Anda di halaman 1dari 4

KOP RS

PERMOHONAN SURAT KEWENANGAN KERJA KLINIK PERAWAT

Yang bertandatangan dibawah ini :

Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :

Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala/Dir RS “X” untuk dapat memberikan
kewenangan kerja kepada saya sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, sebagai berikut :

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin


2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
5. Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
7. Melakukan tindakan disaster saat bencana
8. Mempersiapkan kepulangan pasien
9. Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
12. Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
13. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
14. Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

Sebagai bahan pertimbangan terlampir, Buku kegiatan harian, Riwayat hidup, sertifikat pelatihan-
pelatihan dan Ijazah pendidikan kepertawatan terarkhir.

Jakarta, ………….

Mengetahui Pemohon

Kepala Ruang Rawat

……………………………….. …………………………………………

1
KOP RS

SURAT REKOMENDASI PEMBERIAN KEWENANGAN KERJA KLINIK PERAWAT

Setelah dilakukan penelusuran terhadap bukti – bukti tertulis dan penilaian di tempat kerja, maka
direkomendasikan, kepada :

Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :
Untuk diberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja Klinik, dengan kewenangan sebagai
berikut :

1. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin


2. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
3. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
5. Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
7. Melakukan tindakan disaster saat bencana
8. Mempersiapkan kepulangan pasien
9. Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
10. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
11. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
12. Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
13. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
14. Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

Jakarta, ……………………………..

Ketua Komite Keperawatan Ketua Sub Komite Kredensial

2
Kop RS

SURAT PENUGASAN KERJA KLINIK


Nomor : SPKK/ / ……/……..

Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga perawat
sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :

Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat : PK 2

Dengan uraian kewenangan klinik seperti tercantum pada lampiran ini

Jakarta,
Dir RS “X”

…………………………………..

3
Lampiran Surat Penugasan Kerja Klinik
Ka/Dir ……………………………
Nomor : ……………..
Tanggal ; ………………….

RINCIAN KEWENANGAN KLINIK PERAWAT


Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat : PK 2
Dengan kewenangan sebagai berikut :

1. Melakukan Kompetensi dasar keperawatan


2. Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK 1
3. Melakukan Kompetensi inti keperawatan PK 2
4. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi urin
5. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan eliminasi fekal
6. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan cairan dan elektrolit lanjutan
7. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan oksigen lanjutan
8. Memfasilitasi pemberian obat lanjutan
9. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan pada gangguan istirahat dan tidur
10. Melakukan tindakan disaster saat bencana
11. Mempersiapkan kepulangan pasien
12. Mempersiapkan pasien untuk prosedur diagnostik
13. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui per enteral
14. Memfasilitasi pemenuhan kebutuhan nutrisi melalui parenteral
15. Memfasilitasi pasien melakukan latihan fisik
16. Melakukan tindakan keperawatan pada pasien menjelang ajal
17. Melakukan dukungan bagi pasien dan keluarga

Kewenangan ini berlaku sampai dengan ………………….. kecuali kalau ada perubahan.

Jakarta…………………….
Ka/ Dir RS “X”