,00

D. Format Penilaian
1. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang akan menerapkan PPK-BLUD

0,0
Dokumen Nilai 1,0
Bobot Hasil Penilaian
Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur Nilai Akhir
No. Administratif Bobot Indikator
(Skala 0 - 10)
Per Per unsur
(8 x 3)
yang Dinilai Dokumen Unsur (6 x 7)
8,0
1,5
,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
Kesanggupan pernyataan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2
2,0
Meningkatkan kesanggupan 2007. 1,0
2,0
1,5
Kinerja b. Ditandatangani oleh kepala SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau Kepala SKPD

Sub total (1) 1

2 Pola Tata 20% Adanya a. Struktur Organisasi
Kelola kebijakan- b. Prosedur Kerja
kebijakan c. Pengelompokan fungsi yang logis
mengenai
d. Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai,
organisasi dan
penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
tata laksana
pembinaan termasuk sistem reward dan
punishment, serta pemutusan hubungan kerja)

Adanya a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja

kebijakan b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif
tentang berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem
Sub total (2) akuntabilitas akuntansi dan keuangan.)
c. Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah.
1
3 Rencana 30% Adanya a. Pernyataan visi dan misi
Strategis pernyataan 1
SE Menteri Dalam Negeri nomor 900 / 2759 / SJ. Tanggal 10 September 2008
 3,0

-5-

Dokumen Nilai Bobot Hasil Penilaian

Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur Nilai Akhir
No. Administratif Bobot Indikator
(Skala 0 - 10)
Per Per unsur
(8 x 3)
yang Dinilai Dokumen Unsur (6 x 7)
0,0
1 2 3 4 5 6 7 8 9
Bisnis Visi dan Misi

Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan 0,5

Program RPJMD 1,00
Strategis b. Kesesuaian visi, misi, program dengan
pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja ,00
0,5
1,00
keuangan dan kinerja manfaat) ,00
0,5
Tersedianya a. Indikator kinerja 1
alat b. Target kinerja tahun berjalan
Pengukuran
Pencapaian 1
Kinerja
Gambaran a. Gambaran program 5 tahunan 1
mengenai b. Pembiayaan 5 tahunan 1
Rencana c. Penanggung jawab program
Pencapaian 5
d. Prosedur pelaksanaan program
tahunan
Proyeksi Proyeksi arus kas
Keuangan 5 Proyeksi neraca
tahunan Proyeksi laporan operasional/aktivitas
Proyeksi rasio keuangan
Sub total (3) 1
4. Laporan 20% Laporan Laporan Realisasi anggaran sesuai dengan SAP
Keuangan Realisasi yang berlaku di daerah
Pokok bagi Anggaran
SKPD/Unit
 -6-

Dokumen Nilai Bobot Hasil Penilaian

Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur 4,0 Nilai Akhir
No. Administratif Bobot Indikator
(Skala 0 - 10)
Per Per unsur
(8 x 3)
yang Dinilai Dokumen Unsur (6 x 7)
0,0
1 2 3 4 5 6 1,0
7 8 9
Kerja yang Laporan Neraca sesuai dengan peraturan yang berlaku
sudah ada Neraca pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan
standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi 2,0
3,0
profesi akuntansi Indonesia

Catatan atas a Catatan atas laporan keuangan dibuat sesuai 1,0

2,0
laporan dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah 1,0
0,5
keuangan daerah dan/atau standar akuntansi yang
ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
b Kesesuaian antara kinerja keuangan dengan
indikator yang ada di rencana strategis

Sub total (4) 1

5 Standar 20% target
pelayanan
kinerja
SPM yang a. Fokus
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur
Minimal jenis dan mutu c. Dapat dicapai
d. Relevan dan dapat diandalkan
e Kerangka waktu

Kelengkapan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM

dan yang diberlakukan
kesesuaian
jenis dan

Adanya a Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis

keterkaitan Bisnis dan anggaran tahunan
antara SPM
dengan
 (1) S/D (6) 1,0
0
anggaran

-7-

Dokumen Nilai Bobot Hasil Penilaian

Unsur yang Dinilai Nilai per Unsur Nilai Akhir
No. Administratif Bobot Indikator
(Skala 0 - 10)
Per Per unsur
(8 x 3)
yang Dinilai Dokumen 0
Unsur (6 x 7)

1 2 3 4 5 6 7 8 9
Rencana
Strategis 0
Bisnis dan 8,0

Adanya a Legitimasi Kepala Daerah 2,0

pengesahan
dari Kepala
Daerah

Sub Total (5) 1

6 Laporan Audit 5% Hasil Penilaian a. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
Terakhir atau Audit mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD 7,0
Pernyataan b. Tahun Audit 3,0
Bersedia
Atau 1
untuk Diaudit
Adanya a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan
Pernyataan b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja
Bersedia untuk diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Diaudit secara
independent
Sub total (6) 1
TOTAL
 1,0

-8-

2. Untuk SKPD atau Unit Kerja yang baru dibentuk dan akan menerapkan PPK-BLUD

Nilai Per 10
Bobot Hasil Penilaian
Dokumen Nilai Unsur yang dinilai Nilai Akhir
No. Indikator Unsur per
1,0 per unsur
Administratif Bobot (8 x 3)
(Skala 0 -10) Unsur (6 x 7)
Dokumen

1 2 3 4 5 7 8
1,5
2,0 9 10
1 Pernyataan 5% Adanya a. Kesesuaian dengan format yang ditetapkan dalam
Kesanggupan pernyataan Peraturan Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun
Meningkatkan kesanggupan 2007 2,0
Kinerja b. Ditandatangani oleh kepala SKPD atau Unit kerja 1,0
2,0
1,5
dan diketahui Sekda atau Kepala SKPD

Sub total (1)

2 Pola Tata 20% Adanya a. Struktur Organisasi
Kelola kebijakan- b. Prosedur Kerja
kebijakan c. Pengelompokan yang logis
mengenai
d. Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai,
organisasi dan
penempatan, sistem remunerasi, jenjang karir,
tata laksana
pembinaan termasuk sistem reward dan
punishment, pemutusan hubungan kerja)

Adanya a. Sistem akuntabilitas berbasis kinerja

kebijakan b. Kebijakan keuangan (kebijakan mengenai tarif
tentang berdasarkan unit cost dan subsidi, sistem
akuntabilitas akuntansi dan keuangan.)
Sub total (2)
c.
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah

3 Rencana 30% Adanya a. Pernyataan visi dan misi

Strategis pernyataan
Bisnis Visi dan Misi
 -9-

5,0

Nilai Per Bobot Hasil Penilaian

Dokumen Nilai Unsur yang dinilai Nilai Akhir
No. Indikator Unsur per per unsur
Administratif Bobot (8 x 3)
(Skala 0 -10) Unsur (6 x 7)
Dokumen 10

1 2 3 4 5 7 8 9 10
5,0
Tergambarnya a. Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan 1,0
Program RPJMD
Strategis 0,5
b. Kesesuaian visi, misi, program dengan 1,0
pencapaian kinerja (kinerja layanan, kinerja
keuangan dan kinerja manfaat)
0,5
1,0
Tersedianya a. Indikator kinerja
alat 1,0
0,5
b. Target kinerja tahun berjalan
Pengukuran
Pencapaian
Kinerja
Gambaran a. Gambaran program 5 tahunan
mengenai b. Pembiayaan 5 tahunan
Rencana c. Penanggung jawab program
Pencapaian 5
d. Prosedur pelaksanaan program
tahunan
Proyeksi Proyeksi arus kas
Keuangan 5 Proyeksi neraca
tahunan Proyeksi laporan operasional/aktivitas
Proyeksi rasio keuangan
Sub total (3)
4. Prognosa/ 20% Prognosa a. Prognosa / proyeksi Laporan operasional sesuai
proyeksi laporan dengan standar akuntansi
laporan Operasional
keuangan Prognosa b Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan standar
pokok bagi Neraca akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi
SKPD yang akuntansi Indonesia dan/atau peraturan pada
baru dibentuk pemerintah daerah yang berlaku
 4,0
10 10

- 10 -

Nilai Per Bobot Hasil Penilaian

Dokumen Nilai Unsur yang dinilai Nilai Akhir
No. Indikator Unsur per per unsur
Administratif Bobot (8 x 3)
(Skala 0 -10) Unsur (6 x 7)
Dokumen 10
1,0
1 2 3 4 5 7 8 9

Sub total (4)

5 Standar 20% SPM yang a. Fokus
Pelayanan sesuai dengan b. Terukur 1,0
Minimal jenis dan mutu c. Dapat dicapai 0,5
pelayanan 1,0
d. Relevan dan dapat diandalkan 1,0
0,5
e Kerangka waktu

Kelengkapan a Kelengkapan jenis pelayanan sesuai dengan SPM

dan yang diberlakukan
kesesuaian
jenis dan
target kinerja
Adanya a Kaitan antara SPM dengan Rencana Strategis
keterkaitan Bisnis dan anggaran tahunan
antara SPM
dengan
Rencana
Strategis
Bisnis dan
anggaran

Sub Total (5) Adanya a Legitimasi Kepala Daerah

pengesahan
dari Kepala
Daerah
 S/D (6)

- 11 -

10

Nilai Per Bobot Hasil Penilaian

Dokumen Nilai Unsur yang dinilai Nilai Akhir
No. Indikator Unsur per per unsur
Administratif Bobot 10 (8 x 3)
(Skala 0 -10) Unsur (6 x 7)
Dokumen

1 2 3 4 5 7 8 9
6 Laporan Audit 5% Hasil Penilaian a. Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum
10
Terakhir atau Audit mengajukan untuk menerapkan PPK-BLUD 7
Pernyataan 8,0
Tahun Audit 3
Bersedia
Atau
untuk Diaudit
Adanya a. Kesuaian dengan format yang ditetapkan 2,0
Pernyataan b. Ditandatangani oleh Kepala SKPD/Unit Kerja
Bersedia untuk diketahui oleh Sekda atau Kepala SKPD
Diaudit secara
independent
Sub total (6)
TOTAL (1)

E. Definisi Operasional
No Unsur yang dinilai
1 Kesesuaian dengan format
yang ditetapkan
2 Ditandatangani oleh kepala
SKPD/Unit kerja dan
diketahui Sekda atau
Kepala SKPD
3 Struktur Organisasi
4 Prosedur Kerja
5 Pengelompokan fungsi yang Pengelompokan fungsi yang logis merupakan struktur organisasi
logis yang logis dan sesuai dengan prinsip pengendalian intern.
0
- 12 -
Definisi Operasional Nilai
Kesesuaian dengan format yang ditetapkan adalah antara format Sesuai 10
yang diajukan sesuai dengan format dalam lampiran Peraturan Tidak sesuai
Menteri Dalam Negeri Nomor 61 Tahun 2007. 10
Adalah format yang sudah terisi lengkap dan ditandatangani oleh Jika ditandatangani 10
kepala SKPD/Unit kerja serta diketahui Sekda atau Kepala SKPD
Jika tidak ditandatangani
Struktur organisasi menggambarkan posisi jabatan yang ada Ada struktur dan lengkap, sesuai dengan 10
pada SKPD dan hubungan wewenang atau tanggung jawab Permendagri 61 Tahun 2007.
Ada struktur, kurang lengkap 6
Tidak ada struktur
Prosedur Kerja menggambarkan wewenang atau tanggung jawab Ada prosedur yang lengkap 10
masing-masing jabatan dan prosedur yang dilakukan dalam Ada wewenang dan tanggung jawab, 6
pelaksanaan tugasnya namun prosedur pelaksanaan tugas tidak
lengkap
Ada prosedur kerja, tetapi tidak ada 4
wewenang dan tanggung jawab
Tidak ada prosedur kerja
Ada pengelompokkan fungsi yang logis
dan lengkap

No Unsur yang dinilai
6 Pengelolaan Sumber Daya
Manusia (SDM) .
7 Sistem akuntabilitas
berbasis kinerja
0
- 13 -
Definisi Operasional Nilai
Pengelompokkan fungsi-fungsi: pelayanan (services) dan Ada pengelompokkan fungsi yang logis 6
pendukung (supporting) tetapi penempatannya tidak sesuai.
Tidak ada pengelompokkan fungsi yang
logis.
Pengelolaan SDM (penerimaan pegawai, penempatan, sistem Pengelolaan SDM yang lengkap 10
remunerasi, jenjang karir, pembinaan termasuk sistem reward dan Pengelolaan SDM yang lengkap, kecuali 8
punishment, pemutusan hubungan kerja) 2
kebijakan pemutusan hubungan kerja
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 6
kebijakan mengenai pemutusan
hubungan kerja dan pembinaan
Pengelolaan SDM lengkap kecuali 4
kebijakan pemutusan hubungan kerja,
pembinaan dan jenjang karir
Pengelolaan SDM hanya memiliki 2
kebijakan rekruitment, penempatan dan
sistem remunerasi
Tidak ada sama sekali 10
Sistem akuntabilitas berbasis kinerja Adanya sistem akuntabilitas kinerja yang
lengkap sesuai dengan peraturan yang 48
berlaku.
Adanya sistem akuntabilitas namun tidak
ada kaitannya dengan RPJMD.
Adanya sistem akuntabilitas tetapi tidak
memiliki alat ukur kinerja.
Adanya sistem akuntabilitas, namun tidak
memiliki alat ukur dan tidak berhubungan
dengan Renstra Bisnis
 00

- 14 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

Tidak memiliki sistem akuntabilitas

8 Kebijakan keuangan.
Kebijakan keuangan (Kebijakan mengenai tarif berdasarkan unit Ada sistem pengelolaan keuangan akrual 10
cost dan subsidi, system akuntansi dan keuangan.) (SAK) yang lengkap dan kebijakan tarif
berdasarkan unit cost
Ada sistem pengelolaan keuangan (SAP) 8
dan memiliki kebijakan tarif berdasarkan
unit cost 4
Menggunakan sistem keuangan (SAK 6
atau SAP) tetapi tidak memiliki kebijakan
tarif yang sesuai dengan unit cost
Ada sistem pengelolaan keuangan tetapi 4
tidak menggunakan sistem akuntansi
berbasis SAP
Adanya kebijakan tarif berbasis unit cost 2
tetapi tidak memiliki sistem akuntansi dan
keuangan
Tidak ada sistem keuangan dan
kebijakan tarif
10

9 Kebijakan pengelolaan
lingkungan dan limbah
Kebijakan pengelolaan lingkungan dan limbah adalah kebijakan
tentang tata cara/aturan pengelolaan lingkungan dan limbah
dalam usaha tercapainya kesehatan lingkungan baik internal
maupun eksternal.
Ada kebijakan mengenai pengelolaan
limbah dan lingkungan yang lengkap
(kimia, fisik, biologi) 68
Ada kebijakan pengelolaan limbah dan
lingkungan kimia dan fisik
Ada kebijakan pengelolaan limbah dan
lingkungan kimia saja, biologi saja, atau
fisik saja
Ada pengelolaan limbah tetapi tidak ada
pengelolaan lingkungan
 0

- 15 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

Ada pengelolaan lingkungan tetapi tidak 2
ada pengelolaan limbah
Tidak ada kebijakan pengelolaan limbah
dan lingkungan

10 Pernyataan visi dan misi Adanya pernyataan mengenai visi, misi pada Rencana Strategis
Bisnis minimal untuk periode 5 tahun mendatang
visi:
- gambaran mengenai masa depan yang seolah-olah terjadi
saat ini
- pernyataan yang menantang dan menggerakkan semangat
- harus realistis
- bisa terukur (ada indikatornya)
Misi adalah pernyataan mengenai apa yang akan dikerjakan, dan
sesuatu yang harus diemban atau dilaksanakan sesuai visi yang
ditetapkan, siapa yang akan mengerjakan dan siapa yang dilayani
sesuai dengan bidangnya
Ada pernyataan visi dan misi yang sesuai 10
dengan definisi operasional
0
Ada pernyataan visi dan misi tetapi 8
visinya tidak menggambarkan masa
depan
Ada pernyataan visi dan misi, tetapi visi 6
tidak realistik dan tidak menggerakkan
semangat
Ada pernyataan visi lengkap tetapi 4
misinya tidak menggambarkan mengenai
apa yang akan dikerjakan
Ada pernyataan visi yang lengkap tetapi 2
misi tidak menggambarkan mengenai apa
yang akan dikerjakan, dan sesuatu yang 10
harus diemban atau dilaksanakan sesuai
visi yang ditetapkan, siapa yang akan
mengerjakan dan siapa yang dilayani
sesuai dengan bidangnya
Tidak ada pernyataan visi dan misi

11 Kesesuaian Renstra Bisnis Kesesuaian Renstra Bisnis 5 tahunan dengan RPJMD adalah Renstra Bisnis sesuai dengan kebijakan
5 tahunan dengan RPJMD Renstra Bisnis yang tidak menyimpang dari kebijakan strategis strategis RPJMD
RPJMD Renstra Bisnis tidak sesuai dengan
kebijakan strategis RPJMD

No Unsur yang dinilai
12 Kesesuaian visi, misi,
program dengan
pencapaian kinerja (kinerja
layanan, kinerja keuangan
dan kinerja manfaat)
13 Indikator kinerja
Nilai 00
- 16 -
Definisi Operasional
Kesesuaian visi, misi, program dengan pencapaian kinerja Visi, misi, program sesuai dengan 10
layanan, kinerja keuangan dan kinerja manfaat pencapaian kinerja pelayanan, keuangan
dan manfaat bagi masyarakat.
Visi, misi, program sesuai dengan 8
pencapaian kinerja pelayanan dan
keuangan.
Visi, misi, program sesuai dengan 6
pencapaian kinerja pelayanan saja atau
keuangan saja.
Visi, misi, program sesuai dengan 4
pencapaian kinerja manfaat.
Tidak ada kesesuaian antara visi, misi
dan program dengan pencapaian kinerja
pelayanan, keuangan dan manfaat.
Ukuran kinerja pelayanan, keuangan dan manfaat untuk Ada ukuran kinerja lengkap dengan target 10
mengetahui adanya penyimpangan dari apa yang telah ditetapkan kinerja dan SPM.
(target strategis dan SPM)
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak 8
memiliki target kinerja dan SPM.
46
Ada ukuran kinerja lengkap tetapi tidak
memiliki target strategis.
Ada ukuran kinerja lengkap tanpa target
strategis maupun SPM.
Tidak ada ukuran kinerja, target strategis
maupun SPM.
 00

- 17 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

14 Target kinerja tahun Target kinerja tahun berjalan adalah target strategis yang Memiliki target kinerja strategis pada 10
berjalan tercantum dalam Renstra Bisnis pada tahun yang bersangkutan tahun berjalan dalam Renstra Bisnis.
Tidak ada target kinerja tahun berjalan.

15 Gambaran program 5 Gambaran program 5 tahunan adalah tergambarnya program Ada gambaran program 5 tahunan. 10
tahunan tahunan selama 5 tahun di dalam Rencana Strategis Bisnis Tidak ada gambaran program 5 tahunan.

16 Pembiayaan 5 tahunan Kebijakan Pembiayaan 5 tahunan adalah gambaran mengenai Ada gambaran pembiayaan tahunan 10
pembiayaan tahunan yang dibutuhkan selama 5 tahun kedepan untuk 5 tahun kedepan.
Tidak ada gambaran pembiayaan
tahunan untuk 5 tahun kedepan.

17 Penanggung jawab program Penanggung jawab program adalah personal yang bertanggung Ada penanggung jawab pada setiap 10
jawab terhadap program strategis program strategis.
Tidak ada penanggung jawab pada
program strategis. 10

18 Prosedur pelaksanaan Prosedur pelaksanaan program adalah kebijakan tentang Ada kebijakan prosedur pelaksanaan
program prosedur pelaksanaan program Program.
Tidak ada kebijakan prosedur
pelaksanaan program.

19 Proyeksi arus kas Proyeksi arus kas adalah gambaran mengenai kas masuk dan Ada gambaran mengenai arus kas 5
kas keluar selama 5 tahun kedepan sesuai dengan target kinerja tahun kedepan.
Tidak ada gambaran mengenai arus kas
5 tahun kedepan.
 00

- 18 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

20 Proyeksi neraca Proyeksi neraca adalah gambaran mengenai perkiraan besaran Ada proyeksi neraca untuk 5 tahun 10
setiap komponen dalam neraca untuk 5 tahun kedepan kedepan.
Tidak ada proyeksi neraca untuk 5 tahun
kedepan.

21 Proyeksi laporan Proyeksi laporan operasional adalah gambaran mengenai Ada proyeksi laporan operasional untuk 5 10
operasional/aktivitas perkiraan besaran komponen laporan operasional untuk 5 tahun tahun kedepan.
kedepan Tidak ada proyeksi laporan aktivitas untuk
5 tahun kedepan.

22 Proyeksi rasio keuangan Proyeksi rasio keuangan adalah gambaran mengenai perkiraan Ada proyeksi rasio keuangan untuk 5 10
indeks rasio keuangan untuk 5 tahun kedepan tahun kedepan
Tidak ada proyeksi rasio keuangan untuk
5 tahun kedepan

23 Laporan Realisasi Anggaran Format dan komponen Laporan Realisasi Anggaran sesuai Format dan komponen laporan realisasi 10
dengan pedoman yang ada dalam SAP yang berlaku di daerah anggaran sesuai dengan pedoman dalam
SAP.
10
Format dan komponen laporan realisasi
anggaran tidak sesuai dengan pedoman
dalam SAP.

24 Neraca Format dan komponen Neraca sesuai dengan peraturan yang
berlaku pada pemerintah daerah dan/atau sesuai dengan standar
akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi akuntansi Indonesia
Format dan komponen Neraca sesuai
dengan peraturan yang berlaku
Format dan komponen Neraca tidak
sesuai dengan peraturan yang berlaku
 00

- 19 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

25 Catatan atas laporan Format dan komponen Catatan atas laporan keuangan dibuat Format dan komponen catatan atas 10
keuangan. sesuai dengan pedoman yang berlaku pada pemerintah daerah laporan keuangan sesuai dengan
dan/atau standar akuntansi yang ditetapkan asosiasi profesi pedoman yang berlaku
akuntansi Indonesia Format dan komponen catatan atas
laporan keuangan tidak sesuai dengan
pedoman yang berlaku

26 Kesesuaian antara kinerja Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja keuangan dalam Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja 10
keuangan dengan indikator laporan keuangan sesuai atau sejalan dengan indikator kinerja, keuangan dalam laporan keuangan
yang ada di rencana target kinerja dan target kinerja keuangan dalam rencana sesuai atau sejalan dengan indikator
strategis strategis bisnis kinerja, target kinerja dan target kinerja
keuangan dalam rencana strategis bisnis
Indikator kinerja, target kinerja dan kinerja
keuangan dalam laporan keuangan tidak
sesuai atau tidak sejalan dengan indikator
kinerja, target kinerja dan target kinerja
keuangan dalam rencana strategis bisnis

27 Prognosa / proyeksi Format dan komponen Prognosa / proyeksi Laporan operasional Format dan komponen Prognosa / 10
Laporan operasional. sesuai dengan standar akuntansi yang berlaku proyeksi Laporan operasional sesuai
dengan standar akuntansi yang berlaku
Format dan komponen Prognosa /
proyeksi Laporan operasional tidak
sesuai dengan standar akuntansi yang
berlaku
 0

- 20 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

28 Prognosa/proyeksi neraca Format dan komponen dalam Prognosa/proyeksi neraca sesuai
dengan standar akuntansi yang ditetapkan oleh asosiasi profesi
akuntansi indonesia dan/atau peraturan pada pemerintah daerah
yang berlaku
Format dan komponen dalam 10
Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan
standar akuntansi yang ditetapkan oleh
asosiasi profesi akuntansi indonesia
dan/atau peraturan pada pemerintah
daerah yang berlaku
Format dan komponen dalam
Prognosa/proyeksi neraca sesuai dengan
standar akuntansi yang ditetapkan oleh 0
asosiasi profesi akuntansi indonesia
dan/atau peraturan pada pemerintah
daerah yang berlaku

29 Fokus Adalah SPM yang kegiatan pelayanannya fokus pada jenis dan SPM fokus pada jenis dan mutu 10
mutu pelayanan untuk menunjang tugas dan fungsi. pelayanan untuk menunjang tugas dan
fungsi.
SPM fokus pada mutu pelayanan tetapi 8
tidak fokus pada jenis pelayanan
SPM fokus pada jenis pelayanan tetapi 6
10
tidak fokus pada mutu pelayanan
SPM tidak fokus pada jenis dan mutu 4
pelayanan
Tidak ada SPM

30 Terukur Kegiatan yang pencapaiannya dapat dinilai sesuai dengan Ada nominator dan denominator yang
standar yang telah ditetapkan mampu memunculkan nilai sebagai tolok
ukur pencapaian
Tidak ada nominator dan denominator
untuk memunculkan nilai sebagai tolok
ukur pencapaian
 Nilai 00

- 21 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional

31 Dapat dicapai Kegiatannya nyata, realistis, tingkat pencapainnya dapat diukur. Kegiatan bersifat nyata, realistis dan 10
tingkat pencapaiannya terukur
Kegiatan bersifat nyata, tingkat 6
pencapaian dapat diukur, tetapi tidak
realistis
Kegiatan tidak dapat diukur dan tidak
realistis

32 Relevan dan dapat Relevan dan dapat diandalkan artinya kegiatan yang sejalan Relevan dan dapat diandalkan 10
diandalkan dengan kebutuhan masyarakat dan organisasi, berkaitan dan Tidak relevan dan tidak dapat diandalkan
dapat dipercaya untuk menunjang tugas dan fungsi.

33 Kerangka waktu Kerangka waktu artinya kejelasan dan ketepatan waktu Ada kerangka waktu yang jelas dan tepat 10
pelaksanaan kegiatan Ada kerangka waktu tetapi tidak rinci 6
Tidak ada kerangka waktu

10
34 Kelengkapan jenis Jenis pelayanan yang diberikan oleh SKPD sesuai dengan Jenis pelayanan sesuai dengan SPM
pelayanan sesuai dengan standar pelayanan minimal yang berlaku yang berlaku
SPM yang diberlakukan Jenis pelayanan tidak sesuai dengan
SPM yang berlaku

35 Kaitan antara SPM dengan Ada hubungan yang jelas antara SPM dengan Rencana Strategis Ada hubungan yang jelas antara SPM
Rencana Strategis Bisnis Bisnis dan anggaran tahunan SKPD/Unit kerja dengan Renstra Bisnis dan Anggaran
dan anggaran tahunan
Tidak ada hubungan yang jelas antara
SPM dengan Renstra Bisnis dan
Anggaran
 0

- 22 -

No Unsur yang dinilai Definisi Operasional Nilai

36 Legitimasi Kepala Daerah Keabsahan dokumen SPM yang ditandai
Ada tanda
dengan
tangan
adanya
Kepala
tandaDaerah
10
tangan dan stempel Kepala Daerah
Tidak ada tanda tangan Kepala Daerah
0

37 Hasil audit tahun terakhir Hasil audit tahun terakhir oleh BPK sebelum mengajukan
Adauntuk
hasil audit
10
oleh BPK sebelum menerapkan PPK-BLUD Tidak ada hasil
lihataudit
poin
mengajukan sebagai BLUD berikutnya0
Atau:
37.a Kesuaian dengan format Format pernyataan bersedia diaudit sesuai dengan yangFormat
telah sesuai
10
yang ditetapkan ditetapkan dalam Peraturan Menteri Dalam NegeriFormat
Nomortidak
61 sesuai
Tahun 2007.

37.b Ditandatangani oleh Kepala Pernyataan bersedia diaudit ditandatangani

Surat pernyataan
oleh Sekda
ditandatangani
atau oleh
10
SKPD/Unit Kerja diketahui Kepala SKPD Sekda atau Kepala SKPD
oleh Sekda atau Kepala
SKPD Surat pernyataan tidak ditandatangani
oleh Sekda atau Kepala SKPD
 PPK-BLUD SKPD

- 23 -
LAMPIRAN II : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI
NOMOR : 900/2759/SJ
TANGGAL : 10 September 2008

DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN

 PPK-BLUD UNIT KERJA PADA SKPD.

- 24 -

LAMPIRAN III : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 900/2759/SJ
TANGGAL : 10 September 2008

DIAGRAM PROSES PENETAPAN PENERAPAN

 - 25 -

LAMPIRAN IV : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 900/2759/SJ
TANGGAL : 10 September 2008

FORMAT BERITA ACARA

HASIL PENILAIAN USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

BERITA ACARA HASIL PENILAIAN

USULAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
dalam rangka
Penetapan <Nama SKPD atau Unit Kerja> untuk Menerapkan Pola
Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
Nomor: ..................................

Pada <hari, tanggal/bulan/tahun> telah diadakan rapat Tim Penilai

Usulan Penerapan Pola Pengelolaan Keuangan Badan Layanan Umum Daerah
untuk melakukan penilaian terhadap dokumen persyaratan administratif:
(.................)
Nama SKPD atau Unit kerja : .................................................
Alamat : .................................................
Surat Usulan : .................................................
Hasil Penilaian : .................................................
Berdasarkan hasil penilaian, Tim Penilai memberikan rekomendasi bahwa
<nama SKPD/Unit kerja >:
1. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Penuh.
2. Dapat menerapkan PPK-BLUD dengan status BLUD Bertahap.
3. Ditolak untuk menerapkan PPK-BLUD. Tangan
Demikian Berita Acara ini dibuat dengan sebenarnya dan ditandatangani
(.................)
oleh:

Kedudukan Tanda
Nama Anggota Jabatan
dalam Tim
1. ...................... Sekda Ketua
2. ...................... PPKD Sekretaris
3. ...................... Kepala Bappeda Anggota
4. ...................... Kepala Bawasda Anggota
5. ...................... (dari tenaga ahli) Anggota
6. ...................... ............... Anggota
 - 26 -

LAMPIRAN V.a : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 900/2759/SJ
TANGGAL : 10 September 2008

FORMAT REKOMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

TIM PENILAI PPK – BLUD

REKOMENDASI PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH
Nomor: ..................................

Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif <nama

SKPD/Unit Kerja> yang mengajukan permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD,
bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/Kabupaten/Kota ...... merekomendasi
bahwa <nama SKPD/Unit Kerja> LAYAK untuk menerapkan PPK BLUD dengan
1
status <BLUD Penuh atau BLUD Bertahap >.

Dengan catatan:
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan <Gubernur,

Bupati/Walikota........> untuk menetapkan <nama SKPD/Unit Kerja>
menerapkan PPK-BLUD.
..........., .....................................

Ttd
(Ketua Tim Penilai)

Pilih salah satu.

1
 - 27 -

LAMPIRAN V.b : SURAT EDARAN MENTERI DALAM NEGERI

NOMOR : 900/2759/SJ
TANGGAL : 10 September 2008

FORMAT REKOMENDASI PENOLAKAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN

BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

TIM PENILAI PPK – BLUD

REKOMENDASI
PENOLAKAN PENERAPAN POLA PENGELOLAAN KEUANGAN
BADAN LAYANAN UMUM DAERAH

Nomor: ..................................

Berdasarkan hasil penilaian terhadap dokumen administratif <nama

SKPD/Unit Kerja> yang mengajukan permohonan untuk menerapkan PPK-BLUD,
maka bersama ini Tim Penilai PPK-BLUD Provinsi/Kabupaten/Kota ......
merekomendasi bahwa <nama SKPD/Unit Kerja> TIDAK/BELUM LAYAK
menerapkan PPK-BLUD.

Dengan Catatan:
.............................................................................................................
.............................................................................................................

Demikian rekomendasi ini dibuat sebagai dasar pertimbangan <Gubernur,

Bupati/Walikota........> untuk menolak <nama SKPD/Unit Kerja>
menerapkan
PPK-BLUD.

..........., .....................................

Ttd
(Ketua Tim Penilai)

MENTERI DALAM NEGERI,

H. MARDIYANTO