ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

M A
DENGAN BRONCHIOLITIS

Tgl Pengkajian : 06-09-2011

PENGKAJIAN
1. Identitas Pasien
Nama : An. M A
Umur : 1 bulan
Alamat : Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Suku : Jawa
Agama : Islam
No RM : 106217
Tgl Masuk ICU : 05 September 2011
Penanggung Jawab
Nama : Tn. K
Pendidikan : SMP
Agama : Islam
Pekerjaan : Tani
Alamat : Krajan RT01/RW03, Tembarak, Temanggung
Hub dgn Klien : Orangtua

2. Keluhan Utama
Saat dilakukan pengkajian, ibu klien mengatakan anaknya sesak nafas.

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Klien datang dari IGD RSUD Temanggung pada hari Rabu tanggal 31 September 2011
jam 09.20 WIB bersama dengan kedua orangtuanya. Ibu klien mengatakan anaknya demam,
batuk, pilek sudah 2 hari tidak sembuh. Setelah dilakukan pengkajian diperoleh hasil anak pilek,
batuk, sesak nafas, T : 37.5C, N: 130x/m, RR : 76x/m. Kemudian klien dirawat di bangsal. Pada
 tanggal 5 kondisi klien mengalami penurunan dan dirawat di ICU sejak tanggal 05 september
2011.

4. Riwayat Penyakit Dahulu

Orang tua klien mengatakan sebelumnya belum pernah sakit seperti ini. Klien tidak punya
penyakit bawaan atau keturunan serta penyakit menular.

5. Riwayat Penyakit Keluarga

Klien adalah anak ketiga dari tiga bersaudara. Ibu klien mengatakan bahawa dikeluarganya
tidak ada yang menderita penyakit keturunan seperti jantung, DM, Hipertensi dan Asma.
6. Riwayat Obstetri
a. Status obstetri
No. Jenis kelamin Umur Penolong BB lahir Masalah Cara lahir
1. Laki-laki 12 thn Bidan - - Spontan
2. Laki-laki 7 thn Bidan - - Spontan
3. Laki-laki 1bln Bidan 3200 - Spontan

b. Riwayat kehamilan sekarang

Kehamilan : ke tiga
Umur kehamilan : 41 1/7 minggu
ANC : Rutin di Bidan
- Trimester 1: 3x
- Trimester II: 3x
- Trimester III: 4x
Imunisasi TT: Ix
Obat yang dikonsumsi : vitamin dari Bidan
c. Riwayat imunisasi
BCG Ix. Hepatitis B Ix

PENGKAJIAN PRIMER
a. Airway
Terdapat sumbatan pada jalan nafas, berupa sputum yang produktif

b. Breathing
Klien terlihat kesulitan dalam bernafas, klien menggunakan otot bantu pernafasan tambahan.
Terdapat retraksi dada dan pernafasan cuping hidung. RR: 76x/m. Tipe pernafasan cusmoul
(cepat dan dangkal). Pada asukultasi paru terdapat bunyi ronkhi.
c. Circulation
Keadaan umum klien sadar lemah. Tanda vital berupa N: 125x/m, RR: 76x/m, S: 37.5C. warna
kulit pucat dan cyanosis, akral dingin, CRT <3dtk

PENGKAJIAN POLA FUNGSIONAL

1. Persepsi tentang kesehatan dan pemeliharaan kesehatan
Orang tua klien mengatakan tidak terlalu mengerti tentang penyakit anaknya saat ini, dan
berobat ke RS dengan harapan agar cepat sembuh dan baik seperti semula.
2. Pola nutrisis dan metabolik
Selama perawatan di RS klien terpasang infus Ka EN 3A. Nutrisi dari ASI, dan klien
mendapatkan asupan cairan peroral dan parenteral. Selama klien sakit, klien netek kuat
walaupun klien sesak nafas.
A: BB: 4000gr.
B: Hb: 11.6gr/dl, H: 36%
C: klien sadar lemah, akral teraba dingin dan cyanosis, tampak sesak, nafasnya grok-grok
D: Diit ASI
3. Pola eliminasi
Selama berada di RS klien BAB pia pampers setiap hari dengan konsistensi lembek/baik.
4. Pola aktivitas dan latihan
Dalam memenuhi ADL (makan/minum, toileting, berpakaian, mobilitas, berpindah, ROM)
dibantu orangtuanya.
Kemampuan perawtan diri 0 1 2 3 4 5
 Makan/minum  
Toileting 
Berpakaian
Mobilitas di tempat tidur
Berpindah
Ambulasi/ROM

5. Kebutuhan istirahat tidur

Selama di RS klien bisa tidur terkadang bangun pada malam hari karena sesak dan batuk,
klien sudah dibantu dengan oksigenasi
6. Pola koqnitif perceptual
Klien dalam keadaan sadar lemah, klien mengalami gangguan penciuman karena pilek.
7. Pola persepsi diri
Ketika klien rewel, ketika batuk dan sesak.
8. Pola Hubungan
Selama anak sakit yang merawat klien adalah orang tua.
9. Pola Koping dan toleransi stress
Dalam mengatasi klien yang rewel/nangis, orang tua klien sealalu menggendongnya.
10. Pola nilai dan Keyakinan
Klien dan keluarga beragama islam,
11. Kebutuhan seksualitas
Klien masih anak-anak usia 1 bulan

PEMERIKSAAN FISIK
KU : Sadar lemah
TTV : N 125x/mnt, T 37.5, RR 76x/mnt
BB : 3800 gr. PB : 59 cm, LLA 11cm, LK 35 cm, LD 35cm, LLP 29cm
Imunisasi : BCG dan Hepatitis B
Kepala :Tidak terdapat cedera , rambut hitam dan tumbuh rata, tidak terdapat benjolan
abnormal
Mata : Konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik, isokor
Hidung : bentuk simetris bilateral, terdapat sputum/lendir yang kental dan
produktif, terpasang O2 2l/m dengan canul nasal
Mulut : Tidak ada stomatitis, mukosa bibir lembab
Telinga : Tidak ada serumen berlebihan.
ru-paru : I :simetris, pergerakan dinding dada cepat, retrakdi dad (+), ada penggunaan alat bantu nafas
P: vokal fremitus sama
P: -
A: ronkhi
jantung I: tidak terlihat ictus cordis
P:
P:
A S1 dan S2 reguler tidak terdengar bunyi jantung tambahan.
Abdomen I: tidak ada asites
A peristaltik usus 8x
Ekstremitas tidak terdapat oedema , akral teraba dingin, kulit cyanosis, tangan kanan terpasang infus, kuku
klien bersih
Genitourinaria: klien terpasang pampers terdapat lecet disekitar anus.

PEMERIKSAAN PENUNJANG
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Normal
Hematologi
Darah lengkap
Hemoglobin 11.6 g/dl 12 - 16
Hematokrit 36 % 37- 47
Jumlah leukosit H 14 10.3/ul 4.5 – 11
Jumlah eritrosit 3.67 10.6/ul 4.2 – 5.4
Jumlah trombosit H 395 10.3/ul 150 – 450
MCV 981 FL 80 – 97
MCH 31.6 Pg 26 – 36
MCHC 32.2 g/dl 31 – 37
Hitung jenis
 Limfosit 55.1 % 20 – 60
MXD 8.4 %
Netrofil 36.3 % 50 - 70

THERAPY
Infus KaEn 3A (12tpm)
Inj. Ampi 3x100mg
Inj. Dexa 2x0.3
Ambroxol 3x1/2 cth
Nebu ventolin & pulmicort 3x1 (1:1)

ANALISA DATA
No Data Fokus Etilogi Problem
1 Ds :
Ibu klien mengatakan
anaknya batuk, sesak dan
pilek
Do :
Klien tampak batuk
Klien tampak sesak nafas
Menggunakan oto bantu Kelelahan, hiperventilasi Pola nafas tidak efektif
pernafasan
Retraksi dada (+)
Pernafasan cuping hidung (+)
RR : 76x/m
Terpasang O2 (2l/m)
Akral teraba dingin dan
syanosis
2 Ds : Tidak adekuatnya
Infeksi
Orang tua klien mengatakan pertahanan tubuh primer
 anaknya sesak, batuk dan
pilek sudah 7 hari.
Do :
Anak tampak sesak, batuk,
pilek.
S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus
Akral teraba dingin
Hb: 11.6 g/dl
Al: 14 10.3/uL
3 Ds :
Ibu klien mengatakan bahwa
anaknya sesak, batuk dan
pilek sudah 7 hari.
DO :
Klien tampak sesak, batuk
dan pilek. Penumpukan produksi Bersihan jalan nafas
Auskultasi paru : Ronkhi sputum tidak efektif
RR: 76x/m
Terdapat sputum produktif
Retraksi dada(+)
Nafas cuping hidung(+).
Nafas cepat dan dangkal (
cusmoul)
4 DS :
Ibu mengatakan tidak tahu
dengan penyakit anaknta
Kurang informasi
Ibu mengatakan kwatir Kurang pengetahuan
tentang bronkhiolitis
dengan kondisi anaknya
DO :
Ibu tampak kwatir dan
 gelisah

DIAGNOSA KEPERAWATAN DAN PRIORITAS DIAGNOSA

No Tgl/jam Diagnosa Prioritas

Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d
Penumpukan produksi sputum d/d Ibu
klien mengatakan bahwa anaknya sesak,
06-09-2011 batuk dan pilek sudah 7 hari, Auskultasi
1 1
08.00 WIB paru: Ronkhi, RR: 76x/m, terdapat sputum
produktif, Retraksi dada(+), nafas cuping
hidung(+), nafas cepat dan dangkal (
cusmoul)
Pola nafas tidak effektive b/d kelelahan,
hipoventilasi d/d Ibu klien mengatakan
anaknya batuk, sesak dan pilek, Klien
06-09-2011 tampak batuk, Klien tampak sesak nafas,
2 2
08.00 WIB Menggunakan oto bantu pernafasan,
Retraksi dada (+), Pernafasan cuping
hidung (+), RR : 76x/m, Terpasang O2
(2l/m), Akral teraba dingin dan syanosis
Infeksi b/d tidak adekuatnya pertahanan
tubuh primer d/d Orang tua klien
mengatakan anaknya sesak, batuk dan
06-09-2011 pilek sudah 7 hari. Anak tampak sesak,
3 3
08.00 WIB batuk, pilek. S: 37.5C, N: 125x/m
Terdapat lecet disekitar anus, Akral
teraba dingin, Hb: 11.6 g/dl, Al: 14
10.3/uL
4 06-09-2011 Kurang pengetahuan b/d kurangnya 4
 08.00 WIB informasi tentang bronkhiolitis d/d ibu
kwatir dengan kondisi anaknya, ibu
mengatakan tidak tahu tentang penyakit
anaknya.

RENCANA KEPERAWATAN

No. Tgl/ jam NOC NIC

Dx
1 06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan1. Obersevasi KU klien
08.00 WIB 2x24 jam diharapkan jalan2. Monitor TTV
nafas adekuat, dengan KH ; 3. Monitor suara nafas
1. Suhu tubuh normal 36.5 -37.54. Posisikan klien untuk
C. memaksimalkan pernafasan
2. RR: 16 – 24 x/m. 5. Keluarkan sekret dengan batuk efektif
3. Ritme nafas normal atau suctioning
4. Sputum keluar dari jalan6. Kolaborasi pemberian O2
nafas 7. Kolaborasi pemberian bronkodilator
5. Auskultasi paru vesikuler
2 06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan1. Monitor frekuensi kedalaman
08.00 WIB 2x24 jam diharapkan pola pernafasan
nafas klien efektif dengan2. Monitor pola nafas dan pernafasan
KH: hidung
1. Bernafas mudah 3. Auskultasi suara nafas
2. Ekspansi dada simetris 4. Catat adanya retrkasi dada
3. Tidak ada suara nafas5. Posisikan klien semifowler
tambahan 6. Pertahankan jalan nafas
6. Suhu tubuh normal 36.5 -37.57. Kolaborasi oksigenasi
C. 8. Kolaborasi pemberian anti asma b
7. RR: 16 – 24 x/m. 9. Lakukan FTD
 8. Ritme nafas normal
3 06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan1. Kontrol infeksi
08.00 WIB 3x24 jam, diharapkan2. Monitor TTV tiap 2 jam
masalah infeksi tidak terjadi3. Lakukan perawatan infuse
dengan KH : 4. Jaga kebersihan klien dan lingkungan
1. Suhu tubuh normal 36.5 -37.55. Batasi jumlah pengunjung
C. 6. Cuci tangan sebelum dan sesudah
2. Nadi 120- 140 x/m melakukan tindakan
3. RR: 16 – 24 x/m. 7. Kolaborasi medis pemberian antibotik
4. Kulit tidak iritasi dan
kemerahan
5. Bebas dari tanda dan gejala
infeksi
6. Jumlah leukosit dalam batas
normal 4.5 – 11
4 06-09-2011 Setelah dilakukan tindakan1. Monitor kecemasan
08.00 WIB 1x24 jam diharapkan masalah2. Merencanakan stategi koping
pengetahuan teratasi dengan3. Jelaskan tiap prosedur tindakan yang
KH : akan dilakukan
1. Ibu tampak tenang 4. Berikan informasi tentang masala
2. Ibu tampak rileks kesehatan pada klien/keluarga
3. Ibu tahu dengan penyakit meliputi penanganan dan prognosis
anaknya 5. Melaporkan penurunan kecemasan
6. Sediakan pilihan realistis tentang
aspek perawatan
7. Diskusikan perubahan gaya hidup
yang dapat mencegah komplikasi dan
kontrol penyakit

Implementasi
NO Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
DX
I 06-09- 1. mengobersevasi KU klien R/ kesadaran : sadar lemah
2011 2. Memonitor TTV
08.00WIB R/ N: 125x/m, S: 37.5C, RR: 76x/m
3. Memonitor suara nafas R/ Aukultasi paru : Ronchi
4. Memposisikan klien untuk
R/ Semi fowler
memaksimalkan pernafasan
5. mengeluarkan sekret
dengan batuk efektif atau
R/ Sekret produktif ( suction (+) ),
suctioning batuk efektif(+).
6. Kolaborasi pemberian O2
7. Kolaborasi pemberian R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
bronkodilator
R/ ambroxol 3x ½ cth
II 06-09- 1. Memonitor frekuensi R/ Ireguler, cepat dan dangkal
2011 kedalaman pernafasan (cusmoul), RR: 76x/m
08.00WIB2. Memonitor pola nafas dan R/ pernafasan cuping hidung (+)
pernafasan hidung
3. Mengauskultasi suara nafas R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)
4. Mencatat adanya retrkasi
dada R/ Retraksi dada (+)
5. Memposisikan klien
semifowler R/ semifowler (+)
6. Kolaborasi oksigenasi
7. Kolaborasi pemberian anti R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
12.00 asma R/ ventolin & vulmicort (1:1)
III 06-09- 1. Mengontro infeksi R/ menjaga kebersihan klien (
2011 memandikan dan menggati popok
08.00 yang basah), lingkungan.
2. Memonitor TTV tiap 2 jam R/ N: 125x/m, S: 37.5C, RR:
3. Melakukan perawatan 76x/m
 infuse R/ dressing infuse (+)
4. Membatasi jumlah
pengunjung R/ batas maksimal pengunjung 1
orang mengggunakan baju khusus
yang di sediakan oleh perawat di
5. Mencuci tangan sebelum ruang ICU
dan sesudah melakukan R/ mencuci sebelumdan sesudah
tindakan tindakan (+) menggunakan sabun
6. Kolaborasi medis
11.00 pemberian antibotik R/ obat masuk secara IV
(ampicillin 3x100 mg). Reaksi
alergi (+).
IV 06-09- 1. Memonitor kecemasan R/ ibu klien mengatakan sangat
2011 cemas dengan kondisi anaknya
10.00 sekarang
2. Menjelaskan tiap prosedur R/ ibu klien terlihat memperhatikan
tindakan yang akan setiap tindakan yang dilakukan oleh
dilakukan perawat, terkadang bertanya ketika
ada hal yang tidak diketahuinya.
3. Memberikan informasi R/ ibu klien terlihat mendengarkan
tentang masala kesehatan dan memperhatikan setiap
pada klien/keluarga meliputi penjelasan perawat, sekali-sekali
penanganan dan prognosis bertanya tentang hal yang tidak
4. Melaporkan penurunan dimengerti
kecemasan
5. Menyediakan pilihan R/ ibu klien mengatakan lega dan
realistis tentang aspek optimis anaknya akan sembuh
perawatan R/ menjelaskan setiap tindakan
6. Mendiskusikan perubahan keperawatan yang dilakukan
gaya hidup yang dapat perawat (+)
mencegah komplikasi dan R/ ibu klien berniat untuk
 kontrol penyakit mengubah gaya hidup demu
kesehatan anak-anaknya, dan untuk
sementara waktu akan membawa
anaknya ke rumah neneknya,
dimana klien tidak terpapar oleh
asp rokok.
I 07/09/11 1. Mengobersevasi KU klien R/ kesadaran : sadar lemah
08.00 2. Memonitor TTV
R/ N: 134x/m, S: 37.8C, RR: 39x/m
3. Memonitor suara nafas R/ Aukultasi paru : Ronchi
4. Memposisikan klien untuk
R/ Semi fowler
memaksimalkan pernafasan
5. mengeluarkan sekret
dengan batuk efektif atau
R/ Sekret produktif (mengeluarkan
suctioning sekret dengan suction (+) ), batuk
6. Kolaborasi pemberian O2 efektif(+).
7. Kolaborasi pemberian
R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
bronkodilator
R/ ambroxol 3x 1/2cth
II 07/09/11 1. Memonitor frekuensi R/ Ireguler, cepat dan dangkal
08.00 kedalaman pernafasan (cusmoul), RR: 39x/m
2. Memonitor pola nafas dan R/ pernafasan cuping hidung (+)
pernafasan hidung
3. Mengauskultasi suara nafas R/ Auskultasi paru : Ronchi (+)
4. Mencatat adanya retrkasi
dada R/ Retraksi dada (+)
5. Memposisikan klien
semifowler R/ semifowler (+)
6. Mempertahankan jalan
nafas
7. Melakukan Fisioterapi
 8. Kolaborasi pemberian R/ fisioterapi (+)
oksigenasi R/ O2 (2l/m) dengan canul nasal
9. Kolaborasi pemberian anti
asma R/ ventolin & vulmicort (1:1)
III 07/09/11 1. Mengontro infeksi R/ menjaga kebersihan klien (
08.00 memandikan dan menggati popok
yang basah), lingkungan.
2. Memonitor TTV tiap 2 jam R/ N: 134x/m, S: 37.8C, RR:
3. Melakukan perawatan 39x/m
infuse R/ dressing infuse (-)
4. Menjaga kebersihan klien
dan lingkungan R/ batas maksimal pengunjung 1
5. Membatasi jumlah orang mengggunakan baju khusus
pengunjung yang di sediakan oleh perawat di
6. Mencuci tangan sebelum ruang ICU (+)
dan sesudah melakukan R/ mencuci sebelumdan sesudah
tindakan tindakan (+) menggunakan sabun
7. Kolaborasi medis
11.00 pemberian antibotik R/ obat masuk secara IV
(ampicillin 3x100 mg). Reaksi
alergi (+).
IV 07/09/11 1. Memonitor kecemasan R/ ibu klien mengatakan cemas
08.00 sudah mulai berkurang.
2. Menjelaskan tiap prosedur R/ ibu klien terlihat memperhatikan
tindakan yang akan setiap tindakan yang dilakukan oleh
dilakukan perawat, terkadang bertanya ketika
ada hal yang tidak diketahuinya.
3. Memberikan informasi R/ ibu klien terlihat mendengarkan
tentang masala kesehatan dan memperhatikan setiap
pada klien/keluarga meliputi penjelasan perawat, sekali-sekali
penanganan dan prognosis bertanya tentang hal yang tidak
 4. Melaporkan penurunan dimengerti
kecemasan
5. Menyediakan pilihan R/ ibu klien mengatakan lega dan
realistis tentang aspek optimis anaknya akan sembuh
perawatan R/ menjelaskan setiap tindakan
6. Mendiskusikan perubahan keperawatan yang dilakukan
gaya hidup yang dapat perawat (+)
mencegah komplikasi dan R/ ibu klien berniat untuk
kontrol penyakit mengubah gaya hidup demu
kesehatan anak-anaknya, dan untuk
sementara waktu akan membawa
anaknya ke rumah neneknya,
dimana klien tidak terpapar oleh
asp rokok.
SOAP
Tgl/jam No. Dx SOAP
07/09/11 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
08.00 masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
07/09/11 II S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
08.00 masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu pernafasan
(+), N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C.
 A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
Fisioterapi dada
07/09/11 III S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai mengering
08.00 O: kesadaran: sadar lemah
N: 134x/m, RR: 39x/m, S: 37.8 C, menetek kuat, akral teraba hangat,
lecet disekitar anus mulai mengering, batuk pilek (+), sputum produktif
(+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
07/09/11 IV S: ibu klien mengatakan sedikit lega setelah mendengar penjelasan
08.00 dokter dan perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang, terkadang bertanya tentang hal yang tidak di
mengerti terkait penyakit anakya.
A: masalah kurang teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 I S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
08.00 masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
Sianosis (+), akral teraba hangat (+), CRT < 3dtk, sekret produktif(+)
Batuk pilek (+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
A: masalah bersihan jalan nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 II S: ibu klien mengatakan sesek muali berkurang tetapi batuk pileknya
08.00 masih
O: kesadaran: sadar lemah
Auskultasi paru: ronchi (+), terpasang O2 (2l/m) dengan canul nasal
sekret produktif(+) keluar sedikit-dikit dan kental, retraksi dada (+),
pernafasan cuping hidung (+), menggunakan otot bantu pernafasan
(+), N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C.
 A: masalah pola nafas belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 III S: ibu klien mengatakan luka lecet disekitar anus mulai mengering
08.00 O: kesadaran: sadar lemah
N: 127x/m, RR: 43x/m, S: 38 C, menetek kuat, akral teraba hangat,
lecet disekitar anus mulai mengering, batuk pilek (+), sputum produktif
(+)
A: masalah infeksi teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
08/09/11 IV S: ibu klien mengatakan lega setelah mendengar penjelasan dokter dan
08.00 perawat, berharap anaknya cepat sembuh.
O: ibu tampak tenang
A: masalah kurang pengetahuan teratasi
P: lanjutkan intervensi

Diposkan oleh Reza Syahbandi Jasmawi Jaya di 02.40

0 komentar: