INSTRUMEN PENILAIAN KEMAMPUAN PASIEN DALAM MELAKUKAN

PERAWATAN DIRI DALAM AKTIVITAS SEHARI-HARI

Nama pasien : .................

Nama ruangan : ...................

Nama perawat : ...................

Petunjuk pengisian:

1. Berilah tanda (V) jika pasien mampu melakukan kemampuan di bawah ini.

1 = Pasien dapat melakukan perawatan diri secara mandiri

Kriteria hasil:

a. Pasien menyediakan peralatan mandi dan dapat melakukan perawatan

mandi sendiri

b. Pasien mempersiapkan pakaian dan dapat melakukan perawatan

berpakaian sendiri

c. Pasien mengambil makanan dan minuman dan mampu memenuhi

kebutuhan makan dan minum sendiri

d. Pasien mampu melakukan eliminasi BAB dan BAK pada tempatnya dan

melakukan kebersihan diri setelah eliminasi secara mandiri

2 = Pasien membutuhkan pertolongan perawat untuk bantuan, dan

pengawasan.

Kriteria hasil:
a. Perawat menyediakan seluruh peralatan, mengatur posisi pasien,

membersihkan punggung, tungkai, perineum, dan semua bagian tubuh lain

sesuai keperluan.

b. Perawat mempersiapkan pakaian, mengancingkan, dan merisleting.

c. Perawat memberikan makanan dan minuman, membantu kegiatan makan

dan minum

d. Perawat membantu eliminasi BAB dan BAK, menuntun ke toilet,

membersihkan BAB dan BAK

3 = Pasien tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas

Kriteria hasil:

a. Pasien membutuhkan mandi lengkap, tidak dapat membantu sama sekali

b. Pasien perlu dikenakan pakaian dan tidak dapat membantu

c. Pasien perlu didampingi saat makan dan minum dan tidak dapat

membantu

d. Pasien tidak mampu melakukan eliminasi BAB dan BAK pada tempatnya

dan tidak dapat membersihkan BAB dan BAK sendiri

 Skor
No Kemampuan
1 2 3

1 Klien dapat mengenal tentang

pentingnya kebersihan diri.
Indikator keberhasilan:
a. Mandi 2 kali, pagi dan sore
b. Sikat gigi minimal 2 kali sehari
c. Keramas dan menyisir rambut
d. Gunting kuku bila panjang
e. Makan dan minum dengan baik
f. BAB dan BAK pada tempatnya
2 Klien dapat melakukan kebersihan diri
dengan bantuan perawat
Indikator keberhasilan:
a. Mempertahankan dan
meningkatkan penampilan diri
setiap hari
b. Mencuci pakaiannya sendiri
c. Mempertahankan tata cara
makan dan minum yang baik dan
benar
d. Melakukan BAB dan BAK pada
tempatnya
3 Klien dapat melakukan kebersihan
perawatan diri secara mandiri
Indikator keberhasilan:
a. Klien dapat melakukan
kebersihan diri secara teratur
(mandi, mencuci rambut,
menyisir, gosok gigi, ganti baju,
dan pakai sandal)
b. Klien dapat melakukan kegiatan
makan dan minum secara
mandiri dengan tata cara makan
dan minum yang baik dan benar
c. Klien dapat melakukan eliminasi
BAB dan BAK secara mandiri
dengan baik dan benar
 4 Klien dapat mempertahankan
kebersihan diri secara mandiri
Indikator keberhasilan:
a. Pasien menyediakan peralatan
mandi dan dapat melakukan
perawatan mandi sendiri
b. Pasien mempersiapkan pakaian
dan dapat melakukan perawatan
berpakaian sendiri
c. Pasien dapat mengambil
makanan dan minuman yang
telah disediakan dan melakukan
proses makan dan minum sendiri
d. Pasien mampu BAB dan BAK
pada tempatnya dan melakukan
kebersihan diri setelah eliminasi
BAB dan BAK
5 Klien mendapat dukungan keluarga
dalam meningkatkan kebersihan diri
Indikator keberhasilan:
a. Mengigatkan klien pada waktu
mandi
b. Mengingatkan klien Sikat gigi,
keramas, dan ganti baju
c. Menyediakan makanan dan
minuman
d. Menyediakan tempat untuk
eliminasi
e. Membatu klien apabila
mengalami hambatan, memberi
pujian atas keberhasilan klien

Keterangan:
1-5 = Madiri penuh
5-10 = Membutuhkan pertolongan perawat
11-15 = Tidak mampu berpartisipasi dalam aktivitas