Anda di halaman 1dari 7

BAB III

LAPORAN KASUS

Identitas Pasien

Nama : Ny. M

Umur : 58 Tahun

Jenis Kelamin : Perempuan

Alamat : Lubuk Alung

No MR : 992922

Pekerjaan : IRT

Tanggal Masuk : 11 Oktober 2017

Ruangan : 11 (IW)

Anamnesis

 Keluhan utama

Nyeri dan bengkak pada kaki kiri dan semakin membesar sejak 1 minggu

sebelum masuk rumah sakit.

 Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang dengan keluhan nyeri dan bengkak pada kaki kiri dan

semakin membesar sejak 1 minggu sebelum masuk rumah sakit. Bengkak

pada kaki kiri sudah dirasakan sejak 1 bulan yang lalu. Pasien merasakan

kaki kiri yang terasa panas dibandingkan dengan kaki kanan. Pasien

mengeluhkan sulit beraktivitas.


Demam tidak ada, riwayat tirah baring lama yang lebih dari 3 hari

tidak ada, riwayat sesak nafas tak ada, riwayat sering lapar tidak ada,

riwayat sering haus tidak ada, riwayat sering BAK tidak ada. Pasien telah

dirawat sebelumnya di RSUD Perut Melintang. Di RSUD Perut Melintang

pasien baru dikenal menderita DM tipe 2dan diberi insulin injeksi. Setelah

pulang dari RSUd pasien tidak pernah menggunakan insulin suntik.

 Riwayat Penyakit Dahulu

- Pasien belum pernah mengalami keluhan seperti ini sebelumnya.

- Riwayat Hipertensi (-)

- Riwayat DM (-)

- Rwayat keganasan (-)

 Riwayat Penyakit Keluarga

- Tidak ada keluarga yang mengalami penyakit yang sama seperti pasien

- Tidak ada riwayat hipertensi dan DM di keluarga

 Riwayat Pekerjaan, Sosial Ekonomi dan Kebiasaan

Pasien adalah ibu rumah tangga

PEMERIKSAAN FISIK (pemeriksaan dilakukan tanggal 17 Oktober 2017)

Pemeriksaan Umum

 Keadaan umum : sakit sedang

 Kesadaran : Compos Mentis Cooperatif


 Tekanan darah : 160/100 mmHg

 Nadi : 74 x/menit

 Pernapasan : 22 x/menit

 Suhu : 36,9oC

 Keadaan gizi : baik

 Tinggi badan : 160 cm

 Berat badan : 80 kg

 IMT : 31,25 (Obes II)

 Sianosis : tidak ada

 Ikterus : tidak ada

 Edema : tidak ada

 Anemis : ada

Kulit : Teraba hangat, turgor kulit bagus

KGB : tidak ada pembesaran KGB

Kepala : normocephal

Rambut : hitam, tidak mudah dicabut

Mata : konjungtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik

Telinga : tidak ditemukan kelainan

Hidung : sekret tidak ada, mukosa tidak hiperemis, tidak edema

Tenggorok : tonsil T1-T1 tidak hiperemis

dinding faring posterior tidak hiperemis

Gigi dan mulut : karies dentis (+), mukosa bibir basah

Leher : JVP 5-2 cm H2O


Toraks :

Paru : Inspeksi : simetris kiri = kanan

Palpasi : fremitus kiri = kanan

Perkusi : sonor

Auskultasi : vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung : Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

Palpasi : iktus kordis teraba 1 jari medial LMCS RIC V

Perkusi : batas jantung kiri iktus kordis

batas jantung kanan LSD

batas jantung atas RIC II

Auskultasi : irama regular, murmur tidak ada

Abdomen : Inspeksi : tidak tampak membuncit

Palpasi : nyeri tekan epigastrium (-), nyeri lepas (-)

hepar dan lien tidak teraba

Perkusi : timpani

Auskultasi : bising usus (+) normal

Punggung : Inspeksi : tidak ada deformitas

Palpasi : nyeri tekan (-)

Perkusi : nyeri ketok CVA (-)

Genitalia : tidak diperiksa

Anus : tidak diperiksa

Ekstremitas : bengkak pada ka kiri (+), pitting edema

 ABI : 1/1
 Sensibilitas : +/+

+/+

 Pulsasi : a. Poplitea : +/+

a. Dorsalis pedis : +/+

a. Femoralis : +/+

a. Radial : +/+

Well’s Score : ≥ 3 (High Pretest Probability)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Pemeriksaan Laboratorium

Darah : Hb : 12,7 gr/dL (N: 13-16 gr/dL)

Leukosit : 5.480/mm3 (N: 5000-10.000/mm3)

Hematokrit : 31,8% (N: 40-50%)

Trombosit : 225.000/mm3 (N: 150.000-450.000/mm3)

PT : 10,8 detik (N: 9,2-2,4 detik)

APTT : 42,4 detik (N: 28,4-38 detik)

Kesan : Hematokrit, APTT memanjang,

Kimia Klinik : GDS : 242 mg/dL (N: <200 mg/dL)

Kalsium : 106mg/dl (N: 8,1-10,4 mg/dl)

Natrium : 140 mmol/L (N: 136-145 mmol/L)

Kalium : 3,3 mmol/L (N: 3,5-5,1 mmol/L)

Klorida : 102 mmol/L (N: 97-111 mmol/L)

D-Dimmer : 6551 ng/ml (N: <500 ng/ml)


Total Kolesterol: 227 mg/dl (N: <200 mg/dl)

HDL : 41 mg/dl (N: >66 mg/dl)

LDL : 167 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Trigliserida : 93 mg/dl (N: <150 mg/dl)

Ureum : 10 mg/dl (N: 10-50 mg/dl)

Kreatinin :0,8 mg/dl (N: 0,6-1,1 mg/dl)

Kesan : Hiperglikemia, hiperkalsemia, hipokalemia , dislipidemia, D-

Dimer ↑

Urinalisis : Warna kuning muda

Jernih

pH 6,0

Leukosit (0-1)

Eritrosit (0-1)

Silinder (-)

Kristal (-)

Epitel gepeng (+)

Protein (-)

Glukosa (+)

Bilirubin (-)

Urobilin (+)

Kesan : Dalam batas normal


USG Doppler :

DIAGNOSIS

 DVT tungkai kiri

 DM tipe 2 baru dikenal overweight

PENATALAKSANAAN

 IVFD NaCl 0,9% 8 jam/kolf

 Heparin2 x 5000 iu

 Tensocrap

 Elevasi tungkai 300