Anda di halaman 1dari 1

KLINIK “KADIR MEDIKA”

jln Betung -Sekayu probolinggo lingkungan VI RT.47rw.14 no.160


kabupaten banyuasin

SURAT KETERANGAN SAKIT


Nomor : ..............................
Yang bertanda tangan di bawah ini : Dokter .....................................
Menerangkan dengan sesungguhnya bahwa:
Nama :
Umur :
Agama :
Pekerjaan :
Alamat :
Setelah kami lakukan pemeriksaan terhadap yang bersangkutan ternyata keadaan kesehatannya dalam
keadaan sakit dengan
diagnosa ……………………………………..
Perlu istirahat karena sakit selama………………………… ……………………………..(hari)
Terhitung tanggal : …………………………….s/d………………………………………..
Demikian Surat Keterangan tentang kesehatan ini dibuat atas permintaan sendiri untuk dipergunakan
sebagaimana mestinya.

Palembang, . . . . . . . . . . . . . . . . . 201

Dokter yang memeriksa

.........................