seseorang dengan pendidikan yang baik akan memiliki

pemahaman yang baik terhadap suatu permasalahan, sehingga akan

lebih mudah untuk menerima pengaruh dari luar baik yang positif

maupun negatif, obyektif dan lebih terbuka terhadap berbagai

informasi termasuk informasi kesehatan dalam memberikan

dukungan keluarga (Notoadmodjo, 2003)

Pendidikan keluarga sangat menujang dalam memberikan

dukungan keluarga, pendidikan keluarga yang tinggi dapat

mengetahui kebutuhan anggota keluarganya sehingga keluarganya

 akan memberikan dukungan support, masukan, memberikan

bimbingan dan saran yang berkualitas (puspitasari, 2009).

5. Hubungan keluarga dengan klien

Faktor dukungan keluarga dipengaruhi oleh hubungan klien

dengan kelurga, keluarga inti akan memberikan dukungan terhadap

anggota keluarga, dengan klien CKD yang menjalani hemodialisis.

Salah satu fungsi keluarga adalah memberi pelayanan kesehatan

didalam keluarganya, sehingga keluarga kan memberikan

dukungan dalam menangani perawatan anggota keluarganya

dengan CKD yang menjalani hemodialisa (friedman, 2010).

2.2 Konsep Kepatuhan

Kepatuhan merupakan suatu permasalahan bagi semua disiplin perawatan

kesehatan. Kepatuhan (adherence) secara umum didefinisikan sebagai tingkatan

perilaku seseorang yang mendapatkan pengobatan, mengikuti diet, dan atau

melaksanakan gaya hidup sesuai dengan rekomendasi pemberi pelayanan

kesehatan (WHO, 2003).

Terdapat dua karakteristik yang berbeda mengenai kepatuhan pada pasien

dengan model perawatan akut dan model perawatan kronik. Pada model

perawatan akut, intervensi cenderung berfokus pada gejala dengan tujuan

menyembuhkan atau mengobati. Dalam model ini pengetahuan terutama dikuasai

dari pemberi pelayanan kesehatan. Sedangkan pada model perawatan kronis

berfokus pada upaya pengendalian perkembangan kondisi, meningkatkan

kelangsungan hidup serta meningkatkan kualitas hidup. Pada model perawatan

kronis mengharuskan para profesional perawatan kesehatan, pasien dan keluarga

berbagi pengetahuan untuk mengatasi berbagai masalah kronis secara efektif

(kamerrer, 2007 dalam syamsiah, 2011). Definisi kepatuhan WHO cenderung

menggambarkan kondisi untuk penyakit kronis sehingga sangat tepat diterapkan

pada pasien hemodialisis.

Pada banyak orang dengan penyakit kronis kepatuhan memainkan peranan

penting dalam kelangsungan hidup pasien. Untuk mengelola keberhasilan

penyakit kronis, individu harus bertanggung jawab dalam banyak aspek

pengobatan mereka sendiri secara teratur dan jangka panjang. Sehingga untuk

mewujudkan kepatuhan, pasien perlu menggabungkan perubahan gaya hidup dan

perubahan prilaku lainnya menjadi rutinitas mereka sehari-hari.

Menurut Eraker (1984) dan Levanthal dan Cameron (1987) dalam (Nurse

of educator; Susan B.Bactable, 2002) kepatuhan pasien program kesehatan dapat

ditinjau dari berbagai segi perspektif teoritis yaitu : biomedis yang mencakup

demografi pasien, keseriusan penyakit dan kompleksitas program pengobatan.

Teori perilaku atau pembelajaran sosial yang menggunakan pendekatan perilaku

pasien dalam petunjuk, kontrak dan dukungan sosial karena perputaran umpan

balik komunikasi dalam hal mengirim, menerima, memahami, menyimpan dan

penerimaan. Kepatuhan merupakan suatu permasalahan bagi semua disiplin

perawatan kesehatan (Bactable, 2002 dalam Nurjanah, 2013).

2.2.1. Kepatuhan pasien CKD terhadap pembatasan cairan

Ginjal sebagai organ utama dalam menjaga balance cairan harus

bekerja secara normal. Penyakit gagal ginjal yang sering diderita oleh

klien baik karena penyebab primer maupun sekunder akan mengubah

keseimbangan cairan dan elektrolit pada kondisi ini terjadi retensi

abnormal dari natrium, klorida, kalium dan air dalam cairan ekstrasel. Jika

fungsi ginjal sudah rusak, maka keseimbangan cairan dan elektrolit akan

berubah. Jumlah cairan yang dikonsumsi sangat beragam, Pada kondisi

normal 30-35ml/kg berat badan dibutuhkan satiap hari. Pada beberapa

kondisi penyakit, penyakit jantung, hati dan ginjal mungkin perlu untuk

membatasi asupan cairan untuk mencegah kelebihan muatan cairan.

kegiatan yang dilakukan dalam upaya mengatur keseimbangan

cairan, dilakukan kegiatan memonitor penambahan berat badan setiap hari,

mencatat asupan dan keluaran cairan secara akurat, memonitor distensi

vena leher, bunyi ronkhi pada paru, adanya edema perifer, membatasi dan

mengatur asupan cairan dan melakukan dialisis.

1. Natrium

Natrium sebagai elektrolit ekstrasel memfasilitasi pengaturan

keseimbangan cairan. Seorang pria dewasa (70kg) memiliki Na total

dalam tubuh sebesar 4 mmol (92 g) 2.000 mmol berada di dalam

cairan ekstraselular, 1.500 di dalam tulang, dan 500 mmol di dalam

cairan intraselular. Pembatasan natrium hingga mencapai tingkat

“tidak ada tambahan garam” harus diterapkan pada pasien yang

 menunjukan edema atau hipertensi. Pada CKD tahap akhir, seiring

berkurangnya keluaran urine, filtrasi natrium juga berkurang sehingga

asupan natrium harus dibatasi hingga 2000-2300 mg/hari (80-

100mmol). Pembatasan natrium pada kelompok pasien ini membuat

asupan cairan dapat dikendalikan dengan lebih baik dengan

mengurangi rasa haus. Namun, jika pasien dehidrasi, asupan natrium

harus ditingkatkan sementara waktu. Beberapa kondisi penyakit

misalnya penyakit ginjal, mengharuskan pembatasan Na. Kadar

pembatasan dapat dikelompokan :

 Tanpa garam : 80-100 mmol/hari

 Rendah garam : 40 mmol Na/hari

 Rendah Na : 22 mmol Na/hari

2. Fosfor dan Kalsium

Hiperfosfatemia adalah maslaah yang sering dihadapi penderita

CKD tahap akhir. Retensi fosfor berkaitan langsung dengan timbulnya

hiperparatiroidisme sekunder yang menyebabkan osteodistrofi ginjal.

Menurut panduan NKF KDOQI, fosfat serum harus dipertahankan

dalam rentang 2,7 hingga 4,6 mg/hari (0,87-1,49 mmol/L) pada pasien

dengan GFR antara 15 hingga 59 ml/menit (pasie-pasien tahap 3 dan

4). Sementara bagi penderita CKD tahap 5 dan yang menjalani dialisis,

kadar fosfat serum harus mencapai 1,1-1,8 mmol/L. Jika nilai

laboratorium untuk fosfat serum ditemukan abnormal, asupan fosfor

dalam diet harus dibatasi. Namun, perlu ditekankan bahwa pembatasan

fosfor mudah dicapai pada penderita yang asupan proteinnya dibatasi,

karena mereka disarankan untuk mebatasi asupan asupan makanan-

makanan yang menjadi sumber utama mineral ini (misalnya produk-

produk olahan susu, daging dan protein hewani). Sebaliknya, ketika

pasien menjalani dialisis, pembatasan fosfat dari diet lebih sulit

dilaksanakan karena kebutuhan protein pasien meningkat. Menurut

panduan NKF KDOQI dan panduan eropa, asupan fosfat harus dibatasi

hingga 800-1000 mg/hari. Makanan-makanan kaya protein tetapi

rendah fosfat harus diberikan guna memastikan agar asupan protein,

disertai dengan strategi non-diet (misalnya, obat pengikat fosfat dan

prosedur dialisis yang optimal).

Ketidakseimbangan fosfor dan kalsium dapat memperparah

klasifikasi jaringan lunak dan vaskular sehingga meningkatkan angka

kejadian penyakit kardiovaskular dan mortalitas pada penderita CKD

tahan 3 sampai 5. Dengan demikian, panduan KDOQI terkini

menekankan keseimbangan antara fosfat dan kalsium. Lebih spesifik

lagi, produk fosfat kalsium (fosfat X kalsium terkoreksi) harus

mencapai <4,4 mmol2/L2 pada kelompok pasien ini.

Mengenai asupan kalsium dari diet pada penderita CKD, besaranya

tidak boleh melampaui 2000 mg per hari, ini sudah harus termasuk

kalsium yang diperoleh dari pengikat fosfat berbahan dasar kalsium

 guna menatalaksana metabolisme dan penyakit tulang akibat kelainan

ginjal.

3. Kalium

Hiperkalemia sering terjadi pada penderita penyakit ginjal tahap lanjut

(CKD tahap 4 dan 5) sehingga meningkatkan resiko kematian jantung

mendadak. Insufisiensi ginjal, asidosis metabolik, katabolisme mssa

tubuh kering dan dialisis yang tidak optimal merupakan beberapa

penyebab hiperkalemia pada pasien-pasien ini. Selain itu, berbagai

obat-obatan seperti penghambat ACE,ARB, penyekat-beta, diuretik

hemat kalium, obat-obatan anti-inflamasi non-steroid, kortikosteroid

dan siklosporin, juga dapat meningkatkan kadar kalium didalam darah.

Di tahap-tahap awal CKD, kadar kalium serum biasanya berada

dalam nilai normal, sementara pada penderita tahap 3 sampai 5, kadar

kalium harus dipantau dan asupan kalium harus dibatasi ketika terlihat

ada kecenderungan meningkatnya kadar kalium serum atau terjadi

hiperkalemia (.5,5 mol/L). Kadar kalium serum dikatakan meningkat

pada pasien dialisis, jika kadarnya >6 mmol/L. Asupan kalium diet

harus dibatasi sebesar 51-77 mmol/2000-3000 mg/hari (8-17 mg atau 1

mmol/kg/kg BBI/hari).

2.2.2. Kepatuhan pasien CKD terhadap pembatasan nutrisi

Kebutuhan nutrisi merupakan kebutuhan dasar fisiologis bagi manusia

yang tidak bisa terlepas dari banyak faktor yang mempengaruhinya, serta
implikasinya kepada kebutuhan dasar lain apabila kebutuhan ini tidak terpenuhi.

Pemenuhan kebutuhan nutrisi merupakan hasil kerja system pencernaan yang tak

terlepas dari system lainnya sebagai suatu proses yang saling berkaitan. Nutrisi

(makanan) menyediakan energi untuk pemeliharaan fungsi-fungsi vital tubuh,

memproduksi panas, aktivitas sel-sel,, pergerakan otot, berfikir, kerja nervus

system, pertumbuhan, perbaiakan jaringan yang rusak dan lain-lain. Pada pasien

CKD sering terjadi mual, muntah, anoreksia dan gangguan lain yang

menyebabkan asupan gizi tidak adekuat atau tidak mencukupi. Kebutuhan energi

normal nya 30-40kkal/kg berat badan ideal/hari.

1. Protein

Asupan protein disesuaikan dengan derajat gangguan fungsi ginjal atau

laju filtrasi glomerulus kurang dari 25%, berdasarkan berbagai hasil-hasil

penelitian didapatkan bahwa pada CKD diperlukan peranan asupan protein

sampai 0,5-0,6 gr/kg BB/hari, rata-rata 0,5 gr/kg BB/hari agar tercapai

keseimbangan metabolisme protein yang optimal. Dari protein 0,5 gr/kg

BB /hari ini hendaknya diusahakan sekurang-kurangnya 60% atau 0,35

gr/kg BB/hari berupa protein dengan nilai biologik tinggi. Protein dengan

nilai biologik tinggi adalah protein dengan susunan asam amino yang

menyerupai aturan amino essensial dan pada umunya berasal dari protein

hewani (susu, telur, ikan, ungga, dagingg tidak berlemak).

2. Kalori / energi

Kebanyakan pasien CKD menunjukan kurang gizi. Hal ini disebabkan

oleh berbagai faktor metabolisme dan kurangnya asupan kalori. Kalori

 cukup tinggi dihasilkan dari sumber karbohidrat dan lemak merupaka hal

penting bagi pasien CKD. Pembatasan masukan protein yang diperlukan

untuk memperbaiki keseimbangan nitrogen, guna mencegah oksidasi

protein. Untuk memproduksi energi disarankan masukan kalori paling

sedikit 35 kkal/kg BB/hari, kebutuhan asupan kalori pasien CKD yang

stabil adalah 35 kkal/kg BB/hari. Kebutuhan kalori harus dipenuhi guna

mencegah terjadinya pembakaran protein tubuh dan merangsang

pengeluaran insulin.

3. Lemak

Lemak terbatas, diutamakan penggunaan lemak tak ganda. Lemak normal

untuk pasien dialisis 15-30% dari kebutuhan energi total.

4. Vitamin

Defisiensi asam folat, pridoksin dan vitamin C dapat terjadi sehingga perlu

suplemen vitamin tersebut. Vitamin yang diperlukan diantaranya vitamin

larut lemak. Kadar vitamin A meningkat sehingga harus dihindari

pemberian vitamin A pada CKD. Bitamin E dan K tidak membutuhkan

suplementasi.

Syarat pemberian diet pada CKD adalah (Almatsier, 2006 dalam

Syamsiah, 2011 ) :

a) Energi cukup, yaitu 35 kkal/kg BB

b) Protein rendah, yaitu 0,6-0,75 gr/kg BB. Sebagian harus bernilai

biologik tinggi.
 c) Lemak cukup, yaitu 20-30% dari kebutuhan total energi,

diutamakan lemak tidak jenuh ganda.

d) Karbohidrat cukup, yaitu : kebutuhan energi total dikurangi yang

berasal dari protein dan lemak.

e) Natrium dibatasi apabila ada hipertensi, edema, acites, oliguria

atau anuria, banyak natrium yang diberikan anatara 1-3 g.

f) Kalium dibatasi (60-70 mEq) apabila ada hiperkalemia (kalium

darah . 5,5 mEq) oliguria atau anuria.

g) Cairan dibatasi yanitu sebanyak jumlah urine sehari ditambah

dengan pengeluaran cairan melalui keringat dan pernapasan

(±500ml).

h) Vitamin cukup, bila perlu berikan suplemen piridoksin, asam folat,

vitamin C dan vitamin D.

2.2.3 Faktor-faktor yang mempengaruhi kepatuhan pasien hemodialisa

Beberapa faktor yang berhubungan dengan kepatuhan pasien

CKD dengan hemodialisis seperti dikemukakan diatas akan diuraikan

sebagiannya yaitu :

1. Usia

Menurut Siagian (2001 dalam Rohman 2007) menyatakan bahwa

umur berkaitan erat dengan tingkat kedewasaan atau maturitas,

yang berarti bahwa semakin meningkat umur seseorang, akan

semakin meningkat pula kedewasaannya atau kematangannya baik

 secara teknis, psikologis maupun spiritual, serta akan semakin

mampu melaksanakan tugasnya. Umur yang semakin meningkat

akan meningkatkan pula kemampuan seseorang dalam mengambil

keputusan, berfikir rasional, mengendalikan emosi, toleran dan

semakin terbuka terhadap pandangan orang lain termasuk pula

keputusannya untuk mengikuti program-program terapi yang

berdampak pada kesehatan.

2. Jenis kelamin

Laki-laki dan perempuan sudah pasti berbeda. Berbeda dalam

cara berespon, bertindak, dan bekerja di dalam situasi yang

mempengaruhi setiap segi kehidupan. Misalnya dalam hubungan antar

manusia, intuisi perempuan cenderung ditampakkan dengan nada suara

dan air muka yang lembut, sedangkan laki-laki cenderung tidak peka

terhadap tanda-tanda komunikasi tersebut. Laki-laki dan perempuan

memperlihatkan budaya sosial yang berbeda satu sama lain. Mereka

menggunakan symbol, system kepercayaan, dan cara- cara yang

berbeda untuk mengekspresikan dirinya

3. Pendidikan

Pendidikan merupakan pengalaman yang berfungsi untuk

mengembangkan kemampuan dan kualitas pribadi seseorang, dimana

semakin tinggi tingkat pendidikan akan semakin besar

kemampuannya untuk memanfaatkan pengetahuan dan

keterampilannya (Siagian, 2001 dalam Rohman, 2007).

4. Lamanya HD

Periode sakit dapat mempengaruhi kepatuhan. Beberapa penyakit yang

tergolong penyakit kronik, banyak mengalami masalah kepatuhan.

Pengaruh sakit yang lama, belum lagi perubahan pola hidup yang

kompleks serta komplikasi-komplikasi yang sering muncul sebagai

dampak sakit yang lama mempengaruhi bukan hanya pada fisik pasien,

namun lebih jauh emosional, psikologis dan social pasien. Pada pasien

hemodialisis didapatkan hasil riset yang memperlihatkan perbedaan

kepatuhan pada pasien yang sakit kurang dari 1 tahun dengan yang

lebih dari 1 tahun. Semakin lama sakit yang diderita, maka resiko

terjadi penurunan tingkat kepatuhan semakin tinggi (Kamerrer, 2007

dalam Syamsiah, 2011).

5. Kebiasaan merokok

Leggat et al (1998 dalam Kamerrer, 2007) adalah orang pertama yang

mempertimbangkan bahwa merokok sebagai prediktor potensial dari

ketidakpatuhan. Kutner et al (2002 dalam Kamerrer, 2007) juga

menunjukkan bahwa merokok saat ini memiliki hubungan yang

bermakna dengan ketidakpatuhan (melewatkan sesi hemodialisis)

dengan P = 0,04.

6. Pengetahuan

Pengetahuan merupakan faktor yang sangat penting terbentuknya

prilaku seseorang. Prilaku didasarkan atas pengetahuan, walaupun

pengetahuan yang mendasari sikap seseorang masih dipengaruhi oleh

 banyak faktor lain yang sangat kompleks sehingga terbentuk prilaku

yang nyata (Notoadmodjo, 2003 dalam sari 2009)

7. Motivasi

Motivasi seringkali diartikan dengan istilah dorongan. Dorongan atau

tenaga tersebut merupakan gerak jiwa dan jasmani untuk berbuat.

Jadi motif tersebut merupakan suatu driving force yang menggerakkan

manusia untuk bertingkahlaku, dan di dalam perbuatanya itu

mempunyai tujuan tertentu.

8. Akses pelayanan kesehatan

Faktor akses pelayanan kesehatan meliputi : fasilitas unit hemodialisis,

kemudahan mencapai pelayanan kesehatan (termasuk didalamnya

biaya, jarak, ketersediaan transportasi, waktu pelayanan dan

keterampilan petugas). Fasilitas ukuran besar (10 atau lebih pasien di

HD) dihubungkan dengan reaksi melewatkan dan memperpendek

waktu pengobatan dialysis, serta kelebihan IDWG.

9. Persepsi pasien terhadap pelayanan perawat

Perawat merupakan salah satu petugas kesehatan yang berinteraksi

paling lama dengan pasien hemodialisis, mulai dari persiapan, Pre

Hemodialisis, Intra Hemodialisis sampai post dialysis. Riset

membuktikan bahwa keberadaan tenaga-tenaga perawat yang

terlatih dan professional dan kualitas interaksi perawat dengan

pasien memiliki hubungan yang bermakna dengan tingkat kepatuhan

pasien hemodialisis.
2.3 Konsep Hemodialysis

2.3.1 Definisi Hemodialisis

Hemodialisis berasal dari kata hemo=darah, dan

dialisis=pemisahan atau filtrasi. Hemodialisis adalah suatu metode terapi

dialisis yang digunakan untuk mengeluarkan cairan dan produk limbah

dari dalam tubuh ketika secara akut ataupun secara progresif ginjal tidak

mampu melaksanakan proses tersebut. Terapi ini dilakukan dengan

menggunakan sebuah mesin yang dilengkapi dengan membran penyaring

semipermiabel (ginjal buatan). Hemodialisis dapat dilakukan pada saat

toksin pada saat toksin atau zat racun harus segera dikeluarkan untuk

mencegah kerusakan permanen atau menyebabkan kematian. Tujuan dari

hemodialisis adalah untuk memindahkan produk-produk limbah yang

terakumulasi dalam sirkulasi klien dan dikelurkan kedalam mesin dialisis

(Muttaqin dan Sari, 2011).

2.3.2 Prinsip Kerja Hemodialisis

Hemodialisis dilakukan dengan mengalirkan darah ke suatu tabung

ginjal buatan (dializer) yang terdiri dari dua kompartemen terpisah. Darah

pasien dipompa dan di alirkan ke kompartemen darah yang dibatasi oleh

selaput semipermiabel buatan (artifisial) dengan kompartmen (artifisial)

dengan kompartmen dialisat dialiri cairan dialisis yang bebas pirogen,

berisi larutan dengan komposisi elektrolit mirip serum normal dan tidak

mengandung sisa metabolisme nitrogen. Cairan dialisat dan darah yang

 terpisah akan mengalami perubahan konsentrasi yaang tinggi kearah

konsentrasi yang rendah sampai konsentrasi zat terlarut sama dikedua

kompartmen (difusi). Pada proses dialisis, air juga dapat berpindah dari

kompartmen darah ke kompartmen cairan dialisat dengan cara menaikan

tekanan hidrostatik negatif pada kompartmen dialisat. Perpindahan ini

disebut ultrafiltrasi (Sudoyo, 2009).

Difusi merupakan proses perpindahan molekul dari larutan dengan

konsentrasi tinggi ke daerah dengan larutan berkonsentrasi rendah sampai

tercapai kondisi seimbang. Proses terjadinya difusi dipengaruhi oleh suhu,

visikositas dan ukuran dari molekul. Saat darah dipompa melalui dialyser

maka membran akan mengeluarkan tekanan positifnya, sehingga tekanan

diruangan yang berlawanan dengan membran menjadi rendah. Hal ini

mengakibatkan cairan dan larutan dengan ukuran kecil bergerak dari

daerah yang bertekanan tinggi menuju daerah yang bertekanan rendah

(tekanan hidrostatik). Karena adanya tekanan hidrostatik tersebut maka

cairan dapat bergerak menuju membran semipermeabel. Proses ini disebut

dengan ultrafiltrasi.

2.3.3. Persiapan Pasien Hemodialysis

Periode waktu dari mulai dialysis sampai memulai terapi pengganti

ginjal atau Renal Replacement Therapy (RRT), biasanya hanya dalam

waktu yang pendek, tetapi sering ada periode waktu dari beberapa bulan

sampai beberapa tahun ketika pasien harus diberikan waktu untuk

 menyesuaikan gaya hidup mereka dan mempersiapkan apapun bentuk

dialysis yang sesuai. Keperluan penanganan predialysis meliputi bantuan

psikologis, termasuk monitor klinis tentang kondisi gangguan ginjal.

Semua pasien dengan kondisi CKD dengan creatinine plasma

diatas 150 mmol L-1 dan /atau signifikansi proteinuria (<1 g 24 h-1)

sebaiknya dirujuk kepada ahli nephrologis. Pasien dengan kreatinin di atas

300 mmol L-1 sebaiknya dirujuk secepat mungkin. Struktur pendidikan

dan konseling bagi gangguan ginjal tahap akhir ini harus diberikan oleh

tim multi disiplin ilmu (Kidney alliance 2001).

2.3.3.1 Dosis, Adekuasi dan Durasi Hemodialysis (Rahardjo, 2006 dalam

Syamsiah, 2011)

a. Dosis Hemodialisis

Dosis HD yang diresepkan yaitu :

 Tentukan tinggi badan dan berat badan pasien untuk mengukur

volume

 Tentukan volume yang mengacu pada normogram

 Tentukan klirens urea dari dializer yang dipakai sesuai dengan

laju aliran darah (Qb). Lihat petunjuk pada kemasan dializer.

 Lama dialisis yang diinginkan dalam jam (T) : KT/V = 1,2

(untuk HD 3X seminggu).

Dosis HD yang sebenarnya dapat ditentukan setelah hemodialisis,

dengan rumus :
 KT/V = -ln(R– 0,008t) + (4 – 3,5R) X (BB pradialisis – BB pasca

dialisis) BB pasca dialisis

Ket : ln = logaritma natural

R = Ureum pasca dialisis/ureum pra dialisis

t = Lama dialisis (jam)

b. Adekuasi Hemodialisis

Kecukupan dosis hemodialysis yang diberikan diukur dengan istilah

adekuasi dialisis. Terdapat korelasi yang kuat antara adekuasi dialisis

dengan angka morbiditas dan mortalitas. Adekuasi dialisis diukur

dengan menghitung Urea reduction Ratio (URR) dan KT/V. URR

dihitung dengan rumus yaitu : URR = 100 X (1 – Ct/Co)

Ket: Ct : ureum post dialisis, Co : ureum predialisis

Rumus lain dalam menghitung dosis dialisis yaitu : KT/V

Ket : K : bersihan ureum dialyser T : waktu pemberian dialysis

V : jumlah ureum yang terdistribusi dalam cairan tubuh

Target KT/V yang ideal adalah 1,2 (URR 65%) untuk HD

3X perminggu selama 4 jam perkali HD dan 1,8 untuk HD 2X

perminggu selama 4 – 5 jam perkali HD. Frekuensi pengukuran

adekuasi HD sebaiknya dilakukan secara berkala (idealnya 1 kali

tiap bulan) minimal tiap 6 bulan. (Konsensus Dialisis Pernefri,

2003).
 c. Durasi Hemodialisis

Berdasarkan pengalaman selama ini tentang durasi HD, frekuensi 2X

perminggu telah menghasilkan nilai KT/V yang mencukupi (> 1,2) dan

juga pasien merasa lebih nyaman. Selain itu, dana asuransi kesehatan

yang tersedia juga terbatas dan hanya dapat menanggung HD dengan

frekuensi rata-rata 2X perminggu. Oleh karena itu di Indonesia biasa

dilakukan HD 2X/minggu selama 4 – 5 jam dengan memperhatikan

kebutuhan individual (Konsensus Dialisis Pernefri, 2003).

2.3.4. Pre Hemodialysis

Pada saat pasien datang ke pelayanan hemodialysis, maka terdapat

beberapa persiapan yang harus dilakukan oleh perawat diantaranya :

2.3.4.1. Informed consent

Perawat memastikan bahwa pasien telah menandatangani

persetujuan untuk dilakukan tindakan hemodialysis.

2.3.4.2. Penimbangan berat badan dan Pengukuran tinggi badan

Latihan reguler tentang dry weight sangat penting untuk

memungkinkan perawat dan pasien menentukan jumlah cairan yang

dibuang yang dibutuhkan selama dialysis. Satu Kg sama dengan 1 L

cairan, artinya berat pasien merupakan metode yang sederhana dan akurat

untuk menentukan penambahan dan pengurangan cairan selama dialysis.

 Istilah ”dry weight” merujuk pada berat dimana tidak ada bukti klinis

oedema, nafas yang pendek, peningkatan tekanan nadi leher atau

hipertensi. Penentuan dry weight harus berdasarkan hasil pemeriksaan

perawat, dokter dan ahli diet. Bagaimanapun juga, dari hari ke hari

menjadi tanggung jawab perawat dan sudah banyak perawat yang dilatih

dalam hal skill klinis rutin tentang latihan cairan

Tujuan dari dialysis adalah untuk membuang kelebihan volume

cairan. Untuk menghitung ini, digunakan ilustrasi sebagai berikut :

Berat sebenarnya : 68,5 Kg

Dry weight : 66 Kg

Berat yang akan dicapai : 2,5 Kg

Penambahan cairan selama

Tindakan : washback salin (300mL)

Dua minuman (300mL)

Total cairan yang harus dibuang : 2,5 + 0,3 + 0,3 = 3,1 L

2.3.4.3. Pengukuran tanda-tanda vital

Tekanan darah harus dicatat sebagai dasar untuk mengukur

perubahan yang signifikan selama tindakan. Jika pasien terlalu berat

sebelum dialysis, tekanan darah mungkin naik sehubungan dengan

peningkatan volume sirkulasi. Pasien dengan hipertensi sebagai akibat dari

penyakit ginjal mungkin diresepkan obat anti hipertensi. Jika pasien

menjadi hipertensi pada saat dialysis, mungkin perlu mengurangi dosis

 sebelum sesi dialysis berikutnya. Disarankan tekanan darah sebaiknya

<140/90 mmHg bagi pasien yang berumur kurang dari 60 tahun dan

<160/90 mmHg bagi yang berumur diatas 60 tahun (persatuan ginjal

1997). Temperatur pasien harus secara rutin dicatat. Pyrexia sebelum

dialysis harus diperiksa secepatnya. Denyut nadi harus dicatat pada semua

pasien.

2.3.4.4. Kontrol infeksi

Laporan Rosenheim (1972) membuat standar untuk mengontrol

infeksi hepatitis B di unit ginjal. Saat ini pasien dan staf di unit ginjal

harus waspada terhadap resiko tertular, tidak hanya dengan Hepatitis B

tetapi juga dengan virus darah lain (BBV) seperti Hepatitis C dan HIV.

Ulasan laporan Rosenheim menyatakan bahwa pasien pembawa hepatitis

B harus di dialisis terpisah pada mesin khusus dan pasien pembawa

hepatitis C harus di dialisis pada shift tersendiri pada mesin khusus tetapi

tidak pada ruangan yang terpisah. Isolasi dibutuhkan untuk pasien BBV,

sedangkan skrining pasien HIV masih kontroversi. Bagi hepatitis B

dianjurkan tes sekali 3 bulan (HbsAg), sekali 6 bulan untuk hepatitis C dan

setiap tahun bagi HIV.

Fasilitas MRSA pada unit ginjal harus tersedia dan harus

dilengkapi dengan tim kontrol infeksi lokal. Pasien dengan koloni MRSA

harus dipisah dari pasien yang lain. Pencegahan universal harus diterapkan

sebagai standar praktek pada unit hemodialisis untuk melindungi pasien

 dan staf. Pencegahan universal diperlukan antara lain dengan cuci tangan,

pakaian pelindung, pelindung mata dan mesin yang tidak terinfeksi harus

dipastikan sebelum perawat kontak dengan pasien. Jika prosedur ini

dilakukan, tidak diperlukan isolasi pasien.

2.3.4.5. Pemasangan kanula

Pemasangan kanula sesuai dengan akses yang telah dibuat

sebelumnya. Perawat menentukan lokasi inlet dan outlet. Biasanya kanula

inlet dimasukkan melalui pembuluh darah arteri sehingga darah masuk ke

dialyser mesin. Setelah darah diproses di mesin hemodialysis maka darah

yang telah bersih mengalir melalui kanula outlet yang dipasang di

pembuluh darah vena, kemudian mengalir ke dalam tubuh. Pemasangan

kanula inlet atau outlet berjarak kurang lebih 10 cm dengan tujuan yaitu

mencegah terjadinya percampuran darah.

2.3.5 Intra Hemodialysis

Pada periode ini perawat harus melakukan monitoring terhadap

kemungkinan terjadinya komplikasi pada saat hemodialysis dilaksanakan.

Komplikasi yang umum terjadi pada tahap intra hemodialysis yaitu :

2.3.5.1.Hipotensi
 Hipotensi akan terjadi bila tingkat cairan yang dibuang melebihi

pengisian kembali plasma pada pasien. Beberapa ukuran dapat membantu

untuk mengurangi resiko hipotensi, termasuk menyarankan pasien bahwa

pencapaian berat interdialitik tidak terlalu berlebihan. Cairan yang masuk

menyulitkan pasien untuk mengontrol. Untuk minuman, air yang ada

dalam makanan harus ikut diperhitungkan. Profil sodium bisa membantu

mengurangi resiko hipotensi. Cara lain untuk mengantisipasi hipotensi

sehubungan dengan lambatnya pengisian kembali plasma adalah dengan

memonitor hematokrit dan monitor volume darah. Perubahan dalam

volume darah diukur melalui hematokrit dan penjenuhan oksigen darah.

Monitor akan berbunyi bila pasien terkena resiko hipotensi.

2.3.5.2.Mual muntah

Mual dan muntah bisa berhubungan dengan hipotensi. Ini bisa

terjadi sebelum hipontensi, misalnya pasien merasakan mual, muntah dan

kemudian menjadi hipotensi atau sebaliknya pasien hipotensi pada

awalnya, yang ditimbulkan dengan cairan intravena dan kemudian muntah.

Sehingga diminta kepada pasien untuk menahan diri untuk tidak makan

sampai dialisis selesai.

2.3.5.3.Kramp

Kram adalah efek samping lain dari hemodialisis. Kram

sebagaimana hypotensi, disebabkan oleh ultrafiltrate terlalu tinggi karena

kecepatan pertukaran cairan. Pasien yang kram di kaki bisa berdiri dan

mendorongkan kaki ke lantai untuk mengurangi rasa sakit. Hal ini harus

dihindari bila ada kemungkinan hypotensi simultan karena mengakibatkan

pasien jatuh ke lantai. Pemberian tekanan dapat dilakukan ke kaki dengan

membiarkan pasien mendorong kaki ke perawat. Penggunaan alat pemanas

dan atau dengan menggosok area yang sakit dengan penuh semangat juga

bisa membantu.

2.3.5.4.Ketidakseimbangan cairan dan elektrolit

Tingkat difusi harus sama untuk mempertahankan keseimbangan.

Jika difusi pasien tinggi akan menyebabkan ketidakseimbangan pada

komponen tubuh. Hal ini akan menyebabkan pergantian osmotik cairan

dari daerah yang konsentrasinya rendah ke daerah yang konsentrasinya

tinggi terutama pada cairan serebrospinal dan sel otak. Pada akhirnya,

pergantian yang cepat pada pH cairan serebrospinal yang akan

mempengaruhi ketidakseimbangan cairan dan elektrolit.

Tanda ketidakseimbangan dapat ringan atau berat.

Ketidakseimbangan ringan diantaranya seperti sakit kepala, pusing, mual,

dan muntah. Sedangkan ketidakseimbangan yang berat seperti penyakit

saraf, koma, dan potensi kematian. Pasien dengan penyakit akut, atau
 dialisis untuk pertama kali dianggap beresiko untuk terjadi

ketidakseimbangan.

2.3.5.5.Reaksi pasien (sindrom membran/ syndrom pertama)

Respon allergi mungkin muncul ketika darah pasien terpapar

terhadap benda asing. Contoh membran pasien, kimia steril spt ETO dan

bakteri atau endotoxin. Reaksi alergi bisa tipe A atau tipe B. Tipe A adalah

reaksi anaphylatic berat yang muncul pada 5 menit pertama, tandanya bisa

mulai dengan gatal dan menjadi gatal yang hebat termasuk dyspnea dan

perasaan panas pada seluruh tubuh. Tindakan yang dilakukan adalah

segera hentikan dialysis. Darah sebaiknya tidak masuk lagi ke tubuh

pasien. Pasien tipe ini harus didialysis terhadap membran yang sudah di

steam sterilkan. Pembilasan ekstra sirkuit dialysis juga disarankan. Reaksi

Tipe B kurang berat, termasuk nyeri dada. Terjadi 1 jam setelah dialysis

dimulai. Penyebab tidak diketahui tetapi disarankan untuk menggunakan

membran sintetik.

2.3.5.6.Hemolisis

Hemolisis adalah gangguan pada sel darah merah. Hemolisis besar-

besaran dapat cepat menimbulkan hyperkalemia dan penahanan kardiak.

Hemolisis bisa disebabkan oleh dialisis terhadap dialisat yang terlalu

panas atau dialising terhadap air atau hypotonic dialysate.

 Pompa darah yang modern memiliki tekanan yang rendah dan

tidak menimbulkan hemolisis, tetapi bila salah menyesuaikan, roler pompa

darah dapat menyebabkan kerusakan pada sel. Tekanan vena yang tinggi

dihasilkan dari hambatan akses venous atau aliran darah yang

menyebabkan kerusakan sel darah merah. Pasien akan mengeluh dada

nyeri, dyspnea dan mungkin perasaaan mau pingsan. Jika ada indikasi

hemolisis, dialisis harus dihentikan dan darah harus tidak dialirkan ke

pasien, sementara mesin yang lain harus di standby kan.

2.3.5.7.Emboli udara

Peralatan ultrasonik detektor udara memberikan kepastian kepada

pasien dan perawat untuk pencegahan emboli udara. Detektor udara harus

diaktifkan selama prosedur priming. Jika pasien mengalami emboli udara,

perawat harus menghentikan dialysis. Baringkan pasien pada sisi kiri

dengan posisi kepala lebih rendah dari badan.

2.3.5.8. Pembekuan aliran darah

Pembekuan terjadi jika anti koagulasi tidak cukup, jika aliran darah

tidak cukup atau berhenti atau jika ada udara dalam sirkuit. Pertukaran

tekanan pada sirkuit akan terjadi sebagai akibat dari pembekuan. Jika

terjadi pembekuan tindakan harus dihentikan, dengan tidak mengalirkan

lagi darah ke pasien.

2.3.6.Post Hemodialysis

Pada post hemodialisis, perawat harus melakukan observasi

terhadap tanda-tanda vital seperti tekanan darah, nadi, suhu dan

pernapasan dalam rentang nilai normal. Observasi lokasi penusukan,

perawat dapat mengobservasi ada tidaknya hematom, edema atau

perdarahan, untuk mencegah hal ini perawat dapat menyarankan untuk

menekan daerah tusukan. Perawat juga melakukan monitoring hasil

laboratorium kimia darah seperti ureum- kreatinin yang hasilnya dapat

digunakan untuk menetukan frekuensi hemodialysis. Perawat juga

melakukan penimbangan berat badan untuk memantau perubahan berat

badan pasca hemodialisis.

2.3.6.1. Dampak Prosedur hemodialisis kepada pasien antara lain sebagai

berikut :

a) Gangguan Hemodinamik

Gangguan Hemodinamik pada pasien HD paling sering adalah Hypotensi.

Gangguan Hemodinamik pada pasien HD terkait dengan kadar Natrium

dalam cairan Dialisat. Secara teori kadar Na dalam cairan dialisat berkisar

135 – 145 meq/L. Bila kadar Na lebih rendah maka risiko gangguan

hemodinamik selama hemodialisis akan bertambah. Tetapi bila kadar Na

lebih tinggi gangguan hemodinamik memang berkurang hanya saja kadar

Na pascadialisis akan meningkat sehingga keadaan ini akan menimbulkan

rasa haus dan pasien akan cenderung minum lebih banyak. Tetapi pada
 pasien dengan komplikasi hipotensi selama HD yang sulit ditanggulangi,

kadar Na dialisat dibuat lebih tinggi.

Gangguan Hemodinamik pada pasien HD juga bisa disebabkan masalah

yang terkait dengan berat kering pasien. Pasien HD yang pola nutrisinya

membaik maka berat keringnya akan naik, bila hal ini luput dari perhatian

perawat dan mesin HD diprogram sesuai dengan berat kering pasien

terdahulu maka cairan yang tertarik akan lebih banyak dan ini bisa

menyebabkan pasien mengalami gangguan hemodinamik. Selain itu pasien

dengan pengobatan hipertensi selama HD cenderung juga mengalami

gangguan hemodinamik saat program hemodialisis. Infeksi yang dialami

pasien saat terapi HD akan menyebabkan perubahan toleransi pasien

terhadap peralatan HD, ini juga akan berisiko menimbulkan gangguan

hemodinamik pada pasien demikian juga kondisi pasien yang anemia.

Penggunaan dialisat acetat juga diduga mengakibatkan komplikasi

gangguan hemodinamik oleh karena itu sekarang jarang digunakan.

b) Anemia

Penurunan kadar Hb pada pasien CKD sebenarnya telah terjadi akibat

proses penyakitnya sendiri dengan menurunnya produksi Eritropoetin

(EPO) oleh ginjal, tubuh tidak mampu menyerap zat besi, dan kehilangan

darah karena sebab lain misalnya perdarahan gastrointestinal. Tapi pada

pasien CKD dengan HD, anemia bisa bertambah berat karena hampir tidak

mungkin semua darah pasien dapat kembali seluruhnya setelah terapi HD.
 Pasti ada sebagian sel darah merah yang tertinggal di dializer ataupun

bloodline meskipun jumlahnya tidak signifikan.

c) Mual dan lelah (Letargy)

Ada beberapa faktor yang menyebabkan pasien merasa mual (nausea) atau

merasa sangat lelah (lethargy) setelah terapi hemodialysis (HD). Kondisi

tersebut biasanya akan berangsur membaik beberapa jam setelah terapi

berlangsung dan akan makin membaik pada hari berikutnya. Namun ada

pula yang kondisi mual atau lelah tersebut dirasakan terus dan hal ini dapat

merupakan tanda adanya problem medis lain yang perlu mendapat

perhatian serius. Untuk itu penting bagi pasien untuk memberitahukan

kepada tim medis mengenai problem yang dirasakannya. Seringkali

problem tersebut dapat diatasi dengan melakukan beberapa penyesuaian

pada terapi pasien ataupun yang menyangkut pola hidup pasien yang

bersangkutan. Untuk itu mengetahui kemungkinan penyebab dari problem

tersebut akan membantu pasien mengatasi secara mandiri atau paling tidak

mengurangi problem yang muncul pasca terapi hemodialisis. Berikut ini

beberapa penyebab timbulnya mual dan rasa lelah setelah terapi

hemodialisis yaitu :

 Hypotensi

 Kelebihan Asupan Cairan diantara dua Terapi dialysis.

 Problem terkait berat kering.

 Reaksi alergi.
  Infeksi.

 Obat Hipertensi.

 Dialysis disequilibrium.

 Anemia .

 Penggunaan Acetate pada Terapi Dialysis.

 Penyebab lain.

d) Alergi Dispossable Set

Pada kasus tertentu, timbulnya rasa lemas dan mual dapat disebabkan

alergi pada dialyzer. Apabila hal ini terjadi solusi yang paling baik adalah

dengan mengganti jenis dialyzer dengan jenis lain.

e) Infeksi

Respon tubuh terhadap infeksi selain dapat menyebabkan tekanan darah

rendah, juga dapat menyebabkan nausea dan rasa lelah yang berlebihan.

Hal ini dapat terjadi apabila infeksi muncul saat terapi berlangsung atau

timbulnya infeksi kronis yang merubah toleransi tubuh terhadap terapi

dialisis yang dijalankan.

f) Dialysis Disequilibrium Syndrome

Masalah dapat timbul apabila terlalu banyak racun ureum dan kreatinin

yang menumpuk dalam tubuh yang kemudian di buang terlalu cepat saat

terapi berlangsung. Hal ini dapat terjadi apabila jumlah racun yang
 menumpuk sangat banyak merupakan akumulasi penumpukan lebih dari 4-

5 hari dan kemudian dipaksa dibuang seluruhnya dalam satu kali terapi

sehingga muncul masalah nausea, pusing, dan lemas. Hal ini biasanya

terjadi apabila pasien “bolos” satu atau lebih terapi. Pada kondisi tersebut

biasanya dilakukan modifikasi pada terapi dengan cara mengurangi jumlah

urea yang dibuang dalam jumlah terbatas secara bertahap pada 2-3 terapi

berturut – turut.

g) Gangguan Kulit

Sebagian besar pasien dialisis mengalami perubahan atau gangguan pada

kulit yaitu :

 Gatal – gatal (pruritus)

Sebagian besar pasien hemodialysis pernah atau masih mengalami

gatal – gatal di beberapa bagian tubuh. Beberapa mengalami gatal

– gatal yang terus menerus, sementara yang lain tingkat gatal –

gatalnya bersifat sementara. Ada yang mengalami gatal – gatal

yang parah sebelum dialysis ada juga yang setelah dialysis. Sampai

saat ini penyebab pasti gatal – gatal pada pasien dialysis belum

diketahui, namun kemungkinan besar menurut para ahli

penyebabnya adalah multifaktor yaitu kulit kering, tingginya kadar

vit A dalam darah, tingginya kadar kalsium, fosfat, hormon

parathyroid dalam darah, serta meningkatnya kadar histamin dalam

kulit.
 Kulit Kering (xerosis)

Kulit kering juga merupakan kondisi yang sering ditemui pada

pasien gagal ginjal terminal. Kegagalan ginjal dapat menyebabkan

perubahan pada kelenjar keringat (sweat glands) dan kelenjar

minyak (oil glands) yang menyebabkan kulit menjadi kering. Kulit

kering akan menyebabkan infeksi dan apabila terluka akan

membuat proses penyembuhannya lebih lambat. Selain itu kulit

kering menjadi penyebab gatal – gatal.

 Kulit Belang (skin discoloration)

Kulit belang atau skin discoloration banyak terjadi terhadap pasien

gagal ginjal terminal. Salah satu penyebabnya terkait dengan

pigment urochromes yang biasanya pada ginjal yang sehat dapat

dibuang namun sekarang ini menumpuk pada kulit, Akibatnya

adalah kulit akan terlihat kuning kelabu. Penyebab kulit belang

lainnya adalah yang lazim disebut uremic frost yaitu munculnya

semacam serbuk putih seperti lapisan garam pada permukaan kulit

dimana hal itu merupakan tumpukan ureum yang keluar bersama

keringat.
 2.4 Kerangka Teori

Dari teori yang telah dijelaskan sebelumnya, adapun gambar kerangka

teorinya sebagai berikut :

Pembatasan Cairan :
Dukungan Keluarga :
 Natrium
 Informasional 2000-2300 mg/hari
 Emosional (80-100/mmol)
 Instrumental  Fosfor
 Penilaian (1,2-1,8 mmol/L)
 Kalsium
( Friedman 2010 )
(<2000 mg/hari)
 Kalium
51-77 mmol/ 2000-
3000 mg/hari
Kepatuhan pasien (8-17 mg atau 1
CKD dalam mmol/kg/kg
pembatasan BBI/hari)
asupan Cairan dan
Nutrisi (katsilambros, 2013)

(Rini,dkk, 2012 ;
Syamsiah, 2011 ) Pembatasan Nutrisi :
Faktor-faktor yang
mempengaruhi  Protein
dukungan keluarga (0,5-0,6 gr/kg
BB/hari)
 Usia
 Kalori / energi
 Jenis Kelamin
(35 kkal/kg
 Sosial Ekonomi
BB/hari)
 Pendidikan
 Lemak
 Hubungan
(15-30% dari keb
keluarga dgn
tubuh)
pasien
 Vitamin
(Nuraenah, 2011 ) (vitamin larut
lemak)

(Syamsiah, 2011)