KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI

UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR

LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat: Jalan A.P.Pettarani Makassar Gedung Pinisi Lt 3
Telepon : (0411) 869854, 860468 Fax: (0411)-868794 Kode Pos 90222
e-mail: lpmunm036@gmail.com ; Laman : http://lpm.unm.ac.id

FORM 02

SURAT PERNYATAAN
Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama :

NIM :

Jenis Kelamin :

Jurusan/Prodi :

Fakultas :

Menyatakan bahwa :

1. Bersedia mematuhi segala peraturan/ketentuan yang berlaku pada

pelaksanaan KKN-PPM UNM tahun 2018.

2. Bersedia ditempatkan di daerah yang telah ditentukan.

3. Apabila dalam pelaksanaan KKN-PPM tersebut terjadi musibah

saya tidak menuntut biaya pengganti dari pihak LPM UNM.

Apabila pernyataan ini tidak benar saya bersedia diberi sanksi sesuai
dengan ketentuan yang berlaku.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan penuh tanggung jawab.

Makassar,
……………………………. 2018

Yang membuat pernyataan.

…………………………………………
KEMENTERIAN RISET, TEKNOLOGI, DAN PENDIDIKAN TINGGI
UNIVERSITAS NEGERI MAKASSAR
LEMBAGA PENGABDIAN KEPADA MASYARAKAT
Alamat: Jalan A.P.Pettarani Makassar Gedung Pinisi Lt 3
Telepon : (0411) 869854, 860468 Fax: (0411)-868794 Kode Pos 90222
e-mail: lpmunm036@gmail.com ; Laman : http://lpm.unm.ac.id

NIM. ………………………………..