LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN

A. Pengkajian
I. Data Demografi
1. Identitas Klien
Nama : Tn.J
Jenis Kelamin : Laki-laki
Umur : 41 tahun
Alamat : Jl Sawahan RT/RW : 027/007 Pelaihari
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/Bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 4 Februari 2017
Diagnosa Medis : Nefrolitiasis
Tanggal Pengkajian : 6 Februari 2017

2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Ny. D
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 38 tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl Sawahan RT/RW : 027/007 Pelaihari
Hubungan dengan Klien : Istri

II. Riwayat Kesehatan

1. Keluhan Utama
 Pada saat pengkajian 6 Februari 2017 pukul 19.30 Klien mengatakan
bahwa pinggang bagian kirinya nyeri ketika beraktivitas

2. Riwayat Penyakit Sekarang

Riwayat penyakit sekarang, klien mengalami nyeri hebat pada pagi hari
pada bagian belakang perut dibawah punggung merasa sangat lemas.
Hari-hari sebelumnya hanya dirawat diklinik saja untuk meredakan
nyeri klien. Karena keadaan klien semakin memburuk keluarga klien
memutuskan untuk membawa klien ke IGD RSUD Islam Banjarmasin
dan di rawat inap di ruang Al-Farabi pada tanggal 4 Februari 2017.

3. Riwayat Penyakit Dahulu

Klien mengatakan sebelumnya tidak pernah mengalami penyakit ini .

4. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit keluarga dan tidak
ada yang menngalami penyakit seperti klien dilingkungan keluarganya.

III. Pemeriksaan Fisik

1. Keadaan Umum
- TTV
TD : 115/70
N : 77 x/m
RR : 17 x/m
T : 37,3 oC
- Tingkat kesadaran : Composmentis
- Data antropometri : BB = 80 kg TB = 175 cm
 - Klien terlihat lemah
- Klien kadang terlihat menggaruk-garuk tangannya
- GCS : 456
- PQRST :
 P (Provoking Insident) yaitu klien mengatakan nyeri timbul saat
beraktivitas
 Q (Quality of pain) yaitu klien mengatakan nyeri sedang karena
sudah sedikit berkurang dari awalnya nyeri sangat berat ketika
awal masuk.
 R (Region) yaitu klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri
 S (Scale of pain) yaitu Skala nyeri klien 2 yaitu nyeri sedang (0-
4)
 T (time) yaitu Mendadak timbul pada saat melakukan aktivitas
dan berangsur berkuurang saat dibawa istirahat.

2. Kulit
Kulit klien terlihat kurang bersih, warna kulit sawo matang, terdapat
kelainan kulit seperti panu dan kadana gatal, tekstur kulit teraba kasar,
turgor kulit baik (bila dicubit kembali dalam < 2 detik), kulit teraba
kering, kulit teraba hangat.

3. Kepala dan Leher

Struktur kepala normal, keadaan kulit kepala terlihat bersih, distribusi
rambut merata, warna rambut kehitaman. Pada leher tidak terlihat
pembesaran vena jugularis, tidak teraba pembesaran kalenjar tiroid,
tidak terdapat keterbatasan gerak pada leher.

4. Penglihatan dan Mata

 Struktur mata terlihat simetris antara kanan dan kiri, kebersihan mata
terlihat bersih, konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik dan
pergerakan bola mata dapat bergerak ke segala arah.

5. Penciuman dan Hidung

Struktur dan keadaan hidung terlihat normal, lubang hidung dextra dan
sinistra terlihat simetris, tidak adanya sekret, tidak terdapat sumbatan
pada hidung, tidak terdapat perdarahan dan peradangan pada hidung.

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk telinga terlihat simetris antara kiri dan kanan, tidak terlihat
adanya serumen keluar dari lubang telinga, tidak terdapat peradangan
dan sumbatan pada lubang telinga. Fungsi pendengaran baik karena
klien merespon saat di ajak bicara.
7. Mulut dan Gigi
Tidak terlihat kelainan pada mulut, gigi lengkap, mukosa bibir kering,
tidak terdapat perdarahan pada gusi, tidak ada kesulitan menelan.

8. Dada
a. Jantung (IPPA)
 Sirkulasi : Warna ujung jari normal, bibir kering.
 Inspeksi (ictus cordis tak tampak)
 palpasi tidak ada nyeri tekan
 perkusi tidak ada pembesaran jantung,
 auskultasi bunyi jantung S1 dan S2 tunggal.
b. Paru (IPPA)
 inspeksi bentuk dada simetris dan klien tidak menggunakan alat
bantu pernafasan.
  palpasi tidak ada nyeri tekan pada dada
 Perkusi bunyi paru sonor
 auskultasi tidak terdengar bunyi nafas tambahan

9. Abdomen (IAPP)
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, kebersihan abdomen cukup
bersih, tidak terdapat benjolan pada abdomen.
 Palpas tidak terdapat pembesaran hepar dan nyeri tekan pada
kuadran IV
 perkusi abdomen tympani
 Auskultasi terdengar bising usus 16 x/menit

10. Genetalia dan Reproduksi

Klien berjenis kelamin laki-laki, berusia 41 tahun, tidak terpasang
kateter, dan tidak nyeri pada saat BAK dan BAB.

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Struktur ekstremitas atas dan bawah terlihat simetris antara kanan dan
kiri, tidak ada kelainan bentuk tulang, tidak terlihat sianosis pada ujung
– ujung ekstremitas. Tidak ada pitting edem. Klien terpasang infus di
ekstrimitas atas bagian kanan.

IV. Pola Fungsi Kesehatan

1. Aktivitas dan latihan
Dirumah :
 Klien mengakatan klien mampu melakukan aktivitas setiap harinya
untuk pergi bekerja dari pagi sampai siang menjelang sore.
Di RS :
Klien hanya berbaring dan duduk. Klien melakukan aktivitas diawasi
dan dibantu oleh istri.

2. Istirahat dan tidur

Dirumah :
Klien mengatakan malam tidur nyanyak 6-7 jam
Di RS
Klien mengatakan tidursiang hari dan malam hari klien tidur dengan
nyenyak.

3. Personal Hygine
Dirumah :
Klien mengatakan bahwa klien mandi 2x sehari, dan melakukan
personal hygine sendiri
Di RS :
Klien diseka oleh istri 2x sehari

4. Nutrisi
Dirumah :
Klien selalu makan banyak 3x sehari dan klien mengataakan
minumnya banyak yaitu minum klien 5-6 gelas per hari. (untuk
aktivitas berat asupan air yang bnyak dibutuhkan tubuh agar tidak
dehidrasi 8-10 gelas)
Di RS :
Kllien makan 3x sehari dan kadang menghabiskan makanan yang
disediakan diRS dan kadan makanan yang dibelikan istri klien. Untuk
 pola minum klien, di RS klien minum menggunakan air mineral botol
500ml sebanyak 2-3 botol sehari

5. Eliminasi
Dirumah :
Kelien mengatakan klien BAB ± 1x sehari, dan BAK kadang ada
sedikit nyeri
Di RS :
Klien BAB 1x dalam sehari, dan BAK 3-4x dalam sehari

6. Seksual :
Klien berjenis kelamin laki-laki berusia 41 tahun dan klien anak
pertama dari 2 bersaudara.

7. Psikologis :
Keadaan psikologisnya baik karena klien mempunyai mekanisme
koping diri yang baik dalam menghadapi masalah dan hanya berharap
bisa lekas sembuh. Istri klien berharap klien dapat cepat sembuh dan
dapat pulang kerumah.

8. Sosial :
Hubungan klien dengan istri dan keluarga tampak sangat baik, dan
harmonis kemudian hubungan klien dengan dokter, perawat, dan tim
kesehatan lainnya juga baik.

9. Spiritual :
Klien beragama islam.
V. Data Fokus
Data Subjektif
1. Klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri klien pada saat berjalan.
2. Klien mengatakan dirinya merasa lemah
3. Kllien mengatakan kadang merasa gatal-gatal pada kulitnya terutama
pada tangan klien.
4. Klien mengatakan banyak minum 5-6 gelas/hari
5. Klien mengatakan tidak tahu sebelumnya tentang penyakit yang
dideritanya.
Data Objektif
1. Klien terlihat tampak lemah.
2. Klien terlihat tampak nyeri pada saat klien berjalan.
3. Keadaan kulit klien tampak seperti gatal-gatal terdapat bercak seperti
panu.
4. Klien terlihat bingung saat ditanya tentang penyakitnya
5. Kllien beranggapan bahwa minum 5-6 gelas/hari itu banyak
6. Abdomen (IAPP)
 Inspeksi : Bentuk abdomen normal, kebersihan abdomen cukup
bersih, tidak terdapat benjolan pada abdomen.
 Palpasi tidak terdapat pembesaran hepar dan nyeri tekan pada
kuadran IV
 perkusi abdomen tympani
 Auskultasi terdengar bising usus 16 x/menit
7. TTV : :
 TD : 115/70
 N : 77 x/m
 RR : 17 x/m
 T : 37,1 oC
 8. PQRST :
 P (Provoking Insident) yaitu klien mengatakan nyeri timbul saat
beraktivitas
 Q (Quality of pain) yaitu klien mengatakan nyeri sedang karena
sudah sedikit berkurang dari awalnya nyeri sangat berat ketika awal
masuk.
 R (Region) yaitu klien mengatakan nyeri pada pinggang kiri
 S (Scale of pain) yaitu Skala nyeri klien 2 yaitu nyeri sedang (0-4)
 T (time) yaitu Mendadak timbul pada saat melakukan aktivitas dan
berangsur berkuurang saat dibawa istirahat.

VI. Pemeriksaan Diagnostik

Tabel 1. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 Februari 2017

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN

A. Darah Rutin
1. Erythocyt 4.83 3.50-5.50 Juta/ul
2. Trombosit 200 150-450 Ribu/ul
3. Hematokrit 45.3 33.0-48.0 Vol%
4. RDW-CV 12.3 11.5-14.5 %
5. MCV 93.7 82.0-99.0 FI
6. MCH 31.0 26.0-32.0 Pg
7. MCHC 33.1 32.0-36.0 g/dl
8. GRAND% 53.6 50.0-70.0 %
9. LYM% 41.2 20.0-40.0 %
10. MID% 5.2 1.0-15.0 %
11. Hemoglobin 15 1.0-16.0 g/dl
12. –Leukosit 6.7 4.0-10.0 ribu/ul
B. Kimia Darah
 1. Gula Darah Sewaktu 109 75-200 mg/dl
C. Lain-lain
1. Spuit 5cc
D. Lemak Darah
1. Triglyseride 186 60-150 mg/dl
2. Cholerterol 257 150-200 mg/dl
E. Test Faal Ginjal
1. Blood Urea 15 10-50 mg/dl
2. Creatinina 0.5 0.5-1.1 mg/dl
3. Urid Acid 3.8 3.4-7.0 mg/dl
F. Test Faal Hati
1. SGOT
2. SGPT

Tabel 2. Hasil pemeriksaan laboratorium pada tanggal 5 Februari 2017

PEMERIKSAAN HASIL NORMAL SATUAN

A. Urine Lengkap
1. Warna Kuning Kuning
2. Kejernihan Keruh Jernih
3. Ph 6.0 5.0 – 8.5
4. BJ 1.025 1.010 – 1.025
5. Albumin + Negatif
6. Reduksi/Glukosa - Negatif
7. Bilirubin - Negatif
8. Urobilinogen + Negatif
9. Keton - Negatif
10. Nitrit - Negatif
B. Sedimen
1. Epitel +
2. Eritrosit 1-3 /LPB
3. Leukosit 3-8 /LPB
4. Krisral - Negatif
 VII. Terapi Farmakologi
No Obat Dosis Via Indikasi
1 Inj Ketopain 30 mg IV Pengobatan jangka pendek
pada nyeri akut pasca
operasi moderat sampai
hebat (Analgesik)
2 Inj. Bifotic 1 gr IV Indikasi pada saluran nafas,
peritoniitis, Intra abdominal
lain, septikemia, kullit,
ISK, saluran reproduksi,
saluran genital
3 Inj. Panso 40 mg IV Menurunkan asam lambung
jika penggunaan oral tidak
bisa. Refluks esofagus dan
hipersekresi patologis yang
berhubungan dengan
sindrom Zollinger-Ellison
arau lainnya.

VIII. Perencanaan Pulang

1. Ajarkan keluarga dan klien untuk minum cukup air putih tiap hari
dengan minum 8-10 gelas atau 2 liter per hari dan membatasi
 konsumsi makanan, minuman, atau suplemen yang mengandung zat-
zat yang berpotensi menyebabkan terbentuknya batu ginjal, seperti zat
oksalat, suplemen kalsium, dan protein hewani.
2. Berikan informasi dan ajarkan cara penanganan pertama ketika klien
merasakan nyeri timbul secara mendadak
3. Ajarkan cara monitoring klien dalam meminum obat yang diresepkan
dokter.

B. Analisis Data
Nama klien : Tn.J
No RMK : 22.7x.xx
Hari/tanggal : Senini/6 Februari 2017
No
Data Masalah Etiologi
.
1. DS : Nyeri akut Cedera jaringan
 Klien mengatakan nyeri pada (NANDA NIC sekunder terhadap
pinggang kiri klien pada saat NOC JILID 2 batu giinjal
berjalan. EDISI 2013
 Klien mengatakan dirinya halaman 661 dan
merasa lemah Rencana Asuhan
DO : Keperawatan
 Klien terlihat tampak lemah. Medikal Bedah

 Abdomen : Palpasi tidak volume 1 halaman

terdapat pembesaran hepar 139)

dan nyeri tekan pada kuadran

IV
 PQRST :
  P (Provoking Insident)
yaitu klien mengatakan
nyeri timbul saat
beraktivitas
 Q (Quality of pain) yaitu
klien mengatakan nyeri
sedang karena sudah
sedikit berkurang dari
awalnya nyeri sangat berat
ketika awal masuk.
 R (Region) yaitu klien
mengatakan nyeri pada
pinggang kiri
 S (Scale of pain) yaitu
Skala nyeri klien 2 yaitu
nyeri sedang (0-4)
 T (time) yaitu Mendadak
timbul pada saat
melakukan aktivitas dan
berangsur berkuurang saat
dibawa istirahat.
 Terapi Farmakologi : Inj
Ketopain 30 mg
2. DS : Kerusakan Perubahan status
 Kllien mengatakan kadang Integritas kulit metabolik
merasa gatal-gatal pada ((NANDA NIC
kulitnya terutama pada tangan NOC JILID 2
klien. EDISI 2013
 DO : halaman 661)
 Keadaan kulit klien tampak
seperti gatal-gatal terdapat
bercak seperti panu.
 Pemeriksaan penunjang
Urine lengkap berwarna
keruh, albumin(+),
Urobilinogen (+)
3. DS : Resiko tinggi Kurang pengetahuan
 Klien mengatakan banyak kerusakan tentang tindakan
minum 5-6 gelas/hari penatalaksanaan pencegahan dirumah
 Klien mengatakan tidak tahu pemeliharaan
sebelumnya tentang penyakit dirumah
yang dideritanya. (Rencana Asuhan
DO : Keperawatan
 Klien terlihat bingung saat ditanya Medikal Bedah
tentang penyakitnya volume 1 halaman

 Kllien beranggapan bahwa minum 139)

5-6 gelas/hari itu banyak

PriortPrioritas Masalah :

1. Nyeri akut b.d Cedera jaringan sekunder terhadap batu ginjal

2. Kerusakan itegritas kullit b.d perubahan status metabolik
3. Resiko tinggi kerusakan penatalaksanaan pemeliharaan dirumah b.d
Kurang pengetahuan tentang tindakan pencegahan dirumah
C. Intervensi Keperawatan
Nama Klien : Tn.J Usia :
41 tahun
NO RMK : 22.7x.xx Diagnosa Medis (DX Medis) :
Nefrolitiasis
Hari Tanggal : Senin 6 Februarii 2017
NO Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
Keperawatan
1. Nyeri akut b.d Setelah 1. Monitor dan 1. Nyeri hebat dapat
Cedera jaringan dilakukan dokumentasi menyebabkan
sekunder tindakan lokasi dan tempat syok
terhadap batu keperawatan nyeri 2. Cairan
ginjal selama 1x30 2. Lakukan dan memebantu
DS : menit klien pertahankan terapi membersihkan
 Klien akan IV yang di ginjal dan
mengatakan menunjukkan programkan bila membantu
nyeri pada kriteria hasil : mual dan muntah mengeluarkan
pinggang kiri - Nyeri terjadi batu kecil
klien pada saat teratasi 3. Dorong aktivitas 3. Gerakan dapat
berjalan. - Klien sesuai toleransi meningkatkan
 Klien terlihat 4. Control pasase dari
mengatakan segar longkungan yang beberapa batu
dirinya merasa nyaman kecil dan
lemah 5. Evaluasi menghalangi
DO : keefektifan urine statis
 Klien terlihat kontrol nyeri 4. Kenyamanan
tampak 6. Kolaborasi meningkatkan
lemah. dengan dokter istirahat dan
 Abdomen : untuk pemberian penyembuhan
Palpasi tidak analgesic dan 5. Mengetahui
terdapat antiemetik respon klien
pembesaran terhadap nyeri
hepar dan 6. Untuk
nyeri tekan mengurangi nyeri
pada kuadran
IV
 PQRST :
 P (Provoking
Insident)
yaitu klien
mengatakan
nyeri timbul
saat
beraktivitas
 Q (Quality of
pain) yaitu
klien
mengatakan
nyeri sedang
karena sudah
sedikit
berkurang
dari awalnya
nyeri sangat
berat ketika
awal masuk.
 R (Region)
yaitu klien
mengatakan
nyeri pada
pinggang kiri
 S (Scale of
pain) yaitu
Skala nyeri
klien 2 yaitu
nyeri sedang
(0-4)
 T (time) yaitu
Mendadak
timbul pada
saat
melakukan
aktivitas dan
berangsur
berkuurang
saat dibawa
istirahat.
 Terapi
Farmakologi :
Inj ketopain
30 mg
2. Kerusakan Setelah 1. Jaga kebersihan 1. Agar kuman dan
integritas kulit dilakukan kulit agar tetap bakteri tidak
b.d perubahan keperawatan bersih dan kering mudah tumbuh
status metabolik 1x24 jam, klien 2. Oleskan 2. Untuk menjaga
DS : akan lotion/minyak/ba dan
 Kllien menunjukkan baby oil mempertahankan
mengatakan kriteria hasil : 3. Mandikan pasien kelembabab kulit
kadang - Klien tidak dengan air 3. Menjaga
merasa gatal- merasa gatal hangat dan sabun kebersihan kulit
gatal pada pada kulit 4. Anjurkan klien
kulitnya - Melindungi menggunakan 4. Menghindari
terutama pada dan pakaian yang gesekan antara
tangan klien. mempertaha longgar pakain dan kulit
DO : nkan 5. Monitor status yang dapat
 Keadaan kulit kelembaban nutrisi menyebabkan
klien tampak kulit luka
seperti gatal- 5. Untuk menontrol
gatal terdapat dan memperbaiki
bercak seperti kebutan nutrisi
panu.
 Pemeriksaan
penunjang
Urine lengkap
berwarna
keruh,
albumin(+),
Urobilinogen
(+)
3. Resiko tinggi Setelah 1. Berikan 1. Mengetahui
kerusakan dilakukan penilaian tentang seberapa banyak
penatalaksanaan tindakan tingkat pemahanan klien
pemeliharaan keperawatan, pengetahuan tentang
dirumah b.d klien akan klien tentang penyakitnya
Kurang menunjukkan proses penyakit 2. Agar klien dan
pengetahuan kriteria hasil : yang spesifik keluarga tahu
tentang tindakan 2. Gambarkan tanda dan gejala
pencegahan - Klien tanda dan gejala munculnya
dirumah mengetahui yang biasa penyakit
DS : bahwa muncul pada 3. Menghindari dari
 Klien minum penyakit dengan komplikasi dari
mengataka minimal 8 cara yang tepat penyakit lainnya
n banyak gelas per- 3. Diskusikan 4. Resiko terhadap
minum 5-6 hari perubahan gaya kekambuhan
gelas/hari - Klien hidup yang adalah
 Klien mengetahui mungkin tinggi.tindakan ini
mengataka tentang diperlukan untuk membantu
n tidak penyakitnya mencagah menurunkan
tahu komplikasi di kekambuhan
sebelumny masa yang akan dengan mencuci
a tentang datang ginjal dan
penyakit 4. Ajarkan tindakan mempertahankan
yang pencegahan : PH urine
dideritanya a. Minum air inkonsisten
. sedikitnya 8 dengan
DO : gelas sehari, pembentukan batu
 Klien terlihat setiap hari ginjal
 bingung saat kecuali 5. Farmakologi
ditanya dikontraindika adalah tindakan
tentang sikan tambahan penting.
penyakitnya b. Pantau PH Kepatuhan
 Kllien urine setiap ditingkatkan
beranggapan hari apabila klien
bahwa minum c. Taati program mengetahui dan
5-6 gelas/hari pembatasan memahami
itu banyak diet bagaimana
d. Gunakan obat tindaka yang
yang diprogramkan
diresepkan akan memberi
5. Ajarkan tentang keuntungan pada
obat-obat yang mereka
diresepkan 6. Untuk program
termasuk nama, pembatasan diet
dosis, jadwal,
tujuan dan efek
smping.
6. Kolaborasi
dengan ahli gizi