Anda di halaman 1dari 51

BAB I TINJAUAN PUSTAKA

1.1.

PENDAHULUAN

Karsinoma rekti adalah suatu keganasan jaringan epitel pada daerah rektum. Karsinoma rekti termasuk kasus keganasan yang sering terjadi pada daerah kolon dan rektum akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak diantara tumor ganas saluran cerna, lebih dari 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu timbulnya karsinoma rekti adalah masalah nutrisi dan kurangnya olahraga.

Karsinoma rekti merupakan salah satu jenis kanker yang tercatat sebagai penyakit mematikan di dunia. Karsinoma rekti merupakan jenis kanker yang menduduki peringkat ketiga yang paling sering didiagnosa pada pria maupun wanita di United Kingdom (UK). Pada tahun 2002, kanker kolorektal menduduki peringkat kedua pada kasus kanker yang terdapat pada pria setelah kanker prostat, sedangkan pada wanita kanker kolorektal menempati peringkat ketiga setelah kanker payudara dan kanker serviks.

Diagnosis karsinoma rekti pada umumnya tidaklah sulit, 90% diagnosis karsinoma rekti dapat ditegakkan melalui pemeriksaan colok dubur (rectal toucher). Tetapi kenyataannya, penderita sering terdiagnosis pada stadium lanjut, sehingga tindakan pembedahan kuratif seringkali tidak dapat dilakukan. Jika penderita telah terdeteksi secara dini, maka kemungkinan untuk sembuh bisa mencapai 50%.

Resiko karsinoma rekti akan meningkat seiring dengan pertambahan usia. Data dari Amerika Serikat dan Inggris memperlihatkan, orang yang berusia antara 60-80 tahun beresiko tiga kali lipat untuk terkena karsinoma rekti, mereka yang memiliki riwayat peradangan saluran cerna tergolong beresiko tinggi untuk berkembang menjadi kanker kolorektal.

1

Tingginya angka kematian akibat karsinoma rekti mendorong dilakukannya upaya untuk menurunkan angka kematian tersebut. Upaya yang dilakukan adalah dengan mendeteksi karsinoma rekti sedini mungkin.

1.2.

ANATOMI

Tingginya angka kematian akibat karsinoma rekti mendorong dilakukannya upaya untuk menurunkan angka kematian tersebut. Upaya yang

Gambar 1 Anatomi Anus & Rektum

Rektum merupakan bagian bawah kolon mulai 12 cm anocutan line (ACL) ke arah anus di atas anal kanal dan dibagi menjadi 3 bagian, yaitu : 1/3 proksimal, 1/3 medial dan 1/3 distal. Struktur rektum terletak retroperitoneal. Secara anatomis, rektum terbentang dari vertebrae sakrum ke-3 sampai garis anorektal. Secara fungsional dan endoskopik, rektum di bagi menjadi 2 bagian, yaitu ampulla dan sfingter. Bagian sfingter disebut juga sebagai annulus hemoroidalis, dikelilingi oleh muskulus levator ani, fascia coli dan fascia supra ani. Bagian ampulla terbentang dari sakrum 3 ke diafragma pelvis pada insersi muskulus levator ani. Panjang rektum berkisar antara 10-15 cm, dengan keliling 15 cm pada rectosigmoid junction dan 35 cm pada bagian ampulla yang terluas. Pada orang dewasa, dinding rektum mempunyai 4 lapisan, yaitu mukosa, submukosa, muskularis (sirkuler dan longitudinal), dan lapisan serosa. Perdarahan arteri daerah anorektum berasal dari arteri hemoroidalis superior, media dan inferior. Arteri hemoroidalis superior merupakan kelanjutan dari arteri mesenterika inferior, bercabang menjadi 2 kiri dan kanan. Arteri hemoroidalis merupakan cabang arteri iliaka interna, arteri hemoroidalis inferior

2

merupakan cabang aretri pudenda interna. Vena hemoroidalis superior berasal dari pleksus hemoroidalis internus dan berjalan ke arah kranial ke dalam vena mesenterika inferior dan seterusnya melalui vena lienalis menuju vena porta. Vena ini tidak berkatup sehingga tekanan di dalam rongga perut menentukan tekanan di dalamnya. Karsinoma rektum dapat menyebar sebagai embolus vena ke dalam hati. Vena hemoroidalis inferior mengalirkan darah ke vena pudenda interna, vena iliaka interna dan sistem vena kava. Pembuluh limfe daerah anorektum membentuk pleksus halus yang mengalirkan isinya menuju kelenjar limfe inguinal yang selanjutnya mengalirkan ke kelenjar limfe iliaka. Infeksi dan tumor ganas pada daerah anorektal dapat mengakibatkan limfadenopati inguinal. Pembuluh rektum di atas garis anorektum berjalan seiring dengan vena hemoroidalis superior dan melanjut ke kelenjar limfe mesenterika inferior dan aorta. Persarafan rektum terdiri atas sistem simpatik dan parasimpatik. Serabut simpatik berasal dari pleksus mesenterikus inferior yang berasal dari lumbal 2, 3, 4, serabut ini mengatur fungsi emisi air mani dan ejakulasi. Serabut parasimpatis berasal dari sakral 2, 3 dan 4, serabut ini mengatur fungsi ereksi penis, klitoris dengan mengatur aliran darah ke dalan jaringan. Rektum adalah sebuah ruangan yang berawal dari ujung usus besar (setelah kolon sigmoid) dan berakhir di anus. Organ ini berfungsi sebagai tempat penyimpanan feses sementara. Biasanya rektum ini kosong karena feses disimpan ditempat yang lebih tinggi, yaitu pada kolon descendens. Jika kolon descendens penuh, barulah feses masuk ke dalam rektum, maka timbullah keinginan untuk BAB. Mengembangnya dinding rektum karena adanya penumpukkan material di dalam rektum akan memicu sistem saraf untuk menimbulkan keinginan untuk defekasi. Jika defekasi tidak terjadi, seringkali material tersebut akan dikembangkan ke usus besar dimana penyerapan air kembali dilakukan sehingga terjadilah pengerasan feses.

1.3.

DEFINISI

Karsinoma rekti didefinisikan sebagai keganasan yang muncul pada rektum, yang sebagian besar adalah tumor ganas. Jenis keganasan yang terbanyak pada

rektum adalah adenokarsinoma. Karsinoma rekti termasuk kasus keganasan yang

3

sering terjadi pada daerah kolon dan rektum akibat gangguan proliferasi sel epitel yang tidak terkendali. Karsinoma rekti merupakan tumor ganas terbanyak diantara tumor ganas saluran cerna, lebih dari 60% tumor kolorektal berasal dari rektum. Salah satu pemicu timbulnya karsinoma rekti adalah masalah nutrisi dan kurangnya olahraga.

  • 1.4. EPIDEMIOLOGI

Di USA, karsinoma kolorektal merupakan kanker gastrointestinal yang paling sering terjadi dan nomor dua sebagai penyebab kematian di negara berkembang. Sekitar tahun 2006, diperkirakan ada 150.000 kasus baru kanker kolorektal terjadi di Amerika Serikat setiap tahunnya, dan menyebabkan angka kematian sekitar 55.000. Sepertiga kasus terjadi di kolon dan 2/3 kasus terjadi di rektum. Adenokarsinoma merupakan jenis terbanyak (95%), jenis lainnya yaitu karsinoid (0,1%), limfoma (1,3%), dan sarkoma (0,3%). WHO, 2003 melaporkan di seluruh dunia terdapat lebih dari 940.000 kasus baru dan terjadi kematian pada hampir 500.000 kasus setiap tahunnya. Menurut data di RS Kanker Dharmaes pada tahun 1995-2002, kanker rektal menempati urutan keenam dari sepuluh jenis kanker dari seluruh pasien yang dirawat. Insidensi karsinoma kolon dan rektum di Indonesia cukup tinggi demikian juga angka kematiannya. Insiden pada pria sebanding dengan wanita, dan lebih banyak ditemukan pada orang muda, sekitar 75% ditemukan di rektosigmoid. Sedangkan di negara barat, perbandingan insidensi pria dan wanita adalah 3 : 1 dan kurang dari 50% ditemukan di rektosigmoid dan merupakan penyakit pada orang yang usia lanjut.

  • 1.5. ETIOLOGI Price dan Wilson (1994) mengemukakan bahwa etiologi karsinoma rektum sama seperti kanker lainnya yang masih belum diketahui penyebabnya. Faktor predisposisi munculnya karsinoma rektum adalah poliposis familial, defisiensi imunologi, kolitis ulserativa, granulomatosis dan kolitis. Faktor predisposisi penting lainnya yang mungkin berkaitan adalah kebiasaan makan. Masyarakat

4

yang dietnya rendah selulosa tapi tinggi protein hewani dan lemak, memiliki insiden yang cukup tinggi. Burkitt (1971) yang dikutip oleh Price dan Wilson mengemukakan bahwa diet rendah serat, tinggi karbohidrat refined, mengakibatkan adanya perubahan pada flora feses dan perubahan degradasi garam-garam empedu atau hasil pemecahan protein dan lemak, dimana sebagian dari zat-zat ini bersifat karsinogenik. Diet rendah serat juga menyebabkan pemekatan zat yang berpotensi karsinogenik dalam feses yang bervolume lebih kecil. Selain itu, masa transisi feses meningkat, akibatnya kontak zat yang berpotensi karsinogenik dengan mukosa usus bertambah lama.

  • 1.6. FAKTOR PREDISPOSISI Beberapa faktor predisposisi yang mengakibatkan munculnya karsinoma rekti, antara lain :

    • - Diet tinggi lemak, rendah serat

    • - Usia di atas 50 tahun

    • - Faktor genetik seperti Familial Adenomatous Polyposis (FAP) dan Hereditary Non Polyposis Colorectal Cancer (HNPCC)

    • - Riwayat pribadi mengidap adenoma atau adenokarsinoma kolorektal, mempunyai resiko 3 kali lipat

    • - Riwayat keluarga 1 tingkat generasi yang menderita kanker kolorektal mempunyai resiko lebih besar 3 kali lipat

    • - Familial poliposis coli, Gardner Syndrome, Turcot Syndrome, pada pasien tersebut tanpa dilakukan kolektomi, dapat berkembang menjadi kanker rektal

    • - Resiko sedikit meningkat pada pasien Juvenile polyposis syndrome, Peutz Jeghers syndrome dan Muir syndrome

    • - Terjadi pada 50% pasien Kanker Kolorektal Herediter Nonpoliposis

    • - Inflamamtory bowel disease

    • - Kolitis ulserativa (resiko 30% setelah berumur 25 tahun)

    • - Chron’s disease, beresiko 4-10 kali lipat

    • - Obesitas, alkohol, rokok merupakan faktor resiko yang dapat dimodifikasi

5

1.7.

PATOFISIOLOGI

1.7. PATOFISIOLOGI Gambar 2 Gambaran Histologis dinding rektum Dinding rektum terdiri atas empat lapisan, yaitu lapisan

Gambar 2 Gambaran Histologis dinding rektum

Dinding rektum terdiri atas empat lapisan, yaitu lapisan mukosa, submukosa, muskularis dan serosa. Lapisan mukosa merupakan lapisan pertama dimana di lapisan ini terjadi absorbsi nutrisi, lemak, protein dan makanan. Lapisan kedua adalah lapisan submukosa, lapisan ini kaya akan pembuluh darah yang membantu dalam pendistribusian nutrisi yang telah diabsorbsi ke organ vital lainnya. Lapisan ketiga adalah muskularis yang membantu makanan agar terdorong di dalam intestin dan lapisan paling luar adalah lapisan serosa. Kanker kolorektal biasanya dimulai dari benjolan atau tumor jinak di lapisan mukosa. Dengan adanya faktor resiko yang di bawa oleh individu, tumor jinak itu akan terus mengalami pertumbuhan dan perkembangan. Normalnya, sel- sel epitel pada mukosa rektum akan mengalami regenerasi setiap 6 hari. Pada keadaan patologis, terjadi perubahan genetik yang akan mengganggu proses diferensiasi dan maturasi dari sel-sel tersebut yang pada akhirnya menyebabkan replikasi tak terkontrol. Peningkatan jumlah sel akibat replikasi tak terkontrol akan menyebabkan terjadinya mutasi yang akan mengaktifkan K-ras onkogen dan mutasi gen p53, hal ini akan mencegah terjadinya apoptosis dan memperpanjang hidup sel. Perkembangan tumor yang terjadi terus menerus lama kelamaan akan mengubah tumor ke dalam bentuk metastasis. Untuk dapat bermetastasis, pertama

6

sel tumor harus mampu bertahan hidup dan terus tumbuh pada lapisan pertama. Agar dapat menyebar, sel tumor juga harus mampu menginvasi secara lokal dan masuk ke pembuluh darah untuk menginvasi sirkulasi. Setelah bertahan dalam sirkulasi darah, sel tumor harus bisa keluar dan menginvasi ke lapisan atau jaringan baru. Pada akhirnya sel tumor dapat bermetastasis ke jaringan baru yang lebih jauh lagi. Secara makroskopis, terdapat tiga tipe karsinoma rektum, yaitu tipe polipoid atau vegetatif yang tumbuh menonjol ke dalam lumen usus dan berbentuk bunga kol, tipe skirus (keras) yang dapat mengakibatkan penyempitan sehingga terjadi stenosis dan gejala obstruksi, dan bentuk ulseratif yang terjadi karena nekrosis di bagian sentral.

1.8.

KLASIFIKASI Modifikasi klasifikasi Dukes (Modified Astler-Coller Staging System)

Tabel 1. Klasifikasi Karsinoma Rektum Menurut Dukes

Klasifikasi

Dukes

Lokasi Tumor

Dukes A

Terbatas pada mukosa dinding rektum

Dukes B-1

Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria

Dukes B-2

Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar (serosa) tapi belum mengenai organ yang berdekatan

Dukes B-3

Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan

Dukes C-1

Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional

Dukes C-2

Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional

Dukes C-3

Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional

Dukes D

Bila sudah terdapat metastase jauh

Klasifikasi Karsinoma Rektum Menurut The American Joint Comittee on Cancer (AJCC) berdasarkan TNM (Tumor-Node-Metastase)

7

Tabel 2. Klasifikasi Karsinoma Rektum Menurut TNM

Stage

 

Stage TNM

 

Dukes

Deskripsi

T

N

M

Stage

I

T is

N 0

M

0

A

Terbatas pada mukosa dinding rektum

T 1

N 0

M

0

 

T 2

N 0

M

0

B-1

Tumor menginfiltrasi terbatas sampai lapisan muskularis propria

II

       

Tumor sudah menembus sampai lapisan terluar

T 3

N 0

M

0

B-2

(serosa) tapi belum mengenai organ yang berdekatan

T 4

N 0

M

0

B-3

Tumor sudah mengenai organ yang berdekatan

 

Any T

N 1

M

0

C-1

Tumor kategori Dukes B-1 + pembesaran KGB regional

III

Any T

N 2

M

0

C-2

Tumor kategori Dukes B-2 + pembesaran KGB regional

T 4

N 3

M

0

C-3

Tumor kategori Dukes B-3 + pembesaran KGB regional

IV

Any T

Any N

M

1

D

Bila sudah terdapat metastase jauh

Tabel 2. Klasifikasi Karsinoma Rektum Menurut TNM Stage Stage TNM Dukes Deskripsi T N M Stage

Gambar 3 Staging karsinoma rektum

8

1.9.

MANIFESTASI KLINIS

Tanda dan gejala yang mungkin saja muncul pada pasien karsinoma rektum

antara lain sebagai berikut :

  • - Kebanyakan pasien dengan karsinoma rektum dini asimptomatik

  • - Perubahan pada kebiasaan BAB

  • - Adanya darah pada feses (darah berwarna merah segar)

  • - Diare, konstipasi atau merasa isi perut tidak benar-benar kosong saat BAB (rasa kurang puas setelah BAB)

  • - Feses berukuran lebih kecil dari biasanya

  • - Keluhan tidak nyaman pada perut seperti sering flatus, kembung, rasa penuh di perut, nyeri pada perut

  • - Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

  • - Mual dan muntah

  • - Gejala anemia (letih, lemah dan lesu)

  • - Pada tahap lanjut dapat muncul gejala pada traktus urinarius dan nyeri pada daerah gluteus

1.10. DIAGNOSIS

Diagnosis karsinoma rektum ditegakkan berdasarkan anamnesa, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang. 1. Anamnesa Anamnesa memegang peranan yang sangat penting dalam penegakkan diagnosa. Berikut ini adalah beberapa keluhan yang sering dikeluhkan oleh

pasien karsinoma rektum :

  • - Diare palsu : keluhan berupa peningkatan frekuensi BAB tapi hanya sedikit yang keluar, disertai dengan adanya lendir dan darah. Terjadinya diare palsu ini disebabkan karena adanya proses keganasan pada epitel kelenjar mukosa rektum, berupa suatu massa tumor, dimana tumor akan merangsang keinginan untuk defekasi, tetapi yang keluar hanya sedikit disertai hasil sekresi kelenjar berupa mukus dan darah oleh karena rapuhnya massa tumor.

  • - Perdarahan melalui anus

9

  • - Gangguan pola BAB (perubahan bentuk feses, rasa tidak puas setelah BAB)

  • - Kadang-kadang didapatkan adanya benjolan di perut

  • - Tanda-tanda obstruksi usus (mual, muntah, nyeri pada perut, tidak bisa flatus, distensi abdomen)

  • - Anemia (letih, lemah, lesu)

  • - Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas Tanda dan gejala berikut ini merupakan temuan yang sering menjadi awal dugaan adanya karsinoma rekti :

  • - Perdarahan per-anum disertai peningkatan frekuensi BAB dan/atau diare selama minimal 6 minggu (pada semua umur)

  • - Feses seperti kotoran kambing

  • - Peningkatan frekuensi defekasi (BAB) berlendir

  • - Massa intra luminal di dalam rektum

  • - Tanda-tanda obstruksi mekanik usus (mual, muntah, diare, tidak bisa flatus, distensi abdomen)

2. Pemeriksaan Fisik Dari pemeriksaan fisik dapat ditemukan adanya tanda-tanda anemia, kadang dapat pula ditemukan adanya massa yang teraba pada abdomen atau tanda-tanda obstruksi usus. Pemeriksaan Rectal Toucher (colok dubur) dapat dilakukan sebagai pemeriksaan skrining awal dan dilakukan pada semua pasien dengan keluhan dan gejala anorektal. Kurang lebih 75% karsinoma rektum dapat dipalpasi pada pemeriksaan colok dubur. Tujuannya untuk menetapkan keutuhan sfingter ani, menetapkan ukuran dan derajat fiksasi tumor pada rektum 1/3 medial dan distal, serta menetapkan jarak antara tumor dengan anocutan line. Pada pemeriksaan rectal toucher yang harus dinilai adalah :

  • - Keadaan tumor : ekstensi lesi pada dinding rektum serta letak bagian terendah terhadap cincin anorektal, cervix uteri, bagian atas kelenjar prostat atau ujung os coccygis. Pada penderita perempuan sebaiknya juga dilakukan palpasi melalui vagina untuk mengetahui apakah mukosa vagina di atas tumor tersebut licin dan dapat digerakkan atau apakah ada perlengketan dan

10

ulserasi, juga untuk menilai batas atas dari lesi anuler. Penilaian batas atas ini tidak dapat dilakukan melalui pemeriksaan colok dubur.

  • - Mobilitas tumor : hal ini sangat penting untuk mengetahui prospek terapi pembedahan. Lesi yang sangat dini biasanya masih dapat digerakkan pada lapisan otot dinding rektum. Pada lesi yang sudah mengalami ulserasi lebih dalam umumnya terjadi perlekatan dan fiksasi karena penetrasi atau perlekatan ke struktur ekstrarektal seperti kelenjar prostat, buli-buli, dinding posterior vagina atau dinding anterior uterus.

  • - Ekstensi penjalaran yang diukur dari besarnya ukuran tumor dan karakteristik pertumbuhan primer dan sebagian lagi dari mobilitas atau fiksasi lesi.

3. Pemeriksaan Penunjang Untuk menegakkan diagnosis karsinoma rekti, beberapa pemeriksaan

penunjang yang dilakukan adalah :

  • - Hematologi : darah perifer lengkap, kimia darah, LED

  • - Tumor marker CEA (Carcinoma Embrionic Antigen). Carcinoma Embrionic Antigen / CEA merupakan penanda tumor untuk karsinoma kolorektal, tetapi memiliki sensitivitas dan spesifisitas yang rendah. Oleh karena itu, CEA terbatas penggunaannya dalam mendiagnosis dan menskrining. Adanya peningkatan serum CEA secara pre operative memiliki beberapa nilai prognostik terhadap kanker kolorektal. CEA digunakan terutama untuk memonitor angka kekambuhan / rekurensi dari kanker kolorektal setelah dilakukan pembedahan.

  • - Pemeriksaan radiologik (Colon in loop dengan kontras) Pemeriksaan ini dilakukan dengan menggunakan barium enema, yaitu cairan yang menggunakan barium yang dimasukkan melalui rektum dan kemudian dilakukan x-ray foto serial pada traktus gastrointestinal bawah. Pemeriksaan ini dilakukan untuk menemukan adanya polip, tumor atau perubahan lain dalam saluran cerna pasien. Pada pemeriksaan ini, akan ditemukan gambaran “apple core appearance” yang berarti menunjukkan adanya tumor yang menutupi rektum.

11

Gambar 4 Colon in loop - Pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi) Jika ditemukan adanya tumor, pemeriksaan biopsi

Gambar 4 Colon in loop

  • - Pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi) Jika ditemukan adanya tumor, pemeriksaan biopsi harus dilakukan. Dengan pemeriksaan biopsi dari rektum dan spesimen reseksi menentukan jenis keganasan dan derajat diferensiasinya. Secara patologi anatomi, adenokarsinoma merupakan jenis yang paling sering (sekitar 90-95% dari kanker usus besar). Jenis lainnya adalah carcinoma cell squamous, carcinoid tumors, adenosquamous carcinoma dan undifferentiated tumors.

  • - Pemeriksaan Sigmoidoscopy, yaitu untuk melihat bagian dalam rektum dan sigmoid apakah terdapat adanya polip, kanker atau kelainan yang lain. Alat sigmoidoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi.

Gambar 4 Colon in loop - Pemeriksaan Patologi Anatomi (Biopsi) Jika ditemukan adanya tumor, pemeriksaan biopsi

Gambar 5 Sigmoidoscopy

12

  • - Pemeriksaan Colonoscopy. yaitu untuk melihat gambaran seluruh mukosa kolon dan rektum apakah terdapat adanya polip, kanker atau kelainan yang lain. Alat colonoscope dimasukkan melalui rektum sampai kolon sigmoid, polip atau sampel jaringan dapat diambil untuk biopsi. Pemeriksaan ini merupakan prosedur yang aman untuk mendiagnosis dan memanajemen IBD, nonakut divertikulitis, sigmoid volvulus, gastrointestinal bleeding, megakolon non toksis, striktur kolon dan neoplasma.

- Pemeriksaan Colonoscopy . yaitu untuk melihat gambaran seluruh mukosa kolon dan rektum apakah terdapat adanya

Gambar 6 Colonoscopy

  • - Endoscopy Ultra Sonography (EUS). Pada kanker rektum, EUS dilakukan untuk mengevaluasi kedalaman invasi tumor dan status regional dari nodus limphe. EUS mendeteksi metastasis nodus limpe regional secara akurat dibandingkan CT-Scan.

  • - Sistoscopy, pemeriksaan ini dilakukan apabila ada gejala atau hasil pemeriksaan fsik yang mengarah ke adanya invasi keganasan ke kandung kencing.

  • - Uji FOBT (Faeccal Occult Blood Test), untuk melihat perdarahan di jaringan.

13

1.11.

DIAGNOSIS BANDING

Polip rektum, merupakan neoplasma jinak yang banyak di kolon dan rektum. Berasal dari epitel mukosa, awalnya lesi kecil tak bertangkai (sessile). Polip dapat terbentuk akibat adanya gangguan maturasi, peradangan atau kelainan mukosa. Umumnya gambaran klinis yang khas adalah adanya perubahan pola BAB (terjadi kesulitan BAB dan diare secara bergantian), perdarahan dari rektum dan prolaps polip dari anus disertai anemia, dan nyeri pada perut. Hemoroid, timbul akibat kongesti vena yang disebabkan oleh gangguan

aliran balik dari vena hemoroidalis. Tanda utamanya adalah terdapatnya benjolan pada anus dimana benjolan tersebut dapat keluar masuk tergantung dari berat ringannya serta lokasi hemoroid, adanya perdarahan, darah yang keluar berwarna merah segar, tidak bercampur dengan feses.

  • 1.12. TERAPI a. Pembedahan Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektum, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Adapun jenis pembedahan yang

dilakukan adalah :

  • - Eksisi lokal Eksisi lokal dilakukan apabila kanker ditemukan pada stadium yang paling dini, sehingga tumor dapat dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika tumor ditemukan dalam bentuk polip, maka operasinya disebut polipectomy. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.

  • - Low Anterior Resection (LAR) Insisi melalui abdomen, kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum. Metode ini digunakan untuk lesi yang berada di tengah atau 1/3 atas rektum. Untuk massa tumor lebih dari 5 cm dari anokutan line dipertimbangkan reseksi rektum rendah, sehingga tidak perlu kolostomi. Rektum terbagi atas 3 bagian, yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis dentate) dapat dilakukan “restorative anterior resection”. Kanker rektum 1/3 distal melalui

14

reseksi anterior rendah pada rektum dengan melakukan laparatomi menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

reseksi anterior rendah pada rektum dengan melakukan laparatomi menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau

Gambar 7 Reseksi dan Anastomosis

  • - Abdominal perineal resection (Mile’s procedure) Untuk massa tumor kurang dari 5 cm dari anokutan line. Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperineal, termasuk pengangkatan seluruh rektum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. Pada karsinoma rektum 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor 1/3 distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu Miles. Pada pembedahan abdominoperineal Quenu Miles rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfonodi pararektum dan retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Indikasi eksisi lokal kanker rektum :

Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate

T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan USG

Termasuk well differentiated atau moderately well differentiated secara histologi

Ukuran kurang dari 3-4 cm

15

Kontraindikasi eksisi lokal kanker rektum :

Tumor yang tidak jelas

Termasuk T3 yang dipastikan dengan USG

Termasuk poorly differentiated secara hsitologi

Kontraindikasi eksisi lokal kanker rektum :  Tumor yang tidak jelas  Termasuk T3 yang dipastikan

Gambar 8 Reseksi dan Kolostomi

Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon merupakan bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum.

Stomy dalam bahasa Yunani “stoma” yang berarti mulut. Maka kolostomi

adalah pembedahan dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (usus besar) keluar abdomen. Feses akan keluar melalui saluran usus yang akan

keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada abdomen. Pembedahan kolostomi memakan waktu 2-4 jam tergantung tingkat kesulitan, ada-tidaknya infeksi, beratnya trauma (jika penyebabnya adalah trauma kolon). Kolostomi dapat dibuat sementara atau permanen. Kolostomi sementara digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki atau disembuhkan (misalnya setelah trauma atau pembedahan). Setelah kolon membaik atau sembuh, kolostomi dapat ditutup kembali dan fungsi usus dapat kembali normal.

16

Kolostomi permanen (end colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolorektal. Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambungkan lagi. Kolostomi permanen dibuat untuk menggantikan fungsi anus jika anus dan rektum harus diangkat. Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan dengan feses yang keluar secara normal melalui anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang digunakan pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah di daerah kolon sigmoid, dapat pula dibuat di area kolon ascendens, transversum dan descendens. Hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar. Umumnya, kolostomi dilakukan pada pembedahan kanker, namun kadang- kadang diperlukan pada penyakit infeksi usus, penyakit divertikulum dan pada pembedahan yang darurat (akibat perforasi atau obstruksi pada usus). Indikasi kolostomi adalah dekompresi usus pada obstruksi, stoma sementara untuk bedah reseksi usus pada radang, perforasi, dan sebagai anus setelah reseksi usus distal untuk melindungi anastomosis distal.

b. Radiasi Pada stadium II dan III lanjut, radiasi dapat mengecilkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan, sehingga dalam hal ini radiasi berperan sebagai preoperative treatment. Peran lainnya adalah sebagai terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan untuk penanganan kasus metastase jauh. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi digunakan setelah pembedahan menunjukkan bahwa dapat menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut,

17

misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable. c. Kemoterapi Digunakan untuk pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan (adjuvant terapi). Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (Stadium II lanjut dan III). Terapi standarnya adalah dengan fluorouracil (5- FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu 6-12 bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya adalah levamisole (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin). Protokol ini dapat menurunkan angka kekambuhan kira-kira 15% dan menurunkan angka kematian kira-kira 10%.

1.13. PROGNOSIS Secara keseluruhan, 5 years survival rates untuk kanker rektum adalah sebagai berikut :

Stadium I

  • - : 72%

Stadium II

  • - :54%

Stadium III

  • - : 39%

Stadium IV

  • - : 7%

18

BAB II LAPORAN KASUS

  • 2.1. IDENTITAS PASIEN

  • 2. Nama Lengkap

: Ny. N

  • 3. Umur

: 65 tahun

  • 4. Jenis Kelamin

: Perempuan

  • 5. Agama

: Islam

  • 6. : Jawa / Indonesia

Suku/Bangsa

  • 7. Pendidikan

: SD

  • 8. Alamat

: Arso

  • 9. Pekerjaan

: (-)

  • 10. Status pernikahan : Belum Menikah

  • 11. Tanggal MRS

: 11 Juli 2017

  • 2.2. ANAMNESA Keluhan Utama Keluar seperti daging tumbuh di lubang anus Riwayat Penyakit Sekarang Pasien datang ke poli bedah RSUD Jayapura diantar keluarga. Pasien rujukan dari puskesmas Arso Barat. Pasien mengeluh kepada keluarga kalau bokongnya sakit namun pasien tidak tau kenapa, saat di cek keluarga ternyata ada daging tumbuh yang keluar dari lubang anus kira-kira sebesar bola ping pong, terasa kenyal dan terasa nyeri (+), keluarga pasien tidak tau sejak kapan pasien mengeluhkan keluhan seperti ini karena pasien tinggal di jawa dan baru di bawa ke jayapura karena pasien sakit, namun kata keluarganya di jawa pasien sempat diberobatkan di RS Purwodadi serta dibiopsi jaringan anusnya dan kesimpulannya kanker pada anus. Saat keluarga bertanya tentang sakitnya pasien tidak ingat dan cuma mengeluh sakit di bokong dan pinggang belakang. Keluarga bilang pasien juga mengeluh susah BAB, setiap BAB keras dan terkadang ada darahnya (+), keluarga juga mengatakan pasien sering tidak puas saat BAB. Kemudian pasien di

19

bawa keluarga ke puskesmas karena dikira ambeyen. Setelah di puskesmas pasien di beritahu kalau ternyata bukan ambeyen dan pada 03 juli 2017 pasien di rujuk ke poli RSUD Jayapura, dengan diagnosa karsinoma recti kemudian pasien diminta pulang dan diminta kembali untuk persiapan operasi tgl 11-7-2017.

Riwayat Penyakit Dahulu

  • - Riwayat keluhan yang sama sebelumnya tidak ada

  • - Riwayat hipertensi tidak ada

  • - Riwayat diabetes mellitus tidak ada

  • - Riwayat alergi (makanan, obat) tidak ada

  • - Riwayat operasi sebelumnya tidak ada

Riwayat Penyakit Keluarga

Dalam keluarga tidak ada yang mempunyai keluhan serupa dengan pasien

Riwayat Kebiasaan

  • - Selama di rumah pasien jarang makan sayur dan buah

  • - Pasien jarang berolahraga (lebih banyak duduk)

  • - Punya kebiasaan terlambat makan

  • - Merokok (-)

  • - Alkohol (-)

  • 2.3. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum

:

Tampak sakit sedang

Kesadaran

:

Compos Mentis, E 4 V 5 M 6

Tanda-tanda Vital Tekanan Darah

:

Nadi

:

160/90 mmHg 102 x/menit, reguler, kuat angkat

Frekuensi Napas

:

22 x/menit

Temperatur

:

36,7 o C

20

Kepala/leher

Rambut tidak tampak kusam dan tidak mudah rontok, tidak ada jejas, tidak ada deformitas, palpebra edema (-/-), konjungtiva anemis (-/-), sklera ikterik (-/-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil 3mm/3mm, isokor, refleks cahaya (+/+) kesan normal, nafas cuping hidung (-), gangguan penciuman (-), bloody otorrea (-), gangguan pendegaran (-), bibir sianosis (-), trakea terletak di tengah, pembesaran tiroid (-), pembesaran KGB (-/-), JVP tidak meningkat. Thorax

Pulmo : I = simetris, gerak napas simetris, retraksi ICS (-), jejas(-) P = fremitus raba Dextra = Sinistra P = sonor di seluruh lapang paru A = suara napas vesikuler, rhonki (-/-), wheezing (-/-)

Cor

: I = Ictus cordis tidak terlihat P = Ictus cordis tidak teraba

P = kanan Kiri

: ICS III parasternal line dextra : ICS VI 2 jari lateral midclavicula line sinistra

A = S 1 S 2 tunggal, reguler, murmur (-), gallop (-) Abdomen I = Cembung

A

=

Bising usus (+) kesan Normal

P

= Redup pada kuadran kanan atas dan bawah, asites (-)

P

=Nyeri tekan (-) pada perut bagian atas, massa (-), Hepatomegali (-), splenomegaly(-)

Pemeriksaan rectal toucher (colok dubur) : Tidak dilakukan

21

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/-), CRT ≤ 2 detik Vegetative = Ma/mi (/), BAK/BAB (+/+)

  • 2.4 Diagnosis Kerja

Ca Rectum

  • 2.5 Diagnosis Banding

Hemoroid

Polip Rektum

  • 2.6 Pemeriksaan Penunjang

    • - Foto Thorax PA (12-07-2017)

Ekstremitas Akral hangat, edema (-/-), jejas (-/- ), CRT ≤ 2 detik Vegetative = Ma/mi (

Corakan bronkovaskuler paru kanan dan kiri baik Jantung : bentuk, ukuran dan letaknya normal Sinus dan diafragma normal Tulang-tulang dinding dada intake Kesan : Normal

22

  • - USG Abdomen (13-07-2017)

- USG Abdomen (13-07-2017) Hasil pemeriksaan USG Abdomen: Hepar : Besar normal echoarenchym heterogen kasar meningkat.

Hasil pemeriksaan USG Abdomen:

Hepar : Besar normal echoarenchym heterogen kasar meningkat. VH/VP : kesan normal IHBD/CBD : kesan normal Gall bladder : Besar normal dinding tak menebal tak tampak batu Lien : Besar normal echoarenchym baik tak tampak perubahan struktur Pancreas : Besar normal echoarenchym baik tak tampak perubahan struktur Ginjal kanan : Besar normal echoarenchym meningkat batas sinus cortex irregular

Tak ectasis tak tampak batu tak tampak mass Ginjal kiri : Besar normal echocortex meningkat batas sinus cortex irreguler Tak ectasis tak tampak batu tak tampak mass Vesica Urinaria : Besar normal dinding mucosa menebal irregular tak tampak batu Tak tampak pembesaran KBG para aorta Kesan : tak nampak nodul di hepar, tak tampak pembesaran KGB para aorta

23

USG INGUINAL-USG DOPPLER FEMUR KIRI A/V femoralis kiri denut baik vascularisasi baik dengan denyutan baik Tampak pembesaran KBG inguinal kiri 2,3 cm

  • - EKG (12-07-2017)

USG INGUINAL-USG DOPPLER FEMUR KIRI A/V femoralis kiri denut baik vascularisasi baik dengan denyutan baik Tampak
  • - Darah Lengkap

 

HASIL

HASIL

HASIL

HASIL

NILAI

PARAMETER

(04-07-2017)

(12-07-2017)

(15-07-2017)

(24-07-2017)

RUJUKAN

 

L

: 13,5-16,6

HGB

11,1 (g/dL) ↓

11,1 (g/dL) ↓

11,0 (g/dL) ↓

11,0 (g/dL)

P : 11,0-14,7

 

L

: 41,3-52,1

HCT

36,3 (%) ↓

35,0 (%) ↓

34,0 (%) ↓

34,0 (%)↓

P : 35,2-46,7

RBC

4,60 (10^ 6 /µL) ↓

4,31 (10^ 6 /µL) ↓

4,13 (10^ 6 /µL) ↓

4,13 (10^ 6 /µL) ↓

4,7-6,1

WBC

12,02 (10^ 3 /µL)

11,30 (10^ 3 /µL)

15,5 (10^ 3 /µL) ↑

15,5 (10^ 3 /µL) ↑

4,8-10,8

PLT

274 (10^ 3 /µL)

319 (10^ 3 /µL)

238 (10^ 3 /µL)

238 (10^ 3 /µL)

150-450

MCV

83,3 (fl)

81,2 (fl)

82,3 (fl)

82,3 (fl)

79-99

MCH

25,7 (pg)

25,8 (pg)

26,6 (pg)

26,6(pg) ↓

27-31

MCHC

30,8 (g/dL) ↓

31,7 (g/dL) ↓

32,4 (g/dL) ↓

32,4 (pg) ↓

33-37

GDS

60 mg/dL

99 mg/dL

75-115

AST

19,9 U/l

40,0

ALT

11,0 U/l

41,0

BUN

15,6 mg/dL

7,0-18,0

CREA

0,55 mg/dL

0,95

ALB

4,0 g/dL

3,0 gr/dL ↓

3,5-5,2

CT

11’30”

8’00”

BT

3’30

2’30

24

2.7

Rencana Pembedahan

Pro Laparascopy Mile’s

  • 2.8 Premedikasi

    • IVFD RL 20 tpm

    • Metamizole 3x1g

    • Ranitidine 2x50 mg

    • Ondansentron 3x1 amp

  • 2.9 PROGNOSIS

    • - Quo ad vitam

  • : dubia ad bonam

    • - Quo ad functionam : dubia ad malam

    • - Quo ad sanationam : dubia ad malam

    • 2.10 Laporan Operasi

    Nama Ahli Bedah

     

    dr.Sony Gunawan, Sp. B,KBD

    Nama Anastesi

     

    dr.Albinus, Sp. An

    Diagnosis Pre Operatif

     

    Tumor Rektum

    Diagnosis Post Operatif

     

    Tumor Rektum

    Tindakan/ macam operasi

     

    Mile’s Prosedure

    Tanggal Operasi :

     

    Jam Operasi dimulai :

    Jam Operasi Selesai :

    15-07-2017

    07.15

    Laporan Operasi :

    • Posisi Litotomy dalam general anastesi

     
    • Insisi Mediana dilakukan Milorectal Exsisi

    • Insisi perianal, Rectum distal dibebaskan

    • Dilakukan Miles Procedure

     
    • Dilakukan End Sigmodistal

    • Luka operasi ditutup

    • Operasi selesai

    Terapi Post Operasi :

    • IVFD RL : D5 2:2

    • Inj. Cefotaxime 3 x 1 gr IV

     
    • Inj. Tramadol 3 x 1 Amp

    25

    Inj. Paracetamol 3 x 500 mg IV

    Nama Ahli Bedah

     

    dr.Sonny Gunawan, Sp. B,KBD

    Nama Anastesi

     

    dr. Diah, Sp. An

    Diagnosis Pre Operatif

     

    Burst Abdomen

    Diagnosis Post Operatif

     

    Burst Abdomen

    Tindakan/ macam operasi

     

    Repair Burst Abdomen

    Tanggal Operasi :

     

    Jam Operasi dimulai :

    Jam Operasi Selesai :

    25-07-2017

    09.45

    Laporan Operasi :

    • Posisi supine dalam general anastesi

     
    • Didapatkan Burst Abdomen pada insisi Mediana dilanjutkan pencucian dan repair Burst Abdomen

    • Luka operasi ditutup

    • Operasi selesai

    Terapi Post Operasi :

    • IVFD RL 1000 cc

    • IVFD D5 1000cc

    • Inj. Meropenem 3 x 1 gr IV

     
    • Inj. Tramadol 2 x 1 Amp

    • Inj. Omeprazole 3 x 500 mg IV

     

    -Foto Durante Op ( Mile’s Prosedur) 15 Juli 2017

     Inj. Paracetamol 3 x 500 mg IV Nama Ahli Bedah dr.Sonny Gunawan, Sp. B,KBD Nama

    26

    27
    27

    27

    2.11Follow Up Follow Up ruangan : Dari tanggal 12 Juli 2017 27 Juli 2017

    Hari,

    S

    O

    A

    P

    Tanggal

    Rabu, 12

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Status generalis :

    Ca Recti

    Pro Laparascopy

    Juli 2017

    pada

    mentis

    mile’s

    saat

    TTV: TD: 160/90 mmHg

    duduk

    N: 102 x/menit

    RR: 22 x/menit SB: 37,7 0 C SPO2: 98%

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Thorax : simetris , ikut gerak

    nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : cembung, Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    • - Vegetatif: BAB/BAK (-/+)

    28

    Kamis, 13

    Nyeri (-)

    KU : TSS, Kes: compos

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    Ca Recti

    • - Pro Laparascopy

    Juli 2017

    mentis

    mile’s

    TTV:TD: 140/90 mmHg

    • - USG Abdomen

    N: 93 x/menit RR: 24 x/menit SB: 36,7 0 C SPO2: 97% Status generalis :

    Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Thorax : simetris , ikut gerak nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : sedikit cembung, skar (-), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    Jum’at, 14

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - Pro Laparascopy

    Juli 2017

    pada

    mentis

    mile’s

    kaki kiri

    TTV: TD: 140/90 mmHg

    • - Puasa jam 24.00

    N: 100 x/menit RR: 24 x/menit

    wit

    29

       

    SB: 37,0 0 C SPO2: 98%

       

    Status generalis :

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Thorax : simetris , ikut gerak

    nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : sedikit cembung, skar (-), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    Sabtu, 15

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

     
    • - IVFD RL:D5 =

    Juli 2017

    pada

    mentis

    2:2

    kaki kiri

    TTV: TD: 140/80 mmHg

    Post Op H-0

    (+),

    N: 102 x/menit

     
    • - Inj. Cefotaxime 3x1 gram

    belum

    RR: 22 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    BAB 4

    SB: 36,7 0 C

    3x500 mg

    hari,

    SPO2: 99%

    • - Inj. Tramadol 3x1

    batuk

    Status generalis :

    amp

    • - K/L:Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex

    • - Paracetamol drip 3x500 mg

    30

       

    cahaya+/+, pupil bulat

     
    • - Inj. Omeprazole

    isokor kiri dan kanan.

    2x1 gram

    • - Thorax : simetris , ikut gerak nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : sedikit cembung, skar (-), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas:Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    Minggu, 16

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Status generalis :

    Ca Recti

    • - IVFD RL:D5 =

    Juli 2017

    luka op

    mentis

    Post Op H-1

    2:2

    (+)

    TTV: TD: 120/80 mmHg N: 98 x/menit

    • - Inj. Cefotaxime 3x1 gram

    RR: 22 x/menit SB: 36,5 0 C

    • - Inj. Metronidazole 3x500 mg

    SPO2: 98%

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex

    • - Paracetamol drip 3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Inj. Omeprazole 2x1 gram

    • - Thorax : simetris , ikut gerak nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan

    31

       

    paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

       
    • - Abdomen : sedikit cembung, Tampak luka operasi tertutup verban, tampak colostomy bag (+), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    Senin, 17

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - IVFD RL:D5 =

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post Op H-2

    2:2

    operasi

    TTV: TD: 130/80 mmHg

    • - Inj. Cefotaxime

    (+)

    N: 94 x/menit

    3x1 gram

    RR: 20 x/menit SB: 36,8 0 C

    • - Inj. Metronidazole 3x500 mg

    SPO2: 98% Status generalis :

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Paracetamol drip 3x500 mg Inj. Omeprazole 2x1 gram

    • - Thorax : simetris , ikut gerak nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-)

    Mobilisasi duduk

    32

       

    Gallop (-)

       
    • - Abdomen : sedikit cembung, Tampak luka operasi tertutup verban, tampak colostomy bag (+), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

    • - Ektremitas: Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-)

    Selasa, 18

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - IVFD RL:D5 =

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post Op H-3

    2:2

    operasi

    TTV: TD: 130/70 mmHg

    • - Inj. Cefotaxime

    (+),

    N: 69 x/menit

    3x1 gram

    nyeri

    RR: 20 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    pada

    SB: 36,9 0 C

    3x500 mg

    kaki

    SPO2: 98%

    • - Inj. Tramadol 3x1

    kiri,

    Status generalis :

    amp

    batuk

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    (+)

    Sklera Ikterik -/-, Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    • - Inj. Omeprazole 2x1 gram

    • - Thorax : simetris , ikut gerak nafas, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan

    paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : sedikit cembung, Tampak luka

    33

       

    operasi tertutup verban, tampak colostomy bag (+), Bising usus (+) N, Tympani, hepar :tidak teraba pembesaran , lien tidak teraba pembesaran.

       

    - Ektremitas:

    Akral

    hangat,

    CRT < 2 detik, edema (-)

     

    Rabu, 19

    Nyeri

    KU : TSS, Kes:

     

    Ca Recti

    • - IVFD RL:D5 =

    Juli 2017

    bekas

    composmentis

     

    Post Op H-4

    2:2

    operasi

    TTV: TD: 130/90 mmHg

    • - Inj. Cefotaxime

    (+),

    N: 96 x/menit

    3x1 gram

    demam

    RR: 21 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    (+)

       

    3x500 mg

    SB: 37,9 0 C Status generalis :

    - K/L: Normocephal,

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    Conjungtiva anemis

    -/-,

    • - Paracetamol drip

    Sklera

    Ikterik

    -/-,

    Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil isokor kiri dan kanan.

    bulat

    • - Inj. Omeprazole 2x1 gram

    - Thorax

    :

    simetris kiri dan

    kanan, VF (N) kiri=kanan,

    sonor pada kedua lapangan

    paru,

    SN.

    Vesikuler

    +/+,

    Rhonki (-), Wheezing (-), BJ

    I-II reguler, Murmur

    (-)

    Gallop (-) - Abdomen : tampak

    cembung, Tampak

    luka

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak

    colostomy

    bag,

    supel,

    BU

    (+)

    N,

    timpani,

    34

       

    hepar/lien tidak teraba

       
    • - Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), ikterik (-)

    • - Vegetatif: BAB/BAK (- /terpasang DC)

    Kamis, 20

    Nyeri

    KU : TSS, Kes:

     

    Tu Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    luka

    composmentis

    Post Op H-5

    • - Inj. Cefotaxime

    operasi

    TTV: TD: 120/80 mmHg

    3x1 gram

    (+)

    N: 83 x/menit RR: 20 x/menit

    • - Inj. Metronidazole 3x500 mg

    SB: 36,9 0 C Status generalis :

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    Sklera

    Ikterik

    -/-, Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat

    • - Inj. Omeprazole

    isokor kiri dan kanan.

    2x1 gram

    • - Thorax

    :

    simetris kiri dan

    • - Diet biasa

    kanan, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan

    • - GV rawat luka

    paru,

    SN.

    Vesikuler +/+,

    Rhonki (-), Wheezing (-), BJ

    I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : tampak cembung, Tampak luka

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak colostomy bag, supel, BU (+), timpani, hepar/lien tidak teraba

    • - Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

    35

       

    ikterik (-)

       

    Jum’at, 21

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

     

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post Op H-6

    • - Inj. Cefotaxime

    operasi

    TTV: TD: 160/90 mmHg

    3x1 gram

    (+),

    N : 94 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    susah

    RR: 30 x/menit

    3x500 mg

    tidur

    SB: 38,4 0 C

    • - Inj. Tramadol 3x1

    (+),

    Status generalis :

    amp

    lemas

    - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    (+)

    Sklera

    Ikterik -/-, Reflex

    3x500 mg

    sesak

    cahaya+/+, pupil

    bulat

    • - Inj. Omeprazole

    (+),

    isokor kiri dan kanan.

    2x1 gram

    demam

    - Thorax

    : simetris kiri dan

    • - Diet biasa

    (+)

    kanan,VF kiri=kanan, sonor

    • - GV luka

    pada kedua lapangan paru,

    • - Bladder training

    SN. Vesikuler +/+, Rhonki

    • - Mobilisasi duduk

    (-),Wheezing (-),BJ

    I-II

    reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    - Abdomen : tampak cembung, Tampak luka

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak colostomy bag,

    supel, BU (+) N, NT (+),

    timpani,

    hepar/lien

    tidak

    teraba - Ektremitas:Akral

    hangat,

    CRT < 2 detik, edema

    (-),

    ikterik (-)

    36

    Sabtu, 22

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - IVFD 1000 cc

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post Op H-7

    • - Inj. Cefotaxime

    operasi

    TTV: TD: 120/70 mmHg

    3x1 gram

    (+), sulit

    N : 90 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    tidur

    RR: 24 x/menit

    3x500 mg

    SB: 36,7 0 C Status generalis :

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    Sklera

    Ikterik -/-, Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat

    • - Inj. Omeprazole

    isokor kiri dan kanan.

    2x1 gram

    - Thorax

    : simetris kiri dan

    • - Diet biasa

    kanan,VF kiri=kanan, sonor

    • - GV luka

    pada kedua lapangan paru,

    • - AFF DC

    SN. Vesikuler +/+, Rhonki

    • - AFF Drain

    (-),Wheezing(-), BJ

    I-II

    • - Mobilisasi duduk

    reguler, Murmur (-) Gallop (-) - Abdomen : tampak cembung, Tampak luka operasi tertutup verban, tampak colostomy bag, supel, BU (+) N, timpani, hepar/lien tidak teraba - Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-),

    ikterik (-)

    Minggu, 23

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post Op H-8

    • - Inj. Cefotaxime

    operasi

    TTV: TD: 140/90 mmHg

    3x1 gram

    (↓)

    N : 88 x/menit RR: 20 x/menit

    • - Inj. Metronidazole 3x500 mg

    37

       

    SB: 36,8 0 C Status generalis :

       
    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    Sklera

    Ikterik

    -/-, Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat isokor kiri dan kanan.

    Inj. Omeprazole 2x1 gram

    • - Thorax

    :

    simetris kiri dan

    kanan, VF (N) kiri=kanan,

    sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Abdomen : tampak cembung, Tampak luka

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak colostomy bag, supel, BU (+) N, timpani, hepar/lien tidak teraba

    • - Ektremitas : Akral hangat, CRT < 2 detik, edema (-), ikterik (-)

    Senin, 24

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    perut

    mentis

    Post Op H-9

    • - Inj. Cefotaxime

    jika

    TTV: TD: 130/80 mmHg

    3x1 gram

    batuk,

    N : 78 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    sesak

    RR: 36 x/menit

    3x500 mg

    (+)

    SB: 36,4 0 C Status generalis :

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Paracetamol drip

    Sklera

    Ikterik -/-, Reflex

    3x500 mg

    cahaya+/+, pupil bulat

    • - Inj. Omeprazole

    38

       

    isokor kiri dan kanan.

       

    2x1 gram

    • - Thorax

    :

    simetris kiri dan

    • - Pro Repair

    kanan, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan

    • - Puasa jam 24.00 wit

    paru,

    SN.

    Vesikuler +/+,

    Rhonki (-), Wheezing (-), BJ

    I-II

    reguler,

    Murmur

    (-)

    Gallop (-)

     
    • - Abdomen : tampak cembung, Tampak luka

    operasi

     

    tertutup

    verban,

    tampak

    colostomy

    bag,

    supel, BU (+)

    N,

    NT

    (+),

    timpani,

     

    hepar/lien

    tidak

    teraba

     
    • - Ektremitas : Akral hangat,

    CRT

    <

    2

    detik,

    edema

    (-),

    ikterik (-)

     

    Selasa, 25

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

     

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    perut

    mentis

    Post Repair

    • - Inj. Cefotaxime

    saat

    TTV: TD: 180/100 mmHg

    Burst

    3x1 gram

    batuk(+)

    N : 134 x/menit

    Abdome

    • - Inj. Metronidazole

    , sesak

    RR: 32 x/menit

    n H-0

    3x500 mg

    (+)

    SB: 36,9 0 C SPO2: 94%

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    Status generalis :

    • - Paracetamol drip

    • - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    3x500 mg

    Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat

    • - Inj. Omeprazole 2x1 gram

    isokor kiri dan kanan.

    • - PUASA

    • - Thorax : simetris kiri dan kanan, VF (N) kiri=kanan,

    • - Rencana repair burst abdomen

    39

       

    sonor pada kedua lapangan

       

    paru, SN.

    Vesikuler +/+,

    Rhonki (-), Wheezing (-), BJ

    I-II reguler, Murmur Gallop (-)

    (-)

    - Abdomen

     

    :

    tampak

    cembung, Tampak luka

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak

    colostomy

    bag,

    supel,

    BU

    (+)

    N,

    timpani,

    hepar/lien tidak teraba - Ektremitas : Akral hangat,

    CRT < 2 detik, edema ikterik (-)

    (-),

    Rabu, 26

    Nyeri

    KU : TSS, Kes: compos

     

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000

    Juli 2017

    luka

    mentis

    Post repair

    cc/24

    operasi

    TTV: TD: 120/70 mmHg

    burst

    • - Inj. Cefotaxime

    (+)

    N : 78 x/menit

    Abdomen H1

    3x1 gram

    lemas

    RR: 22 x/menit

    • - Inj. Metronidazole

    (+),

       

    3x500 mg

    SB: 36,7 0 C Status generalis :

    - K/L: Conjungtiva anemis -/-, Sklera Ikterik -/-, Reflex cahaya+/+, pupil bulat

    • - Inj. Tramadol 3x1 amp

    • - Paracetamol drip 3x500 mg

    isokor kiri dan kanan. - Thorax : simetris kiri dan kanan, VF (N) kiri=kanan, sonor pada kedua lapangan paru, SN. Vesikuler +/+, Rhonki (-), Wheezing (-), BJ I-II reguler, Murmur (-) Gallop (-)

    • - Inj. Omeprazole 2x1 gram

    40

       

    - Abdomen

    :

    tampak

    luka

       

    cembung, Tampak

    operasi

    tertutup

    verban,

    tampak

    colostomy

    bag,

    supel,

    BU

    (+)

    N,

    timpani,

    hepar/lien tidak teraba

     

    - Ektremitas : Akral hangat,

    CRT < 2 detik, edema ikterik (-)

    (-),

    Kamis, 27

    Sesak

    KU : TSB, Kes: coma (GCS:

    -

    Ca Recti

    • - IVFD RL 1000 cc

    Juli 2017

    (+) jam

    E2V1M1)

     

    Post repair

    • - Inj. Cefotaxime

    Jam 03.10

    24.30

    TTV: TD: 80/60 mmHg

    burst

    3x1 gram

    (meninggal)

    wit,

    N : tidak teraba

    abdomen H2

    • - Inj. Metronidazole

    demam

    RR: 10 x/menit

    -

    susp.

    3x500 mg

    (+) jam

    SB: 40 0 C (jam 01.40)

    Asidosis

    • - Inj. Tramadol 3x1

    01.40,

    SB: tap (02.50)

    metabolic dd

    amp

    tampak

    Spo2: 50-60%

    syok septik

    • - Paracetamol drip

    keringat

    Status generalis :

    3x500 mg

    dingin

    - K/L: Conjungtiva anemis -/-,

    • - Inj. Omeprazole

    diseluru

    Sklera Ikterik -/-, pupil

    2x1 gram

    h tubuh,

    midriasis (+/+)

    • - O2 nasal 4-5 L/m

    tiba-tiba

    - Thorax : simetris, sonor

    • - O2 masker 8-9

    apneu

    SN.Vesikuler↓/↓, Rhonki (-

    l/m

    pukul

    ), Wheezing (-),

    02.50

    - Abdomen:cembung,supel, timpani, hepar/lien tidak teraba - Ektremitas : Akral dingin, CRT > 3 detik, edema (-), ikterik (-)

    41

    BAB III PEMBAHASAN

    Pasien pada kasus ini ditegakan diagnosis dari anamnesis, pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dan kemudian didapatkan diagnosis klinis Ca Rectum. Berdasarkan hasil anamnesa pada pasien dalam kasus ini dibandingkan terhadap teori, maka didapatkan data sebagai berikut: pasien atas nama ny. N umur 65 tahun mengeluh kepada keluarga bokongnya sakit namun pasien tidak tau kenapa, saat di cek keluarga ternyata ada daging tumbuh yang keluar dari lubang anus kira-kira sebesar bola ping pong, terasa kenyal dan terasa nyeri (+), keluarga pasien tidak tau sejak kapan pasien mengeluhkan keluhan seperti ini karena pasien tinggal di jawa dan baru di bawa ke jayapura karena pasien sakit, namun kata keluarganya di jawa pasien sempat diberobatkan di RS Purwodadi serta dibiopsi jaringan dan kesimpulannya kanker pada rectum. Keluarga mengatakan pasien juga mengeluh susah BAB, setiap BAB keras dan terkadang ada darahnya (+), keluarga juga mengatakan pasien sering tidak puas saat BAB. Kemudian pasien di bawa keluarga ke puskesmas karena dikira ambeyen. Setelah di puskesmas pasien di beritahu kalau ternyata bukan ambeyen dan pada 03 juli 2017 pasien di rujuk ke poli RSUD Jayapuara, dengan diagnosa karsinoma recti kemudian pasien diminta pulang dan diminta kembali untuk persiapan operasi tgl 11-7-2017.

    Dari teori didapatkan bahwa Anamnesa memegang peranan yang sangat penting dalam penegakkan diagnosa. Berikut ini adalah beberapa keluhan yang sering dikeluhkan oleh pasien karsinoma rektum :

    • - Keluhan berupa peningkatan frekuensi BAB tapi hanya sedikit yang keluar, disertai dengan adanya lendir dan darah. Terjadinya diare palsu ini disebabkan karena adanya proses keganasan pada epitel kelenjar mukosa rektum, berupa suatu massa tumor, dimana tumor akan merangsang keinginan untuk defekasi, tetapi yang keluar hanya sedikit disertai hasil sekresi kelenjar berupa mukus dan darah oleh karena rapuhnya massa tumor.

    • - Perdarahan melalui anus

    • - Adanya gangguan pola BAB (perubahan bentuk feses, rasa tidak puas setelah BAB)

    • - Kadang-kadang didapatkan adanya benjolan di perut

    42

    • - Tanda-tanda obstruksi usus (mual, muntah, nyeri pada perut, tidak bisa flatus, distensi abdomen)

    • - Anemia (letih, lemah, lesu)

    • - Penurunan berat badan tanpa sebab yang jelas

    Jadi dapat ditarik kesimpulan bahwa anamnesis yang sesuai dengan teori untuk penegakkan diagnosis Ca. Rekti adalah pernah dilakukan Biopsi di Jawa dan hasil biopsy tersebut adalah Kanker pada Rectum, perdarahan melalui anus saat BAB, terdapat benjolan atau tumor, adanya gangguan pola BAB (rasa tidak puas setelah BAB.

    Landasan analisis diagnosis dari pemeriksaan fisik adalah pada pemeriksaan rectal toucher (colok dubur) yang dilakukan pada pasien didapatkan :

    • - Inspeksi luar : tampak benjolan hampir pada seluruh lapang anus

    • - Mukosa rektum :Teraba massa padat ± 4 cm dari anocutan line, permukaannya berbenjol-benjol menutupi hampir seluruh anus, nyeri tekan (+), immobile

    • - Sarung tangan : Feses (+), lendir (+), darah (-) Berdasarkan hasil anamnesa dan pemeriksaan fisik, secara klinis pasien dalam kasus ini didiagnosis banding dengan polip rektum dan hemoroid. Untuk menegakkan diagnosa pasti pada pasien dalam kasus ini ditunjang dari pemeriksaan Patologi di Pusat Diagnostik Patologi Darma Husada pada tanggal 12 Mei 2017 dengan Hasil Adenokarsinoma Reckti deferensiasi buruk grade III B. Landasan teori secara patologi anatomi, adenokarsinoma merupakan jenis yang paling sering (sekitar 90-95% dari kanker usus besar). Penatalaksanaan Ca Rekti adalah pembedahan, Radiasi dan Kemoterapi. a. Pembedahan

    Pembedahan merupakan terapi yang paling lazim digunakan terutama untuk stadium I dan II kanker rektum, bahkan pada pasien suspek dalam stadium III juga dilakukan pembedahan. Adapun jenis pembedahan yang dilakukan adalah :

    • - Eksisi lokal Eksisi lokal dilakukan apabila kanker ditemukan pada stadium yang paling dini, sehingga tumor dapat dihilangkan tanpa melakukan pembedahan lewat abdomen. Jika tumor ditemukan dalam bentuk polip, maka operasinya disebut polipectomy. Eksisi lokal melalui rektoskop dapat dilakukan pada karsinoma terbatas.

    43

    • - Low Anterior Resection (LAR) Insisi melalui abdomen, kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum. Metode ini digunakan untuk lesi yang berada di tengah atau 1/3 atas rektum. Untuk massa tumor lebih dari 5 cm dari anokutan line dipertimbangkan reseksi rektum rendah, sehingga tidak perlu kolostomi. Rektum terbagi atas 3 bagian, yaitu 1/3 atas, tengah dan bawah. Kanker yang berada di 1/3 atas dan tengah (5 s/d 15 cm dari garis dentate) dapat dilakukan “restorative anterior resection”. Kanker rektum 1/3 distal melalui reseksi anterior rendah pada rektum dengan melakukan laparatomi menggunakan alat stapler untuk membuat anastomosis kolorektal atau koloanal rendah.

    - Low Anterior Resection (LAR) Insisi melalui abdomen, kolon kiri atau sigmoid dibuat anastomosis dengan rektum.

    Gambar 7 Reseksi dan Anastomosis

    • - Abdominal perineal resection (Mile’s procedure) Untuk massa tumor kurang dari 5 cm dari anokutan line. Pengangkatan kanker rektum biasanya dilakukan dengan reseksi abdominoperineal, termasuk pengangkatan seluruh rektum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen. Pada karsinoma rektum 1/3 tengah dilakukan reseksi dengan mempertahankan sfingter anus, sedangkan pada tumor 1/3 distal dilakukan amputasi rektum melalui reseksi abdominoperineal Quenu Miles. Pada

    44

    pembedahan abdominoperineal Quenu Miles rektum dan sigmoid dengan mesosigmoid dilepaskan, termasuk kelenjar limfonodi pararektum dan retroperitoneal. Kemudian melalui insisi perineal anus dieksisi dan dikeluarkan seluruhnya dengan rektum melalui abdomen. Indikasi eksisi lokal kanker rektum :

    Tumor bebas, berada 8 cm dari garis dentate, T1 atau T2 yang dipastikan dengan pemeriksaan USG, termasuk well differentiated atau moderately well differentiated secara histologi, ukuran kurang dari 3-4 cm

    Kolostomi (colostomy) berasal dari kata “colon” dan “stomy”. Colon merupakan

    bagian dari usus besar yang memanjang dari sekum sampai rektum. Stomy dalam

    bahasa Yunani “stoma” yang berarti mulut. Maka kolostomi adalah pembedahan

    dimana suatu pembukaan dilakukan dari kolon (usus besar) keluar abdomen. Feses akan keluar melalui saluran usus yang akan keluar di sebuah kantung yang diletakkan pada

    abdomen. Pembedahan kolostomi memakan waktu 2-4 jam tergantung tingkat kesulitan, ada-tidaknya infeksi, beratnya trauma (jika penyebabnya adalah trauma kolon).

    Kolostomi dapat dibuat sementara atau permanen. Kolostomi sementara digunakan ketika bagian kolon perlu diperbaiki atau disembuhkan (misalnya setelah trauma atau pembedahan). Setelah kolon membaik atau sembuh, kolostomi dapat ditutup kembali dan fungsi usus dapat kembali normal. Kolostomi permanen (end colostomy) biasanya diperlukan pada beberapa kondisi tertentu, termasuk sekitar 15% kasus kanker kolorektal. Jenis kolostomi ini biasanya digunakan saat rektum perlu diangkat akibat suatu penyakit ataupun kanker. Kolostomi permanen diperlukan ketika tidak terdapat lagi segmen usus bagian distal setelah dilakukan reseksi atau untuk alasan tertentu usus tidak dapat disambungkan lagi. Kolostomi permanen dibuat untuk menggantikan fungsi anus jika anus dan rektum harus diangkat.

    Sebagian besar feses akan lebih lunak dan lebih encer dibandingkan dengan feses yang keluar secara normal melalui anus. Konsistensi feses tergantung dari letak segmen usus yang digunakan pada tindakan kolostomi. Letak kolostomi pada abdomen bisa dimana saja sepanjang letak kolon, namun biasanya dilakukan pada bagian kiri bawah di daerah kolon sigmoid, dapat pula dibuat di area kolon ascendens, transversum dan descendens. Hindari lokasi yang memiliki jaringan lemak yang tebal dan terdapat skar.

    45

    • b. Radiasi Pada stadium II dan III lanjut, radiasi dapat mengecilkan ukuran tumor sebelum dilakukan pembedahan, sehingga dalam hal ini radiasi berperan sebagai preoperative treatment. Peran lainnya adalah sebagai terapi tambahan untuk kasus tumor lokal yang telah diangkat melalui pembedahan dan untuk penanganan kasus metastase jauh. Terutama ketika digunakan dalam kombinasi dengan kemoterapi, radiasi digunakan setelah pembedahan menunjukkan bahwa dapat menurunkan resiko kekambuhan lokal di pelvis sebesar 46% dan angka kematian sebesar 29%. Pada penanganan metastasis jauh, radiasi telah berguna mengurangi efek lokal dari metastasis tersebut, misalnya pada otak. Radioterapi umumnya digunakan sebagai terapi paliatif pada pasien yang memiliki tumor lokal yang unresectable.

    • c. Kemoterapi Digunakan untuk pasien yang tidak terbukti memiliki penyakit residual tetapi beresiko tinggi mengalami kekambuhan (adjuvant terapi). Terapi ini digunakan pada tumor yang menembus sangat dalam atau tumor lokal yang bergerombol (Stadium II lanjut dan III). Terapi standarnya adalah dengan fluorouracil (5-FU) dikombinasikan dengan leucovorin dalam jangka waktu 6-12 bulan. 5-FU merupakan anti metabolit dan leucovorin memperbaiki respon. Agen lainnya adalah levamisole (meningkatkan sistem imun, dapat menjadi substitusi bagi leucovorin). Protokol ini dapat menurunkan angka kekambuhan kira-kira 15% dan menurunkan angka kematian kira-kira 10%. Penatalaksaan pasien pada kasus ini adalah dengan cara pembedahan dengan Abdominal perineal resection (Mile’s procedure) ini dilakukan untuk massa tumor kurang dari 5 cm dari anocutan line

    Pengangkatan kanker rektum biasanya

    .. dilakukan dengan reseksi abdominoperineal, termasuk pengangkatan seluruh

    rektum, mesorektum dan bagian dari otot levator ani dan dubur. Prosedur ini merupakan pengobatan yang efektif namun mengharuskan pembuatan kolostomi permanen karena rectum telah diangkat. Kolostomi permanen pada pasien ini di buat

    untuk menggantikan fungsi anus karena anus dan rectum sudah diangkat

    Jadi

    .. penanganan ini sesuai landasan teori yang dipakai untuk penatalaksanaan Ca Rekti. Setelah operasi pasien diberikan antibiotic dan analgetik, tujuan pemberian antibiotic untuk mencegah agar tidak terjadi infeksi pada luka bekas operasi, dan

    46

    analgetik diberikan untuk mengurangi nyeri yang timbul pada tempat operasi. Prognosis pada kasus ini adalah:

    • - Quo ad vitam

    : ad malam

    • - Quo ad functionam

    : ad malam

    • - Quo ad sanationam

    : ad malam

    Secara keseluruhan, 5 years survival rates untuk kanker rektum adalah sebagai

    berikut :

    Stadium I

    • - : 72%

    Stadium II

    • - : 54%

    Stadium III

    • - : 39%

    Stadium IV

    • - : 7%

    Alasan prognosis pada kasus ini adalah karena landasan teori hanya bertahan hidup selama 5 tahun adalah kecil, yaitu 39 % ( stadium III). Prognosisnya malam karena pada hari perawatan ke 15 pasien meninggal dunia. Penyebab pasien meninggal dunia sendiri yaitu susp.syok septik. Berdasarkan hasil pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang dibandingkan dengan teori, maka di dapatkan data sebagai berikut:

    • - Pada pukul 01.40 Pasien sesak RR: 40x/m

    • - Pada pukul 02.50 RR:10x/m

    • - Demam 40 ° C

    • - Kesadaran menurun (+) GCS : E2V1M1

    • - TD:80/60 mmHg

    • - SPO2 :50-60%

    • - GDP :176 mg/dL

    • - Leukosit : 15.5 10^ 3 / µL

    Kriteria diagnosis dari Sepsis itu sendiri masih terus di perbaharui, berikut kriteria terbaru tentang diagnosis sepsis:

    Gejala Umum:

    • 1. Demam (>38,3°C)

    • 2. Hipotermia (suhu pusat tubuh < 36°C)

    47

    3.

    Heart rate > 90/menit atau lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal usia

    • 4. Takipneu

    • 5. Perubahan status mental

    • 6. Edema signifikan atau keseimbangan cairan positif (> 20 mL/Kg lebih dari 24 jam)

    • 7. Hiperglikemia (glukosa plasma > 140mg/dL atau 7,7 mmol/L) dan tidak diabetes .

    Demam atau hipotermi, leukositosis atau leukopeni, takipneu, dan takikardi adalah tanda utama atau respon sistemik, yang kemudian dinamakan sebagai systemic inflammatory response syndrome (SIRS). Penyebab SIRS mungkin infeksi ataupun tidak terdapat infeksi. Jika penyebabnya adalah infeksi atau ditemukan adanya suatu infeksi bakteri, maka pasien menderita penyakit yang dinamakan sepsis. Ketika sepsis berhubungan dengan kerusakan organ yang jauh dari tempat infeksi, maka dinamakan severe sepsis. Sepsis adalah sindroma respons inflamasi sistemik (systemic inflammatory response syndrome) dengan etiologi mikroba yang terbukti atau dicurigai. Bukti klinisnya berupa suhu tubuh yang abnormal (>38°C atau <36°C), takikardi, asidosis metabolic, biasanya disertai dengan alkalosis respiratorik terkompensasi dan takipneu; dan peningkatan atau penurunan jumlah sel darah putih. Sepsis juga dapat disebabkan oleh infeksi virus atau jamur. Sepsis berbeda dengan septikemia. Septikemia (nama lain untuk blood poisoning) mengacu pada infeksi dari darah, sedangkan sepsis tidak hanya terbatas pada darah, tapi dapat mempengaruhi seluruh tubuh, termasuk organ-organ. Sepsis adalah, respon sistemik tubuh terhadap infeksi yang menyebabkan sepsis berat (disfungsi organ akut sekunder untuk dicurigai adanya infeksi) dan syok septik (sepsis berat ditambah hipotensi tidak terbalik dengan resusitasi cairan). Sepsis yang berat disertai dengan satu atau lebih tanda disfungsi organ, hipotensi, atau hipoperfusi seperti menurunnya fungsi ginjal, hipoksemia, dan perubahan status mental. Syok septik merupakan sepsis dengan tekanan darah arteri <90 mmHg atau 40 mmHg di bawah tekanan darah normal pasien tersebut selama sekurang-kurangnya 1 jam meskipun telah dilakukan resusitasi cairan atau dibutuhkan vasopressor untuk mempertahankan agar tekanan darah sistolik tetap =90 mmHg atau tekanan arterial rata-rata =70 mmHg. Kriteria diagnosis dari Sepsis itu sendiri masih terus di perbaharui, berikut kriteria terbaru tentang diagnosis sepsis:

    48

    • - Gejala Umum: Demam (>38,3°C), hipotermia (suhu pusat tubuh < 36°C), heart rate > 90/menit atau lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal usia, takipneu, perubahan status mental, edema signifikan ataukeseimbangan cairan positif (> 20 mL/Kg lebih dari 24 jam), hiperglikemia (glukosa plasma > 140mg/dL atau 7,7 mmol/L) dan tidak diabetes

    • - Inflamasi: Leukositosis (Hitung sel darah putih > 12.000 µL, leukopeni (Hitung sel darah putih < 4000 µL, hitung sel darah putih normal dengan lebih dari 10% ditemukan bentuk imatur ,C-reactive protein plasma lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal, prokalsitonin plasma lebih dari dua standar deviasi diatas nilai normal.

    • - Hemodinamik: Hipotensi arteri (tekanan darah sistolik < 90mmHg, MAP < 70 mmHg, atau tekanan darah sistolik turun > 40mmHg pada dewasa atau lebih rendah dua standar deviasi dibawah nilai normal umur)

    • - Disfungsi Organ: Hipoksemia arterial (PaO2/FiO2 < 300), Oliguria akut (jumlah urin < 0,5 mL/Kg/jam selama minimal 2 jam meskipun resusitasi cairan adekuat, peningkatan kreatinin > 0,5 mg/dL atau 44,2 µmol/L , koagulasi abnormal (INR > 1,5 atau aPTT > 60s), Ileus (tidak terdengar suara usus), Trombositopeni (hitung trombosit < 100.000 µL1), Hiperbilirubinemia (bilirubin plasma total > 4mg/dL atau 70 µmol/L) Tempat terjadinya infeksi paling sering adalah: paru, traktus digestifus, traktus urinarius, kulit, jaringan lunak dan saraf pusat. Gejala sepsis akan menjadi lebih berat pada penderita usia lanjut, diabetes, kanker, gagal organ utama, dan pasien dengan granulosiopenia. Tanda-tanda MODS yang sering diikuti terjadinya syok septik adalah MODS dengan komplikasi: ARDS, koagulasi intravaskuler, gagal ginjal akut, perdarahan usus, gagal hati, disfungsi sistem saraf pusat, dan gagal jantung yang semuanya akan menimbulkan kematian. Sepsis dapat dipicu oleh infeksi di bagian manapun dari tubuh. Daerah infeksi yang paling sering menyebabkan sepsis adalah paru-paru, saluran kemih, perut, dan panggul. Jenis infeksi yang sering dihubungkan dengan sepsis yaitu:

      • - Infeksi paru-paru (pneumonia)

      • - Flu (influenza)

    49

    • - Appendiksitis

    • - Infeksi lapisan saluran pencernaan (peritonitis)

    • - Infeksi kandung kemih, uretra, atau ginjal (infeksi traktus urinarius)

    • - Infeksi kulit, seperti selulitis, sering disebabkan ketika infus atau kateter telah dimasukkan ke dalam tubuh melalui kulit

    • - Infeksi pasca operasi

    • - Infeksi sistem saraf, seperti meningitis atau encephalitis.

    • - Sekitar pada satu dari lima kasus, infeksi dan sumber sepsis tidak dapat terdeteksi.

    Tahapan perkembangan sepsis

    Sepsis berkembang dalam tiga tahap:

    • 1. Uncomplicated sepsis, disebabkan oleh infeksi, seperti flu atau abses gigi. Hal ini sangat umum dan biasanya tidak memerlukan perawatan rumah sakit.

    • 2. Sepsis berat, terjadi ketika respons tubuh terhadap infeksi sudah mulai mengganggu fungsi organ-organ vital, seperti jantung, ginjal, paru-paru atau hati.

    • 3. Syok septik, terjadi pada kasus sepsis yang parah, ketika tekanan darah turun ke tingkat yang sangat rendah dan menyebabkan organ vital tidak mendapatkan oksigen yang cukup. Jika tidak diobati, sepsis dapat berkembang dari uncomplicated sepsis ke syok septik dan akhirnya dapat menyebabkan kegagalan organ multiple dan kematian.

    50

    DAFTAR PUSTAKA

    • 1. Cirincione, Elizabeth. 2005. Rectal Cancer. Diunduh dari www.emedicine.com

    • 2. De Jong Wim, Samsuhidajat R. 2004. Buku Ajar Ilmu Bedah. Edisi 2. Penerbit Buku Kedokteran EGC. Jakarta

    • 3. Hassan, Issac. 2006. Rectal Carcinoma. Diunduh dari www.emedicine.com

    • 4. Kementerian Kesehatan Republik Indonesia. Panduan Klinis Kanker Rektum

    • 5. Mansjoer Arif et all. 2000. Kapita Selekta Kedokteran. Edisi 3. Penerbit Buku Media Aesculapius. Jakarta.

    51