Valor tecnológico de la fusión de imágenes de SPECT / CT para el

diagnóstico de hemorragia gastrointestinal baja.

ABSTRACTO. El objetivo de este estudio fue evaluar el valor clínico del diagnóstico y
localización de la hemorragia gastrointestinal (GI) utilizando tomografía computarizada de
emisión mononuclear (SPECT) / tomografía computarizada (TC) con glóbulos rojos
marcados con 99mTc (99mTc-RBC). Cincuenta y seis pacientes con sospecha de sangrado
GI bajo recibió una inyección intravenosa preoperatoria de 99mTc-RBC y cada uno se
sometió a imágenes planas, SPECT / CT de la región abdominal inferior. La localización y la
trayectoria del sangrado GI bajo fueron diagnosticadas por el análisis contrastivo de planar
y de la imagen de fusión de SPECT / CT. Entre los 56 pacientes seleccionados, hubo
anomalías en la actividad de radionucleidos concentrados con imágenes planas en 50
pacientes y en imágenes de fusión SPECT / CT en 52 pacientes. Además, los puntos de
sangrado coincidentes con los resultados quirúrgicos fueron evidentes con la imagen planar
en 31 pacientes y con imágenes de fusión de SPECT / CT en 48 pacientes. La sensibilidad
diagnóstica de la imagen planar y la imagen de fusión de SPECT / CT fueron 89,3% (50/56)
y 92,9% (52/56), respectivamente, y la diferencia no fue estadísticamente significativa (χ2
= 0,11, P> 0,05). Los valores correspondientes de precisión posicional fueron 73,8% (31/42)
y 92,3% (48/52), y
a diferencia fue estadísticamente significativa (χ2 = 4,63, P <0,05). 99mTc -
La imagen de fusión de RBC SPECT / CT es un método eficaz, simple y preciso
método que puede usarse para diagnosticar y localizar una hemorragia gastrointestinal más
baja.
PALABRAS CLAVE: sangrado gastrointestinal bajo, 99mTc-RBC , tomografía, emisión
computarizada, fotón simple.

INTRODUCCION:
El sangrado gastrointestinal inferior (GI) se refiere a hemorragia o pérdida de sangre en el
colon y Recto (Weldon et al., 2008, Okazaki et al., 2009). Diverticulitis y angiodisplasia de
los dos puntos (incluyendo Varicación) están entre las principales causas de sangrado GI
inferior. Aunque más del 80% de la hemorragia es causada por angiodysplasia y el 75% por
hemorragia diverticular, la hemorragia puede cesar espontáneamente en algunos
pacientes (Lee y Laberge, 2004; Lim y Ahmed, 2004); Sin embargo, allí es una posibilidad
de recurrencia de sangrado si los pacientes no se tratan. La mala gestión de tales casos no
sólo pueden retrasar el tratamiento sino también aumentar la dificultad de diagnóstico y
tratamiento.
Actualmente se utilizan varios métodos para diagnosticar la hemorragia gastrointestinal,
incluyendo rayos x de fluoroscopia con ingesta de bario, endoscopia de fibra óptica,
angiografía por sustracción digital selectiva (DSA) y laparotomía abdominal. Algunos
métodos, sin embargo, no pueden localizar la hemorragia debido a características
anatómicas, así como a la diversidad y complejidad de los factores causales.
Algunos casos pueden incluso no ser diagnosticados durante la cirugía, lo que resulta en
postoperatorio recidiva hemorrágica. Por lo tanto, la confirmación del sitio de la
hemorragia es esencial para el tratamiento Y el pronóstico. El porcentaje positivo de
sangrado gastrointestinal agudo y el diagnóstico de vasculopatía con radiografía de
imagen GI, como la ingesta de bario , enema de bario, y pneumobarium de doble
contraste de imágenes, es baja. La tasa de diagnóstico de la imagen de doble contraste de
pneumobarium es de aproximadamente 25 a 60%. Cuando se utiliza la endoscopia de fibra
óptica para las hemorragias una gran cantidad de sangre presente puede obscurecer la
detección visual; Identificando así la ubicación de el sitio de la hemorragia puede ser
difícil. La endoscopia de fibra óptica tampoco es particularmente ventajosa para localizar
los sitios de hemorragia que están lejos del punto de control o para localizar la no obvia
vasculopatía durante el cese de la hemorragia (Yu et al., 2006). DSA, por otro lado, tiene
una alta tasa de detección del sitio de hemorragia y puede diagnosticar la hemorragia, que
ocurre a una tasa tan baja como 0,5 Ml / min, en el 50 al 72% de los pacientes. La
arteriografía súper selectiva también tiene un diagnóstico para la detección de tumores
intestinales y vasculopatías, y la precisión de este procedimiento en la fase de sangrado
activo es de aproximadamente el 90% (Lu et al., 2001). Sin embargo, DSA es una técnica
invasiva (Wu et al., 2007) que puede ser intolerable para pacientes con condiciones
graves; por lo tanto, la DSA no es adecuada para exámenes repetidos, así como en
pacientes con trastornos de la coagulación o insuficiencia renal, o aquellos que son
alérgicos al medio de contraste.
La laparotomía exploratoria también puede presentar cierto grado de imprecisión en la
detección de hemorragias gastrointestinales, y es poco probable que los pacientes
acepten este procedimiento. Por lo tanto, todavía hay una necesidad de un método
más seguro, conveniente y altamente eficiente de detección. Emisión de fotones
individuales calculada tomografía (SPECT) / tomografía computarizada (CT) la fusión es
una imagen no invasiva, simple, conveniente y seguro que puede soportar el diagnóstico
de posicionamiento para las causas inexplicables del sangrado gastrointestinal bajo. Este
artículo proporciona un análisis retrospectivo de menor sangrado GI SPECT /CT en 56
pacientes de 2003 a 2011.

MATERIAL Y MÉTODOS:
DATOS CLÍNICOS:
Este estudio incluyó a 56 pacientes (42 hombres y 14 mujeres) entre las edades de 14 y
76 años. Todos los pacientes del estudio fueron ingresados en el Hospital General de la
Shenyang Militar Región (Shenyang, China) entre 2003 y 2011. La aprobación ética se
solicitó y recibió desde el comité ético del hospital y todos los procedimientos
relacionados con el estudio se llevaron a cabo en la acción en cordancia con los principios
de la Declaración de Helsinki. El consentimiento informado fue también obtenido a partir
de cada participante. Los síntomas clínicos de los pacientes del estudio incluyeron
hemafecia, materia fecal de color, brillante, rojo, rojo heces o sordo, y sangrado de
aproximadamente 45 ml / día a 1.200 ml / día. Los cursos de la enfermedad entre los
pacientes variaban desde 1 día a 6 años y 3 meses de evolución. De los 56 pacientes, 12
presentado por el shock hemorragico y 5 tenían antecedentes de cirugía gastrointestinal.
Los controles de Fibrocolonoscopía llevados a cabo antes de la cirugía no mostraron
alteraciones. Todos los pacientes se sometieron a SPECT / CT fusión de imágenes con
99mTc glóbulos rojos marcados con ( 99m Tc-RBC) para diagnóstico y localización; 48
pacientes continuaron con la laparotomía exploratoria para identificar el sitio de
sangrado ; 6 pacientes optaron por fibercolonoscopy para la terapia hemostática según los
resultados de posicionamiento de diagnóstico , y 2 pacientes auto-recuperaron con el
tratamiento conservador.

PREPARACION
Los pacientes se les administró 400 mg KClO 4 aproximadamente 1 h antes de
exploraciones para cerrar la mucosa gástrica.

AGENTE DE IMAGEN
En este estudio, un in vivo se utilizó la etiqueta de glóbulos rojos método (RBC). Los
pacientes eran inyectados con pirofosfato estannoso por vía intravenosa por inyección de
0,5 a 1 ml, 30 min siguiente la administración oral de 400 mg KClO 4 . Los pacientes
entonces asume la posición supina, y después de 15 min, se les
administró 99m TCO 4- Elutriant 370 MBq (10 mCi) por inyección intravenosa.

METODOS DE IMAGEN
El equipo utilizado en este estudio fue de GE VG-Hawkeye multi-funcional doble
sondas SPECT / CT (GE Healthcare, VI, EE.UU.) con las siguientes especificaciones: bajo
consumo de energía, colimador general paralelo abertura, pico de energía a 140 keV,
ancho de la ventana de 20%, y matrix de 128 x 128. La sonda se ajustó al abdomen (del
proceso xifoideo a sínfisis púbica), y el paciente asume la posición supina. Los pacientes
fueron entonces administrados intravenosamente 99m TCO 4 - Elutriant 370MBq (10
mCi), y en un principio, eran 30 marcos adquiridos de manera consecutiva para la fase
dinámica de la perfusión sanguínea de imágenes a una velocidad de 3 s / marcos, después
de lo cual 60 marcos fueron adquiridos de manera consecutiva para la acumulación de
sangre mejorando dinámicamente la fase envejecimiento a una velocidad de 1 s /
marco. Los pacientes que todavía mostraban resultados negativos después de 60 minutos
eran requeridos para someterse a retraso de formación de imágenes a los 2, 4, y 8 h, o
incluso a las 24 h en caso necesario. Cuando la anormalidad del planar de imágenes
terminó, la tomografía nucleido, la tomografía computarizada y la imagen de fusión se
llevaron a cabo. Los resultados se expresaron ya sea como positivo o negativo. La
determinación de criterios de un resultado positivo fueron la presencia de focos de
concentración de radionucleidos anormal en el abdomen en las imágenes de múltiples
cuadros, en los que se concentra la distribución radiactiva locales poco a poco por el
tiempo; el canal intestinal seguido comenzó a imagen sucesivamente, y el sangrado.
El sitio se pudo determinar que los focos radiactivo anormal más temprana. Un resultado
negativo indica que ningún sangrado o un ligero sangrado se detectó durante el
procedimiento.

PROCESO DE DATOS
Todos los análisis estadísticos se realizaron con el software SPSS 10.1. Chi-cuadrado (χ2)
Se utilizó un análisis tanto para los datos de imágenes planares como para los datos de
imágenes de fusión. Se consideró P <0,05 para ser significativamente diferente.

RESULTADOS
Entre los 56 casos, los loci concentrados radioactivos anormales detectados en 50
imágenes planares y 52 imágenes de fusión. Diagnóstico por imagen de fusión localizado
hemorragia en el ileocecum, íleon terminal, flexura hepatica coli, colon transverso y
flexura lienalis coli.
En 28, 13, 6, 2 y 3 pacientes, respectivamente. Imágenes de un hombre de 51 años y un
hombre de 10 años de edad incluidos en el estudio se proporcionan en la Figura 1 y Figura
2, respectivamente. De estos 52 pacientes, los resultados diagnósticos de posicionamiento
coincidieron con los resultados quirúrgicos en 48 pacientes. En el otro 4 pacientes, el
procedimiento tuvo que ser terminado debido a dolor abdominal durante la imagen, y el
resultado de estos pacientes se consideraron negativos. Imágenes planares localizadas
sangrado en el ileocecum, el íleon terminal, la flexura hepática coli y la flexura lienalis coli
en 26, 11, 4 y 1 pacientes, respectivamente. Sin embargo, la hemorragia en otros 8
pacientes no pudo localizarse debido a la falta de reconocimiento de los sitios anatómicos.
De estos 42 pacientes, los resultados fueron coincidentes con los resultados quirúrgicos
en 31 pacientes. La sensibilidad diagnóstica de la imagen planar y la imagen de fusión de
SPECT / CT fue del 89,3% (50/56) y 92.9% (52/56), respectivamente, y la diferencia no fue
estadísticamente significativa (χ2= 0,11, P> 0,05). Los valores de precisión posicional
correspondientes fueron 73,8% (31/42) y 92,3% (48/52), y la diferencia se consideró
estadísticamente significativa (χ2 = 4,63, P <0,05).

Figura 1. Hombre, de 51 años de edad, sangre oculta en heces mostró positivo, no se

observó punto de sangrado durante la fibrocolonoscopia inicial o con repetición de la
exploración, en 99mTc-RBC SPECT / CT fusión posicionamiento de imágenes, 99mTc-RBC
se derramó de los segmentos medio e inferior del colon ascendente cerca de la unión
ileocecal y la forma de la columna formada anormal nuclide focos concentrados que
sugieren sangrado en esta región, y se confirmó durante la cirugía al día siguiente.
 Fusion SPECT / CT en la detección de sangrado gastrointestinal

Figura 2. Imagen de fusión de SPECT / CT de la parte inferior del abdomen en un paciente

de 10 años de edad. El paciente sufría de sangrado intermitente en las heces durante 4
años y fue admitido debido a complicaciones persistentes durante 3 días, incluyendo
anemia. No se observaron anomalías evidentes durante la ecografía de la cavidad
abdominal y pélvica. 99mTc – RBC se derramó de los segmentos medio e inferior del colon
ascendente cerca de la unión ileocecal y se formó anormal columna-forma nuclide focos
concentrados, lo que sugiere el sitio de sangrado en esta región. Esto fue confirmado más
tarde por Cirugía durante el día siguiente.

DISCUCIÓN:
Este estudio evaluó el valor clínico de la imagen de fusión de SPECT / CT para el
diagnóstico la determinación de sangrado GI inferior, que se refiere a la hemorragia bajo
el ligamento de Treitz. La principal Causa de esta condición incluyen tumores malignos
intestinales, poliposis intestinal, enfermedad de Meckel ,Divertículo, malformación
vascular, enfermedad inflamatoria intestinal y trauma. Exámenes de rutina pueden estar
limitados o obstaculizados por factores basados en el paciente, así como la variabilidad
individual con respecto a las características del tracto digestivo inferior. Aunque la
mayoría de los pacientes con hemorragia espontánea sin sufrir ninguna intervención
específica, la condición clínica de estos pacientes pueden ser potencialmente mortales,
especialmente cuando hay evidencia clínica de pérdida de volumen de sangre de un sitio
indeterminado (Suzman et al., 1996). Resultados terapéuticos viables puede lograrse
cuando se persigue un enfoque multidisciplinario (Vernava et al., 1997). En la
mayoría de los pacientes, el sitio de la hemorragia puede ser localizado y manejado
endoscópicamente.
En un porcentaje variable de casos, sin embargo, la fuente de sangrado sigue siendo
desconocida, y estos los pacientes pueden necesitar someterse a una resección quirúrgica
de emergencia (Anthony et al., 2007).
Por lo tanto, la localización del sitio de hemorragia antes del tratamiento es de suma
importancia para evitar la resección ciega, que está asociada con una alta tasa de
morbilidad y mortalidad (Rockey, 2006). En particular, la fuente de una hemorragia
gastrointestinal es Localizar con precisión, y los médicos siguen en desacuerdo sobre cuál
es la prueba diagnóstica más fiable (O'Neill et al., 2000). Por ejemplo, endoscopia,
angiografía, TC multi-rebanada, Endoscopia capsular y gammagrafía con glóbulos rojos
tienen ventajas y desventajas distintas para el diagnóstico de sangrado en el tracto
gastrointestinal.
La endoscopia tiene el beneficio potencial de ser tanto diagnóstica como terapéutica. Sin
embargo,los sitios de sangrado pueden ser difíciles de visualizar durante la hemorragia
grave, incluso operador más experto. La hemorragia gastrointestinal intermitente también
puede conducir a un diagnóstico inexacto. Colonoscopia es incapaz de detectar sangrado
en el intestino delgado (con la excepción de la región ileal) y es relativamente invasivo,
con riesgos que incluyen perforación intestinal, exacerbación de sangrado, y septicemia
(Lu et al., 2001). El examen endoscópico del colon también es a menudo difícil cuando el
sangrado activo puede oscurecer la presencia de divertículos, angiodisplasia, colitis
parche, o pequeños pólipos (Strate y Syngal, 2005).
La angiografía ofrece algunas opciones terapéuticas, como la embolización arterial. Sin
embargo, la capacidad de este procedimiento para detectar un sitio hemorrágico está
limitada cuando la tasa de hemorragia es inferior a 1,0 ml / min (Howarth, 2006). Similar a
la colonoscopia, la angiografía puede ser no diagnóstica cuando la pérdida de sangre GI es
intermitente o quiescente. Este procedimiento requiere sangrado no sólo en el momento
del examen, sino también en el momento de la inyección del medio de contraste.
La exactitud de este procedimiento en la detección del sitio de la pérdida de sangre oscila
entre el 43 y el 87% (Lim y Ahmed, 2004). La angiografía también es invasiva con una tasa
de complicaciones del 2%, incluyendo insuficiencia renal inducida por contraste, lesión
arterial y / o trombosis, e isquemia mesentérica (Peter y Dougherty, 1999).
La angiografía por TC de múltiples cortes es sensible al localizar el contraste intravenoso
extravasado, medio dentro de la luz intestinal, pero este procedimiento todavía requiere
sangrado activo en el tiempo de formación de imágenes. Sin embargo, incluso si no se
determina un sitio de sangrado activo, la angiografía por TC todavía puede identificar
lesiones patológicas (Gupta y Reddy, 2007). En el otro método, la cápsula endoscópica no
es invasiva y generalmente no requiere una preparación significativa del intestino. Este
procedimiento permite la obtención de imágenes no invasivas de todo el intestino
delgado y que se utiliza actualmente en el paciente ambulatorio, y cuando hay
antecedentes de sangrado oscuro (Gupta y Reddy, 2007). Sin embargo, la acumulación de
pruebas sugiere que la cápsula endoscópica durante o lo más cerca posible del evento de
sangrado activo puede revelar la fuente de sangrado en hasta el 92% de los pacientes
(Apostolopoulos et al., 2007). La contraindicación principal es una sospecha de
obstrucción GI, estenosis o fístulas. Estas condiciones pueden conducir a la retención de la
cápsula y posible cirugía si la cápsula no es excretada naturalmente. Otras
contraindicaciones son dificultad para tragar, divertículos intestinales grandes o
numerosos en los que la cápsula podría alojarse, divertículo de Zenker, enfermedad
extensa de Crohn, antes pelviana o cirugía abdominal, embarazo y la presencia de
dispositivos electrónicos implantados como marcapasos (Hartmann et al., 2004). En
aproximadamente el 20% de los pacientes, las baterías de cápsula también han sido
desgastadas antes de que el dispositivo llega al ciego (van Tuyl et al., 2004).
Las técnicas de medicina nuclear han desempeñado un papel en este escenario clínico
durante años con dos técnicas de formación de imágenes de radionúclidos, a saber,
99mTc-RBC y azufre marcado con 99mTc coloide. Estas técnicas se utilizan para la
localización de la hemorragia gastrointestinal aguda (Zuckier, 2003). Una sospecha clínica
de hemorragia es atribuible al divertículo de Meckel y 99mTc-pertecnetato se pueden
adquirir imágenes para confirmar o excluir la presencia de mucosa gástrica ectópica (Ford
et al. Al., 1999). En la actualidad, la gammagrafía de sangrado con radionúclidos se realiza
99mTc-RBC, que puede detectar el sitio de pérdida de sangre incluso a un flujo sanguíneo
mínimo de 0,05 ml / min (Sgourakis et al., 2011). Un resultado positivo puede ser
adquirido, y la tasa de coincidencia Es del 85% (Galbois et al., 2012). Esta técnica es
sencilla, segura y no invasiva e incluso permite para el monitoreo continuo durante horas,
lo cual es una ventaja importante en comparación con otros diagnósticos porque la
mayoría de las hemorragias gastrointestinales son intermitentes y por lo tanto se perdió
con frecuencia (Marignani Et al., 2005). La precisión en la localización del sitio de sangrado
puede mejorarse mediante la exploración dinámica continua que puede detectar la
acumulación de eritrocitos lo antes posible (Meller et al.,2000). Sin embargo, deben
considerarse algunas limitaciones posibles con respecto al diagnóstico de hemorragia
gastrointestinal, y particularmente en el intento de localizar la fuente de sangrado. La
principal limitación de la imagen planar de RBC es la insuficiencia de la información
anatómica que procedimiento, lo que puede impedir la correcta identificación del sitio de
sangrado GI (Howarth et al., 2002). Los fuertes movimientos peristálticos y
antiperistálticos producidos por el efecto irritativo de la sangre en la pared intestinal
también puede impedir la identificación correcta del sangrado sitio. Estos movimientos
pueden empujar los glóbulos rojos dentro del lumen desde el sitio de sangrado a otra
Localización donde los glóbulos rojos se detectan posteriormente mediante gammagrafía.
La imagen de fusión de SPECT / CT puede mejorar la identificación de sitios anatómicos
porque de la verdadera naturaleza tridimensional de la información adquirida, que
típicamente se presenta como rebanadas transversales a través del paciente. La fusión de
imágenes, que combina datos funcionales derivados de SPECT con los detalles
morfológicos producidos por la TC o la resonancia magnética, puede facilitar la
identificación de la fuente de sangrado proporcionando información sobre los sitios de
acumulación de 99mTc-RBC. Además, la introducción de híbrido SPECT / CT ha hecho el
proceso de fusión de imágenes más fácil y más fiable.
Estos sistemas pueden adquirir imágenes SPECT y CT en la misma sesión con imágenes
adquiridas simultáneamente por medio del hardware (O'Connor y Kemp, 2006). Hasta la
fecha, la gran mayoría de las aplicaciones de esta técnica han sido reportados en
oncología. Sin embargo, SPECT / TC también puede utilizarse con éxito en pacientes con
otras enfermedades (Schillaci et al., 2004, Bunyaviroch Et al., 2006; Filippi y Schillaci,
2006).
En este estudio, la hemorragia no se pudo localizar con precisión en 8 casos debido a la
presencia de sitios anatómicos no reconocidos. La imagen de fusión de SPECT / CT no sólo
genera 3D nuclide Imágenes, pero también puede combinar imágenes de nucleidos con
imágenes de TC, lo cual es una ventaja obvia.
Aparte de localizar el sitio de sangrado con precisión, la TC también puede detectar la
causa del sangrado GI bajo, que es esencial. No hubo significación estadística de la
sensibilidad diagnóstica entre imágenes planas y imágenes de fusión de SPECT / CT. Sin
embargo, la posición del valor de precisión de SPECT / CT fue significativamente mayor
que la imagen planar. La fusión de imagen SPECT / CT es una combinación de dos
tecnologías de imagen con ciertas ventajas diagnósticas, incluyendo la alta precisión de
detección de SPECT y las claras relaciones anatómicas ilustradas por CT. Este método
puede compensar la escasa precisión de la emisión calculada de posicionamiento de la
tomografía. Nuestros resultados proporcionan una base confiable para el tratamiento
quirúrgico.

Conflictos de interés
Los autores no declaran ningún conflicto de intereses.