Anda di halaman 1dari 1

Lampiran 1

Nomor : S.560/ REN/PPES/SDM.1/9/2017


Tanggal : 04 September 2017

SURAT PERNYATAAN USULAN


TENAGA KERJA BAKTI RIBAWAN TAHUN 2017

Yang bertanda tangan di bawah ini :


Nama : ZAKIYAH MULDIYAH, S.HUT
Tempat, Tanggal Lahir : Kanari, 27 Oktober 1993
Usia : 23 Tahun
No. KTP : 7604046710930005
Pendidikan : S1 Kehutanan
Lokasi Penempatan : KPH Karama, Sulawesi Barat, Mamuju

Dengan ini menyatakan (pilih salah satu) :

Usulan Cek ( √ ) Keterangan

Tidak Mendaftar Ulang

Akan Mendaftar Ulang Sebagai


Mendaftar Ulang Sebagai
Tenaga Kerja Bakti Rimbawan Tahun
Tenaga Kerja Bakti Rimbawan (√ )
2018 di KPH Karama dan Bersedia
Tahun 2018
Mengikuti Ketentuan Yang Berlaku

Saya bersedia mengikuti ketentuan yang berlaku. Pernyataan ini saya buat dengan
sesungguhnya tanpa ada paksaan.

Mamuju, 05 September 2017


Yang Menyatakan

( Zakiyah Muldiyah, S. Hut )