Dati Epidemiologici

 Framingham Eye Study (1989)


 Anziani
Anziani con
con difficoltà
difficoltà visive
visive avevano
avevano un un
rischio
rischio 120
120 volte
volte superiore
superiore didi subire
subire una
LO STUDIO DEL frattura
frattura del
del femore
femore
una

CAMPO VISIVO (CV)  Glynn R.J. E coll. (1991)

Nei Glaucomatosi

 danno
danno CVCV tra
tra ilil 5%
5% ee 20%
20% raddoppia
raddoppia ilil
rischio
rischio di
di caduta
caduta

 danno
danno CVCV oltre
oltre deldel 40%
40% triplica
triplica ilil rischio
rischio

COSA SI MISURA?
DEFINIZIONE Sensibilità Luminosa
 IlIl campo
 campo visivo
visivo esprime
esprime l’insieme
l’insieme di
di punti
punti nello
nello  Legge
 Legge di
di Weber
Weber
spazio
spazio percepiti
percepiti mantenendo
mantenendo fisso
fisso lo
lo sguardo
sguardo 
 E’
E’ una
una legge
legge fondamentale
fondamentale
in
in unauna determinata
determinata direzione
direzione della
della Fisiologia!
Fisiologia!

 Un
Un incremento di
incremento di stimolo
stimolo
per
per essere
essere percepibile
percepibile
 Può
 Può essere
essere raffigurato
raffigurato come
come un’isola
un’isola deve
deve essere
essere tanto
tanto
tridimensionale
tridimensionale la la cui
cui base
base costituisce
costituisce ii limiti
limiti maggiore
maggiore quanto
quanto
periferici
periferici ee l’altezza
l’altezza èè proporzionale
proporzionale al al grado
grado maggiore
maggiore èè lo
lo stimolo
stimolo
di stesso
di sensibilità
sensibilità differenziale
differenziale alla
alla luce
luce in in ciascun
ciascun stesso
punto
punto della
della retina,
retina, ovverosia
ovverosia alla
alla sensibilità
sensibilità al
al 
 VALIDO
VALIDO PERPER STIMOLI
STIMOLI
contrasto. SEMPLICI
SEMPLICI AD AD ONDA
contrasto. LaLa vetta
vetta dell’isola,
dell’isola, èè ilil punto
punto più
più QUADRA
QUADRA (es
ONDA
(es OTTOTIPI)
OTTOTIPI)
sensibile
sensibile del
del campo
campo visivo
visivo ee corrisponde
corrisponde alla alla
fovea.
fovea..
fovea

Terminologia
 Riproduzione 2D di
un dato 3D

ISOPTERA

Si definiscono
isoptere le zone
di uguale
sensibilità alla
luce

1
 FATTORI CHE INFLUENZANO
ESTENSIONE LE RISPOSTE
 IlIl campo
 campo visivo
visivo  OTTICI  PSICOFISICI
copre
copre circa
circa ilil 50°
50° –– Ametropie Età
60°
60° sul
sul lato
lato nasale
nasale 
 Ametropie 
 Età
ee su
su quello
quello 
 Correzione
Correzione Ottica
Ottica 
 Attenzione
Attenzione
superiore,
superiore, 80°80° -- Diametro
110°
110° su
su quello
quello 
 Diametro Pupillare
Pupillare 
 Velocità
Velocità di
di Reazione
Reazione
tempiale e circa
tempiale e circa 
 Ripetizione
Ripetizione degli
degli
MACCHIA CIECA 70°
70° su
su quello
quello Esami
Esami
inferiore.
inferiore.

Studio del CV: finalità CAUSE

 NON ORGANICHE
 DIAGNOSTICA Problemi

 Problemi Tecnici
Tecnici

 CV
CV può
può orientare
orientare oo completare
completare una
una
diagnosi 
 Nevrosi
Nevrosi
diagnosi eded un
un eventuale
eventuale terapia
terapia
Può 
 Frode
Frode

 Può consentire
consentire didi studiare
studiare difetti
difetti del
del CV
CV in
in
una
una popolazione
popolazione normale
normale  PRE RETINICHE
“finalità
“finalità screening”
screening”

 Strutture
Strutture Perioculari
Perioculari (Orbita,
(Orbita, Naso,
Naso,
Palpebre)
Palpebre)

 Opacità
Opacità dei
dei mezzi
mezzi ottici
ottici

CAUSE

 RETINICHE

 Con
Con lesioni
lesioni Oftalmoscopiche
Oftalmoscopiche

 Con
Con alterazioni
alterazioni solo
solo Funzionali
Funzionali (tossiche)
(tossiche)
 NEUROLOGICHE

 Nervo
Nervo Ottico
Ottico ee Papilla
Papilla

 Vie Ottiche
Vie Ottiche

 Corticali
Corticali
DAL CHIASMA IN POI LE
LESIONI COINVOLGONO IL CV
DI ENTRAMBI GLI OCCHI

2
 Studio del CV: finalità

 FOLLOW-
FOLLOW-UP
FOLLOW-UP

 Monitorizzare
Monitorizzare l’evoluzione
l’evoluzione in
in senso
senso
migliorativo
migliorativo oo peggiorativo
peggiorativo dei
dei difetti
difetti

 Possibilità
Possibilità di
di formulare
formulare una
una prognosi
prognosi eded
ottimizzare
ottimizzare una
una terapia
terapia

Studio del CV: finalità Griglie di Esterman

 Tracciato perimetrico manuale
cinetico con stimolo III/4
 MEDICO LEGALE

 Dati
Dati utili
utili aa scopo
scopo Pensionistico
Pensionistico ed
ed
 Si sovrappone una griglia con un
Assicurativo.
Assicurativo. A A tale
tale scopo
scopo sono
sono utilizzati
utilizzati pattern di 100 punti
vari
vari sistemi:
sistemi:
 Si valuta la percentuale di punti che
»» Griglia
Griglia didi Esterman
Esterman cadono dentro l’isoptera e fuori
»» Griglia
Griglia di Gandolfo
di Gandolfo delle aree scotomatose
»» Perimetria
Perimetria Statica
Statica Computerizzata
Computerizzata
»» Altro….
Altro….
 Esistono versioni idonee a studiare
CV binoculari o computerizzati

3
 Griglie di Gandolfo
 Simile al precedente ma non ricorre
alla sola stimolazione massimale
 Tracciato perimetrico manuale
cinetico con 4 diverse isoptere al
fine di indagare anche la presenza
di difetti relativi
Sistemi Computerizzati
La crescente diffusione dei perimetri
automatici ha portato ad appositi
programmi di perimetria statica che
valorizzino il peso funzionale dell’area
compresa tra 5 e 30 gradi

Legge n°138 del 3 Aprile 2001, pubblicata

sulla G.U. n°93 del 21 Aprile 2001
Art. 2.(Definizione di ciechi totali).
coloro che sono colpiti da totale mancanza della vista in entrambi gli occhi
coloro che hanno la mera percezione dell'ombra e della luce o del moto della
mano in entrambi gli occhi o nell'occhio migliore
coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 3 per cento.
cento.
Art. 3.(Definizione di ciechi parziali).
coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/20 in entrambi gli occhi
o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione
 coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 10 per cento.
cento.
Art. 4.(Definizione di ipovedenti gravi).
coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 1/10 in entrambi gli occhi
o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione
 coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 30 per cento.
cento.
Art. 5.(Definizione di ipovedenti medio-
medio-gravi).
coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 2/ 10 in entrambi gli occhi
o nell'occhio o migliore, anche con eventuale correzione
 coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 50 per cento.
cento.
Art. 6.(Definizione di ipovedenti lievi).
coloro che hanno un residuo visivo non superiore a 3/10 in entrambi gli occhi
o nell'occhio migliore, anche con eventuale correzione
coloro il cui residuo perimetrico binoculare è inferiore al 60 per cento.
cento.

Punteggio = Visto + Difetto/2

71 + 3/2 = 72.5%

4
 ESEMPIO

 R. R.
 49
 Retinopatia Diabetica sottoposta a:

 Laserterapia
Laserterapia

 Vitrectomia
Vitrectomia
 Visus

 OD
OD 1/10
1/10

 OS
OS 1/12
1/12

Studio del CV: finalità

 FINALITA’ RIABILITATIVA

 Identificare
Identificare ilil danno
danno col
col fine
fine di
di impostare
impostare
una
una Ottimale
Ottimale Riabilitazione
Riabilitazione Visiva
Visiva
A tale scopo bisogna attentamente
considerare il danno per:

 Quantificazione
Quantificazione del
del difetto
difetto perimetrico
perimetrico

 Valutazione
Valutazione topografica
topografica del
del residuo
residuo
Punteggio = Visto + Difetto/2
50 + 40/2 = 70%

STUDIO DEL CV STUDIO DEL CV

Esistono Diverse Metodiche:
VISTA L’IMPORTANZA DELLO  Convenzionali
STUDIO DEL CV NEL PAZIENTE Campimetria

 Campimetria
CONSIDERIAMO I METODI DI
»» Analizza
Analizza solo
solo ii 30°
30° centrali
centrali
VALUTAZIONE CHE DOVREBBERO
 Perimetria
Perimetria
AVERE ALCUNI REQUISITI: 
»» Analizza
Analizza ii 60°
60° oo più
più

 Completezza
Completezza

 Griglia
Griglia di
di Amsler
Amsler

 Sensibilità
Sensibilità

 Microperimetria
Microperimetria
 Non Convezionali

5
 Terminologia

 Scotomi
 Difetti a Setttore
 Restringimenti

EMIANOPSIA

STUDIO DEL CV
 Esame con schermo tangente di
Bierrum
 Schermo Piano di 2 M22 visto a 2 m
EMIANOPSIA Amplifica

 Amplifica gli
gli scotomi
scotomi al
al polo
polo posteriore
posteriore
 Mira Manuale Proiettata o su Aste

 Semplice
Semplice
La Simmetria viene 
 Economico
Economico
detta CONGRUENZA Spesso

 Spesso necessita
necessita di
di accorgimenti
accorgimenti per
per
garantire
garantire una
una buona
buona fissazione
fissazione

6
 Blind Spot
Per Tecnique:
Tecnique:
Fissazioni istruire il
Problemati paziente a
che: tenere la
mira
Guarda nel nascosta
mezzo con la
della X !! macchia
cieca

STUDIO DEL CV

PERIMETRIA:

 APPARECCHIATURE
APPARECCHIATURE
»» Ad
Ad Arco
Arco
»» A Cupola
A Cupola

7
 Perimetro ad Arco di Förster

CAMPO VISIVO
Sig.:
Data: 30-10-2009
Mira: Piccola Bianca

OS OD

CUPOLA Caratteristiche:
• Evita disturbi
• Illuminazione Ottimizzata
• PRINCICPIO DELLA SFERA DI ULBRICHT: In una
cupola illuminando solo un area ristretta si genera
un’illuminazione diffusamente uniforme. L’occhio
Note: posizionato correttamente sarà pertanto illuminato in
maniera costante durante tutto l’esame

PERIMETRIA

 Cinetica
 Statica

 Manuale
 Computerizzata

8
 STUDIO DEL CV

 Perimetria Cinetica Manuale

Perimetria

 Più
Più veloce
veloce

 Molto
Molto Valida
Valida per
per Studiare
Studiare la
la Periferia
Periferia Dimensioni
Estrema
Estrema
Luminosità

 Necessita
Necessita della
della rappresentazione
rappresentazione di di
numerose
numerose isoptere
isoptere per
per analizzare
analizzare le
le aree
aree
scotomatose
scotomatose

 Problematiche
Problematiche relative
relative alla
alla Fissazione
Fissazione Luminosità

Dimensioni

OCTOPUS

HUMPREY

Perimetria Computerizzata

 Stategie

 Sopraliminari
Sopraliminari (Screening)
(Screening)
OCULUS
»» 22 Livelli
Livelli (Visto
(Visto // Non
Non Visto)
Visto)
»» 33 Livelli
Livelli (Visto
(Visto // Difetto
Difetto Relativo
Relativo // Difetto
Difetto
Assoluto)
Assoluto)

 Soglia
Soglia (stima
(stima Valore
Valore preciso
preciso della
della
sensibilità
sensibilità di di un
un determinato
determinato punto)
punto)
»» Soglia
Soglia Piena
Piena
»» Soglia
Soglia Rapida
Rapida
»» Varie
Varie Strategie
Strategie

9
 Perimetria Computerizzata

 Area Analizzata

 Campo
Campo Pieno
Pieno
»» Spesso
Spesso Screening
Screening

 Campo
Campo Centrale
Centrale
»» 30°
30°
»» 24°
24°
»» 10°
10°
»» Screening
Screening oo Soglia
Soglia

Fusione di un Campo 30° ed

uno 30°-60° STUDIO DEL CV

 Perimetria Statica Computerizzata

di soglia

 Metodica
Metodica sensibile
sensibile per
per ii 30°
30° centrali
centrali

 In
In caso
caso didi Scotomi
Scotomi centrali
centrali necessita
necessita di
di
mire
mire di
di fissazione
fissazione apposite
apposite

 ulteriori
ulteriori informazioni
informazioni concon programmi
programmi
““custom”,
custom”,
custom”, per per ii 10°
10° centrali
centrali ecc….
ecc….

Programma 10-
10-2

10
 Verifiche Fissazione

Verifica Coerenza Risposte

Sensibiltà Foveale

Mappa Numerica: Valori

della sensibilità per ogni
punto

Punti Testati 2 Volte Per Area Analizzata

studiare la Fluttuazione

Per Ogni Punto

Sensibilità Retinica Differenza tra Valore
espressa con Scala dei misurato e Valore Ideale
Grigi o Colorata calcolato per fasce d’età Per Ogni Punto Deviazione
Corretta in base al Difetto
Medio: Mette in evidenza
alterazioni Focali e
maschera alterazioni diffuse
che generano il difetto
medio

Significatività delle
alterazioni nel Grafico
Significatività delle della Deviazione Corretta
alterazioni nel Grafico
della Deviazione per età

Sensibilità Media

Difetto Medio o Mean Deviation: alterazione sensibiltà

media ponderata rispetto alla norma VN: 0 (Tollerabile fino
a -2) In Octopus Segni Invertiti….
Affidabilità Esame calcolato in base a Perdite
Fissazione e Risposte False VN (0.8-1.0)
SF: Short term Fluctuation Stima l’errore della determinazione della Soglia per
vari punti mediante misurazioni ripetute VN inferiore a 2, bassa se < 1.5
NB in Octopus SF VN tra 0 e +2

PSD: Pattern Standard Deviation Deviazione Standard Pesata delle differenze CPSD: Corrected Pattern Standard Deviation Deviazione Standard Pesata delle
tra un punto ed il valore normale. Risente di deficit Focali o di risposte variabili differenze tra un punto ed il valore normale. Risente di deficit Focali o di
VN 0-2.5 risposte variabili VN 0-2
NB in Octopus LV (Loss Variance) VN 0-6 NB in Octopus CLV (Corrected Loss Variance) VN 0-4

11
 Mario Rossi 20/01/2011

Rappresentazione Grafica deiDifetto: Curva di Babie

Rappresentazione Grafica deiDifetto:

Glauoma Staging System
GSS2 di Busini

STUDIO DEL CV
10 cm
 Esame con Griglia di Amsler x

 Economico
Economico 10 cm

 Fornisce
Fornisce informazioni
informazioni Qualitative
Qualitative

 Disponibili
Disponibili numerosi
numerosi modelli
modelli
20 quadrati
per lato

TENUTO A CIRCA 30 CM STUDIA UN’AREA DI 20°

12
Sistema utile per registrare i dati in modo oggettivo
STUDIO DEL CV
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

Esame con Griglia di Amsler


 E’
E’ stato
stato visto
visto (E.
(E. Feye)
Feye)) che
Feye che eseguito
eseguito inin
maniera
maniera binoculare
binoculare consente
consente di di stabilire
stabilire
quanto
quanto ii due
due occhi
occhi compensino
compensino gli gli scotomi
scotomi

 Considerazione
Considerazione utile
utile al
al fine
fine di
di valutare
valutare una
una
scelta
scelta di
di visione
visione Binoculare
Binoculare con
con gli
gli ausili
ausili
ottici
ottici

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20

13
 Griglia di Amsler Novità
 PreView PHP
 PROBLEMATICHE Preferential

 Preferential
 Bassa Sensibilità 
 Hyperacuity
Hyperacuity

 Compenso
Compenso Corticale
Corticale 
 Perimeter
Perimeter

 Fissazione
Fissazione

 Affollamento
Affollamento
 Valido per
Ipovisione
 Migliorabile per
diagnosi precoce

Preferential Hyperacuity

Strategia
Strategia Esame
Esame
 Stimoli
 Stimoli aa singola
singola
linea
linea flash
flash 160
160 ms
ms  Il sistema sfrutta

 No
No Completamento
Completamento l’acuità visiva
 Distorsioni
 Distorsioni Vernier che è
Artificiali
Artificiali
 L’attenzione
 L’attenzione deldel circa 10 volte
paziente
paziente èè attratta
attratta maggiore di
dallo
dallo stimolo
stimolo quella standard
maggiore….
maggiore…..
maggiore…
 Sistema
 Sistema di di
richiamo
richiamo fissazione
fissazione

Perimeter STUDIO DEL CV

 Microperimetria:
Microperimetria: Esame Della
 Tempo
 Tempo esame
esame 5- 5-10
5-10 Sensibilita’ Luminosa Retinica Che
min
min Viene Eseguito Sotto Diretta
 IlIl software
 software analizza
analizza Osservazione Del Fundus Oculare
le
le risposte
risposte Massima

 Massima Precisione
Precisione
 Studio
 Studio Falsi
Falsi Positivi
Positivi 
 Consente
Consente lo lo studio
studio della
della Fissazione
Fissazione
ee Negativi
Negativi 
 Permette
Permette correlazioni
correlazioni con
con le
le alterazioni
alterazioni
 Mappe
 Mappe con con del
del fundus
fundus
indicazioni
indicazioni didi una
una 
 Utili
Utili informazioni
informazioni aa scopo
scopo terapeutico
terapeutico
progressione
progressione di di una
una (laser….)
(laser….)
maculopatia
maculopatia umidaumida Costoso

 Costoso

14
 IR He Ne

GENERALITA’ GENERALITA’

LASER DIODO LASER HE-

HE-NE ROSSO
INFRAROSSO (633 nm)
nm)
(780 nm)
nm)
40°

20° VISUALIZZA STIMOLI

IL FUNDUS MIRA DI
(INVISIBILE)
FISSAZIONE
LUMINANZA
DI FONDO
. +

IR
40° Studi sulla Fissazione

 Il paziente con scotoma centrale per

svolgere funzioni visive proprie della
fovea danneggiata sceglie un’area
retinica preferenziale eccentrica
 E’ nato il concetto di localizzazione
scotoma assoluto su foro retinica preferenziale (LRP)
maculare
FISSAZIONE
ECCENTRICA
SUPERIORE

15
 Studi sulla Fissazione Studi sulla Fissazione

LRP :  LRP e movimenti oculari:

 Pseudofovea > Fovea!!! 
 Si
Si conosce
conosce ancora
ancora poco
poco
 Studi su casi reali e simulati: area 
 Studi
Studi nella scimmia avrebbero
nella scimmia avrebbero dimostrato
dimostrato
variabile da 625 a 3800 minuti di arco che
che col
col tempo
tempo la
la LRP
LRP diventerebbe
diventerebbe ilil punto
punto
quadrati di
di riferimento
riferimento per
per ii movimenti
movimenti oculari
oculari

 Recentemente
Recentemente tale tale possibilità
possibilità sarebbe
sarebbe
 Sono affidabili le altre tecniche di studio stata
del CV? stata contestata…….
contestata……. ?? ??

Studi sulla Fissazione Studi sulla Fissazione

Sono stati studiati con lo SLO i pattern I pattern di fissazione variano anche
di fissazione più diffusi: col tipo di patologia

 Non
Non esistono
esistono regole
regole assolute!!!
assolute!!! 
 Atrofia
Atrofia Geografica
Geografica LRPLRP vicino
vicino all’area
all’area

 in
in genere
genere inin caso
caso di
di AMD
AMD ii pazienti
pazienti atrofica
atrofica
preferiscono
preferiscono fissare
fissare superiormente
superiormente ee aa 
 Malattia
Malattia di
di Stargardt
Stargardt :: fissazione
fissazione lontana
lontana
sinistra
sinistra dell’area
dell’area scotomatosa,
scotomatosa,, aa volte
scotomatosa volte aa dalle
dalle lesioni
lesioni osservabili
osservabili
destra...
destra... oftalmoscopicamente
oftalmoscopicamente (danno(danno più
più esteso
esteso di
di

 In
In altri
altri popoli
popoli cambia
cambia in in base
base alle
alle direzioni
direzioni quanto
quanto clinicamente
clinicamente osservabile)
osservabile)
di
di lettura…...
lettura…... 
 Foro
Foro Maculare:
Maculare: fissazione
fissazione sempre
sempre
superiore
superiore

Correlazione tra microperimetria

Studi sulla Fissazione ed esame del fundus

E’ stato descritta anche la possibilità Incidenza di Scotomi assoluti :

di più LRP

 Cicatrici
Cicatrici Corioretiniche
Corioretiniche

 LRP-
LRP
LRP-hi-hi localizzata
localizzata più più centralmente
centralmente in
in uno
uno
scotoma
scotoma relativo
relativo 
 Atrofie
Atrofie corioretiniche
corioretiniche profonde
profonde

 LRP-
LRP
LRP-lo-lo localizzata
localizzata su su aree
aree relativamente
relativamente 
 Atrofie EPR
Atrofie EPR
sane
sane piùpiù distanti
distanti dal
dal centro
centro 
 Emorragie
Emorragie sottoretiniche
sottoretiniche

 II livelli
livelli di
di illuminazione
illuminazione che che consentono
consentono ilil 
 CNV
CNV
passaggio
passaggio da da LRP-
LRP -hi aa LRP-
LRP-hi LRP -lo sono
LRP-lo sono
variabili
variabili da da caso
caso aa caso
caso
Non raramente LRP su ipeplasia EPR

16
CNV

17
Nidek MP-1
MP-1 Nidek MP-1
MP-1

 Sistema che non

sfrutta la luce
laser confocale  Eye Tracking ad
alta velocità
 Analizza un’area
retinica maggiore  Possibilità di
(circa 45°) Customizzare
strategie e griglie
 Notevole
Automatizzazione

18
Nidek MP-1
MP-1 Nidek MP-1
MP-1

19
OPKO OCT/SLO

 OCT
 OCT time
time oo spectral
spectral domain
domain
 SLO
 SLO Ir
Ir

 Microperimetro
Microperimetro integrato
integrato

MAIA MAIA
 Combina
 Combina uno
uno SLO
SLO

 Field
Field of
of view:
view: 36°
36° xx 36°
36°
 Microperimetro
 Microperimetro

 Standard
Standard macular
macular test
test 10°
10°

 Field
Field of
of view
view for
for macular
macular
perimetry:
perimetry:: 20°
perimetry 20° xx 20°
20°

 Tracking
Tracking speed:
speed:: 25
speed 25 Hz
Hz

 Stimuli
Stimuli size:
size:: Goldman
size Goldman III
III

 Background
Background luminance:
luminance:: 44
luminance
asb
asb

 Stimuli
Stimuli dynamic
dynamic range:
range:: 36
range 36
dB
dB

 Maximun
Maximun luminance:
luminance:: 1000
luminance 1000
asb
asb

20
 STUDIO DEL CV METODO CONFRONTO

Quando questi criteri sono

difficilmente attuabili si deve ricorrere
a:

 Tecniche
Tecniche di
di Confronto
Confronto

 Tecniche
Tecniche “non Convenzionali”
“non Convenzionali”

Metodo Con 2 Operatori α = Arctg a/b

a

21
2) Sposta le icone fino a che sono individuate

Analisi Volto Operatore

1) Il paziente guarda qui

GRAZIE

PER L’ATTENZIONE!!

22