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Minoru Nokoto Stephen H. Y. Wei

I AertJAttDADES MEDICO ODONTOLOG.ICAS LATINOAMER1CA, C.A.

Editor Principal: Gabriel C Santa Cruz

© Copyright by Ishiyaku EuroAmerica, Inc. (English Edition)

© Copyright 1989 par Actualidades Medico Odontologicas Latinoamerica, C.A. (Edicion en Espafiol)

Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publication podra ser reproducida 0 transmitida en alguna forma, 0 par algun medic, electronico, mecanico, etc., induyendo fotocopia 0 grabaci6n, 0 por algun almacenaje de informacion 0 sistema recuperable, sin perrniso -por escrito- de los editores,

Ishiyaku EuroAmerica, Inc.

1-44-2 Komagone, Toshima-ku, Takyo 170, Japan

716 Hanley Industrial Court, Brentwood, Missouri, 63144, U.s.A. Edici6n en Idiorna Ingles:

Library of Congress Catalogue Card Number 88-80517

Occlusal Guidance in Pediatric Dentistry

ISBN 0-912791-63-2

Publicacicn en Espafiol:

ActuaJidades Medico Odontologicas Latinoamerica, CA.

ISBN, Edici6n en Espanol: 980-6184-08-4

Cuia Oclusal en Odontopediatrfa Atlas a Color

I a, Edicion: 1989

Ia, Reimpresion: 1992 2a Reimpresion: 1997

Autorizada par:

Ishiyaku Euro America, Inc. St. Louis, Missouri

Traducido al Espafiol par:

Dr. Luis Alonso Calatrava Oramas: Odontolcgo, Profesor Titular de la Universidad Central de Venezuela y Master of Sciencie de la Universidad de Michigan.

ACTUALIDADES MEDICO ODONTOLOGICAS LATINOAMERICA, C.A. Edificio San Martin - Nivel Bolivar NQ 28 - Parque Central

Apartado 17389-1015 - Telefono: 572.08.36 - Fax: 573.04.68 Caracas - Venezuela

I.

Guia oclusaI .

1. Definicion de gufa oclusal. Su importancia 7

2. Caracterfsticas de la gufa oclusal .

II. Desarrollo de la Delusion y del area dental 1(,

1. Dentici6n Primaria 1:

2. Erupcion del primer molar permanente....................................................................................... 1~

3. Cambia de los incisivos , , .. " " " , " "" "..... 1 i

4. Erupci6n de los caninos y premolares " ,......................................................................... 21

5. Erupci6n del segundo molar permanente 23

6. Factores locales que afectan eI cambio de Ins dientes ~ _ u......... 2~

III. Esquema del diagnostico en Ia gufa oclusal .

1. Motivo principal ..

2. Examen sistematico (por entrevista e inspecci6n) ..

3. Morfologfa facial (par inspeccion y palpaci6n) " ..

4. Cavidad oral " .

5. Oclusi6n (par inspecci6n y modelo dental) " .

6. Radiograffas ..

7. Analisis del espacio en la dentici6n mixta _ ..

IV. Plan de tratarniento en la gufa odusal _............... .;:I

1. Tratamiento en la guJa oclusal pasiva ~ u.... .j""

2. Tratarniento en la gu_:fa oclusal activa '.'" ' ,............. 5~_

V. Ejemplos de casos c1inicos tratados con Ia guia oc1usal..................................................................... 6:

1. Mantenedor de espacio mediante un areo distal en una corona ..

29

3

30

...-

.;:I.

..,-

oJ.

3_

2. Mantcnedor de espacio tipo corona-anillo 64

3. Mantenedores de espacio can aparatos tipo rernovibles 68

4. Mantenedor de espacio mediante un area lingual y 121 arco mantenedor de Nance 70

5. Uso de un alambrc como ligadura para la corrcccion de la erupcion ect6pica

del primer molar permanente "......... 74

6. Usa de un resorte tipo alfiler de scguridad para Ia erupcion ect6piea

del primer molar permanente ........ ".............................................................................................. 76

7. Reganador de espacio tipo apararo disparo de' honda 78

8. Reganador de espacio utilizando un aparato de expansion can tornillo 80

9. Manejo de los eaninos incluidos 84

10. Usa de elasticas cruzadas en las mordidas cruzadas de los molares 86

11. Expansion del areo dental en mordidas cruzadas unilateralcs 88

12. Uso del aparato funcional y un aparato cuadra-helice para la mordida

cruzada anterior 92

13. Un easo de mordida cruzada anterior ". 93

14. Mejora de la mordida cruz ad a anterior a umentando Ia altura oclusal 94

15. Traccion rnaxilar para la corrcccion de mordida inversa (mordida

cruzada anterior) 96

16. Correccion de mordida abicrta debido a habitos de la lengua 98

17. Rccesion del freni1lo labial superior............................................................................................... 100

18. Extraccion de dientes supernumeraries impactados 103

Referencias ".................................................... 104

Prologo

Con la disminucion de la caries dental, Ia ciencia y e1 arte de la guia oclusal estan haciendose cada vez mas importantes. Ahora, es posible prevenir la caries completamente, utilizando fluor y sellantes de puntos y fisuras, asi como otras medidas preventivas. Mas aun, con la practica meticulosa del control de la placa, la mayo ria de los nifios podran tener tejidos gingivales y periodontales sanos. Pero, la gufa oclusal, permanece como una de las fases de cuidados menos desarrolladas y practicadas en los nifios, E1 objetivo final de cada odont6logo debe ser el desarrollo de una denticirin libre de caries, soportada por tejidos periodontales sanos, funcionando 6ptimamente can una oelusi6n arrnoniosa y estetica.

Estoy extremadamente complacido por haber trabajado en este libra; es muy practice e ilustrado en guia oclusal del Dr. M. Nakata. Me sienta privilegiado por haber tenido la oportunidad de colaborar en la traduccion de este libro al ingles, de manera, que la informacion valiosa que contiene sea ampliarnente diseminada en el mundo dental de habJa inglesa. El arte y la ciencia de la guia oclusal pueden practicarse amphamente por todos los odont61ogos que brindan tratamiento a los nifios,

Conocf al Dr. M. Nakata en 1975, y he compartido con el muchas filosoffas cornunes, incluyendo el concepto de "atenci6n integral al nino", particularmente desde el punto de vista preventive, Por ello, es un doble placer comp1etar este proyecto con el, Los casas present ados, usando fotograflas paso a paso, ilustran todos los aspectos importantes del diagnostico y tratamiento involucrados en la gUla oc1usal; y ser an extremadamente iitiles para los estudiantes de Odonto1ogfa, el odontologo general y e1 especialista en odontopediatrfa. Al momenta de escribir esras notas, se estan preparando otras ediciones, incluyendo los idiomas frances, espafiol, italiano y chino. Creo ademas, que este trabajo sera de un valor adicional a la literatura dental.

Stephen H.Y. Wei

Prefacio

La tarea de buscar mayores reto s y recornpensas en 1a odontologfa pediatrica, es e1 desarrollo de procedimientos clinicos involucrados con el amplio rango de cambios dentales, causados par el crecimiento y desarrollo del nino. En el corazo n deesta importante tarea se unen procedimientos disefiados para predecir cambios en 1a denticion del nino, dictando los tratamientos subsecuentes. Los procedimientos predecibles y los planes de tratamientos deseritos en este libra deben llevar a resultados excelentes, loscuales se consideraran altamente gratificantes por e1 odontologo, el nino y par sus padres.

Can una dentici6n desarro llandose rapidarnente, sin embargo los resultados del tratarniento no son siempre enteramente predecibles. Par esto, deseamos reafirrnar dos puntas: prirnero, sentimos que el odontologo mismo debe to mar siempre la rasponsabilidad total de los resultados del tratamiento, aun cuando esos resultados no sean exactamente como los planificc: y segundo, no podemos descuidar la importancia de los con troles peri6dicos realizados dentro del context a de una ralacion de confianza entre el odont6logo, el nino y sus padres. Durante cada sasion, cualguier dasviacion entre la condicidn presente y el plan de tratamiento debe anotarse y seguirse.

Mantener en mente que las desviaciones men ores ocurren frecuentemente, y nunca deben verse como un "fracaso": 10 que es esencial es modificar e1 curso del tratamiento para acomodar esas desviaciones. Finalmente, la. importancia de mantener Ia historia clfnica precisa, la cual es extremadamente util al realizar los ajustes en el tratarniento, sera enfatizada profundamante,

Este libra, en efecto, se basa en las historias clinicas, acumuladas en nuestro departamento. Todos los casas clfnicos discutidos han sido presentados en conferencias del departamento,

donde fueron sujetos a unadiscusi6n franca y profunda. Hemos aprendido en cada caso, y refinado continuamente e1 sistema clfnico de la gufa oclusal, Creo que la guia oclusal, como un modo sistematico de tratamiento, se conrinuara desarrollando y procesando a traves de la aplicaci6n de un nuevo conocimiento obtenido pOT los casos clinicos actuales.

Baja ese concepto, mi primer reconocimiento debe ser a todos los nifios que hemos tratado bajo este sistema, asf como a los miembros j6venes y prometedores de nuestro departamento. Debo mencionar la version en Ingles de este Iibro, que nunea se hubiese podido terminar sin e1 entusiasmo del profesor Stephen H.Y. Wei. Finalmente, tambien expreso mi aprecio al Sr .. Brian Cochran par su ayuda en la Edition Americana, y a Ishiyaku EuroAmerica, Inc., mis publicadores, por su esfuerzo y cooperad6n.

Todos los que nos hemos asoeiado con GUlA OCLUSAL EN ODONTOPEDIATRIA esperamos que nuestro entusiasmo par el1ibro sea compartido por los estudiantes, odontdlgos clinicos y otros lectores.

Minoru Nakata

I. Guia oclusal

1. Definicion de guia oclusal. Su importancia

Ocurren muchos cambios en las estructuras orales y craneofaciales durante el crecimiento y ~e§1:lr(p_llo d-e una oclusion perfecta y saludable; en la dentici6n permanente por tratamientos preventives, interceptivos y correctivos oportunos de acuerdo a los cambiosen la dentici6n y en los maxilares, los cuales son el resultado del crecimiento y desarrollo. El concepto involucrado en este sistema de manejo clinico seconoce como "guia oclusal".

En un sentido mas arnplio, el concepto de gufa oclusal involucra virtualmente todo tratamiento llevado a cabo en odontologfa infantil. La Tabla I ilustra este principio claramente. Por ejcmplo, la prevencion de la caries dental, la restauracion de los dientes primarios cariados, la preservacidn de estos dientes por media de terapia pulpar y el mantenimiento del espacio despues de la extraccion prematura 0 la exfoliacion, estas formas establecen una fundacion fuerte para la denticion permanente. EI tratamiento de dientes traumatizados, la exposicicn quirurgica de los dientes incluidos y la subsecuente guia para su erupd6n, y la remocion de dientes supernumeraries, son ejemplos adicionales de tratamientos clinicos realizados para ayudar el desarrollo de un arco dental y una oclusion normales, Por 10 tanto, el objetivo final de todos los tratamierttos dentales para el nino es el establccimicnto de una oclusi6n saludable en la denticion pcrmanente. Nuevarnente, cualquier tratamiento que contribuya a este objetivo puede - ampliamente hablando- considerarse como un aspecto de la "gufa oclusal"

•

Rrevencion

ResorCi6n normal

~

Rrevenci6n de as enfsrmedaaes sistemicas

lfratamianto Qujfijr[ico

p.reservaci61J tiel

Extracci6n ~ Mantenimiento ~ arco dentadg ______..

!:lei espacio primario

Cambio normal de la oentici6n

Tabla 1. lrnportancia del tratamienro dental en la dentici6n primaria.

7

Sin embargo, en un sentido mas definitive, deben considerarse en un range menor de modalidades de tratarniento los aspectos esenciales de Ja guia oc1usal. Mas aun, esas modalidades de tratarniento mas especificas pueden agruparse de acuerdo ados caiegorfas. La primers: involucra la seguridad de que el arco dental de la denticion primaria se mantenga a traves de la exfoliacion de los dientes primaries, y exista un buen reemplazo por la denticion permanente normal. El usa de aparatos mantenedores de espacio representa este tipo de tratamiento, el cual puede tambien denominarse "gufa oclusal pasiva", La segunda modalidad involucra la detecciori de cualquier anormalidad en un momento temprano en el desarrollo de los areas dentales y la oclusion, y la implernentacion de tratamientos interceptivos y correctives. Esta segunda modalidad puede denominarse "gufa oclusal activa". Observe que la segunda categorfa ha sido referida como "ortodoncia preventiva": un nombre el cual --€strictamente bablando= es incorrecto si el tratamiento se lleva a cabo con el objetivo de lograr un desarrollo normal de la oclusion y de los arcos dentales, Si este es el caso, es mas apropiado incluir tales tratamicntos bajo el titulo de gufa oclusal, El tratamiento especifico que se lleva a cabo como parte de la gufa oclusal, incluye, entonces, 10 siguiente:

1) Cuia oclusal pasiva

1) Mantenimiento del espacio

2) Extraccion de los dicntes adecuadarnente planeado en e1 tiempo,

2) Cilia oclusal activa

1) Reganar espacio

2) Ajuste oclusal durante el perfodo de denticion mixta,

3) Deteccion remprana y tratamiento de la erupcicn de dientes ect6picos

4) Detecci6n tern prana, intercepciori y tratamiento de ariormalidades y de desarmonfas oclusales,

5) Control de habitos orales,

Los factores causantes de las anormalidades o clu sa les pueden afectar adversamcnte el crecirniento y el desarrollo norrnales de los dientes y la oclusion, incluyendo variaciones geneticas en forma y tamafio de los dientes y rnaxilares, anormalidades congenitas, adernas de los factores arnbientales y locales que influyen en las estructuras or ales. Esos factores pueden prevenirse y minirnizarse sus efectos dafiinos, 0 las condiciones tratarlas tempranamente antes de su total manifestacion,

No es usual encontrar estes casos clfnicos, y si no se manejan apropiadarnente durante el curse del desarrollo dental, pueden resultar en tratamientos innecesarios por un periodo mas extenso que el cstrictamente necesario. En la Tabla 2 se muestra la frecuencia de las maloclusiones que rcquieren tratamicnto en varias edades. Estos datos se obtuvieron de la Encuesta Nacional japonesa de Enfermedades Dentales. Note que de 3_a 6 afios de edad, [to hay cambics de frecuencia en 1a maloclusion. Despues de 6 aries de edad, sin embargo, la frccuenciaes tres veces mayor que par debajo de los 6 anos/Esos datos sugieren que la mayorfa de los diferentes problemas de las maloclusiones se desarrollan durante e1 perfodo de transicion de la dentici6n primaria a permanente ...

Por 10 tanto, cs mas importante cuidadosamente monitorear el desarrollo oclusal de los ninos a una edad mas remprana, de manera de red ucir e1 grado de severidad de cualquier maloclusion, Para el elinico dental, que regularmente observa y sigue la salud dental de sus pacientes nifios, este es uno de los aspectos mas im portantes y basicos del examen de control. La responsabilidad del odontologo pediatra es, por 10 tanto, rnuy grande. Afortunadamente, es uno de los aspectos de mayor disfrute en el tratamiento de nifios. El enfasis en Ia odontologfa para nifios esta clararnente moviendose hacia un aumento de interes y conciencia en la prevencion, no solamente de la caries y enfermedad periodontal, sino en la prevenci6n de las desarmonias de la funcion oral como resultado de las maloclusiones.

EDAD ENANOS

6

13

3

lncluyendo:

0% 17% 13,0%
0;4 1,4 2,7
0,$ 1,0 2,7
3,7 2,8 4,0
6,5 4,5 8,0 Aplfiamiento

Espacios

Protrusion superior

Prognatismo mandibular

0lr08

Tabla 2. Frecuencia y distribuci6n de las maloclusiones que deben jratarse de 3, 6 Y 13 anos de edad.

8

JI

2.. Caracteristicas

de la guia oclusal

El principle basico de la gufa oclusal es mantener la integridad de 1a forma delarco y de los dientes en la denticion primaria y luego lograr una transicion suave de la denticion primaria a la permanente. No es unaexageracion mantener, que es la filosoffa fundamental en la cual se sustentan todos los tratamientos dentales rcalizados en los nifios, Sin embargo, aun cuando uno practica este concepto de mantener la integridad de 121 dentici6n prirnaria, no se pucde garantizar sicmpre una dentici6n permanente normal con una oclusion optima.

Cuando consideramos 1a dcnticion primaria como una gufa de 1a denticion permanente, la necesidad de que los d ieri+es suced aneos correspond an, en sentido relative, al tamafio de sus predecesores, es aparente. Cuando uno considera 1a relaci6n de tamafio entre los dientes primarios y sus dientes sucedaneos rnostrados en 1a figura 1, podemos ver que solo un tercio de todos los individuos desarrollan una relacion arrnoniosa can los dientes permanentes. La estadistica tambicn muestra que el otro tercio de los individuos tendra d ientes pemanentes mas grandes sin una denticion prirnaria arrnoniosa, la cual puede causar problemas clinicos de desarmonfas en los areas dentales ..

En otras palabras, es imposible predecir de manera precisa las condiciones de la denticion

A

@(Y=y)

L- ..I.._ Xlp<imorio) Xi

En santide relative

® Disnts sucasor mayor en camparaci6n con 91 diente prirnarlo @ Relaci6n armoniosa

~;) Disn!s sucesO[ mas pequeno an comparaci6n co·n eldiente primario

Fig. 1. CorrelacioneS entre el tarnaro de 10$ dlentes primaries v los dlentss sueadaneos.

pcrmanente, en relaci6n a la denticion primaria. Esto significa que, aun cuando eI desarrollo de la denticion permanente haya sido adecuado, la dentic.i6n prima ria haya funcionado normalmente y la transicion de la denticion haya ocurrido suave y tranquilamente, todavia puede ocurrir una maloclusion,

Par 10 tanto, faciIitar simplemente un campo suave de la denticion, es en esencia insuflciente para establecer una oclusion normal permanente. Muchos de los ninos jovenes que hemos vista, al principio no muestran ninguna evidencia de desarrnonfa oclusal, y esta puedeemerger mas tarde. Asf, la situacion cllnica, en la cual se usan las tecnicas de gufa oclusal son obviamente diferentes a las caracterisricas de una situacion clinica en la cual una maloclusion es ya una queja principal.

Esta caracterfstica 211 aplicar Ia gUla oclusal se debe, principalmente, al problema de que los. pacientes y sus farniliares tienen poca conciencia de las maloclusiones y sus necesidades de tratamiento. La situacion es similar al problema del bajo conocimiento dental y Ia dificu1tad al tratarde obtener de los farniliares la cooperacion para la prevencion y tratamiento temprano de los dientes, cuandolos dientes no tienen caries a existen grandes cavidades y no han tenido experiencia de dolor, 0 ha sido poco.

En resumen, la gUla oclusal se basa en un mctodo de "prediccion". El resultado de este tratarniento, claro, depende grandemente de la precision de la prediccion. En la actualidad, no hay, en nuestro ccncepto, un metoda completamente preciso de prediction que pueda garantizar que no habra fracases. Esta es la razon por la que los nifios deben verse regularmente. De otra manera, la guia oclusal no sera exitosa, Estos principios se aplican tambien a otrosaspectos de la odontopediatrfa,

9

II. Desarrollo

de la oclusion

y del areo dental

Como una regIa general, los carnbios caracterfsticos asociadas can el crocimiento y desarrollo son continuos. Pero, desde el punto de vista clinico, hay una necesidad de clasificar esos carnbios continuos en varies periodos caracterfsricos. Para evaluar el crecimiento de los nifios, Ia edad dental es mas uti! clfnicamente que Ia edad cronologica, debido a que se basa en el desarrollo de la dentition. La clasificacion de Hellman (Tabla 3) es bien conocida como laevaluacion clasica y tradicional del desarrollo dental. Sin embargo, la clasificacion de Barnett <Tabla 4) se ha adaptado en este libro debido a su mayor utilidad clinica.

A E,upcioo complela d~ prima, mola'p«maneotB 9'incisivos

III B Fase ds.cambio del dioole laloc;il

C Faseewptiva del segundo molar pocmanoota

IV

A Erupdoo completa del segondo molar perrnanoola

C Fasa arupriva dol ! .. cer molar pe,mansnts

Tabla 3. Perlodos dentales de Hellman (Hellman, 1929).

P",lodos

Edad en anos

Tabla 4. Perlodos de desarrollo oclusal desde el punta de vista cllnico (Barnett, 1978).

10

La superficie distal del segundo molar primario (el1er periodo) guia el sitio de laerupci6n del primer molar permanente (el 2do perfodo). La superficie mesial del canine primario (el 2do perfodo) gufa la localizacion y colocacion de los incisivos permanentes (el3er periodo). Despues, el canino y dos premolares erupcionan en el espacio limitado entre la superficie mesial del primer molar pemanente (el 2do penodo) y Ia superficie distal del incisivo lateral (el 3er perfodo). La superficie distal del primer molar permanente (el 2do perfodo) gufa el segundo molar permanente, completando al desarrollo del area dental permanente y la oclusion (e1 5to periodo), Sf el desarrollo dental ocurre normalmente en cada perfodo, y los perfodos ocurren can la secuencia adecuada, existe una buena oportunidad de que se establezca la denticion permanente normal saludable y haya buena oclusion,

1. Dentici6n primaria

La iniciacion del germen del diente primario ocurre durante las primeras 6 semanas de vida intrauterina. La erupcion del primer diente primario comienza cerca de los 6 meses despues del nacimiento, y todos los dientes primarios erupcionan generaImente entre los 2 1/2 aftos de edad, cuando los segundos mol ares primarios entran en oclusirin. Sin embargo, a esta edad, las rakes de Iossegundos molares primarios usualrnente no estan e-ompletas (Figura 2). Par 10 tanto, el establecimiento de Ia denticion primaria se considera, generalmente, que toma lugar cerca de los 3 aries de vida cuando las rakes de los segundos mol ares primarios completan su desarrollo, y hasta cerca de los 6 aries de edad cuando el primer molar permanente comienza a erupcionar, Desde los 3 a los 4 afios de edad, el area dental es relativamente estable y los cambios son ligeros. De los 5 a los 6 afios de edad, el tamafio del arco dental comienza a cambiar debido a 1a fuerza eruptiva del primer molar permanente. Durante este perfodo, uno debe observar cuidadosamenta los cambios en la denticion primaria, debido a que esos carnbios son indicativos de cual puede ser el prototipo de Ia futura denticion permanente.

Fig. 2. Aun euando la oelusi6n de la denticion primaria ya se ha estableeido. las raices de los segundos molares inferiores primarios no se han eompletado (2 aries, 6 meses de ectad).

11

1) Espacios en Ia dentici6n primaria

Es muy comun encontrar espaeios fisiolcgicos en la dentici6n primaria, siendo el mas prcvalente el mesial al canino primario en el maxilar superior ye1 distal del canine primario en el maxilar inferior. Esos espacios se llaman espacios primaries y son caracteristicos de la dentici6n primaria (Figura 3). Los otros espacios en la denticion prima ria son llarnados los espacios de desarrollo. Tales espacios se denominan "espacios fisiologicos" y juegan un papel importante en e1 desarrollo normal de la denticion perrnanente. De 105 3 a los 4 alios de

Fig. 3.. Espacia primate. Este es el espacio entre los caninas y el primer molar primaria en et arco inferior y entre el incisivolateral primario y el canine en el arco superior.

2) Relaci6n oclusal de los segundos molares prlmarlos

La dentici6n primaria sc completa dcspues de la erupci6n de los segundos molares primarios. Esto signifies que la localizacion para 1a erupci6n de los d ientes permanentes en el futuro ya se ha determinado en este perfodo, En otras palabras, la circunferencia . del arco dental que conecta la superficie mas distal del segundo molar prirnario derecho e izquierdo, debe preservars8 para la dentici6n perrnanente despucs del cambio de dentici6n, y el espacio dctras de los molares primarios es cl adecuado para cl de los rnolares permanentes, inc1uyendo el primer molar perrnanente. La relacion de la superficie distal de los segundos molares primaries supcrioros e inferiores es, por 10 tanto, uno de los factores mas

edad, 10 cual corresponde a la primera mitad del perfodo de denticion primaria, la cantidad de espacio disponible generalmente no cambia.

En la Tabla V se muestra la incidencia de la presencia de estos espacios en losnifios japaneses. Como puede verse en la Tabla, aunque hay poca difercncia entre el maxilar superior e inferior, 1a mayorfa de los nifios tienen esos espacios. La relacion entre tales espacios en el establecimiento de la denticion permanente se describira en nuestra discusion de los cambios de los dientes incisivos primaries y permanentes y la erupcion de los primeros molares permanentes.

Tipos de espados Superior Inferior
(%) (%)
Espacios primates 15,5 10,3
Espacios de desarrollo 8,3 11.4
Espacios primates 69,4 53.6
Y de desarrollo
Espacios cerrados 7,0 24,7 Tabla 5. La prevalencia de los espacios (%) en el area primario dental.

(Ono, 1960)

irn portantes que influyen en la futura oelusi6n de la denticion pcr manente. La rclacion mesiodistal entre la superficic distal del segundo molar primario superior e inferior se llama el plano terminal, euando los dicntes primarios contactan en la relacion ccntrica (Figura 4). El plano terminal puede clasificarse en tres tipos,

a.- Nivelado 0 plano tipo vertical:

La superficie distal de los dientes superiores e inferiores esta nivelada y, por 10 tanto, situada en el mismo plano vertical.

b.- Tipo escalon mesial:

La superficie distal del molar inferior es mas mesial que el superior.

c., Tipo escalon distal:

La superficie distal de los molares inferiores es mas distal que 105 superiores.

12

Plano terminal recta

Escalon distal

Entre los nifios japoneses, el tipo vertical es el mas prevalente (Tabla 6), el eual es uno de los rasgos mas comunes en los nifios caucasicos, Esta cIasificaci6n recuerda la Clase I de Angle para la relacion interoclusal entre los prim eros rnolares permanentes superiores e. inferiores. La principal diferencia entre ellos, es que la superficie distal de los segundos molares primaries es la base de la clasificacion. La relacion se usa para proyectar la relacion oclusal de la erupcion del primer molar permanente en el futuro. Esta relad6n, mientras funcionalmente no es importante en este momenta, puede influenciar grandemente Ia posicion de los primeros molares permanentes mas tarde. En otras palabras, debido a que e1 patron dserupcion de los primeros molaras permanentes se gufa par las superficies distales de las rakes y las coronas de los dientes de los segundos molares primarios (Figuras 5 a la 7), el plano terminal determina la relaci6n interoclusal de los primeros molares permanentes, cuando los molares superiores e inferiores se consiguen por primera vez,

Fig. 5. Locallzacion y camblos de posici6n del primer malar perrnanente a las 3 anos,

Escalon mesial

Fig. 4. Los tres tipas de pianos terminales

Distribucl6n

ripo

I Presents ('Yo)

{ I

59;1 19,1 4~9

Tigo·vertical.(plallO terminal iliv_sl<jdo}

Tipttescal6n rriesiiil Tipo escal6n distal

Unilateral (mezc!a)

Tipo verti~1 (FTP)

y ti~ escalon mesiaJ

Fipevertical (FTO)

y tipo sscai6n distal

9;1

8,1

Tabla 6. La prevalencia de las diferentes tipos de planas terminales.

F.T.P. Flush terminal plano

Fig. 6. A los 4 aiios y 6 meses.

13

(Ona,1960)

Fig. 7. A los 6 arias.

3) Tarnafio del area dental

EI tamafio del area dental primario puede medirse con el ancho del area dental, entre los canines primarios y entre los segundos molares primaries: yel ancho del area dental se puede medir desde la superflcie mas labial del incisivo central primario al canino y al segundo molar primario. EI ancho del area dental aumenta poco durante el perfodo de la denticion primaria, especialrnente entre los molares primarios. Par el contrario, ellarga del arco dental tiende a disminufr como una rcgla,

A: Aneho intercanlno B : Ancha intermolar

C : Largo anterior d'el-arco D : Largo total del aJCO

Fig. 8. Puntos de medida para determinar el ancho y ellargo del area dental primario

2. Erupci6n del primer molar permanente

EI primer molar permanente es la Ilave de Ia oclusion permanents de los dientes. Juega un papel muy importante en el establecirniento y funcion de la oclusion de Ia denticion permanente.

1) Vias de erupcion de los primeros molares permanentes

El germen dentario del primer molar superior se desarrolla en Ia tuberosidad del maxilar y su superficie oclusal generalmente se orienta hacia abajo y atras, El germen dentario del primer molar permanente inferior se localiza generalmente.en el angulo degonion de la mandibula con su superficie oclusal hacia arriba y adelanto. POT 10 tanto, como se muestra en la Figura 9, hay una difcrencia en eI patron de erupcion de los primeros molares permanentes superiores e inferiores, EI plano terminal es muy importante al. deterrnirrar la relaci6n interoclusal de los primeros molares permanentes. Tan pronto como el primer molar permenante haec erupcion en la cavidad oral, hace contacto con la supcrficie distal del segundo molar primario. Sin embargo, esta localizacion durante este perfodono es estable hasta que S8 logra la relaei6n interoelusal final, conla digitaci6n intercuspfdea entre los primeres molarcs pcrmanentes superiores e inferiores, Durante cstc proceso, cualquier cspacio inusual creado por carieso destrucei6n traumatica de la corona y lola p6rdida prematura de los dientes primarios resultara en Ia migracion mesial del primer molar en varias maneras debido a Ia presencia de espacios fisiologicos en la dentici6n primaria. La disminuci6n del espacio del area dental por la perdida prematura de los dientes primaries se explicara mas adelante,

Fig. 9. Via de erupcion de los prirneros molares permanentes

14

2) Establecimiento de 1a oclusion del primer molar permanente

La manera como van a oeluir los primer os molares permanentes puede predecirse can alguna extension en el perfodo de la dentiei6n prima ria. La relacion entre los tipos de planes terminales y la oclusicn temprana de los primeros mol ares permanentes cuando e110s justamente erupcionan, es como sigue (Figura 10):

a. Tipo plano vertical:

Si existfan los espacios dentales en e1 area dental prima rio, los primeros molares erupcionaran en oclusion C1ase 1. Si no, erupcionaran en oclusion cuspide-cuspide,

b. Tipo escalon mesial:

El primer molar erupciona directamente en una oclusion Clase I de Angle.

c. Tipo escalon distal:

5 an 05 de edad

7 anos de edad (contacto inicial en 61 primer molar) 13 anos de edad (despues del carrb'o del diente laleral)

3_ En el caso de plano terminal nivelado sin espacio interdental

b. En el case de tipe de escalon incisal

Fig. 10. La relaclon de la oclusi6n de los primeros rnolares permanentes de acuerdo al plano terminal.

El primer molar erupciona directa y definitivamente en oclusion Clase II de Angle.

Cuando el plano terminal es del tipo vertical, la relacion interoelusal de los primeros mala res sera inestable en oclusion cuspide a cuspide. En este caso, si existe espacio fisio16gico en 1a denticion primaria, habra oportunidad para que la Delusion se transforme en C1ase I. Si hay espacio fisiologico, como e1 espacio primate 0 de desarrollo en el maxilar inferior, como se muestra en 1a Figura 11, la fuerza eruptiva en direccion mesial del primer molar permanente cerrara los espacios existentes en el area dental, para ernpujar los molares primarios mesialmente. Debido a que los dientes inferiores generalmente erupcionan primero que los superiores, los molares inferiores se moveran mesialmente tanto como la cantidad de espacio 10 permita para que erupcionen en oclusion Clase I.

5 anos de edad

7 anos de adad

EI tipo de plano vertical de la odusi6n con espacios denrales en el area dental primario. Los espaeios se cierran por las fuerzas eruptivas del primer molar permanente. Un proceso similar ocurre en el caso del tipo de escal6n mesial.

Fig_ 11_

15

En la figura 12 S8 muestra 131 resultado de una investigaci6n realizadapor Nabeta (1982), quien observo 131 desarrollo de la oelusi6n de los primeros molares desde 1a denticion prima ria hasta 131 terrnino de la denticion permanente, sabre bases longitudinales. El tipo vertical de relacion molar en la dentici6n prirnaria ha sido observada generalmcnte para cambiar cl escalon mesial de la oclusion durante el pcrfodo de erupcion del primer molarperrnanenre o durante el penodo de cambia del primer molar permanente 0 durante el perfodo de cambio de los dientes laterales para transformarse en Clase J. Sin embargo, los cases del tipo de escalon distal en la denticion prima ria y los casas en los cuales seha carnbiado el tipo escalon distal despues de la erupcion del primer molar, generalmente se transforrnan en Clase II. La mayorta de los cases del tipo escalon mesial se transforrnan en Clase I, pero

unos poco s se trartsforman en Clase II. Generalmente, 131 tipo vertical (tambien conocido como plano terminal nivelado) puede cambiar de acuerdo a como se establezca 1a oclusion del primer molar. De acuerdocon Nance (1947), el espacio extra obtenidoen el cambia de losdientes laterales, conocidocorno 121 espacio de Lee, es e1 factor que doterrnina si los molar-esse rnueven a Clase I despues del ajuste de la oclusion cuspide-cuspide del primer molar. El maxilar inferior est a en un periodo de crecimiento activo, resultando en una posicion anterior y mas baja, Este es uno de los facto res reguladores. Como se dijo anteriormente, el establecirniehto de la oclusion del primer molar permanents, esta influenciado pormuchos factores, incluyendo la oclusidn del segundo molar primario, el espacio de la dentici6n primaria y el crecimiento del rnaxilar superior e inferior.

Crecimienro dental de Hellman

@_._: Cambia en el tpo de escalon mesial @--: Carnbio enel tipo terrnir.a nivelado

@ : Carnbio enet tipo de escalon distal

• Los dfgitos indicanel nurnero de cases y las III C

Ifneas negras muestran los camoos principales.

IIA

IlC

IIIB

Clasificaei6n de Angle

Fig. 12. Las relaciones entre los diferentes tipos de pianos terminales y la ocluslon del primer molar permanents eran como sigue. Can el tipo de plano terminal en escalon mesial, la oclusion cambi6 Clase I, 49%; Clase II. 9%; Y Clase III, 42%. Can el tipo de plano vertical, slcambio fue a Clasel.67%; y Clase 11,33%. Can el tipo de escalon distal, el cambia en oclusion fue de Clase II, 100%. (Nabeta at al. 1982).

16

3. Cambio de los

. ..

InCISIVOS

Antes de la eruption de los primeros molares, comienza el cambio de los incisivos primarios par los incisivos permanentes, comenzando par el incisivo central inferior. La suma total del ancho mesio distal de los cuatro incisivos permanentes es mayor que Ja de los incisivos primaries, aproximadamente en 7 mm en el superior y cerca

de 5 mm en el inferior. Ocurren cambios remarcados en el arco dental durante el cambia de incisivos, para recibir a los incisivos permanentes que son mas grandes.

Al observar el cambio del espacio en la region anterior, asociada con el cambio de incisivos permanentes, Moorrees (1965) encontr6 que el espacio total en el area dental se haee deficiente. En otras palabras, existe un apiiiamiento durante el cambia de los canines e incisivos laterales,

Maxilar superior: Nino +4 Maxilar superior: Ni~a
+2
0
mm i
r, Ie C
I2 C
-2
4 6 8 10 12 14 Edad 4 6 8 10 12 14 Edad
+4
Maxilar inferior: Nino Maxilar interior: Nina
+2
t t
c -2 C
II t
12
4 6 8 10 12 14 Edad 4 6 8 10 lZ 14 E:dad Fig. 13. Cambios en el espacio interdental en el segmento incisal debido al cambio de los incisivos permanentes. EI eje vertical muestra la cantidad de espaeio ganado (+) 0 perdido (-). EI tiempo de la erupci6n de cada diente permanente se indica

por flechas. (Moorrees. 1965).

La manera como se coloquen los incisivos tambien influenciara en la posicion normal 0 no de los canines y premolares en el proximo paso. Los factores reguladores que controlan la colocacion de los cuatro incisivos permanentes pueden resurnirse de acuerdo a los cinco perfodos.

1) Espada interdental en la region de los incisivos primarios

Los espacios fisiologicos que existen en la dentition primaria son factores importantes en permitir que los inClSlVOS permanentes, relativamente grandes, se acomoden en el area. Los incisivos permanentes se alfnean mas facilrnente en

Espacios NOmero Alineamiento Numero
en la dent. de cases de los de cases
primaria dierites
S Normal 4
u Espaciado 9 Espaciado 1
p Apii'lado 4
e
t Normal r
i
0 Cerrado 8 Espaciado 0
r Apii'iado 7
- - ~ - ~-
I Norma! 3
n ~Espaciado 9 Espaciado 4
f Apifiado 3
e
r Normal 2
i Cerrado 7 Espaciado 0
.0 Apiflado
r 5 Tabla 7. Relaci6n de los espacios en el area dental primario y el alineamiento de los dientes anteriores en el arca dental permanente. (Motchizuki, 1965)

17

la dentici6n primaria que ticnc uri ospacio interdental adccuado en la regi6n anterior, que en u n tipo ccrrado cl eual no ticnc cspacio. Si no hay cspacio en la dentici6n pr imaria, los incisivos pcrmanentcs ticndcn a apiiiarse (Tabla 7). La rclacion obscrvada entre la surna de los cspacios inrcrdcntales en la dcnticion primaria y 81 alincarn icnto de los incisivos pcrrnancntcs, sc muestra en la Tabla 8. AS1, la presencia a ausencia de los espacios primarios afcctara cl acomodo de los incisivos pormancntcs de una mancra importante.

2)

Aumento del ancho intercanino

Sc ha dicho que los carnbios de desarrollo durante 01 pcr iodo inicial de 1" dcnticion prirnaria no son tan importantcs, pero durante cl pcnodo de cambio de los incisivos pucde obscrvarsc cicrta modificacion en cl area dental. Esto cs, un aumcnto del ancho intcrcanino marcadarncntc al memento dc la erupcion de los incisivos centralcs supcriorcs y los incisivos Iatcrales infcriorcs. Moorrccs (1959) rcporto que, cuando cl ineisivo lateral cornplcta su erupcion, cl ancho intereanino aurncnta par 10 monos 3 mm en cada maxila.r.

Maxil",.,.,

Cantidad de.ecpaclo en la denticion pnmeria

Cases cen buen allneerniento de los dientes incisivos en la' denticion perrnanente (%)

>6.0 mm

86

Soperjor

3~O - 0.0 mm

67

< 3.0 mm

37

>4.5mm

100

613 40

ioleriOf

<2.0 rnrn

Tabla 8. Relacion entre la cantidad de espaclo en la oenticlon primaria y ei alinearniento de los dientes incisivcs en la denncion permancme.

(Namba. 1981)

Mas aunt en cl rnaxilar, el ancho intercanino aumcnta cn otros 1.5 mrn cuando los canines hacen crupci6n. Esos fcnomcnos sc mucstran en Ia Figura 14. Esos carnbios son faetores irnportantes que pcrmitcn que los incisivos pcrmancntes, mucho mas grandes, sc adaprcn en cl arco prcviarnente ocupado por 105 incisivos primarios. Par 10 tanto, los ganchos de los mantcncdores de espacio I que van unidos a los canines, dcbcn cortarse en cste memento. 0 disofiarse de mancra que permitan cl aumcnto natural del ancho intcrcanino sin impedimenta.

6 8 10 12 14 Edad

r---,-T-.-~~~-r~~~~~

Maxilal inlerior

Maxilar superior 4
36
34
mm 32
30
28 C 12 C
! ~ •
12 II
11 t NIl t 4.
~~ 24 ~q I
MI ,"1 ,
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- ~ I 12
_/ , mm 22 .l
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I M'lll
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I 20
, t I
I 12 4 6 8 10 12 14 Edad
• ,
I
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I
Ml Fig. 14. Cam bios en 81 ancho inter-canine de los arcos dentales. Linea s6lida: nines: 'linea punteada: nifias. EI memento de la srupcicn de los dientes permanentes se indica par las tlechas. (Moorrees. 1964).

18

3) Aumento anterior del arco dental

EJ aurnento del arco dental en la dimension antero-posterior brindara el espacio para los incisivos pcrmanenres que son mas grandes. Es importante, que 105 incisivos permanentes erupcionen mas Iabialmente. para obtener 81 espacio adicional necesario. Actualmente, los .incisivos perrnanentes se mueven de 2 a 3 .mrn Iabialmenre en relaci6n a los incisivos primaries. Los inclsivospermanentes en el rnaxilar inferior inmediatamcnte dcspues de su erupci6n, so. localizan ocasionalmente en el Iado lingual del incisivo primario. Cuando los incisivos permarientes erupcionan, tiendon a rnoverse labialrnente, En las Figuras 15 a la 19 se muestra este fenorneno

Fig, 16. A los 6 arios y 2 rnesas. El41 i; 31 se han alineado en el arco dental.

Fig, 18. Tres sernanas despues de I.a extracci6n de los 82. 72.

Fig. 15. Un ejemplo del cambio de los incisivos en una nina de 6 anos de edad. El41 ya srupciono. E171, se ha extoliado y eJ 31 esta arupcionando,

Fig, 17, A los 6 ancs y 11 mesas. EI 42 Y 32 comienzan a erupclonar por el. lado :lingual de los 82, 72 los cuales se extrajeron.

Fig. 1 g, A los 7 arias y l' mes S8 observa un ligero apinamiento, aun cuando los 42 y 32 se alinearon en el area dental.

19

Para no interferir can e1 patron natural de erupcion, orientada 1abialmente de los incisivos permanentes, uno necesita poner atencion cuidadosa de cualquier resorcion radicular anormal de los incisivos primarios y / 0 el usa de un mantenedor de espacio disefiado incorrectamente, en una cita regular,la cual debe ser tan pronto como sea posible.

4) Cambio en el eje de los dientes incisivos

Una de las caracterfsticas diferentes, entre los dientes primarios y permanentes, es 121 eje de los dientes. En generat los dientes primaries son rnuy derechos, pero los perrnanentes tienden a inclinarse hacia 1a superficie bucalo labial. EI angulo interincisal entre los incisivos centrales superiores e inferiores es cerca de 150 grados en la dentici6n primaria, rnientrasel promedio es de 123 grados en 1a denticion secundaria, En otras palabras, los incisivos permanentes en los superiores e inferiores estan inclinados hacia labial mucho mas que los incisivos primarios (Fig. 20). Esto hace que 121 area dental permanente tenga una circunfcrencia mas ancha. Esta es otra condicion vcntajosa para el acomodo de los incisivos perrnanentes que son mas grandes.

5) Perfodo de patito feo

Los nifios de las aulas inferiores de las escuclas primarias tienden a parecer diferentes al memento del cambia de sus incisivos, especialmente en 131 arco superior, cuando los incisivos permanentes es-

Fig .. 22. EI diastema central disminuye considerablemente durante la erupcion del 12 y 2.2 a los 8 arias y 2 mases.

I neisivos permansntes

lncisivos primaries

Fig. 20. Cam bios en la inclinaci6n axial de los incisivos.

Fig 21. Inicio de la erupci6n de los 11 y 21 en una nina de 7 anos de edad.

Fig. 23. los 13 Y 23 han erupcionado y el diastema se ha cerra do casi completamente a los 11 alios de edad.

20

tan comenzando a erupcionar. Los incisivos perrnancntes son mas grandescomparados con los dientes primaries, con su eje longitudinal abierto como una "V" inversa (Figs. 21 a la 23). Ademas, el color de los dientes; los primarios son blanco tiza, mientras que los dientes permanentes tienden a ser mas arnarillos. Muchos padres se preocupan por esta condici6n. Sakuma (1960) publico que la frecuencia de un diastema inmediatamente despues de la erupcion en los incisivos supcriores era del 70%, pero que subsecuentemente el 82% de ellos mostraba un cierre espontaneo, sin tratamiento (Figs. 25 y 26). E1 mal alineamiento transicional durante e1 periodo de cambio de los incisivos superiores es denominado por Broadbent (1957) como 121 perfodo del "patito feo", Normalmente, los incisivos se enderezan gradualmente can la erupcion de los laterales yeaninos.

9 alios de edad

7 arios de "dad

\

\

\ \ \

Fig. 24. Cambios en la incllnacion axial debido ala erupcion de los dientes anteriores superiores (Broadbent, 1957).

Diastema existents 11.4%

Diastema en fa linea media 70.3%

Figs. 25 Y 26. Frecuencia y dislribuci6n de los diasternas durante la erupcion de los incisivos centrales superiores (Sakuma. 1960).

21

4. Erupci6n de los caninos y premolares

El cspacio d isponib le para la erupci6n de cstos dien tes cs mas bien limitado, a mcd ida que la supcrficie mesial del primer molar pcrrnanentc forma su limite distal y la superficie distal del incisivo lateral pcrrnanontc forma su lfmite mesial. Par 10 tanto, para perrnitiruna crupcion gradual de cstos dicntcs, es necesario que cxistan la siguicntcs condiciones:

1) Espacio a Ia deriva

La suma de los anchos mesio-distales de los dicntes latcralcs perrnanentes cs gcncralmento mas pcquena que la de los dicntes latcrales prim arias, en corea de lmm en 01 maxilar superior y corea de 3mm en cl inferior. Esta diferencia se denornina espacio a la dcriva, (Fig. 27). El cspacio a Ia dcriva cs cl factor fundamental neccsario para un cambia zradual de los dicntcs latcrales.

o

Cuando uno obscrva el tarnafio de cada uno

de estes dientes: cl canino perrnancnte cs mas grande que cl canine primario, cl primer premolar os tan grande como cl primer molar primario y cl segundo premolar es mas pequerio que cl segundo

Espacio ala deriva (C+ D+ E)-(3+4+ 5)

Fig. 27.

EI e spacio a la deriva (indicado par las llechas) S8 utiliza en el ultimo rno-

vimiento mesial de los primeras molares perrnanentes, y lam bien en el alivio del apii\amenta anterior, en el momenta del cambia de los diemes en el segmemo lateral.

premolar primario (Tabla 9). Por lo tanto, aunque el cambia de los d ientes laterales pucdc ser gradual, hay un apinamicnto a medida que cada diente se cambia. Par cjcmplo, Ia Figura 28 muestra como la distancia entre la superficic mesial del primer molar y la superficie distal del incisive, lateral es diferente dcbido al cambio de los dicntes latcrales, dondc cl cspacio a la deriva cs de 0,60 mm. Cuando el primer premolar hace erupcion, el area dental so apifia transicionalmente pero, rcgresa a la norrnalidad al momenta en que el segundo premolar erupciona com plctamcnte. Aun que esto asta altamente relacionado con cl cambro de ordcn de los dientes lateralcs, la p6rdida de ospacio sicmpre ocurre euando el canino se cambia en el maxilar inferior (Fig. 13). Esta perdida de cspacio .se resuelve cvcntualmcnte en el momenta de la exfoliacion del segundo molar primario. En el caso del tipo vertical del plano terminal (plano terminal .nivelado) sin ningun cspacio en el.arco dental primario (Fig. Ifla), la oclusion de los primcros molares permanentcs en cl contaco inieial sera inestable en la rclacion oclusal cuspidc-cuspidc. Algunos de los casos seran finalrnentc oclusiones Clasc I norrnalcs a travcs del dcsplazamicnto mesial de los primcros molarcs infcriores pcrrnanentcs, los cuales se mueven por el

c 1/\ 5

22.~ ~ ~

23.00

~, t 3 C

! I C/3 D!4 i Ef5 ! Total

t. Primario I 6.9G 7.20 9,70'! 2-3.80

[____:P~~~t-'---1j-8"'2'":D~j-7~90:--t-7:;-',-:-:1 0='--. 'j 23.i2. 0 _

l errnanen \3 "

1 Espacio a la dariva I 0.60

Fig. 28. Cam bios en ellarga del area en los dientes del seqrnento lateral del maxilar superior. Los caninos estan asociadas con el cambia del grupo de dientes laterales.

Dierues

Rango

Suoeriores

inlerio(E>s -

Rango

Promedio

II-----IIB Cw.:----~D

C-3 0-4 E-5

-j,27 +.0·89 +2.'9:7

-1.90 - -0.80 +0.105-'1.9° +1.50 - "'3.80

-1.45

-022

+2,38

-2.30 - -0.50

-0.90 - +0.55

+0.90 - +3"33

+0 .. 74

-0.80 - +2.60

y primarios.

Tabla 9. Diferencias en los diarnetros mesiodistales entre los dientas latcrales permanentes

(Ncda. 1972)

22

usa del espacio a la deriva durante el perfodo de cambia de los dientes laterales, Mas aun, despues del cambio del incisivo lateral, el apinamicnto de 105 dientes de la regi6n anterior, observado frecucnternente en el maxilar inferior se alivia tarnbicn par el espacio a la deriva.

2) Orden del cambio de los dientes laterales

El cambia completo de los dientes lateralcs, toma cerca de ana y medio. Bajo condiciones dificiles can un tiempo relativarnente corto y limitado en cl arco, par causa de los carnbios norm ales de los dientes laterales, debemos considerar el orden del cambia como un factor importante. En los nines japorieses la secuencia mas cornun de crupcion en el maxilar es 4-3-5. Esto es seguido en frecucncia por los otros dos patrones de 3-4-5 6 4~5~3. En el maxilar inferior, el patron mas cornun es 3-4-5 (Figura 29). Como mencionamos previamente, deb ida a que 0.1 canino permanente es mas grande queel canine primatio, el apifiamicnto es muy cornun inmediatamente despues del cambia de los caninos. Este fen6meno es mas prevalcnte en 1a mandfbula. 5i el cambia es en el patron 3-4-5, el apifiamiento se aliviara despues de la exfoliaci6n del segundo molar prirnario. Este es el tipo de cambio en el cual el alineamiento normal de los incisivos laterales sera mas facil de realizar. En contrasts, si la secuencia de cambia es 4~3-5 0 4-5-3, el espacio ala dcriva no se utilizara cficientcmente. En tales casas, la denticlrin se apinara sin que cl cspacio a la deriva ayude a mejorar.

Fig. 29. EI orden de secuencia de erupci6n de ta dentici6n permanents.

5. Erupci6n del segundo molar permanente

Dcspues que 58 ha terminado ('1 cambia de los dicntes laterales y se ha establecido el area dental par encirna del primer molar, los segundos molares perrnanentes comicnzan a erupeionar. En la mayorfa de los casas, justo antes de la erupcion del segundo molar, el largo dental se reducira par las fuerzas eruptivas inmediatamente mesial can 0.1 segundo molar permanente. Con la erupci6n del segundo molar en la denticion permanente, la circunferencia del arco se pucde transformar en mas pequcna gue Ia del arco dental primario por la utilizaci6n del espacio a la deriva, can 0.1 cambia del segundo molar primario al segundo premolar. Par 10 tanto, es posiblc que cl apinamiento en este punta sea acentuado, si este ha emergido en el ultimo perfodo del desarrollo de la denticion (Fig. 30). Las lesiones de caries proximales 0 1a axtraccion temprana del segundo molar prima rio, 10 cual no es inusual par 1a alta prevalencia de caries de estos dientes.causara pordida adicional del espacio del area dental. Este espacio disminuye sustancialmente durante 121 periodo de erupcion del segundo molar y afccrara significativamcnte la relacion en 1a region molar.

Finalmente, existen pocos casas en los cuales la er upcion del segundo molar cornienza antes que el segundo premolar. Si el cspacio despues de la extraccion del segundo molar primario no es bien mantenido, el espacio se perdera rapidarnente. Par 10 tanto, sa necesita suficiente supervision durante la crupei6n del segundo molar. Si es negligente, rcsultara en una maloclusion de 13 denticion permancnte.

Fig 30. Cuando el segundo molar erupciona antes que los dientes laterales, puede haber una pend ida de espacio para los cientes que erupcionan de ultimo

23

6. Factores locales que afectan el cambio de los dientes

Un cambia gradual de la denticicn prima ria a la permancnte es de gran imporrancia para la gufa oclusal, Una de las condiciones de los prerrequisitos para un cambia normal es la condicion de los dientes mismos y las caracteristicas de la denticion primaria que puedcn ser relacionadas al prototipo de la denticion permanente, Esas condiciones de los prerreg_uisitos pueden subdividirse en dos grupos, denominados: factores generales y locales. Los factores locales pueden relacionarse clinicamente de la siguiente forma:

1) Caries dental de los dientes primaries

(1) Una reduccion del ancho mesic distal de Ias coronas dentarias par caries dental, rakes de dientes retenidos y exfoliacion premature 0 extraction de los dientes primaries, pueden causar el movimiento mesial de los dientes adyacentes, EI rnovimiento mesial del primer molar permanente asociado con esos cases se muesrra en las Figuras 31 y 32. Las Figuras 33 y 34 muestran la cantidad de perdida de espacio en la region de los dienteslaterales relacionado

Fig.31. Mavimiento mesial del 46 y 85 debido a la perdida prematura de la corona del 84.

E

E

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Edad de la perdida de los oiernes

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9

11

al momenta de la perdida temprana de los molarcs primarios. En general, la cantidad de espacio perdido ben de a ser mayor en las edadcs mas tempranas, El cspacio perdido generalrnente ocurre en los primeros 6 meses de la perdida de los dientes pri.marios.

2) Los trastornos del proccso normal de resorcion radicular que estan asociados ocasionalmente. can la pulpa dental infect ada y los tejidos periodon+ales prevendran 0 retardaran la exfoliaciori normal de los dientes primaries, resultando en la eruption de los dientes sucedaneos (Figs. 35 y 36).

3) Las lesiones periapicales de los dientes primaries pueden causal' anormalidadesen la direcci6n y el momenta de la erupcion de los dientes sucedaneos (Figs. 37 y 38).

4) La destruccion de la corona dentaria 0 parte de la raiz y 1a perdida prematura de dientes, pued.e causar una reducci6n en la dimension oclusal vertical, produciendo una altura anormal de Ia oclusion en el memento de laerupci6n de los dientes sucedaneos (Figs. 39 a la 41). Se ha demo strado estadlsticamente que la causa principal de rnordidas profundas en la denticion permanente se debe a Ia destrucci6n de las coronas dentarias y ala perdida prematura de los molares primaries (Tabla 10).

Fig. 32. EI espacio en el area dental inferior ha disminuido sigmficativamente despues de la perdida temprana de 71 y 72 debido a trauma dental

Edad de la perdida de losdientes 6 a. 6.---.0. 7 a. 0-·-0 8 a. 0-0 9 a ..... --- ... 10,,: .-.

c;

.s _~ ~ -

co ill

~ -3

c:

Ma~ilar inlerior

Fig. 33. (Supe'iior) y 34 (Inferior) Perdide de sspaclo en la regi6nde IDS dientes latera.es debido a la perdida ternparana de los mol ares primarios.-A medida que se pierden mas ternpranamer te .. se reducira mayor espacio.

24

Fig.35 Restos radlculares de los Sly 61 en una nina de 6 anos de edad

Fig. 36. Radiografia periapical de la misma regi6n de la Fig. 35. EI21 se ha dilacerado debido a la rosorcion retardada de la ralz del 61.

Figs. 37 Y 38. Resto radicular del 63 y 65 con un quisre asociado en la misma region. EI germen del diante del 25 se ha desplazado hacia arriba en el nivel de la porcion infra orbital par el quiste de ese ciente.

Figs. 39,40 Y 41'. Existen rnuchos restas radiculares debido a canes ramp ante de los dientes primarios, resultando en la perdida prernatura de espacios en los areas superiores e inferiores. Hesulto en una mordida cruzada anterior (un nino de 8 anos de edad).

Condici6n de los dienles primaries

Frecuencia

Numerode cases

Con caries dental severa y perdida ternprana

3.3

80

Sin caries deotal severa y perdida ternprana

20

8

Tabla 1 D. Helacion entre la caries dental en los molares primarios y

sabre mordidas profundae en la danticion permanente. .

(Masawa, et al.)

25

2) Factures relacionados a anonnalidades dentales

(1) La localizacion y dircccion de Ia crupcion de los dientes pcrmanentes csta facilrncntc afcctada por la existencia de odontomas y dicntcs supcrnurnerarios. Masaun, esta condicion influcnciara adversamente la formaci6n de un diente permanents, resul tando en dilaceraciones y otras anormalidades pato16gicas (Figs. 42 y 43).

Fig, 42, Un nino de 7 anos de edad. EI diastema de la linea media es muy grande debido a la presencia de un par de mesiodens apuritando err una posicion lnversa apical.

Fig, 44, Un nino de 6 aries y 8 meses de edad. La germinacion del 41 y un diente supernumerarlo. E I. espacio para el 43 es deliciente. .

3) Fadores relacionados con los dientes permarientes

(1) La impactacion de los dientes permanentes, la eual puedeestar inducida par anormaJidades en la localizacion a ejc mayor d.el germen dentario, pucde asociarse con la retenci6n prolongada de los dientes primaries, resultando en carnbios ad versos en el desarrollo del arco dental.

(2) La erupci6n ect6piea del primer molarpuedc causar una resorcion anormal de las rakes de

(2) La p crd i da congcnita de los d icntes, especialmcntc en la regi6n de los incisivos inferiores primaries, causara una reduccion en la circunfererrcia del arco dental primario.

(3) Anorrnalidadcs morfologicas de los dientes, ej, dicntes fusionados, pueden eausar trastornos en cl tarnafio y forma de los dientes, asf como en la relacion oclusal (Figs. 44 y 45),

Fig. 43. Hadloqrafla oclusal del mismo caso que se muestra en la Fig, 42,

Fig. 45. Radiograffa periapical del misma caso.

un segundo molar primario y, comunmente, la cxfoliacion tcmprana de ese diente (Figs. 46-48).

(3) La crupci6n de uri diente perrnanente puede estar retardada par la presencia de una hiperplasia de los tejidos gingivales, local 0 genera,lizada (Figs. 49-51).

(4) La perdida temprana de losdientes permancntcs, ej.Ia perdida del primer molar debido a caries dental 0 la perdida de un incisive (5) par traumas pueden resultar en la reducci6n de la circunfercncia del area dental (Figs. 52 y 53).

26

Fig.46. Un nino de 4 aries y 7 meses de edad Los 16 y 26 esran erupcionando ectopicarrente en diroccion mesial, causando la rssorcion de las ralces distales de los 55 y

Fig. 48. Ei mismo paciente de la Fig. 46 a los 5 aries y 8 rneses de edad. Los 16 y 26 han erupcionado marcadamente en una localizacion mesial.

Fig. 50. EI mismo paciente de la Fig. 49. No existen anormalidades ap ar ente s en los hallazgos radiogriificos.

Fig. 52. La perdida prematuradel 46 ha resultado en una severa inclinacion de los dientes adyacentes en el espacio edernulo.

Fig. 47. EI misrno paciente de la Fig. 46. Las rakes dele5 estan completamente reabsorbidas y el 26 se ha mesializado marcadamente.

Fig. 49. Erupci6n retardada del incisive central superior izquierdo al comparario con el de! lade derecho.

Fig.51. Diez dlas despues de la resecci:in de la encia que 10 cubria. EI 21 oa arupcionado.

Fig. 53. La pcrdlda prematura de todos los incisivos superiores debido a un trauma ha resultado en una inclinaci6n mesial importante de los 13 y 23.

27

III.

Esquema del diagn6stico en la guia oclusal

El tratamiento de la gUla cclusal se lleva a cabo durante el perfodo de crecimiento y desarrollo del aparato masticatorio total, incluyendo el area dental y la oclusion, procedente de la denticion primaria a Ia permanente. Por 10 tanto, es importante hacer un diagnostico preciso en relaci6n a varios facto res que influyen en e1 crecimiento de los maxilares y la denticion, a aiin en el crecimiento de un diente individual. Es tarnbien importante realizar un plan de tratamiento a largo plaza. Los puntas necesarios para el diagnosricc y analisis de la oclusion se discutiran a continuaci6n.

28

1. Motivo principal

lSon los problemas del arco dental y la oclusion el motivo principal de la consulta del paciente y sus padres? El tratarnicnto de la guia oclusal, generalmente, cornienza a edad temprana, cuando las anorrnalidades del area dental y la oclusion no se han completado definitivamente, Por 10 tanto, es mas importante oxplicar la necesidad del tratamiento al pacionte y sus padres de una manera detallada, La gufa oclusal es una parte del tratamiento integral de los nifios, incluyendo la prevencion y el tratarniento de las cnfcrrnedades orales, Si existe un entendirnienro mutuo entre los pacientes y sus odontologos, es relativarncntc facil cornunicar la neccsidad de Ia gufa oclusal.

2. Examen sistematico (por entrevista e inspeccion)

1) Enfermedades sistemicas

Es irnportante para el odontologo juzgar la rclcvancia de las cnfermedades sistemicas en rolacion a las anormalidades oralcs, particularrnente en 10 rcfercnte a la continuidad del tratamiento durante el perfodo curative, Frecuentemcnte se cncucntra una pobrc cooperaci6n en cl paciente nino euando existcn enferrncdades sisternicas.

2) Historia familiar

Dcbcmos, primcro que todo, confirmar cualquier anorrnalidad oc1usal en la historia familiar del pacicnto. Tambien, la presencia de habitos orales dcstructivos y dcbon confirmarse enfermcdades nasofarfngcas en cl paciente. Esta informacion es util cuando sc juzga s! la desarrnonia oc1usal es ambicntal 0 de origcn hercditario.

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3. Morfologia facial (por inspecci6n y palpacion)

Debe determinarse la arrno nfa de la morfologia facial del paciente. Es util conocer si cualquier desarmonfa oclusal se debe a factores locales 0 a condiciones esqueleticas. Aun cuando el cefaJograma podrfa ser el mejor auxilio para un diagn6stico preciso, el examen del perfil facial por inspcccion y palpaci6n pueden frecuentemente ayudar a determinar la naturaleza del problema. En particular, el perfil de la region nasal, el menton y el angulo gonial deben examinarse cuidadosarnente por inspeccion y palpacion.

4. Cavidad oral

1) Edad dental

La inspecci6n, numero y estado de erupci6n de los dientes permanentes en la cavidad oral pueden determiner la edad dental del paciente. Al compararla can la edad cronologica, uno puede cvaluar el estado de desarrollo de los arcos de los nifios y su oelusi6n. El plan de tratamiento para la gufa oclusal debe desarrollarse en armorna con el estado de desarrollo de cada paciente.

2) T'ejidos blandos (par inspeccion y palpacion)

Las fuerzas rnusculares de los tejidos circundantes ejereen una influcncia significativa sobre las estructuras de los areas dentales y Ia oclusion, La posicion de los labios y la lengua se relacionan de manera importante al grado de sobremordida vertical y horizontal de los dientcs anteriores. La estructura del paladar esta tarnbicn Iuertcmento relacionada a 101 morfologfa del areo dental.

3) Los di entes (per inspeccion, palpaci6n y examen radiografico)

La presencia de defectos 0 caries dental, el numero de dientes y las estrueturas deben examinarse cuidadosamente. Durante el periodo de exfoliaci6n de los dientes laterales primarios debemos poner atenci6n a1 grado de erupcidn de los sezundos molares V al ejc de los germcnes de

o J _

los dientes canines.

30

5. Delusion

(par inspecci6n y modelo dental)

1) Linea dental

El examen de la linea media debe rcalizarsc con los maxi lares en posiciones abicrta y ecrrada. Es muy irnportante cuando existe presencia de contactos prematuros. En el case de una mordida cruzada, cl diagn6stico de cualquier dcsviacion de la linea media es util para dctcrrninar si Ia mordida cruzada cs bilateral 0 unilateral.

2) Delusion

El exarnen de las rclaciones oclusalcs debe roalizarsc euidadosa y scparadamcnte en las regienes de los incisivos, canines y mol arcs, En la region incisiva, la extension de la sobrcmordida horizontal y vertical debe cxarninarse cuidadosamente. En la region canina, es importante evaluar si el eje central del canine coincide can el punto media interproximal entre cl canino inferior y e1 primer molar primario. El prorncdio de examcncs en la region molar es usar la clasificacion de Angle del primer molar permanente y cl plano terminal de los segundos rnolarcs primaries,

3) Tamafio del dicnte

Las mcdidas de los anchos mesio-distal para cada dicnte individual en el modele de estudio debe hacerse can un par de calibradorcs, EI tamafio de esos dicntcs puede juzgarse eomputando los promcdio de los valores, el cual os la proporcion de la difcrencia entre los valores mcdidos y los valorcs medias de la poblaci6n y su dcsviacion standard. Estes valores son indicatives de [as variabilidadcs de los tamarios de los dientes en la forma de la desviaciori standard. El conocer las divcrgcncias entre los tamarios de los dicntes permancntes y su diorite primario precedcntc cs de gran valor, pero dcbcmos esperar hasta la dentiei6n mixta, antes de toner una precision rclativa y una predicci6n practica del tarnario de los dicntcs pcrmanentes sin crupcionar.

4) Tamafio y forma del area dental

Las mcdidas del tamafio del areo dental sc Hevan a cabo midiendo su tarnafio y ancho can un par de calibradores deslizantcs. Justo como can el tarnafio de los dientcs, el calculo de valores promedias de esas medidas puede ser una hcrrarnienta

util, La forma del arco dental puede evaluarsc par inspcccion,

5) Analisis de Ia denticion mixta

Al camparar los cspacios cxistentcs en el area dental can las dimcnsioncs prcnosticadas de los dicntcs permanentes Iaterales sin crupcionar, uno puede efectivamente prodecir el futuro de las condiciones de apiiiamiento de la denticion pcrrnancnte. Los dctalles de ese metodo sc discutiran en los eapftulos siguientes de cste libro.

6. Radiografias

1) Radiografia parioramica tomogrcifica

Una radiograffa panorarnica tornografica es uti! en la cvaluaci6n de toda la co ndicion de los tejidos duros de la boca, tales como el numero, Ia localizacion y desarrollo de los estados de 105 dicntcs, aSI como las anorrnalidadcs de los maxilares. Es dcscable tamar radiografias panoramicas tornograficas pcri6dicamente, de acuerdo a los estados de desarrollo del area dental, como se muestra en la Tabla 3.

2) Radiografias oclusales

Este metoda se usa para dctectar la presencia de dientes supernumeraries c impaetados.

3) Radiografias coronales

Las relacioncs de los primeros molarcs permancntes can el plano terminal de la dentici6n primaria pucde diagnosticarsc con las radiograffas coronalcs, las cualcs tam bien son utilcscn cl discfio de mantcncdorcs de espacio en hcrradura distal de la corona, y en la cvaluaci6n de su pron6stico.

4) Radiografias cefalometricas

Las radiografias ccfalornctricas son un auxilio importante de diagnostico para dctcrminar la precision de las rclacioncs entre las cstructuras faciales y la oclusion dental. Es particular mente iitil en detcrrninar si cualquicr maloclusidn cs de origen dental a csquclctica,

31

7. Analisis del espacio de la dentici6n mixta

La correlacion entre el tamafio de 105 dientes primaries y su diente sucedanao puede estimarse can una correlacion del coeficicnte r;;o0,5. Par 10 tanto, predecir el tarnafio de los dientes sucedaneos basada en e1 tamafio de los dientes primarios no es suficiente. En otras palabras, es imposible (hasta el momento) saber de rnanera precisa el tamafio de la denticion permanente durante e1 periodo de la dentid6n prima ria. E1 uso de radiograffas puede ampliamente auxiliar el estimado de tamafio de los dientes sucedaneos ligeramente mas temprano. Sin embargo, debemos tener preeauciones, como son distorsiones 0 alargarniento de las imagenes de las radiograflas. Ademas, las medidas de los tarnafios de los dientes en las radiograHas son mas bien. imprecisas.

Existen eorrelaeiones re1ativamente altas entre cada clase de diente en la dentici6n permanente. Esas eorrelacioncs importantes pucden utilizarse en e1 estirnado de los anchos de los dientes permanentes sin erupcionar, can ciertos niveles de

1) Estimaci6n de Ia surna del ancho de los dientes laterales permanentes

Cuando uno estima la surna de los anchos de los dientes laterales permanentes sin erupcionar, es comun referrrse a 1a ecuaci6n de regresi6n desarrollada par Ono (1960) para los nifios orientales, y el cuadro de probabi1idades de Moyers (1976) para los nifios caucasicos.

probabilidad, de las dimensiones de los dientes permanentes los cuales han erupcionado. Par 10 tanto, es posible diagnosticar si sera adecuado el espacio presente en el area dental debido a una perdida temprana de los dientes primaries para adaptar al diente sucedaneo sin erupeionar. El tamafio de los dientes permanentes Iaterales en la dentici6n puede compararse can los grupos de dientes laterales en 1a denticion primaria; esto se llama analisis del espacio de 1a denticion mixta. Es uno de los metodos mas importantes de la gufa oclusal.

Primero que todo, estimamos la suma de los anchos de los dientes laterales permanentes sin erupcionar, y luego, basado en sus valores estimados, se hace el analisis de la diferencia can los espacios disponibles que existen en e1 arco dental. Asf, el analisis del espacio de la denticion mixta consiste en dos pasos y los materiales neeesarios para este analisis son los modelos de estudio del paciente, un par de calibradores que se desplacen y papelerfa (Fig. 54).

Fig. 54. Equipo necesario para el analisis de la denticion mixta.

32

1)

Estimacion utilizando la ecuaci6n de regresi6n de Ono (1960)

Primoro, cl ancho mesic distal de cada uno de los dicntcs incisivos pcrrnanentcs erupcionados sc miden en los areos supcriorcs e infcriores, utilizando calibradores. Las medidas de los incisivos inferiores pucdcn sustitui rsc cuando los dicntes en el arco superior estan sin erupcionar 0 no estrin prcsentes, La suma de csas rnedidas de los cuatro incisivos sc computa. Los valorcs de csa suma se sustituiran par los val ores de X en 1a ccuacion de regrcsi6n de ana para cstirnar Ja suma de los anchos de los dientes latcralcs pcrmancntes sin erupcionar en cl rnaxilar superior e inferior. Los valorcs cstimados son muy practices y utiles, debido a que se estiman

intencionalmentc un poco mas grandes que el promedio. Par ejcmplo, si la suma de los incisivos infcriores 12522,0 en un varon, lucgo Y (mrn) '" 0,523 x 22,0 + 9J3 + 0,50. Los valorcs estimados de la sum a de los anchos de los dicntcs laterales perrnancntcs C5 de 22,3 mm.

1_ Prsdlcckin de los die riles lateralas superiores pOf lOS incisivos supe .... iorss

2~ Prsdiccion de los diomcs lateralss infericres POf los incisivcs inreriores.

3. Predicci6n ds los dien1es laterales supariorss por los incisivos irueriores

Y =0.389X + to.28+0.58 Y =0.421 X + 9.03+0.61

Y=0.523X+ 9.73+0.50 Y =O.548X + 8.52+0.56

..... ,Y~O~534';X:+"tO~2t-i:0;58-· ,

.. ~ iT- t ~ , ..... ,

- Y::0.573X +'9.02+0.61:-.

x = surna de los diarnetros mesio·distales de los cuatro incisivos.

Tabla. 11. Ecuacion predicuva de la suma de los diarnetros mesiocistalss de los d iente s larerates permanerues sin erupcionar. (Ono 1960).

2) Estirnacion del cuadro de probabilidades de Moyer

El diarnetro mesio distal de cada uno de los cuatro incisivos infcriorcs pcrmanentes se mide utilizando calibradores, para obtener la suma de los cuatro incisivos, De esta suma, se estima el total de los anchos de los dientes lateralcs permancntcs sin erupcionar superiores e infcriores, respectivamente. Este cuadro muestra los valores de prcdiccion de los nivclcs mas bajos (5%), al mas alto

(95%): sin embargo, para prop6sitos practices sc utiliza n gcncralmcnte los valorcs al 75% del nivel de probabilidad, Par cjemplo, si la suma de los cuatro incisivos infcriorcs es de 22,0 mm, 1a suma del ancho de los dientes, para los dicntes succdancos superiores e inferiorcs 58 estima de 22,0 mm a 21,6 mm respectivamente, a un nivel de probabilidad del 75%.

En 81 cas a de cualquicr anormalidad rnorfologica de los incisivos, uno pucdc sustituir las mcdidas de los incisivos anornalos con las medidas dcllado opuesto.

33

Cuadro de probabilidad para predecir la suma de los anchos de 345 (caninos y primero y segundo
prernolar as superiores) por al ancho total de 42,41,31 ,32 (incisivos centrales y laterales inferiores)
:Z2 iiI 2 = 19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25 .. 0
95% 21.6 21.8 22.1 22.4 22.7 22 ... 9 23.2 23.5 23.8 24.0 24.3 24.6
85% 21.0 21.3 21.5 2.1.8 22.1 22.4 22 .. 6 22.9 23.2 23.5 23.7 24.0
75% 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.9 23.1 23.4 23.7
65% 20.4 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22.0 22.3 22.6 22.8 23.1 23.4
50% 20.0 20.3 20.6 20.8 21.1 21.4 21 .. 7 21.9 22.2 22.5 22.8 23.0
35% 19.6 19.9 20.2 20.5 20.8 21.0 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4 22.7
25% 19.4 19.7 19.9 20.2 20.5 20.8 21.0 21.3 21.6 21.9 22.1 22.4
15% 19.0 19.3 19 .. 6 19.9 20.2 20.4 20.7 21.4 21.3 21.5 21.8 22.1
5% 18.5 18.8 19.0 19.3 19.6 19.9 20.1 20.4 20.7 21.0 21.2 21.5
Cuadro de probabilidades para predecir 13 surna de los anchos de 345 (canines y primero y segundos
premolares inferiores) del a ncho total de 42,41,31,32,. (lncisivos centra les y lateraJes lnforioros).
2:2 dlz=19.5 20.0 20.5 21.0 21.5 22.0 22.5 23.0 23.5 24.0 24.5 25.0
95% 21 .1 21.4 21.7 22.0 22.3 22.6 22.9 23.2 23.5 23.8 24.1 24.4
85% 20.5 20.8 21. 1 21.4 21.7 22.0 22.3 22 .. 6 22.9 23.2 23.5 23.8
75% 20.1 20.4 20.7 21.0 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1 23.4
65% 19.8 20.1 20.4 20.7 21 :0 21.3 21.6 21.9 22.2 22.5 22.8 23.1
.50% 19.4 1'9.7 20.0 20.3 20.6 20.9 21.2 21.5 21.8 22.1 22.4 22.7
35% 19.0 19.3 19.6 19.9 20.2 20.5 20.8 21.2 21.4 21 .7 22.0 22.3
25% 18.7 19.0 19.3 19.6 19 9 20.2 20 .. 5 20 .. 8 21 .. 1 21.4 21.7 22.0
15% 18.4 18.7 19.0 19.3 19.6 19.8 20.1 20.4 20.7 21.0 21.3 21.6
5% 17.7 18.0 18.3 18.6 18.9 19.2 19.5 19.8 20.1 20.4 20.7 21.0 Tabla 12. Cuadra de probabilidades de MOyers

2) Anal isis del espacio de la dentici6n mixta

Dcspues de la cstimacion de Ia surna del ancho de 105 dientcs perrnanentes latcralcs sin crupcionar, cl siguicntc paso cs la mcdidadel espacio rcqucrido para el diagnostico, de si cl ospacio existcnte en el area dental cs 0 no suficiente para acornodar los dicntos sin crupcionar, Una tabla practice sc ha prcparado para el analisis del espacio de Ia dcntici6n mixta, y 58 rnucstra en Ia Fig. 55. El procedimiento paso a paso cs cl siguicntc:

(Moyers 1976)

(1) Medida de 1;)' surna de los a nchos de los dientes incisivos: El ancho mesio distal de cada uno de .. los cuatro incisivos en el maxilar superior y/o inferior se mide y registra cuidad osamcntc. El total sc registra como se mucstra en la Tabla 11.

(2) Medl.da del largo del area en la region de 105 incisivcs. So mide cl largo del areo entre cl punto mesial del canine primario 0 el punta distal de los incisivos latcralcs perrnancntcs y lil. linea media. En los casas dondc cxista una dcsviacion de la linea media, las medidas dcben tornarse luego que so corrija la linea media en ol modele de estudio, como se rnucstra en las Figs. 59-61.

34

e",~do exislente para la acci6n indsiva

espado oxistenle

en eI maxilar deramo

suma de los anchos I

rnesio disiales de incisivos

espado int€f~e-ntcrl

espaC10 existente para 121 re-~i6n incisjlJa

"-spado exist€llle

para los dienles lalerales

suma d<! los andios mesiodistales de los incisivos

esoaco existenle

en eI maxilsr Izquierdo

larnal\o ><edocit>:e

para los diaolilS lal«aias

dHerem:ia

espaoo exiS!€Ilte en la region inferior derecha

espacio inlerdental

6'>lacio para los dientes laterales

larnario predeciblepara los dienles iale,aies sin efUpciooar

diferencia

9J>lado existenls

para los dienles lal<Kales

lam ali" ><ooecibl a

p .. a los diantes I.ierilles

dileremja

espado para los di""leslaterales

lamallo pca;looble pal a los dientes later ales sin empc;ooa.<

difaencia

espaco exislGllle GIl la ragi6n inlBicr izqsierda

Tabla 13. Cuadra del Analis.s de la Denticion Mixta.

(3)

Calculo de los espacios en Ia region de los incisivos: La sustraccion de la suma de los cuatro incisivos del largo del arco incisal da la suma del espacio en Ia region incisal, E1 signo + indica que hay un espacio sobrante, mienrras el signa - indica la cantidad de apiriarnicnto enmm.

Medida del diarnetro mesio-distal en la region de los dientes laterales: Medir las distancias entre las su perficies mesiales de los caninos primarios 0 1a superficie distal de los incisivos laterales permanentes ala superficie mesial del primer molar permanen+e.

(4)

(5) Estirnado de Ia suma de los anchos de los dientes 1aterales sin erupcionar: El misrno metoda descrito prcviarnente.

(6) Calculo deIa cantidad de espacio en Ia region de los dientes Iaterales: Al sustraer los valorcs estimados de los valores del largo del area lateral, da la cantidad de espacio para la region de los dientes la+erales.

(7) Diagnostico de los espacios disponibles:

Finalmente, para los lados derecho e izquierdo en los arcos superiores e inferiores, la cantidad de espacio en la region de los incisivos y la cantidad de espacio en la region de los dientes

35

Fig .' 55. Un modelo de esrudlo inferior preparado para el anal isis de la denticion mixta.

Fig. 57. Se utiliza un calibrador para medir el ancho mesio-distal de cada Uno de los cuatro incisivos permanentes. Se suman y se obtlene (LL2-> Ll12-> LR1-> LR2).

FiQ..59.

Fig.61.

Fig. 56. Lossitios de medida utilizados en el anal isis de la dentici6n mixta.

Fig. 58. EI largo del area en el segmento incisal se mide de la superfieie mesial delos caninosprimarios ode lasuperiicie distal de los ineisivos laterales a la linea media (F-> G).

Fig. 60.

Figs. 59, 60 Y 61 En casas de desviaci6n de la linea media, esta debe corregirse de acuerdo como se muestra.

36

Fig. 62. EI largo del area del segmento de dientes laterales se mide de la superficie mesial del canino primario 0 de la superficie distal del incisivo lateral ala superficie mesial del primer molar perrnanente en el mismo lado.

Fig. 63.

,

1

MIXED DENTITION AIIIALnER

.. .

~- ~

1M"n'.1>lAl.- I e ~ ~ ~

DLlDCJDO

IIePflI LCIWE.R I.:CWER 'I,~ REJ::ru!DER

;0 1,0 YiJ Yo

~ LowVI ~ L.DII;IIl)'t_

JiIoP,1../f'PER

Fig. 64.

Figs. 63 y 64. Analizador de Denticion Mixta. Dsspues de sslecclonar el baton inferior Izquierdo apropiado para nines 0 ninas, decida si los cuadrantes superiores 0 interiores se rnsdiran can cualquiera de los botones 1·4. Las medidas siguen las inslrucciones de las luces iluminadas en el diagrama moslrado en la derecha.

37

laterales se afiade para determinar la cantidad de espacio disporiible para cada euadrante del arco,

Para e1 analisis del espacio existe un analizador de dentici6n mixta can un programa de cornputacion que analiza cl cspacio. Las rnedidas sjgU(~n un orden especffico indicado por la luz, Usando este instrumento, uno puede hacer el analisis necesario con una impresora automatica, En la Tabla 14 se muestra un ejemplo de la impresion, Ia cual puede ser muy iitil en la explicacion que necesita cualquier tratamiento de laguia ocIusal a los pacientes y familiares. Tarnbien es una man era efectiva de guardar los registros clinicos del analisis del espacio.

LOWER-LOWER

Incisivos infariores -> diantes laterales inferlares

NifjO LL2~+6.28 LL1=+S.86 LR=+5.79 LR2+5.$ F=+12.35 G=+12.46 E= +23. 53 H=+24.45

nino

) ancho mesio distal para los incisivos lnteriores

) espacios lnterdentales para Ia rEll:li6n de los incisivos

)

espacios di$pQflibles para fa

regi6n de los dientes laterales

Lower para oro

Par fa f6rmufa de Ono

LRB=+1.9 LLB=+1.0

LR=+3.0 LL=+ 1.2

LRA=+ 1.1 LLA=+0.2

Lower para Moyers

Por el cuadro de probabifidad de Moyers aJ 75 par ciento

LRB=+2.8 LLB=+ 1.0

LR=+3.0 LL=+1.2

LRA=+ 1.1 LLA=+0.2

Tabla 14. Impresi6n de 10 analizado en la Dentici6n Mixta.

IV. Plan de tratamiento en la guia oclusal

1. Tratamiento en la guia oclusal pasiva

La gufa oc1usal pasiva cs 121 tratamiento utilizado en el mantcnimicnto de la circunfcrencia total del arco dental durante cl periodo de desarrollo dental, controlando el proceso de cambia de la dentici6n primaria a la permanentc. El proced irnicnto clinico mas corruin en csta caregorfa de tratarnionto es 121 usa de mantencdcres de espacio para conserver la dimension del area dental, despucs de la perdida temprana de los dientes prim arias, facilitando la erupci6n normal de los dicntes sucedancos en su sitio adocuado, La otra cstrategia principal que> cae en esta categorfa es 121 manejo del cspacio a traves de la extracci6n seriada de los dicntes primaries, basada en laevaluaci6n de la condici6n de la formaci6n de la raiz de los dientes succdancos. Esrc tipo de cxtraccion de dicntes primaries sanos es Hamada "extraccion seriada",

1. Manienedores de "espacio tipo semi-fijo

a" Mantenedor de espaclo Corona-D'stal-Herradura

b. M,menedor de espacio Corona-anillo

c. Mantenedor de espacio Banda-anino

2. Mantenedor de espacio tipo fijo

a" Mantenedor de espaclo Lingual-Mamenedor·Arco b. Arco manenedor de Nance

2. Mantenedor de espacio tipo rernovlbte

Tabla. 15" Clasificacion de los mantenedores de espacio.

1) Mantenedores de espacio

Cuando hay una pcrdida tcmprana de d ientes primarios, debemos dccidir que cIase de mantencdor de cspacio debe usarse: esto sc haec ccnsidcrando la region Y los pcrfodos de desarrollo del arco dental y la oclusion. Basados en cl tipo de anclajo y scportc, los mantcncdorcs de cspacio se pucdcn clasificar como sc mucstra en la Tabla 15.

38

(1) Herradura corona distal

Este aparato gufa el patron de erupci6n de los primcros molares permanentes a la posicion normal en los casas dondc el segundo molar primario se ha extraido prematuramente antes de la erupci6n del primer molar permanente.

Fig. 65. EI dienle NQ 75 se axtraera, de acuerdo al diaqnostico radiogrflJico.

Fig.67. Dsspues de adaptar la corona prefabrieada de acero inoxidable en el dients preparado, se toma la radiografia y la impresion.

Indicaciones

La perdida prcmatura del segundo molar primario antes de Ia erupcion del primer molar permanents, permitiendo que el primer molar primario se use como diente pilar.

Tecnica y Fabricaci6n

<D Adapte la corona de metal prefabricada al diente pilar preparado (Figs. 66 y 67). Despues de tomar la impresi6n de este sitio can los registros oc1usales, debe tornarsc una radiograffa. E1 modele de trabajo se realizara dcspues que la corona se colo que en la impresion (Fig. 68). EI segundo molar primario generalmente todavfa no se ha extrafdo.

Fig. 66. Preparacion del diente 74 para la corona inoxidable.

Fig .. 68. Luego la corona de acero inoxidable S8 recoloca en .Ia

lrnpresion y S8 hace un modele de yeso. . .'l

39

@ Medidas en la radiograffa

La forma de la herradura distal se diseria en la radiograffa (Fig. 70). Ellargo mesic distal debe sex igual al aneho maximo del segundo molar primario (Fig. 71) y el1argo vertical debe ser 1 mm par debajo del eontorno mesial del primer molar permanente sin erupcio nar (Fig. 72).

G) Preparacion del modele de trabajo.

Deben marcarse las medidas del largo en el rnodelo (Fig. 73). Luego la porci6n eorrespondiente en el modele se reeorta para obtcner el espacio necesario (Fig. 74).

Fig. 69. EI modele de trabajo.

Fig. 72.

Figs. 71 ,72 Y 73. Las localizaciones de los largos horizontal y altura vertical de la herradura distal se marcan en el modele de trabajo.

Fig. 70. Medida del largo horizontal y altura vertical en la radiografia de manera de disePiar la herradura distal.

. ...

Fig.71.

Fig. 73.

Fig. 74. Se remueve una porcion de yesa en iorma de cuna, como se muestra.

40

® Fabricaci6n de la herradura distal,

Se usa una barra palatina prefabricada de una aleaci6n de cromo-cobalto de 3,8 mm de ancho y 1,3 mm en altura. La superficie plana de la barra 58 dobla en la forma que se muestra en las Figuras 75 a la 77, asegurandose que la relacion vertical de la porcion horizontal de la harradura distal no contacte can los dientes opuestos. La herradura distal se suelda a Ia corona de metal, 5e pule y termina de la manera usual (Fig. 78).

I

Fig. 75. Construcci6n de [a herradura distal. La barra distal se dobla.

Figs. 76 Y 77. Fabricaci6n de la herradura distal terminada y [isla para soldarla a [a corona de acero inoxidable con soldadura de plata.

Fig. 78. Mantenedor de aspacio corona-herradura distal terminada.

41

Colocacidn

En la proxima visita, el segundo molar primario se extrae y se eontrola la hemostasis can presion. Luego se neva a la boca la corona-distal-herradura, la eual ya se ha desinfectado; se debe tamar una radiografla para confirmar la localizaci6n correcta de la herradura distal en relacion al primer molar permanente el eua1 esta en desarrollo. Pueden necesitarse algunos ajustes en este momento;finalmente, la herradura se cementa en el primer molar primario en posicion correcta.

Fig. so . .EI molar extraloo mostrando una resorcion excesiva de las ralces y tejido de granulacion patolopico adherido.

Fig. 82. Evaluacion del adaptado de la herradura distal en la radiografia.

Fig. 79. Se extrae el 75 en la visita siguiente y se apliea presion para lograr hemostasis.

Fig. 81. Una prueba del mantenedor de espado corona-nerraduradistal, previa mente desinfectaco.

Fig. 83. La corona-disral-herradura cementada. En ssts caso, dos mantenedores similares colocados bilateralmente.

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(2) Corona can anillo

La corona con anillo, consiste en un anillo hecho de alambre metalico, que se suelda a la corona de metal para mantener el espacio, el eua1 se ha perdido debido a la extraccion temprana de los dientes molares primarios.

Indicaciones

CD Perdida prematura del primer molar primario. @ Perdid a prematura del segundo molar

primario, daspues que e1 primer molar permanente ha erupcionado, 0 aun despues que se ha removido el distal-herradura.

@ En casas donde otros tipos de mantenedores de espacio no estan indicados, como en e1 caso de la perdida prematura bilateral de los molares primaries.

Tecnica y fabricaclrin

CD Preparacion del diente pilar y adaptado adccuado de las coronas metalicas, Se toma la impresi6n con la corona en su lugar, y luegose remueve la corona y se coloca en 1a impresion antes de vaciar el modele de trabajo.

@ Coloque una, 0 dos laminas adhesivas en la parte edentula del modele de trabajo de manera de fabricar el anillo de alambre para que no exisra contacto directo con los tejidos bland os.

® Dibuje uri esquema del anillo sobre e1 modelo de trabajo. El diametro buco lingual del anillo debe ser 10 suficientemente amplio para que permita Ia erupci6n del diente sucedanco. El pun to de contacto del anillo en la superficie distal del canino primario debe scrjustamente en gingival, rnientras que el punto de contacto

Figs. 84 Y 85. EI modelo de trabajo con la corona de acero inoxidable, y esta se adapta directamente en la cavidad oral.

Figs. 86 Y 87. 5e colocan laminas adhesivas en el modelo de trabaio, como se muestra, Y luega se dibuja el esquema del anillo de alambre.

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del primer molar permanente debe ser en la superficie mesial tan alto como sea posible.

® Con un alambre de acero inoxidable (0,9 mm de diametro) se fabrica y dobla como se muestra en las Figuras 88 y 89. El punta de soldadura de la corona de metal es en el Angulo de la esquina. Despues de terminado y pulir la soldadura, se procede de manera usual.

Colocaci6n

En la proxima visita, la corona can el anillo preparada se prueba en la boca para evaluar la relacion de contacto entre el anillo y el diente adyacente, as! como la relacion con los tejidos blandos. Luego se cementa en el molar primario.

Figs. 88 Y ss. Fabricaci6n del anillo utilizando un alambre de 0,9 mm

Fig.90 EI mantenedor de espacio corona-anillo.

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(3) Banda anille

La funcion de la banda anillo es similar a la de la corona anillo, pero el anclaje del diente pilar es a traves de otra banda. Esta solamente indicada en cases en los cuales el periodo del mantenedor de espacio es corto y el diente pilar esta intacto, Los procedimientos de fabricaci6n y el metoda de eolocaci6n son similares a los usados para las coronas can anillo,

Fig. 91. EI mantenedor de espaeio de banda ani II 0 cementada en el diente 26. Se utilize para mantener el espacio para la erupcion del diente 25.

Fig. 92.

Esquema del mantenedor de espacio tipo removible utilizando en perdida temprana de 75,84 Y 85. EI esquema bucal debe ser corte, perc ellingual debe ser 10 suficienternente largo. Las partes distales y lingual deben extenderse lingualmeme a la ranura lingua1 de los mol ares 10- calizados distalmente. La superficie lingual en los dientes erupcionando 32,31,41 Y 42 debe ser de 1 a 2 mm de los dientes, para evitarla obstrucci6n de su orupcion.

(4) Mantenedor de espacio removib Ie

Un mantenedor de espacio removible es como unadentadura parcial. No solamente se mantiene el espacio mesio-distal. sino que se asegura el mantenimiento del espacio vertical. Adernas, la funcion masticatoria se restaura de alguna manera. Tambienjen la regi6n anterior, 1a mejoraestetica es eonsiderabley se previenen los defectos de fonaci6n, asf como el desarrollo de habitos orales. Sin embargo, el instrumento tiene la desventaja de la necesidad de cooperacion del paciente. Indicaciones

CD Perdida de mas de dos molares primaries,

® Perdida de mas de un molar primario bilateral. @ Perdida de dientes anteriores.

Tecnica y fabrlcaclon

ill Toma de impresion y registros oclusales,

® Dibujo del disefto.Es un principia sana dibujar el diseiio mas corto en la region bueal y labial, y mucho mas amplio en el lado lingual. Este disefio toma en consideracion la expansion lateral de los maxilares can e1 crecimiento, el cual involucra el proceso de resorci6n en la superficie interna y aposici6n en 1a superficie externa de los maxilares, Si existen dientes en 1a parte distal del aparato, el final disto lingual debe extenderse a la pardon central de ese diente, de rnanera que e1 segundo molar primario 0 e1 primer molar permanente brindcn mas estabilidad y mantenimiento. E1 aspecto anterior lingual del aparato, donde contactan los incisivos permanentes, debe disefiarse de manera que separe de 1 a 2 mm de la superficie lingual evitando movimicnto innecesario de los dientes queestan erupcionando.

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® Retenedores.

Generalmente, es innecesario unir los retenedores para estabilizar el aparato en casos donde hay dientes en 1a parte distal del espacio edentulo, como se muostra en las Figures 93 y 94. En casos donde no existan dientes en Ia parte distal, 0 donde 1a pcrdida de los molares primarios es unilateral, es mejor aumentar 13 estabilidad del aparato colocando simplemcnte un gancho 0 retenedor de Adams en los molares.

Precauciones al momenta de Ia instalacidn

Como ol aparato se utiliza como mantenedor de espacio, es necesario confirmar que las relaciones de contacto con los dientes adyacentes scan 10 suficientemente cercanas en el memento de 1a colocaci6n del aparato. Tarnbien, cs necesario instruir, tanto a los familiares como a1 paciente, la rnanera adecuada para utilizar el aparato.

Figs. 93 Y 94. Es un principia sana no calocar ningun gancho cuando haya dientes distairnente.

~~' ~

~

Figs. 95 Y 96. La estabilidad del aparato debe reforzarse con un arco 0 un retenedor de Adams, etc., cuando los dientes distales so han perdido.

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(5) Mantenedor de espacio con area de mantenimiento lingual

Este aparata ayuda a mantcner 1a circunfereneia del area dental al fijar ambas partes terminales del area lingual al diente mas distal, como los segundos molares primaries, a los primeros molares permammtes.

Indicaciones

ill En los easos en los eua1es los segundos molares primarios 0 los primeros molares permanentcs estan presentes bilateralmente.

Fig. 97. Unairnpreslon. que luego S9 usara para fabricar ef modelo de trabajo, se lorna despues que las bandas se han adaptado a los molares mas distales en ambos lad os.

Fig. 98. Diseno del area de mantenimiento lingual. EI disefio incorpora unas en la parte distal del 83 y del 84.

Fig. 100. EI arco lingual soldado a las bandas

@ En casos en que 1a erupcion.xle los dientes sucedaneos se espera en corto tiempo.

® En cases cuando el manejo de espacio se realiza en el "momenta de 1a extraccion" de los dientes prirnarios.

@ En cases de pobre coopcracion y no se curnplc can el usa de mantenedorcs de espacio removibles.

Tecnica y Fabricacidn

<D Deben probarse las bandas Y tomarse una imprcsion, E1 modelo de trabajo se haee con las bandas correetamente colocadas en 1a irnpresion (Fig. 97).

@ Debe dibujarse 121 esquema del aparato en el modelo de trabajo (Fig. 98), La parte anterior del area lingual se disefia en contacto eon 1a superficie lingual de los dicntes anteriores en 121 areo dental inferior. Algunas veccs se eoloca una una en la superficie distal del diente mesial, al cspacio edcntulo,

@ Se dob1a un alambre de 0,9 mm de diarnctro can un anillo y se suelda a las bandas molarcs.

Colocaci6n

La colocacion debe realizarse de 1a manera usual.

Fig. 99. Fabrieaci6n del area de manrenimiemo lingual.

Fig. 101. Mantenedor de espaeio tipo areo linguallerminado.

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(6) Mantenedor de arco de Nance (superior)

Se usa en e1 area superior de manera similar al mantcnedor de espacio lingual utilizado en 121 maxilar inferior. La parte anterior del aparato no debe contactar can los bordes incisales de los dientes inferiores al oduir.

Fabricacidn

Como S€ muestra en la Figura 103 la porei6n anterior del mantenedor de Nance pasa a travcs de la parte anterior del paladar. Se coloca un boron de acrflico en la porcion anterior de este alambre (Fig. 106) para prevenir queel alambre S0 entierre en el paladar, de otra manera, pueden ocurrir movimicntos ligeros de los dientes.

Fig. 103. EI esquema del disefio de alambre del mantenedor de arco de Nance, el cual atraviesa el velo del paladar.

Fig. 105. Se suelda el mantenedor de arco a las bandas. EI baton

. de acrflico se anade en el paladar. Este boton adiciona estabilidad y prsvendra que el alambre traumatice la mucosa del paladar.

Fig. 102. Luego que las bandas se coloean en los mol ares, se lama una impresi6n para Iabricar el modele de trabajo.

Fig. 104. La pord6n del atarnbre en el arco de mantenimiento se dobla segCln eJ esquema.

Fig. 106. EI mantenedor de area de Nance terminado.

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Colncacidn

Lo mismo que el mantenedor de arco lingual inferior.

La circunferencia total del arco puede mantenerse con el usoda un mantenedor de espacio apropiado, como se discurio. Mantenga en mente queel exito de un mantenedor de espacio puede requcrir mas de un tipo de mantenedor de cspacio. En generat es cornun seleccionar el mejor tipo de mantenedor de espacio al comienzo del tratamiento

y luego reforzarlo sies necesario, a medida que ocurran cam bios en el arco dental can la erupcidn de los dientes permanentes y los carnbios en el crecimiento de los maxilarcs, Un resumen de esos procedimientos se mues+ra en Ia Tabla 16.

Dientes perdidos oermanenternente

Molar seorndario primario

PriI"nElf malar primario

Segundo y primer rnolarprlr-ia-io

Dientes antenores primarios

Dientes primaries anteriores y posteriores

Denticion prirnaria

o antes de la erupcion cel ter. molar

1 er. molar parrnanente completamente srupcionadc

Fase eruptiva "de las lncisivos .permanentes.

Fase de carroio de 10$ dientes. laterales

Tabla. 16. Selecci6n del mantenedor de espaoio, de acuerdo con la perdida del diente primario prematuramente y el estado de desarrpllo cclusal.

Maritenedor de espacio •••••••••• ".. • • Sold ado rernovible. con plata

'-- -' f__ :Area lir1jijual .

Mantenedor de espaclo

Soldado .••. Remover

con plata

removible

... + ~_ 0; + ..

Soldado con plata.

Mante".edar de espaoio •••••••••••••• removibl"

• ;0 - - -.;; - - - .......• ' -;; Remover

l Arco lingual ."........ Remover

~----------------------------~~~

49.

2) Extraccitin seriada

Muchos casas de apinamicnto apareccran como un fen6mcno pasajcro durante el cambia normal de los diorites: al apifiamiento se produce por difcrcncias en 01 tamafio de los dicntcs primarios y los dientes permanentes. Si existc una diferencia ligem en el memento del cambio de los dicntcs anteriores, entre los lados derecho e izquierdo, tambien pucde oeurrir una dcsviacion de la Iinea media.

E! desarrollo normal de la dentiei6n en esos cases pucdc guiarse por cl memento de la extraccion de los dientcs primarios intactos, Esto se llama "extraccion seriada", Los cases mostmdos en las Figs. 107 y 108 son ejcmplos del uso de la extraccion

scriada de los segundos molarcs primarios en busca de aliviar el apiriamicnto en el scgrnento mesial.

Hay una alta corrclacion entre la cantidad de erupcion y e1 crecimiento apical de los dicntcs (Fig. 109). La erupcion del succsor cs gcneralmente acelerada justamente despues de la extraccion del diente primario, ya que mas de Ja mitad de la rafz se ha formado (Fig. 110). EI rnornento mas apropiado para la "extraccidn seriada" debe deterrninarse de acuerdo al estado de desarrollo del diente sucedaneo, tal como se observa en las radiograffas. Asi, la preservaci6n de la total circunfercncia del arco puede lograrse por la "cxtraccion seriada''.

Figs. 107 Y 10B. EI apiriamiento de csos arccs puede aliviarse por la extracci6n seriada del segundo molar primario.

Crocirnisnto apical por a~o (-----.)

Erupci6n par aJ\o f c- ---~ )

Fig. 10g.La relacion entre el crecimiento apical y la cantidad de erupci6n de los dientes caninos (ninas). La cantidad de erupclon esta significativamente correlacionada con el desarrollo de las farces (Kindalchl, 1977).

(Prcoorcion del crecirniento apical)

Fig.110.

La cantidad de formaci6n de la ratz al momenta de la erupci6n de los dienies laterales. Generalmente, la erupci6n de los dientes comienza cuando mas de la mitad de su formaci6n radicular se ha terminado.

o

40

80

(Grado de erupcion dentarla]

50

2. Tratamiento en guia oclusal activa

La gufa oclusa1 activa involucra Ia detecci6n temprana, intercepci6n y tratamiento de desarrollos anormales en el area dental y la oclusion. Tales anormalidades ~las cuales pueden tratarse en los estados tempranos para buenos resultados- estan asociadas con la erupci6n ect6pica de los dientes permanentes, el despJazamiento mesial 0 inclinacion de los primeros mala res permanentes debido a la perdida temprana de los molares primaries, errores de cambia de la denficion y mordidas cruzadas anterior 0 posterior. Sin embargo, debe rnenciona rse que hay muchas otras anormalidades oclusales posibles: por ejemplo, habi+os males, problemas csqueleticos, apifiamiento severo debido a discrepancies entre el tarnafio de la dentici6n primaria y los dientes permanentes, asi como severas discrcpancias entre los dientes y maxilares, que no plieden tratarse facilmente con cierto grado de exito, Aunque, en ambos tipos, uno puede realizer procedimientos interceptivos, can los ultimoscasos, la consulta regular con un especialistaen ortodoncia es esencial. La gUfa oclusal activa inc1uye los siguientes casas espedficos.

1) Reganadores de espacio

En los casas en los cuales Ia caries dental ha causado una perdida prematura de 10& molares primaries (resultando en 1a reduccion de 13 circunferencia del arco dental), y el primer molar permanente se ha inclinado 0 movido mesial mente, la perdida de Espada se puede reganar con: "desinclinar" 0 un rnovirniento distal del primer molar perrnanente a su posicion normal. Antes de tratar tales casas, uno debe confirmar que el espado perdido no es la ca usa de la discrepancia de tamario D dcsarrnonfa entre el tamario del arcoy los dientes. Debe realizarse un estudio completo de la desarmonfa esqueletica, incluyendo analisis del espacio, Si la perdida de espacio es menor de 3 mm, este Espada puede generalmente reganarse por el mavimiento distal de los primeros rnolares permanentes, mientras la extraccion seriada es el

metodo a escoger en los casos.en los cuales el espacio es de 5 mm a mayor. En los casas Ifrnites, en los cuales la perdida de espacio esta entre 3~S mm, debernos cuidadosamente trabajar sobre bases de caso-por-caso, usando un buen [uicio clfnico.

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n: 0 0: Fig. 111. Tratamiento guia basado en los resultados de analisis de la dentici6n mixta.

51

(1) Reganador de espacio tipo removible

Existcn varios tipos de reganadores de espacio removibles que estan disefiados para producir el movimiento distal del primer molar pcrmanente.

a. Reganador de espacio tipo "Disparo de honda"

Desde la parte distal de este aparato, se agarran los ganchos en los lados bucal y lingual del primer molar permanente, el cual se necesita mover dista1mente. Se coloca una banda elastica entre los ganchos, y la Iuerza de tension de la banda elastica producen el movimiento distal del primer molar permanente. La fuerza que achia para producir el movimiento distal del diente es suave y fiologica: sin embargo, el movirniento distal esta Iirnitado a una disrancia entre 1 y 2 mm. Este aparato se llama asf, porque recuerda a un "disparo de honda".

b. Reganador de espacio tipo tornillo.

Puede colocarse un tornillo de expansion en la base de resina de un aparato removible. Por Ia expansion del tornillo, se logra el movimiento distal del primer molar permanente. La expansion del tornillo la realiza el paciente una vez a la sernana, el primer molar permanente puededista1izarse abriendo el tornillo al maximo, lo cual es alredcdor de 3 mm. Un movimiento mayor puede lograrse utilizando un segundo aparato con un nuevo tornillo.

c. Reganador de Espada tipo resorte,

El movimiento distal del primer molar pertnanente puede lograrse a traves de fuerzas producidas por un resorte de alambre de 0,7 mm.

d. Reganador de espacio tipo rnontura dividida,

Este aparato S8 usa corrninmente en el arco inferior. El movimiento distal del primer molar permanente se logra aplanando la porci6n doblada de un alambre, conectado a la silla dividida de una base de acrflico. E1 movimiento distal esta limitado 1 a 2 mm. Este aparato esta contraindicado cuando no hay espacio presente en e1 aspecto mesial de los primeros rnolares permanentes.

Todos los aparatos removibles estan limitados en su efectividad por el grado de cooporacion del paciente-nifio. E1 otro criterio importante para· su exito es la estabilidad adecuada y el anclaje del aparato.

Figs. 112 Y 113. Un reganador de espacio tipo disparo de honda.

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Figs. 114 Y 115. Un reganador de espacio con un tornillo de expansi6n.

Figs. 116 Y 117. Un reganador de espacia can resarte de alambre.

Figs. 118 Y 119. Un reganador de espacio con silla de rnontar dividida.

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(2) Reganador de espacio tipo area lingual

El movimiento distal del primer molar permancnte selagra par media de un resorte de alarnbre, unido a un area lingual. EI anclajc es ml1y importantc para asegurar que se ejerza una fucrza para mover distalmcntc al primer molar permanente,

2) Ajuste oclusal en el periodo de denticion mixta

En algunos casas, se dcsarrolla un apinamicnto pasajero a contactos prcmaturos oclusalcs en e1 proccso de intercarnbio de la denticion prirnaria a la pcrmanentc. La intcrvcnci6n temprana, y la correccion de esta condici6n pucde rnejorar y cortar el patron anorrnal de dcsarrollo.ol cual pucdc rapidarnente cambiar a un estado normal, De otra man era, el case pucde ser muy complicado, requiricndo un tratamiento mas extenso de la desarmonfa oclusal en el futuro.

Fig. 120. Area lingual con un re sorto de alarnore.

Los ajustcs oclusalcs de los dientes primarios son alt amcnte efec+ivos cu arid'o 50 hacen adccuadamente en e1 rnomcnto. EI proeedimiento inc1uye un desgaste juicioso incisal y proximal. Desgastando de manera adccuada los bordes incisales 0 las puntas de las cuspides seleccioriadas, sc climinan las interferencias oclusales anteriorcs y los conractos prematuros al morder. EI desgaste proximal es el rnetodo par 131 eual el apifiamiento temporal que aparece en el memento de la exfoLiaci6n, se aminora al eliminar la continuidad de los dientes primarios.

Figs. 121 Y 122. La superfide mesial de 73 y 83 se rebajan para aIivlar el apiriarniento del segmerito anterior. Las superficies dasqastadaa se ven carnbiadas de color par la aplicaci6n de una solucion de nitrate de plata diamine para la prevencior de Cades yla hipersensibilidad. EI apiFtamienlo asia cas! eliminado seis rneses despues.

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3)

Detecci6n temprana

y tratamiento de la erupci6n anonnal

Cuando un incisive perrnanente, 0 un primer molar crupciona ect6picamente en una localizaci6n anorrnal, se denomina "erupci6n cct6pica". Por ejcmplo, cuando un primer molar permanente erupciona muy mesialmen+e, la rafz distal del segundo molar temporal sc reabsorbe. Tales cases debcn tratarsc con la separaci6n del diente adyacente, con el uso de una ligadura de alambre 0 un alfiler del tipo de seguridad. Como el primer molar 5e distaliza y desinclina por cste procedirniento, la erupci6n subsiguiente toma Iugar con el dientc gcneralmente erupcionando en posicion normal. Tambicn la presencia de dientcs supernumerarios, odontomas 0 frcnillos labiales excesivamente fibroses 0 largos, deben detectarse en los primeros mementos, antes de que los signos clinieas aparezcan. EI tratamiento temprano de tales anormalidades generalmente restaurara cl proccso de desarrollo del area dental y la oclusion a sus condiciones norrnalcs.

Fig. 125. Un nino de 6 a1\05 y 8 meses de edad mostrando un diastema muy grande.

Fig. 127. Los dientes supernumerarios extraldos,

Fig. 123. Una ligadura de alambre se pasa a traves del punta de contacto y luego se enrosca de rnanera muy apretada.

Fig. 124. Se ejerce fuerza de manera que el altiler tipo seguridad mueva el primer molar permanente distal mente y se desincline.

Fig. 126. La presion de dos dientes supernumeraries es evidente en la radiogralfa (rnismo caso de la Fig. 125).

Fig. 128. EI diastema ha desaparecido naturalmontc despues de la extraccion.

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4) Dcteccion temprana intercepd6n y tratamiento de 1a desarmonia oclusal

Entre varias anorrnalidadns oclusales, la frecucnciadc mordidas cruzadas y prognatismo mandibular cs rclativamcnte alta en los nifios japoneses. En los cases en los cualcs las anorrnalidadcs son de origen dental, cl rratamionto temprano puede general mente producir resultadossatisfactorios.

Sin embargo, si existe una desarmonfa csqucletica, el crecimicnto rapido de la mandibula durante 01 pcrfodo de crecirniento activo esqueletico aumontara Ia rclaci6n anorrnal de los rrtaxilares. Aun en esos cases, 01 tratamiento intcrceptivo rcalizado en una edad temprana pucde producir resultados efcctivos, aliviando grandemente Ia extension de la anormalidad oc1usal. En otras palabras, este tipo de gUla odusal ayuda a limitar y controlar la dircccion del crccimicnto, aun cuando una cura cornplcta no

Gancho

EJastica cruzada

sc puedcobtencr en rrruchos casas. As!, elobjctivo de la gufa oclusal es prevenir y detectar las dcsarmonias oclusales durante 121 esrado de desarrollo y tratar Ia condicion tempranamentc, indcpcndicntcrncnte de si 121 etiologia es de.origen dental 0 esquelctico. El tra+arniento de la gUla oclusal siempre debe producir resultados positives. pero resultados positivos de diferentes gradas.

(1) Mordida cruzada posterior

Cuando los primcros molarcs pcrrnanentes superiorcs e inferiorcs alcanzan su plano oclusal, ocasionalmente desarrollan una mord ida cruzada. La causa de mordida cruzada posterior pucdc set relacionada a una discrepancia en el ancho del area superior e inferior, 0 pucde deberse a una difereneia bucolinguaJ de la inclinaei6n axial del dicnte, En 121 ultimo caso, la condici6n pucdc mcjorarso utilizando elasticas cruzadas. Cuando la mordida involucra

Figs. 129 Y 130. La guia oclusal y correccion de la mordida cruzaoa del primer molar permanente con el usa de elasticas cruzadas.

Fig. 131. Aparato tipo W de Porter.

Fig,. 132. Aoarato de expansion ripo Coffin,

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muchos dientes, uno nccesita conocer la etiologia, si es dental a esqueletica. Si es de arigen dental, el uso de un aparato, como el W de Porter, a un aparato de expansion como e1 resorte de Coffin, para expandir el ancho dei areo maxilar, es generalmente muy exitoso. Cuando Ia etiologfa es de origen esqueletico y el arco alveolar es muy pequeno, 5e puede aumentar e1 ancho del arco palatine con un tornillo colocado en un aparato removible, de manera de aumentar el ancho del area alveolar can una Iigera separaci6n de la sutura media palatina.

Fig. 134. Disano de un aparato removible con un resorte de alambre en forma de dedo.

(2) Mordida cruz ada anterior

La mordida cruzada anterior en la cual muchos dientes estan involucrados, puede observarse si es de origen dental. Estes casas pueden tratarse utilizando un resortede alarnbre colocado en un areo lingual, 0 can un aparato rernoviblc con el eual puede lograrse el movimiento labia] del diente indinado lingualmente.

Fig. 133. Mordida cruzad~ del incisive central derecho.

Fig. 13S.Termfnado del aparato removible con el resorte de alarnbre en forma de dedo.

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(3) Prognatismo mandibular

Trcs factores =-dental, funcional y esquc" 16tieo-- pucdcn contribuir a la etiologfa de la mordida cruzada anterior y el prognatismo mandibular. En los casas en los euales la etiologfa es de origcn csquclctico. el maxilar superior pucdc localizarsc dcmasiado atras, el area rnaxilar puc-de scr muy pequcrio 0 ('1 crecirnicnto anterior de la mandibula puede ser excesivo. En casos de prognatismo mandibular con una mordida cruzada anterior, cs muy importante hacer un diagnostico precise, utilizando un analisis cefalornetrico y una historia detallada de todos los familiares. El diagn6stico integral puede dcrivarsc despues de .un analisis cuidadoso de la etiologia, y el plan de tratamicnto puc.dc rcalizarse can un proriostico adccuado. Cuando tales planes de tratarnicnto se dcsarrolian en csos casos espociales, es recornendable consultar can un espccialista en ortodoncia. Aunque los aspectos intcrccptivos pucdcn tratarsc en un momenta temprano, muchos Casas ncccsitan tratarnicnto ortodoncico integral por el ortodoncista un poco mas tarde, luego que todos los dicntes permanentes han erupcionado. Los ejemplos de tratamiento en muehos de csos casas incluycn el usa de una copa de menton, 0 la tracci6n maxilar para Ia dcsarmonfa esqueletica, 0 cl usa de aparatos funcionalcs ortod6ncicos como sc indica en las anorrnalidadcs funcionalcs, a 1a mcjora de la inclinacion axial de los dicnrcs en casas donde Ia mal" oclusion es de origcn dental.

Fig. 136. Mordida cruzada anterior, asociada con la inclinacion lingual de 52, 51 Y 61, 62 en una nii'iade 3anos y 3 meses de edad.

Fig. 139. Una nina de 4 afios y 6 meses de edad. La mordida cruzada anterior 0 la mordida inversa se debe a una desarmon fa funcional.

Fig. 142. Control de prognafismo mandibular utilizando una copa de mentor.

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Fig. 137. Movimiento de inclinaei6n labial de los incisivos superiores primarios eon un area de alambre superior con un resorte de alambre auxiliar.

Fig. 140. Guia oclusal utilizando un aparato funcional.

Fig. 138. EI rnisrno paciente a los 4 arios y 7 meses de edad. Se restableei6 la relaci6n oclusal normal en la regi6n anterior.

Fig. 141. La relaci6n oclusal normal restablecida

Figs. 143 Y 144. Un movimiento anterior del areo dental superior logrado al u tllizar un aparato de tracci6n superior.

59

5) Control de habitos orales

No es necesario decir que los habitos orales, tales como suction del dedo 0 lengua protractil, ejercen una peligrosa influencia en el desarrollo del arco dental y la Delusion. Por 10 tanto, desde el punta de vista de la guia oc1usal, necesitamos controlar los habitos orales tan pronto como sea posible, de rnanera de minirnizar los efectos detrimentales. Pero dcbemos tener en mente que una variedad de factorcs pueden estar par detras de Ia etiologfa y desarrollo de los habitos orales, Ademas, de los factores psicologicos, causas anatornicas 0 patol6gicas producen la obstruccion del sistema rcspiratorio debido a enfermedades nasofarfngeas. Par 10 tanto, es muy diffcil derivar la respuesta correcra, asi como la causa de los.habitos orales .. Si se utiliza un aparato para controlar los habitos orales, debe ser soJamente cuando el pacientey sus padres esten totalmente conscientes de los efectos colaterales indeseables de los habitos

orales y soliciten su correcci6n. A menos que esto sea aSI es mejor simplemente educar y dar instrucciortes verbales y escritas al paciente y a sus farniliares, para que S8 corrijan esos habitos,

Fig. 145. Un ejemplo de un aparato para dsscontlnuar el hablto de lengua protractil,

Figs. 146,147 Y 148. Procedimiento para la Iabricacion de una pantalia oral.

Fi9·148.

Fig. 149. Una pantalla oral. Se haee una perforaclon en el centro de la pantalla para que salga el aire.

60

V. Ejemplos de casos clinicos tratados con la guia oclusal

1. Mantenedor de espacio con un areo distal en una corona.

2. Mantenedor de espacio con una coronaanillo,

3. Mantenedor de espacio del tipo de aparato removible.

4. Mantenedor de espacio con unarco lingual y un area de mantenimiento de Nance.

5. Uso de un alambre de ligadura para la eorreeci6n de la erupcion ectopica del primer molar perrnanente.

6.· Uso de un resorte del tipo alfilcr de seguridad para la erupci6n ect6pica del primer molar permanente.

7. Reganador de espacio mediante un aparato tipo disparo de honda.

8. Reganador deespacio utilizando un aparato de expansion can tornillo.

9. Manejo de un canino incluido.

10. Usa de elasticas cruzadas para las mordidas cruzadas en molares.

11. Expansi6n de areo dental para las mordidas cruzadas unilaterales.

12. Uso de un aparato funcional y aparato en cuadrahelice para mordida cruzada anterior.

13. Un caso de mordida cruzada anterior

14. Mejora de la mordida cruzada anterior aumentando la altura oclusal.

15. Traccion maxilar para la eorrecd6n de mordida inversa (mordida cruzada anterior).

16. Correcci6n de mordida abierta debido a habitus de Ia lengua.

17. Recesion del frenillo labial superior.

18. Extracci6n de dientes supernumerarios impactados.

61

1) Mantenedor de espacio mediante un area distal en una corona.

Examen inicial: 4 afios y 6 mcses, Nino.

Solicitud principal: tratamiento de caries dental

Fig. 150. Cavidad oral al sxarncn inicial. Existfan caries extensas en 75 y 85 Y una fistula drenando en la encia. apical del 75, asi como una inflamaci6n de ganglios lintaticos en el lado derecho.

Fig. 154. A los 6 anos , los dientes 71 y B 1 estaban rnovlles.

Fig. 151. Una tomografia panoramica tomada en la misma cita.

Puede verse claramente la resorcion prominente del hueso alveolar en la bifurcacion de175.

Fig. 155.A los 7 anos y 1 mes, la corona del diente 36 habra erupcionado casi a la mitad de la altural coronal. E( mantenedor de espacio de arco distal sa retlro 6 moses antes de la erupcion del 46 y se coloco un mantenedor de espado npo corona anillo. Ambos mantenedores de espacio se retiraron despues que la mitad de la Corona habla erupcionado. Se coloco un aparato removible para mantener el espacio.

62

Figs. 152 Y 153. A los 4 an os y 7 meses, el mantenedor de espacio corona-distal-arco se co.ceo bilateralmente inmediatamente despues de la extraccion de los 75 y 85. Se habra reaJizado una pulpotomia con lormocresol en el 84.

Fig. 156. A los 7 anos y 10 meses, los 42, 41, 31, 32 hablar erupcionado y los espacios de los 75 y 85 estaban bien mantenidos can un mantenedor de espacio tipo removible.

Fig. 157. Una tcrnoqrafla panorarnica tomada en la misma cita de la Fig. 156. Los espacios en el arco dental son preservados de manera suficiente para los dienles sin erupcionar 35 y 45.

63

2. Mantenedor de espacio corona - anillo.

Exarnen inicial: 7 afios y 7 meses. Nina.

Solicitud principal: caries dental Figs. 158, 159 Y 160. La cavidad oral al momento del examen inieial. EI74 sehabla sxtratdo hacemucho tiempo. La caries dental no es tan severa.

Figs. 161. 162 Y 163. A los 7 aries y 8 meses, la primera lase de tratamiento se termin6. Una corona de acero inoxidable se mstalo en el !i4 y un mantenedor de espacio tipo corona-anillo se coloco para preservar el espacio de174, perdido.

Figs. 164, 165 Y 166. A los 9 alios de edad, la condicion de la cavidad oral en el momenta de la evaluaci6n peri6dica. EI anillo de alambre se corte seis meses antes que el 34 comenzara a erupcionar. La erupci6n de los 33 'I 43 cornenzo recientemente y el 34 esta casi totalmente erupcicnado.

Figs. 167, 168 Y 169. A los 11 alios y 5 meses, el cambia de los dientes permanentes esta casi completo en el maxilar inferior y ha comenzado la erupci6n del 37 y 47. En el superior, todos los dienles se han cambiado, menos el 55.

Fig. 158

Fig. 161

Fig. 164

Fig. 167

64

Fig. 159

Fig 162

Fig. 165

Fig. 168

Fig. 160

Fig. 163

Fig. 166

Fig. 169

65

F'lgs.170, 171 Y 172.

A los 12 anos de edad, el cambio de todos 105 dientes permanentes ha concluido. La relaci6n ociusal de los molares permanentes es Clase I en ambos lados y la Ifneamedia es normal.

Figs. 173, Y 181.

Hallazqos radioqraficos progresivos del misrno caso. La Fig. 1 n es la tomografia panorarnica tomada en el primer examen. EI nurnero de los dientes y su estado de erupci6n es normal. EI 34 esta erupcionando ligeramente mas temprano que el dellado opuesto.

Fig. 170

Fig. 173

Figs. 176 Y 177. A los 9 anos, la radioqralia coronal muestra que el 34 ha erupcionado

Figs. 180 Y 181. Radiograffas coronales a los 12 anos de edad mostrando el cambio complete de los dientes laterales.

66

Fig. 171

Fig. 172

Figs. 174 Y 175. A los 8 anos y 4 meses, la radioqratla coronal muestra que el 34 ha .comenzado su erupci6n a traves del alambre del

mantenedor de espacio. .

Figs. 178 Y 179. A los 11 aries de edad, la radiografia coronal muestra una cantidad considerable de resorcion en los 54, 64, 74 Y 84.

Observe que el tarnano de cada diente sucedaneo es menor que el diente primario.

67

3. Mantenedores de espacio con aparatos tipo removibles Exarnen inicial: 5 afios y 4 meses. Nino.

Solicitud principal: caries dental

Figs. 182, 183 y184. Perdida temprana de los dientes primarios a los 6 arias y 9 meses.

Figs. 185. 186 Y 187. Inserci6n de un mantenedor de espacio tipo removible en los arcos superiore inferior. La altura oclusal en este paciente se mantiene a rnedida que la relaci6n oclusal se restaure con el aparato.

"'

Fig. 188. A los 7 arias y 1 mes, el aparato 5e ha recortado parcial mente en la region de 51 y 61 a medida que el 11 ha comenzado a erupcionar.

Fig. 191. Se hizo una Incision pequena de 2 x 10 mm para remover la encia en la cresta alveolar, y aslIacilitar la erupcion de121,

Fig, 182

Fig. Hi5

Fig. 189

Fig. 191

68

Fig. 183

Fig.186

Fig. 1 S9. A los ? aries Y 9 rneses, ocho mesas despuss de la acaric.on del borde incisal del 11, no hay signa de erupclon de121, mientras 81. 11 ha eruptionado totalrnante.

Fig. 190. La radiografia muestra clararnente que no hay cobertura os'sa en el incisal del 21 y esta listo para erupcionar Ian pronto como el borde incisal ccntacte el tejidogirigival.

Fig. 192. Diez dias despues de la incisi6n gingival, la corona del 21 ha erupcianado cerca de 1/3.

Fig. 184

Fig. is?

Fig. 190

Fig., 193. A los 9 arias y 1 rnes, hay poca diferencia entre la erupci6n de los incisivos derecho e lzqulerdo.

69

4. Mantenedor de espacio mediante un area lingual y el area mantenedor de Nance. - Examen inicial: 8 afios y 8 meses. Nino.

Solicitud principal: caries dental

Figs. 194,195 Y 196. Hallazgos orales en el primer examen. EI ----:-~r~"";""::_7~7.~!':l::7'!'"""-"'7"--......,~

24 habra erupcionado prematuramente, aun cuando esta s610 en el perfodo de cambio de los ineisivos, La cuspide bucal del 34 ha cornsnzado su erupcion sctcptcamente en la regi6n periapical del 74. La relaci6n oclusal es normal.

Figs. 197,198 Y 199. A los 9 aries y 3 moses. un area rnantenedcr linqual se coloca en el area inferior como mantenedor de espado, ya que el paeiente esta cerca del periodo de exfoliaei6n de los dientes laterales. EI arco mantenedor de Nance se coloca en el area dental superior de manera que I'a relaci6n cclusal anterior no seaimpar.

Figs. 200, 201 Y 202. A los 9 arias y 8 meses, la cuspide bucal del 14 ha erupcionado justa bajo el 54 en el areo superior. En cada cita de control, el area mantenedor lingual se retira y se reaplica fluor en las superficies de esmalte de los primeros molares permanenles.

Figs. 203,204 Y 205.

A los 10 arias y 6 meses, todos los canines primarios se him exloliado. La sobremordida anterior es mas profunda como resultado de las exfoliaciones.

Fi9.194

Fig. 197

Fig. 200

Fig. 203

70

Fig. 195

Fig. 198

Fig. 201

Fig. 204

Fig. 196

Fig 199

Fig. 202

Fig.205

71

F'igs.206·21O. A los i 2 anos, no se ha completado la erupci6n del 35. La relaci6n de la :linea media €IS casi normal, y las relaciones odusales anteriores y posteriores sstan dentro del rango normal.

Fig. 207

Fig. 209

Fig. 211. La radiograffa panoramica del primer exam en muestrael germen (lei diente 34 desplazado debido a la resorcion incornpleta de su predecesor €II 74.

Fig. 206

Fig. 208

Fig. 210

Fig. 212. A los 9 aros y 8 meses, la radiografia panorarnlca muestra la erupci6n activa de los premolares.

72

ef.!Jacio·existente enel rnaxilsr dered10

NUmefo ~11€9

Ne<nbre: y. M

Sexo : maSOJlino·femooino

ef.!Jacia existente 16.5 16.7
para la accioo 1 nci siva
surna de los anchos 16.9 16.9
meslodlstsles de indsivos
espado inter-ilental -0.4 -0.2 "spacio existoole

para los dienles laterales

23.2

larnario p'edocii:>B

para los dianles I,!«ales

24.0

diferencia

-0.8

ef.!J ado existents

en eI ma;o;ilar Izquierdo

e!llOlcio existente

para los diantes lalfiales

23.3

tamaflo p-edootle

para los dianles la[fj(a1es·

24.0

e::pacio para 105 di.;riles lalerales

23.3

0.2

tamal1a p-edacible para los oienles I.teiales sin erupciooar

dife!encia

23.1

9f.!Jacio exislente en la region Inferior derecha

dileroocTil

-0.7

espacio para los dientes laterales

taI1\aI\o W:dedble para I()$_ dientes laterales sin lliupcionar

23.4

23.1

0.3

espado exislente paralawgi6rJ incisiva

11.4

-0.9

SUma de· los anchos meslod islales de los incisi vos

11·.4

12.4

12.3

-1.0

I espado existenle en la regioo infeoie< izquierda

I -0.6

I

Fig. 213. EI resultado del analisis del espacio de la d.entidon mixta en el examen inicial.

Existe una cantidad considerable de api.i'Iamiento en la regi6n incisal en el maxilar superior. Se puede predecir que el espacio disponibleen la secci6n de los dientes naturaleses menor en 0,7 a 0.8 mm que la suma del sspacio del ancho mesic distal de los dientes laterales s.in erupcionar en el maxilar superior. Tarnbien hay Ialta de espacio en eJ rango de 0,9 a 1,0 mm en la porcion incisal del maxilar inferior, mientras que el valor predecible de los dientes. laterales sin erupcionar es mas paqueno en cerca deO,2 a 0,3 mm, que el espacio disponible en el area inferior. Debido a que et diapnosuco muestra que el espacio disponiblo esrnenor en los maxilares superior e inferior, se decidi6 que el espacio debe niantenerse con el usa de un mantenedor de espacia. Luego del cambia de dentici6n, se determinan las diferenciasentre las prediccianes. y los val ores reales de las sumas de los dientes lalerales. 1:1 tarnano real es de 0,3 a 0,6 mm mayor queel valor predeterminado en el arco superior de 0,1 a 0,7 mm, mas pequeno que el valor predeterminado en el area dental inferior.

73

5, Uso de un alambre de ligadura para la correccion de erupci6n ect6pica del primer molar permanente

Examen inicial: 3 arios y 9 meses. Nino.

Solicitud principal: caries dental

------~----------~-.----~------~--,

Fig. 214. Hallazgos orales en al exarnen inicial: canes extansa en 105 dientes 85, 74 Y 75, los cuales se van a restaurar con coronas de acsro incxidabla.

Fig. 215. Una radiografia coronal rrostrando la localizacicn de 1a corona del 36 muy cerca de 1a raiz del 75.

Figs, 217 Y 218,

A 105 5 anos. Se supone que la erupci6n relardada del 36 se debe a la obstrucclon de la porci6n mesial de la corona dentaria del 36, atrapada bajo la porci6n cervical del 75. Esta ccndici6n S8 conlilrrna con la radiograrra periapical para el diagn6stico post operatorio de 1a pubotornla realizada con fomocresol en al 74 y 75,

Fig. 221. Diez dlas mas tarde dsspues de la colocaci6n de la ligadura de alarnbre: la porci6n mesialde la corona dent aria del 36 puede verse erupcionando y liberada,

Fig .. 222,Un mas daspues del tratarniento, EI alarnbre S9 ha retirado porque el aspaclo deseado se ha logrado entre losdos disntes.

Fig. 223, EI 75 se ha restaurado nuevamenle con una corona de m;,tal prefabricada.

74

Fig. 216. Condici6n oral. del paciente alos 4 afios y 3 rneses.

Fig. 21.9. Un examen cercano dsspues de la rsrnoclen de la corona de metal del 75 rnuastra que la 'corona del diente 36 ostaba atrapada justa debajo de la porcion cervical del 75 y la ralz distal del 75 estaba prernaturamante rsabsorbiendose.

Fig. 224.A los 5 alios y 4 meses, aun cuando la erupci6n del 36 ha avanzado, no se encuentra totalrnenre ercpclonado. Se sellaron los pumas y fisuras con un cementa de carboxilato para prevenir €II desarrollo de caries incipientes.

75

Fig. 220. Un alarnbra de li9adura de 0,6 mm de diametro se paso a traves del espado interdental entre el 75 y el 36 y S8 apret6 de manera de desinclinar y empujar el 36 distal mente.

Fig. 225. A los 5 anos y

. 6 rneses, la erupci6n del 36 era suficiente para la aplicaci6n de un sellante a base de resina.

6. Usa d~ un resorte del tipo aHiler de seguridad para la erupci6n ect6pica del pnmer molar perrnanente ..

Examen inicial: 6 anos y a meses, Nina.

Solicitud principal: caries dental

Fig. 226. Hallazgos radiogn'tficos: la resorci6n de la superficie distal de la ralz del 85 debido ala erupc'on ectoplca del primer molar permanente.

Fig. 228. A los 6 anosy 11 meses, el resorte en forma de alfiler de seguridad se ha insertado en la cavidad oral.

Fig. 232 A los 11 alios y 8 meses, durante el perlodo de exfoliaci6n de los dientes laterales.

Fig·. 229.la separaclon deesos dos dientes se ha logrado y el 46 se ha Quiado en la localizaci6n correcta, diez dlas despuss de colocado el separador.

Fig. 233. A los 12 arios de edad.

76

Fig. 227. Un resorte tlpo alfiler de seguridad para el alivio de la erupci6n ect6pica del primer molar permanente. EI aparalo 56 hace con un alambre de 0,5 mm de diarnetro. La porcion horizontal del aparato ejerce una fuerza hacia arriba desde abajo del punto de contacto. Tarnbisn la parte superior de la porci6n curva ejerce una fuerza activa hacla abajo desde el punta de contacto para separar el segundo y primer molar primario. La porcion curva enfrenta ellado bucal wando se coloca en posicion.

Fig. 230. A los Banos y 7 meses.

Fig. 231.A los 10 anos y 5 meses.

77

7. Reganador de espacio tipo aparato disparo de honda Examen inicial: 9 afios y 4 meses. Nino.

Solicitud principal: caries dental

Figs. 234, 235 Y 236. Hallazgos orales en el examen inicial: los incisivos y el primer molar permanente estan erupcionando. Cuatro dientes, 64, 84 Y 74, 75 se perdieron prematuramente y el 34 ha comenzado su erupci6n.

Fig. 237. EI modelo del area inferior. La deficiencia de espacio es de 1,2 mm en ellado Izquierdo de acuerdo con el analisis de la dentici6n rnixta. Par 10 tanto, la distallzacion del 36 se planifico para recobrar el espacio necesario para los dientes laterales sin erupcionar.

Fig. 240. Una vista cercana de la region del 36. La banda elastica se coloca entre los lados bucales y linguales y la fuerza tensional se genera para distalizar el primer molar permanente. Debe cuidarse no ejercer presion en la banda elastica muy profundamente dentro del area cervical en el tejido gingival alrededor del 36.

Figs. 242, 243 Y 244.

a los 10 anos y 2 meses. Basados en las medidas del analisis de la dentici6n rnlxta, se ha recobrada la deficiencia de espacia. Se colaca un mantenedor de espacio tipo removible para mantener el aspacic en el area inferior.

Fig. 234

Fig. 237

Fig. 240

Fig. 242

78

Fig. 235.

Fig. 238. Un reganador de espacio tipo disparo de honda. El alambre tipo -S, el cua! se inserta en los lados bucal y lingual del primer molar permanente, forma una hamaca para la banda elastica. Este aparato tiene [a ventaja de durabilidad y act~a par una fuerza ligera continua.

Fig. 241. Una vista cercana de la region del 36. La banda elastica se coloca entre los lados bucales y linguales y ta fuerza tensional se genera para distalizar el primer molar permanente. Debe cuidarse no ejercer presion en la banda elastica muy profundamente demro del area cervical en el tejido gingival alrededor del 36.

Fig. 236.

Fig. 239. EI aparato colocado en la boca.

Fig. 243. Fig. 244.

79

8. Reganador de espacio utilizando un aparato de expansi6n con tornillo.

Examen inicial: 9 afios y 10 meses. Nina.

Solicitud principal: perdida de espacio disponible para la erupcion

Figs. 245,246 Y 247.

Los hallazgos orales al momenta del primer examen. Todos las dlentes permanentes han erupcionado excepta el 63,74 Y 75.

Fig.24S.

80

Fig. 248.

EI 16 Y 14 estan casi en contacto debido a la indinaci6n mesial del 16. La disminuci6n del espacio es aproximadamente de 7 mm, 10 cuales 10 misrno que el mesio distal del25 en el otro lado.

Fig. 251

A los 12 alios y 5 meses, se puede observar la erupcion parcial del 25, pero todavia es insuficisnts el espacio. Se planifica un rnovimlerto mayor del 16 utili:zando un resorte, el cual se une al area lingual.

Fig.246. 6

Fig. 249. EI reganador de espacio con un tornillo de expansion calocado de rnanera de mover el 16 distalmente.

Fig. 252.

A los 13 alios y 5 meses se ha reganado mas espacio para el 15, de rnanera que erupcione dentro del area, pero los dientes todavia estan alineados lingualmente en el area. La siguiente fasede iratamiento es mover el 15 en direcci6n labial, utilizando elasticas en conjunci6n con un area seccional.

Fig.247. 7

81

Fig. 250

Un mes despues de la insercion. EI 16 se ha distalizado can un ligero grado de rotacion.

Fig. 253.

A los 13 anos y 6 meses, el alineamiento del 15 ssta en un rango normal y el tratamiento de la guia oclusal se considera completo.

Figs. 254 - 258. La condicion oral. del mismo caso en el momenta de terminar el tratamiento.

Fig. 254.

Fig. 257.

Fig. 259. Una radiogratfa panoramlca a los 9 anos y 10 meses mostrando el 15 incluido.

82

Fig,255,

Fig .. 258,

Fig. 260. Una radiografia panoramlca a los 11 alios y 6 meses, mostrando la erupci6n lotal del 15.

Fig, 256.

83

9. Manejo de los caninos incluidos.

Examen inicial: 9 aries y 6 meses. Nina.

Solicitud principal: caries dental.

Figs. 261, 262 Y 263. Hallazgos orales al momento del exam en inicial: el 63 se ha perdido premaluramente, peroel espacio disponible para la erupcion del 13 es completamente insuficiente.

Fig. 264.A los 9 arms y B meses: el canine superior Izquierdo se ha expuesto quirurgicamente, de manera de unir un gancho para usarlo por traccion,

Fig. 268. A los 10 arios y 10 meses

Fig.261.

Fig.265.

Fig .. 259. A los 12 al'ios y 3 meses .. EI 23 se ha guiado en la posicion correcta en el area dental.

84

Fig.262.

Fig.266.

Fig.263.

Figs. 265, 266 Y 267. EI aparato para guiar el 23 impactado y su inserci6n en la boca.

Fig.267.

Fig. 270. Una radiografia panorarnica del paciente en el examen inicial.

Fig. 271. Una radiografia panoramica cuandoIa nina tenia 11 arias y 4 meses de edad.

85

10. Uso de elasticas cruzadasen las mordidas cruzadas de los molares.

Examen iniciaI: 7 afios y I I meses, Nino.

Solicitud principal: caries dental.

Fig. 272. Hallazgos orales eon respeeto al arco dental inferior en el exarnen inicial: el 46 esta marcadamente inclinado hacia ellado lingual.

Figs. 275 y 276. A los 9 aries y 8 rneses, la mordida cruzada se ha corregido y la cuspide de los premolares esta ewpcianando.

86

Figs. 273 Y 274. Las bandas ortod6ncicasse cementaron en 16 y 46. Una elastica se coloca entre los ganchos colocados en el lado bucal del16 y ellado lingual del 46. Se incorpora un plano de mordida de acrilico al aparato para aumentar la correcci6n de la mordida cruz ada.

Figs. 277 Y 278. Las vistas linguales de los modelos muestran la relacion intercuspidea de los prinieros moiares permanentes antes y despues del tratamiento.

87

11. Expansi6n del area dental en mordidas eruzadas unilaterales Examen inicial: 6 afios y 10 meses. Nina

Solicitud principal: caries dental

Figs. 279, 280 Y 281. Hallazgos orales al examen inicial: una mordida cruzada extensa en la region de 51-54; la linea media desviada 3 mm hacia el lado iz.quierdo en la posicion de cclusion central, la cual se debe principalmeme a la desviaci6n del maxilar inferior por un contacto premature en la region 72 y 73.

Fig. 282. A los 7 aries y 3 meses. la expansion del ancho del area dental entre la region de 55 y 65 se Ileva a cabo utilizando un resorte de expansion tipo Coffin.

Fig.279.

Figs. 283 ala 286. A los 7 anos y 7 meses, siguiendo el me]oramiento de la relaci6n molar, la expansion d ancho anterior se logr6 utilizando un apara a W de Porter.

88

Fig.280.

Fig.283.

Fig.28S.

Fig281.

Fig.2B4.

Fig.286.

89

Figs. 287, 2.88 'i 289. A los 7 afios de edad.

Figs. 290, 291 y. 292. A los B alios y 5 meses, el51 se ha exfoliado y el 21 estaerupcionando. Como el 21 osta en posicion lingual, el proximo paso es colocarlo labialmente.

Figs. 293,294 Y 295. A los 9 alios y 10 meses de edad,

Fig.287.

Fig.290.

Fig. 293.

90

Fig288.

Fig.291.

Fig.294.

Fig.289.

Fig.292.

Fig.295.

91

12. Uso del aparato funcional y un aparato cuadra-helice para la mordida cruzada anterior.

Examen inicial: 6 afios y 0 meses. Nina.

Solicitud principal: caries dental y prognatisrno.

Fig. 296. Hallazgos orales en el examen inicial: se ha tomado como cierto que la mordida inversa se debe a una desviaci6n funcional de la evaluaci6n de una posici6n de mordida compuesta. Primero que todo, la mejora de la oclusion se logra con la utilizacion de un aparato funcional.

Fig. 297.11 meses dospuss de utilizar el aparato funcional, la mordida anterior se ha corregido, aun cuando hay insuficiente sobremordida.

Fig. 298.lnicio de la erupci6n de los 11 'I 21. EI ancho intercanino es muy pequeno en el arco superior en cornparacion con el inferior, resultando en un apinamiento de la region anterior.

Figs. 299 y 300. Se utiliza un resorte de cuadra-hsllce para expandir el ancho del arco dental usando los segundos molarss como anclajes.

Fig. 301.8 meses despuas de la inserci6n del aparato. EI ancho intercanino se aument6 en carca de 6 mm.

Fig.302.A los 8 arias y 7 meses, todos los incisivos son permanenles. EI alineamiento de los 12, .22, 32 y 42 es aceptable.

92

13. Un caso de mordida cruzada anterior.

Examen inicial: 6 afios y 2 meses. Nino.

Solicitud principal: caries dental.

Fig.303. La relaci6n ociusal en el primer examen era normal.

Fig. 304. Durante el periodo de examen a los 7 alios y 7 meses, se observe una mordida cnuzada del 11 y 21.

Figs. 305 Y 306. EI aparato con resortes de alambre en forma de dedo y su inserci6n en la boca.

Fig. 307. A los 8 anos de edad, la relaci6n incisal parece normal.

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14. Mejora de la mordida cruzada anterior aumentando la altura oclusal.

Examen inicial: 6 afios y 9 meses. Nina.

Solicitud principal: mordida cruzada anterior.

Figs. 308, 309 Y 310. Hallazgos orales al examen inicial: 52, 11, 21 Y 62 estan en mordida cruzada con sobremordida profunda. Se sospecha que la sobremordida profunda as el resultado de rsstauraclones insuficientes de las coronas en los molares primarlos en los rnaxllares superior e inferior.

Figs. 311. 312 Y 313. A los 7 arias y 3 meses, las restauraciones con altura oclusal adecuada de las coronas ayudan a restaurar la dimension vertical oclusaJ.

Fig. 314. Aparato guia con resortes de alambre tipo dedos que se usa para producir el movimiento labial de los inclsivos cenlrales en el maxilar superior.

Fig.30S.

Fig.31t.

Fig. 315. Dos meses dsspues de utilizar el aparato, la condicion de sobremordida del 11 y 21 se ha mejorado.

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Fig.309.

Fig.312.

Fig. 316.A los 7 alios y 9 msses, 2 meses daspues de insertar un segundo aparato similar para mejorar la mordida cruzada del 12 y 2.2.

Fig.310.

Fig.313.

Fig. 317.A los 9 anos y 10 rnases de edad.

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15. Tracd6n maxilar para la cotrecd6n de mordida inversa (mordida cruzada anterior).

Examen inicial: 5 arios y 10 meses. Nino.

Solicitud principal: evaluaci6n dentaria.

Figs .. 318 Y 319. La relaclon oclusal en el memento del €lxamen inicial: el diagnostiea es una ocluslcn inversa debida a la posicion posterior del areo alveolar superior. Se ha observado ocurrencla familiar.

Figs. 320, 321 Y 322. La tracci6n mesial del area dental yalveolar se adrninistra eon un aparato de traccion del maxilar superior. Las bandas ortod6ncicas se cementan en 55,53 Y 63, 65 yse unen a un marco de alambre de metal que trabaja con una base.de resina palatina. Este aparato como un todo puede empujar hacia adelante, utilizancoelasticas II unafuerza de 500 g.

Fig. 323. A los 6 arios y 11 meses, 8 meses despues de la inserci6n del aparaic, se observa una rnejora notable en el grado de sobremordida en el31 y el 41.

Figs. 326 Y 327. La cornparacion de la apariencia facial entre el primer examen y ana y medio despuos. Aparece una mejora marcada en la posicion retlognatica del maxilar superior.

Fig.318.

Fig.320.

Fig. 324. A los 7 aries y 4 meses de adad.

Fig.326.

96

Fig.319.

Fig.321

Fig. 325. A los 8 anos y 4 meses de edad, el 11, 21, 32, 42 se habian eambiado

Fig.327.

Fig.322.

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_- 5ai'\osy 10meses ......•. 7 anos y 4 meses

Fig. 328. La superimposlclon de los trazados cefalometricos tomados al examen inidal, Y 1 ano Y 5 meses mas tarde. Podemos ver el rnovimiento anterior del areo dental superior como un todo, la lnclmacion labial de los incisivos supsriores primarios y la posicion de retroceso de la mandib la.

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16. Correcci6n de mordida abierta debido a habitos de la lengua.

Examen inicial: 6 anos y 8 meses, Nina.

Solicitud principal: caries dental.

Figs. 329, 330 Y 331. HaUazgos orales al momenta del examen inicial: mordida ahierta en la regi6n anterior debido al habito de la lengua.

Figs. 334. 335 Y 335. Hallazgos orales a los 10 arias y 2 meses.

Fig. 337. Mejora de la relaci6n incisal a los 7 anos y 8 meses.

Fig.329.

Fig. 322.lnsercion de la pantalla oral.

Fig.334.

Fig. 338.A los 7 alios y 11 meses.

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Fig.330.

Fig. 333. A los 7 anos, la relaci6n oclusal de los dientes anteriores ha mejorado marcadamente.

Fig.335.

Fig. 339.A los 9 afios y 2 meses.

Fig.331.

Fig.336.

Fig. 340. A los i 0 aries y 2 meses.

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17. Recesi6n del frenillo labial superior.

Examen inicial: 7 afios yO meses, Nina.

Solicitud principal: caries dental,

Figs. 341,342 Y 343. Hallazgos orates al momenta del examen inicial: han erupcionado los 16. 26, 46, 41, 31, 36. Caries extensas en 65, 74 Y 84, nscssitando su extracci6n.

Figs. 344, 345 Y 346. Dos mssss dsspues del primer examen, se ha colocaco un mantenedor de espacio en los arcos superior e inferior. Hay un diastema central en el arco central superior debido a la presencia de un frenillo labial fibrose entre el 51 y 61.

FigS. 347, 348 Y 349. Hallazgos orales a iDS 10 anos y 3 meses.

Fig.341

Fig.344.

Fig.347.

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