Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :
Dengan ini mengajukan permohonan kepada Kepala/Dir RS “X” untuk dapat memberikan
kewenangan kerja kepada saya sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, sebagai berikut :
Sebagai bahan pertimbangan terlampir, Buku kegiatan harian, Riwayat hidup, sertifikat pelatihan-
pelatihan dan Ijazah pendidikan kepertawatan terarkhir.
Jakarta, ………….
Mengetahui Pemohon
……………………………….. …………………………………………
1
KOP RS
Setelah dilakukan penelusuran terhadap bukti – bukti tertulis dan penilaian di tempat kerja, maka
direkomendasikan, kepada :
Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat :
Untuk diberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja Klinik, dengan kewenangan sebagai
berikut :
Jakarta, ……………………………..
2
Kop RS
Kepala/ Dir RS memberikan kewenangan dalam melaksanakan kerja kepada tenaga perawat
sesuai dengan kompetensi yang dimiliki, kepada :
Nama :
Pangkat / Gol :
No SIP/STR :
Tempat/Tgl Lahir :
Pendidikan :
Jenjang Karir Perawat : PK 2
Jakarta,
Dir RS “X”
…………………………………..
3
Lampiran Surat Penugasan Kerja Klinik
Ka/Dir ……………………………
Nomor : ……………..
Tanggal ; ………………….
Kewenangan ini berlaku sampai dengan ………………….. kecuali kalau ada perubahan.
Jakarta…………………….
Ka/ Dir RS “X”