BAB III

TINJAUAN KASUS

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. E DENGAN

POST OPERASI HARI KE 2 ATAS

INDIKASI KISTA OVARIUM DI RUANG KALIMAYA

RSU dr. SLAMET GARUT

A. PENGKAJIAN

1. IDENTITAS

a. Identitas klien

Nama :

Umur :

Jenis Kelamin :

Status perkawinan :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Alamat :

Suku/ Bangsa :

No Cm :

Tanggal Masuk RS :
 Tanggal pengkajian :

b. Identitas Penanggung Jawab

Nama :

Umur :

Alamat :

Jenis Kelamin :

Agama :

Pendidikan :

Pekerjaan :

Suku/ bangsa :

Hubungan dengan klien :

2. Riwayat kesehatan

a. Keluhan utama

b. Riwayat kesehatan sekarang

c. Riwayat kesehatan dahulu

d. Riwayat kesehatan keluarga
e. Riwayat Alergi
3. Pola Kesehatan Rasional
a. Pemeliharaan Kesehatan
b. Nutrisi Metabolik

NO Kegitatan Di Rumah Di Rumah Sakit

1 Pola Makan
Frequensi
Jenis
Porsi
 Pantangan
Diet Khusus
Makanan yang Disukai
Nafsu Makan
Kesulitan Menelan
Gigi Palsu
NGT
2 Pola Minum
Frequensi
Jenis
Jumlah
Pantangan
Minuman yang Disukai

c. Eliminasi

NO Kegiatan Dirumah Dirumah Sakit

1 Buang Air Besar
Frequensi
Konsistensi
Warna
Masalah
Kolostomi
2 Buang Air Kecil
Frequensi
Jumlah
Warna
Masalah Dirumah Sakit
Alat Bantu

d. Pola Aktivitas dan Latihan

Dirumah Dirumah Sakit

NO Aktivitas
0 1 2 3 4 0 1 2 3 4
1 Mandi
2 Berpakaian/Berdandan
3 Eliminasi/Toileting
4 Mobilitas ditempat Tidur
5 Berpindah
6 Berjalan
7 Naik Tangga
 8 Berbelanja
9 Memasak
10 Pemeliharaan Rumah

SKOR Alat Bantu

0. Mandiri ( ) Tidak
1. Alat Bantu ( ) Pispot Disamping tempat Tidur
2. Dibantu Orang Lain ( ) Kruc
3. Dibantu Orang Lain dan Alat ( ) Tongkat
4. Tergantung / Tidak Mampu ( ) Kursi Roda

e. Pola Istirahat Tidur

NO Kegiatan Dirumah Dirumah Sakit

1 Waktu Tidur
Tidur Siang
Tidur Malam
2 Lama Tidur
Tidur Siang
Tidur Malam
3 Masalah Tidur
Tidur Siang
Tidur Malam

f. Pola Konsef Diri

1. Gambaran Diri
2. Ideal Diri
3. Harga Diri
4. Identitas Diri
5. Peran
g. Pola Peran dan Hubungan
1. Hubungan Dengan Keluarga
2. Hubugan Dengan Orang Lain
3. Hubungan Dengan Perawat dan Tenaga Kesehatan Lain
h. Pola Reproduksi dan Sexual
i. Pola Pertahanan Diri / Koping
j. Keyakinan dan Nilai
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
Penampilan umum :
Kesadaran : GCS : E: M: V:
 b. Tanda – tanda vital
Tekana darah :
Nadi :
Respirasi :
Suhu :
c. Head To Toe
1. System integumen
a. Rambut dan kulit kepala
b. Kulit
c. Kuku
d. Kepala
e. Mata
f. Hidung
g. Mulut
h. Leher
i. Dada
j. Abdomen
k. Punggung
l. Ekstermitas
1. Ekstermitas Atas
2. Ekstermitas Bawah
m. Genitalia

5. Data penunjang
Cek lab : No CM :
Nama ; Ruang :
Alamat ; Jenis Kelamin :
Umur : Tanggal / Waktu :

No Jenis pemeriksaan Hasil Normal

1 Hemoglobin 12-16 gr/dl
2 Hematokrit 35-54 %
3 Leukosit 5200-10.000 /mm3
4 Trobosit 150.000-440.000 /mm3
5 Eritrosit 3,6-5,8 juta/mm3
6 AST (SGOT) 10-34 u/lt
7 ALT (SGPT) 9-46 u/lt
8 Ureum 15-50 mg /dl
9 Kreatinin 0,5-0,9 mg/dl
10 Asam urat
11 Kolesterol total
12 GDP
 6. Theraphi Medik

Obat Dosis Rute Waktu Nama Pasien

1. Data Aspek Psikologis

2. Data Aspek Sosial
3. Data Aspek Spiritual

B . ANALISA DATA

NO SYMTOM ETIOLOGI PROBLEM

1 DS :

Do:

2 Ds:

Do:

3 Ds :

Do :

4 Ds:

Do:

C. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1.
2.
3.
4.
 5.

D. Rancangan Keperawatan

No
Tgl /Jam Tujuan Implementasi Rasional
DP

E. Implementasi

No
Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Paraf
DP

F. Evaluasi

No
Tgl/Jam Evaluasi Paraf
DP

CATATAN PERKEMBANGAN

NO TANGGAL DP CATATAN PERKEMBANGAN PELAKSANA