LAPORAN KASUS ANTENATAL CARE

G1P0A0H0 gravid 10-11 minggu

Janin Hidup tunggal intra uterin

UNIVERSITAS ANDALAS

Oleh :

dr. HARRY
Peserta PPDS Obgyn

Pembimbing :
Dr. Firman Abdullah, Sp.OG

BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI

FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS ANDALAS
RSUD DR ACHMAD MOCHTAR BUKIT TINGGI
2014
 PROGRAM PENDIDIKAN DOKTER SPESIALIS
BAGIAN OBSTETRI DAN GINEKOLOGI
FK UNAND / RSUD DR ACHMAD MOCHTAR
BUKIT TINGGI

LEMBARAN PENGESAHAN LAPORAN KASUS

Nama : HARRY

Semester : 1 (SATU) PPDS OBGIN

Telah menyelesaikan laporan kasus ANTENATAL CARE

Padang, April 2014

Mengetahui / Menyetujui Peserta PPDS

Pembimbing Obstetri dan Ginekologi

(Dr. Firman Abdullah, SpOG) (dr.Harry)

Mengetahui
KPS PPDS OBGIN
FK UNAND RS. Dr. M. DJAMIL PADANG

(Dr. dr. H. Joserizal Serudji, Sp.OG-K)

 LAPORAN KASUS

IDENTITAS
 Nama : Ny. Syafrina
 Usia : 23 tahun
 Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
 No. RM : 37.49.90
 Alamat : Pasaman
 Tanggal : 8 april 2014
 Nama suami : Nasrul Abidin
 Umur : 25 tahun
 Pekerjaan : Wiraswasta

ANAMNESA
Keluhan utama

Seorang pasien wanita usia 23 tahun datang ke poliklinik kebidanan

RSUD Dr Achmad Mochtar Bukit tinggi pada tanggal 8 April 2014 pukul
10.00 dengan keluhan tidak haid sejak ± 2 setengah bulan yang lalu.

Riwayat Penyakit Sekarang

 Pasien sudah tidak haid sejak 2 setengah bulan yang lalu.
 Ini merupakan kehamilan yang pertama
 Payudara terasa membesar dan kadang terasa sedikit nyeri
 Pasien kadang merasa mual, tanpa disertai muntah
 Pasien merasa lemah dan mudah lelah
 Pasien merasakan frekuensi berkemih menjadi lebih sering
 Riwayat keluar darah dari kemaluan tidak ada
 HPHT : 23 -12-2013 TP : 30-9-2014
 ANC : belum pernah kontrol kehamilan
 Riw menstruasi : menarche usia 12 tahun, siklus teratur, 1x28 hari
dalam 3 bulan terakhir sebelum hamil, selama 5-7 hari, 2-3 kali
ganti duk per hari, nyeri (-)

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak pernah menderita penyakit jantung, paru, hati, ginjal, DM, dan
hipertensi
Riwayat Penyakit Keluarga
Tidak ada anggota keluarga yang menderita penyakit keturunan, menular,
dan kejiwaan

Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi, Kejiwaan, Dan Kebiasaan

 Riw. perkawinan : 1 x tahun 2012
 Riw. Kehamilan/Abortus/Persalinan: 1/0/0
1. Sekarang
 Riwayat Kontrasepsi : (-)
 Riwayat Imunisasi : (-)
 Riwayat kebiasaan : merokok, minum alkohol, dan narkoba
tidak ada

Riwayat Psikososial

 Pendidikan terakhir ibu : Tamat SLTP

Pendidikan terakhir suami : Tamat SMA

 Pekerjaan ibu : Ibu Rumah Tangga

Pekerjaan suami : Wiraswasta

 Penghasilan rata-rata total ibu dan suami per bulan + Rp 2.000.000,-,

dirasa cukup
 Pasien merasa tidak ada masalah yang menghambat dalam
melakukan kunjungan perawatan kehamilan dan kesehatan
 Pasien tidak ada riwayat pindah tempat tinggal dalam 12 bulan terakhir
 Pasien merasa aman tinggal di tempat tinggal sekarang
 Pasien dan anggota keluarga lain tidak ada yang tidur dalam kelaparan
 Dalam 2 bulan terakhir pasien tidak pernah menggunakan tembakau
atau olahannya, obat terlarang, dan alkohol
 Dalam tahun sebelumnya tidak ada orang yang memukul atau
mencoba menciderai pasien
 Gambaran tingkatan stress pasien adalah level 1 dalam skala 1-5
 Jika pasien bisa mengubah jadwal kehamilan, yang akan dilakukan
pasien adalah tidak ingin mengubahnya.

Riwayat Pemeriksaan Laboratorium

 Pemeriksaan Hb dan Ht sebelumnya: belum pernah

 Pemeriksaan urinalisa sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan kultur urin sebelumnya: belum pernah
 Pemeriksaan penapisan antibody, status rubella, penapisan sifilis, paps
smear, uji HbsAg dan uji HIV sebelumnya : belum pernah

Riwayat Kehamilan Risiko Tinggi

 Pasien tidak pernah menderita penyakit lain dalam hamil yang

sekarang
 Pasien tidak sedang mengkonsumsi obat saat ini
 Tidak pernah menderita kelainan gizi kurang atau buruk sebelumnya

Riwayat Nutrisi

 Pasien mengakui ada penambahan berat badan 2 kg selama hamil

(sebelum hamil BB 56 kg, setelah hamil 58 kg)
 Porsi makan pagi ibu (jam 08.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang kadang dengan sayur dan
buah
 Porsi makan siang ibu (jam 12.30) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani, dan protein nabati kadang-kadang dengan sayur dan
buah
 Porsi makan malam ibu (jam 19.00) biasanya: Nasi dengan 2 potong
protein hewani dan protein nabati, kadang kadang dengan sayur dan
buah
 Makanan selingan antara waktu makan, misalnya buah-buahan
 Pasien jarang sekali minum susu.
 Penambahan porsi makan pasien selama hamil biasanya berupa 1 – 2
potong protein, rutin
 Pasien menggunakan garam beryodium untuk masakan di rumah
 Penambahan suplemen mineral dan vitamin ada dengan
mengkonsumsi multivitamin + mineral 1 tablet sehari, rutin
 Suplementasi besi selama kehamilan ada
 Ibu mengaku mendapatkan makanan yang ia inginkan selama hamil
 Ibu mengaku mendapatkan cukup makanan selama hamil

Riwayat Lingkungan Tempat Tinggal

 Lingkungan tempat tinggal diakui pasien cukup bersih

 Pembuangan sampah di tong sampah depan rumah
 Sumber air bersih: sumur gali, pakai pompa air, warna jernih
 Selokan di sekitar rumah lancar, tidak tersumbat

Riwayat Aktivitas

 Pasien tidak ada olahraga selama hamil

 Istirahat dirasa cukup
 Riwayat bepergian jauh keluar kota kadang kadang ± 1 kali dalam
sebulan
 Riwayat bepergian dengan pesawat udara selama kehamilan tidak ada

Riwayat Kebersihan Diri dan Koitus

 Pasien mandi 2 kali sehari di kamar mandi dalam rumah

 Penggunaan shower mandi selama kehamilan tidak ada
 Gosok gigi selama hamil 2 kali sehari, pagi (sesudah sarapan) dan
malam (sebelum tidur)
 Kontrol gigi selama hamil ke dokter gigi tidak pernah
 Ibu merasa cocok dan nyaman dengan pakaian sehari-hari
 Pemakaian bra dirasa tepat
 Pemakaian stoking ketat selama hamil tidak ada
 Pemakaian sepatu hak tinggi selama hamil tidak ada
 BAB frekuensi 1-2x sehari di kamar mandi, lancar
 BAK frekuensi 3-4x sehari di kamar mandi, lancar
 Frekuensi koitus selama hamil berkurang, 3-4 kali sebulan
 Tidak ada gejala negatif yang dirasakan sehabis koitus
 Masalah dalam hubungan dengan suami karena penurunan frekuensi
koitus selama hamil tidak ada

Riwayat Kebiasaan

 Riwayat merokok selama hamil tidak ada

 Suami pasien tidak merokok
 Riwayat konsumsi alkohol selama hamil tidak ada
 Riwayat konsumsi kopi selama hamil sangat jarang
 Riwayat penggunaan obat terlarang selama hamil tidak ada

Riwayat Keluhan Medis

 Riwayat kaki bengkak, tensi tinggi, dan mata kabur selama kehamilan
tidak ada
 Riwayat mual selama kehamilan ada, biasanya di pagi hari, muntah
tidak ada.
 Riwayat konstipasi, nyeri berkemih, nyeri punggung, varises,
hemorrhoid, ngidam aneh aneh, air liur berlebih, nyeri kepala dan
keputihan selama kehamilan tidak ada
 Riwayat nyeri ulu hati selama kehamilan tidak ada
 Riwayat kelelahan selama kehamilan tidak ada

PEMERIKSAAN FISIK
Keadaan umum : Baik
Kesadaran : compos mentis kooperatif
Tinggi Badan : 162 cm
Berat Badan sebelum hamil : 56 Kg
BMI : 21,34
Berat Badan sesudah hamil : 58 Kg
LILA : 25 cm
Status Gizi : Dalam Batas Normal
Vital sign: Tekanan Darah : 120/80 mmHg
Nadi : 88x/menit
Nafas : 20x/menit
Temperatur : 370C
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik
Leher : JVP 5 – 2 cmH2O, kelenjar tiroid tidak membesar
Thorak
Paru : Inspeksi : gerakan normal simetris kiri sama dengan
kanan
Palpasi : Fremitus kiri sama dengan kanan
Perkusi : sonor kiri sama dengan kanan
Auskultasi : Vesikuler normal, rhonki -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : Ictus cordis tidak terlihat

Palpasi : Ictus cordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V
Perkusi : Batas jantung dalam batas normal
Auskultasi : Bunyi jantung murni, teratur bising (-)
Abdomen : Status obstetrikus
Genitalia : Status obstetrikus
Ekstermitas : Edema (-/-), refleks fisiologis (+/+), refleks patologis (-/-)
Status Obstetrikus
Muka : cloasma gravidarum (+)
Mammae : membesar,aerola dan papilla hiperpigmentasi,
pembesaran kelenjar montgomery (+), colostrum (-)
Abdomen

 Inspeksi :Tidak tampak membuncit

Linea mediana hiperpigmentasi (+), striae gravidarum
(+), sikatriks (-)
 Palpasi : FUT tidak teraba
 Perkusi : Timpani
 Auskultasi : Bising usus (+) normal

Genitalia :
Inspeksi : rambut pubis +, V/U tenang
Inspekulo :
Vagina : tumor (-), laserasi (-), tanda chadwick (+)
Portio : NP, ukuran sebesar jempol tangan dewasa,
tumor (-), laserasi (-), tanda chadwick (+)

DIAGNOSA :
G1P0A0H0 gravid 10-11 minggu

Janin hidup tunggal intra uterin

Pemeriksaan penunjang :

USG :

Janin hidup tunggal intra uterine

Aktifitas gerak janin baik
Biometri :
CRL : 24 mm
GS : (+)
Yolk sack : (+)
 Kesan : Gravid sesuai biometri 10-11 minggu
Janin hidup
Hasil pemeriksaan laboratorium :
Hb : 12,7 gr%
Leukosit : 6500/ mm3
Ht : 35,8%
Trombosit : 179.000/mm3
Plano tests : (+)
Pemeriksaan golongan darah dan Rhesus, status Rubella, penapisan
sifilis, paps smear, Uji HbsAg, dan uji HIV tidak dilakukan.

Therapy :

 Asam Folat 1x1 tab

 Ca Lactat 1x1 tab

 SF 1x1 tab

Rencana :
 Kontrol 4 minggu lagi bila tidak ada keluhan
Saran :

Pemeriksaan laboratorium :
- Darah rutin ( Hb, Leukosit, Hematokrit, Trombosit )
- Proteinuria
- Calcium darah

Untuk Skrining :
- HIV/AIDS
- VDRL
- Hepatitis B
- Gula Darah Random

Berikan Konseling :
a. Aktifitas fisik
 Aktifitas sehari-hari mulai dikurangi, jangan terlalu aktif
 Jangan terlalu letih, istirahat yang cukup
 Olah raga (jalan pagi)
  Jangan terlalu lama berdiri
 Tidak boleh melakukan pekerjaan yang membahayakan
atau pekerjaan yang terlalu berat
b. Mandi dan cara berpakaian
 Mandi 2 x sehari, tapi berhati-hati saat mandi
 Perawatan payudara dan putting susu (membersihkan
putting susu dan payudara)
 Menggunakan bra yang pas yang dapat menompang
payudara
 Memakai pakaian yang nyaman dan tidak ketat
 Hindari memakai stocking atau celana yang ketat
 Hindari kuku jari tangan yang panjang

c. Gizi dan nutrisi

 Cukupi gizi selama kehamilan (karbohidrat, protein,
vitamin, mineral, susu)
 Minum air minimal 9 gelas/hari.
 Minum vitamin dan suplemen
 Makan, makanan yang berserat seperti sayur dan buah-
buahan
d. Berikan konseling kepada pasien mengenai antenatalcare
e. Jelaskan kepada pasien tanda-tanda Inpartu dan apa yang
harus dilakukan oleh pasien dan keluarga bila tanda tersebut
muncul.
f. Jelaskan Rencana persalinan.
g. Anjurkan untuk menyusui secara dini dan memberikan ASI
eksklusif setelah anak lahir.
h. Anjurkan mengikuti KB.