LAMPIRAN I : KEPUTUSAN BERSAMA

MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN

KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 Tahun 2010
Tanggal : 6 Mei 2010
DAFTAR USUL
PENETAPAN ANGKA KREDIT GURU
Nomor : 800/063/04/C.16/D.1/KP/2017

Instansi : SMA Negeri 1 Sep Masa Penilaian : TGL 01 JANUARI 2012 s.d. 31 DESEMBER 2016
NO KETERANGAN PERORANGAN
1 N a m a J. ISMAIL KHALIQ. S.Pd.I
2 N I P 19830113 200902 1 002
3 NUPTK 0445 7616 6220 0012
4 Nomor Seri Kartu Pegawai 279867
5 Tempat dan Tanggal Lahir Gunungsugih, 13 Januari 1983
6 Jenis Kelamin Laki-Laki
7 Pendidikan yang diperhitungkan Angka Kreditnya S1/A.IV
8 Pangkat/Golongan Ruang/TMT Penata Muda Tk. I (III/b), 01-10-2012
9 Jabatan Guru Pertama, 01-10-2012
Lama 03 Tahun 08 Bulan
10 Masa Kerja Golongan Baru 06 Tahun 10 Bulan
11 Jenis Guru Guru Bidang Studi Pendidikan Agama Islam
12 Unit Kerja SMA N 1 Seputih Agung Lampung Tengah

UNSUR YANG DINILAI

ANGKA KREDIT MENURUT
NO. UNSUR, SUB UNSUR DAN BUTIR KEGIATAN INSTANSI PENGUSUL TIM PENILAI
LAMA BARU JUMLAH LAMA BARU JUMLAH
1 2 3 4 5 6 7 8
I UNSUR UTAMA ### 120.000
1 PENDIDIKAN
A Mengikuti pendidikan dan memperoleh gelar/ijazah/akta
1 Doktor (S-3
2 Magister (S-2) ### 150.000
3 Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Mengikuti pelatihan prajabatan
- Pelatihan prajabatan fungsional bagi guru calon
Pegawai negeri sipil/program induksi
2 PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU 13.695 13.695
A Melaksanakan proses pembelajaran
- Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, 81.451 81.451
mengevaliasi dan menilai hasil pembelajaran
menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan
tindak lanjut hasil penilaian : 8 Smtr
B Melaksanakan proses bimbingan
- Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, 61.133 - 61.133
mengevaluasi dan menilai hasil bimbingan,
menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan
tindak lanjut hasil pembimbingan : 8 Smtr

file:///conversion/tmp/scratch/381516752.xls DUPAK Lamp I Halaman 1

1 2 3 4 5 6 7 8
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi
sekolah/madrasah
1 Menjadi Kepala Sekolah : tahun -
2 Menjadi Wakil Kepala Sekolah : Tahun -
3 Menjadi ketua program keahlian/program studi atau yang
sejenisnya : tahun -
4 Menjadi kepala perpustakaan : tahun -
5 Menjadi kepala laboratorium, bengkel, unit produksi atau
yang sejenisnya : tahun -
6 Menjadi pembimbing khusus pada satuan pendidikan
yang menyelenggarakan pendidikan inklusi, pendidikan
terpadu atau yang sejenisnya : kali
7 Menjadi wali kelas : 4 tahun 2.000 2.000
8 Menyusun kurikulum pada satuan pendidikan : Kali -
9 Menjadi pengawas penilaian dan evaluasi terhadap
proses dan hasil belajar : kali -
10 Membimbing guru pemula dalam program induksi : Kali -
11 Membimbing siswa dalam kegiatan ekstrakurikuler : 3 kali 1.500 1.500
12 Menjadi pembimbing pada penyusunan publikasi ilmiah
dan karya inovatif : kali -
13 Melaksanakan pembimbingan pada kelas yang menjadi
tanggungjawabnya (khusus guru kelas) : Semester -
JUMLAH 283.695 146.084 429.779
3 PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
A. Melaksanakan pengembangan diri
1 Mengikuti diklat fungsional
a. Lamanya lebih dari 960 jam : 7 kali 18.000 18.000
b Lamanya antara 641 s.d 960 jam : kali
c Lamanya antara 481 s.d 640 jam : kali
d Lamanya antara 181 s.d 480 jam : kali
e Lamanya antara 81 s.d 180 jam : kali
f Lamanya antara 30 s.d 80 jam : kali
2 Kegiatan kolektif guru yang meningkatkan kompetensi
dan atau keprofesian guru
a. Lokakarya atau kegiatan bersama (seperti kelompok
kerja guru) untuk penyusunan perangkat kurikulum 2.00 2.00
dan atau pembelajaran
b. Keikutsertaan pada kegiatan ilmiah (seminar,
kologium dan diskusi panel)
1) Menjadi pembahas pada kegiatan ilmiah : kali
2) Menjadi peserta pada kegiatan ilmiah: kali
c. Kegiatan kolektif lainnya yang sesuai dengan tugas
dan kewajiban guru
JUMLAH 0.000 18.000 18.000
B. Melaksanakan publikasi ilmiah
1 Presentasi pada forum ilmiah
a. Menjadi pemarasaran/nara sumber pada seminar
atau lokakarya ilmiah

file:///conversion/tmp/scratch/381516752.xls DUPAK Lamp I Halaman 2

 b. Menjadi pemrasaran/nara sumber pada koloqium
atau diskusi ilmiah
1 2 3 4 5 6 7 8
2 Melaksanakan publikasi ilmiah hasil penelitian atau
gagasan ilmu pada bidang pendidikan formal
a. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam bentuk buku ber
ISBN dan diedarkan secara nasional atau telah lulus
dari penilaian BSNP
b. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat nasional yang terakreditasi
c. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah/jurnal ilmiah
tingkat provinsi
d. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya,
diterbitkan/dipublikasikan dalam majalah ilmiah
tingkat kabupaten/kota.
e. Membuat karya tulis berupa laporan hasil penelitian
pada bidang pendidikan di sekolahnya, diseminarkan 4.000 4.000
di sekolahnya, disimpan di perpustakaan
f. Membuat makalah berupa tinjauan ilmiah dalam
bidang pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya, tidak diterbitkan, disimpan di
perpustakaan
g. Membuat tulisan ilmiah populer di bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah populer di bidang
pendidikan formal dan pembelajaran pada
satuan pendidikannya dan dimuat di media
masa tingkat nasional
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
h. Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan pendidikannya.
1) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang terakreditasi
2) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan
formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat
nasional yang tidak terakreditasi
3) Membuat artikel ilmiah dalam bidang pendidikan

file:///conversion/tmp/scratch/381516752.xls DUPAK Lamp I Halaman 3

 formal dan pembelajaran pada satuan
pendidikannya dan dimuat di jurnal tingkat lokal
(kabupaten/kota/sekolah/madrasah dstnya)

1 2 3 4 5 6 7 8
3 Melaksanakan publikasi buku teks pelajaran, buku
pengayaan, dan pedoman guru
a. Membuat buku pelajaran per tingkat/buku pendidikan
per judul
1) Buku pelajaran yang lolos penilaian oleh BSNP
2) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit dan
ber-ISBN
3) Buku pelajaran dicetak oleh penerbit tetapi belum
ber-ISBN
b. Membuat modul/diktat pembelajaran per semester
1) Digunakan di tingkat Provinsi dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan Provinsi
2) Digunakan di tingkat kota/kabupaten dengan
pengesahan dari Dinas Pendidikan
Kota/Kabupaten
3) Digunakan di lingkungan sekolah setempat
c. Membuat buku dalam bidang pendidikan
1) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit dan ber-ISBN
2) Buku dalam bidang pendidikan dicetak oleh
penerbit tetapi belum ber-ISBN
d. Membuat karya hasil terjemahan yang dinyatakan
oleh kepala sekolah/madrasah tiap karya
e. Membuat buku pedoman guru
JUMLAH 4.000 4.000
C Melaksanakan karya inovatif
1 Menemukan teknologi tepatguna
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
2 Menemukan/menciptakan karya seni
a. Kategori kompleks
b. Kategori sederhana
3 Membuat/memodifiksi alat pelajaran/peraga/praktikum
a. Membuat alat pelajaran
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
b. Membuat alat peraga
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
c. Membuat alat praktikum
1) Kategori kompleks
2) Kategori sederhana
4 Mengikuti Pengembangan Penyusunan standar,
Pedoman, Soal dan sejenisnya
a. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Soal dan sejenisnya pada tinggat nasional

file:///conversion/tmp/scratch/381516752.xls DUPAK Lamp I Halaman 4

 b. Mengikuti kegiatan Penyusunan standar/Pedoman/
Pedoman/Soal dan sejenisnya pada tingkat provinsi
JUMLAH 0.000
JUMLAH UNSUR UTAMA 168.084 168.084

1 2 3 4 5 6 7 8
II UNSUR PENUNJANG
PENUNJANG TUGAS GURU
A Memperoleh gelar/ijazah yang tidak sesuai dengan
bidang yang diampunya.
1 a Doktor (S-3)
b Pascasarjana (S-2)
c Sarjana (S-1)/Diploma IV
B Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
1 Melaksanakan kegiatan yang mendukung tugas guru
a Membimbing siswa dalam praktik kerja nyata/praktik
industri/ekstrakurikuler dan yang sejenisnya 1.500 1.500
b Sebagai pengawas ujian penilaian dan evaluasi
terhadap proses dan hasil belajar tingkat:
1) sekolah 0.800 0.800
2) nasional 0.600 0.600
c Menjadi anggota organisasi profesi, sebagai:
1) Pengurus aktif 4.500 4.500
2) Anggota aktif
d. Menjadi anggota kegiatan kepramukaan sebagai:
1) Pengurus aktif
2) Anggota aktif
e. Menjadi tim penilai angka kredit
f. Menjadi tutor/pelatih/instruktur
C Perolehan penghargaan/tanda jasa
1 Memperoleh penghargaan/tanda jasa Satya Lencana
Karya Satya
a 30 (tiga puluh tahun)
b 20 (dua puluh tahun)
c 10 (sepuluh tahun)
2 Memperoleh penghargaan/tanda jasa
JUMLAH UNSUR PENUNJANG 1.000 7.400 7.400
JUMLAH UNSUR UTAMA DAN UNSUR PENUNJANG ### 175.484 460.179

file:///conversion/tmp/scratch/381516752.xls DUPAK Lamp I Halaman 5

 LAMPIRAN IV : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010

SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENUNJANG TUGAS GURU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SISWANTO, S.Pd. MM
NIP : 19691005 199903 1 006
NUPTK : 2337 7476 4920 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV. A
Jabatan : Kepala Sekolah
Unit Kerja : SMA Negeri 1 Seputih Agung

Menyatakan bahwa :
Nama : J. ISMAIL KHALIQ. S.Pd.I
NIP : 19830113 200902 1 002
NUPTK : 0445 7616 6220 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I (III/b), 01-10-2012
Jabatan : Guru Pertama, 01-10-2012
Unit Kerja : SMA N 1 Seputih Agung Lampung Tengah

Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:

Satuan Jumlah Angka Jumlah Keterangan/

No. Uraian Kegiatan Tanggal Hasil Volume Kredit Angka bukti fisik
Kegiatan Kredit
1 2 3 4 5 6 7 8

1 Mengikuti MGMP PAI SMA setiap 4-Nov-13 Dokumen 1 Bulan 1.000 1.000

2 1 bulan sekali (Pengurus MGMP) 2-Aug-13 Sekali

Dokumen 3.500 3.500
Tim Pengembang Kurikulum S/d 13 Juli 2015 3 Tahun
3 Instruktur Pendampingan PAI
Tahun 2016 Dokumen 1. Bulan 1.000 1.000
Kurikulum 2013. Kabupaten

4 Ketua MGMP PAI Periode 2017

02 Januari 2016 Dokumen 3 tahun 3.500 3.500
s/d 2019 Kab. Lampung Tengah sd Desember 2019

Jumlah 9.000

Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan
sebagaimana mestinya.
Seputih Agung, 14 Maret 2017
Kepala SMA N 1 Seputih Agung,
SISWANTO, S.Pd. MM
NIP. 19691005 199903 1 006
 LAMPIRAN II : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL: 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKSANAKAN TUGAS PEMBELAJARAN/BIMBINGAN DAN TUGAS TERTENTU
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SISWANTO, S.Pd. MM
NIP : 19691005 199903 1 006
NUPTK : 2337 7476 4920 0013
Pangkat/golongan ruang/TMT : Pembina/IV. A
Jabatan :: Kepala
SMA NSekolah
1 Seputih Agung
Unit Kerja Lampung Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : J. ISMAIL KHALIQ. S.Pd.I
NIP : 19830113 200902 1 002
NUPTK : 0445 7616 6220 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I (III/b), 01-10-2012
Jabatan : Guru Pertama, 01-10-2012
Unit Kerja : SMA N 1 Seputih Agung Lampung Tengah
Telah melakukan kegiatan pembelajaran/pembimbingan dan tugas tertentu, sebagai berikut:
HASIL PENILAIAN
NO. URAIAN KINERJA
NILAI KATEGORI
Pembelajaran/Bimbingan dan Tugas Tertentu
A. Melaksanakan proses pembelajaran
Merencanakan dan melaksanakan pembelajaran, mengevaluasi dan menilai hasil
pembelajaran, menganalisis hasil pembelajaran, melaksanakan tindak lanjut hasil 33.300
penilaian : 8 Semester
B. Melaksanakan proses bimbingan
Merencanakan dan melaksanakan pembimbingan, mengevaluasi dan menilai hasil
bimbingan, menganalisis hasil bimbingan, melaksanakan tindak lanjut hasil 61.133.
pembimbingan : 8 Semester
C. Melaksanakan tugas lain yang relevan dengan fungsi sekolah/madrasah*)
1. Menjadi kepala sekolah selama : Tahun
2. Menjadi wakil kepala sekolah selama : Tahun
3. Menjadi ketua program keahlian/program studi : Tahun
4. Menjadi wali kelas selama : 04 Tahun 1.5000
4. dst.

Demikian pernyataan inidibuat dengan melampirkan hasil penilaian kinerja dan bukti fisik masing-masing untuk dapat
dipergunakan sebagaimana mestinya.

Seputih Agung, 14 Maret 2017

Kepala SMA N 1 Seputih Agung,
SISWANTO, S.Pd. MM
NIP. 19691005 199903 1 006
 LAMPIRAN III : PERATURAN BERSAMA
MENTERI PENDIDIKAN NASIONAL DAN
KEPELA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 03/V/PB/2010
NOMOR : 14 tahun 2010
TANGGAL : 6 mei 2010
SURAT PERNYATAAN
MELAKUKAN KEGIATAN PENGEMBANGAN KEPROFESIAN BERKELANJUTAN
Yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama : SISWANTO, S.Pd. MM
NIP : 19691005 199903 1 006
NUPTK : 2337 7476 4920 0013
Pangkat/golongan ruang : Pembina/IV. A
Jabatan : Kepala
SMA NSekolah
1 Seputih Agung
Unit Kerja Lampung Tengah
Menyatakan bahwa :
Nama : J. ISMAIL KHALIQ. S.Pd.I
NIP : 19830113 200902 1 002
NUPTK : 0445 7616 6220 0012
Pangkat/golongan ruang/TMT : Penata Muda Tk. I (III/b), 01-10-2012
Jabatan : Guru Pertama, 01-10-2012
Unit Kerja : SMA N 1 Seputih Agung Lampung Tengah
Telah melakukan kegiatan pengembangan keprofesian berkelanjutan, sebagai berikut:
Jumlah Jumlah Ket/
No. Uraian Kegiatan Tanggal Satuan Volume Angka Angka bukti
Hasil Kegiatan Kredit Kredit Fisik
1 2 3 4 5 6 7 8
1. Melaksanakan Pengembangan Diri
a. Worksop Guru PAI SMA/SMK se Provinsi Lampung 03-05 Juni 2012 Surat Tugas 3 hari 1.000 1.000
(Kementrian Agama Provinsi Lampung) Sertifikat
b. Worksop Guru PAI SMA Angkatan 1 Surat Tugas
03-05 Sep 2013 3 hari 1.000 1.000
Bidang PAIS Provinsi Lampung Sertifikat
c Bimtek Kurikulum 2013 Pendidikan Agama Islam Surat Tugas
Kabupaten Lampung Tengah 07-10 Okto 2014 Sertifikat 4 hari 1.000 1.000
Laporan
d Worksop Kurikulum 2013 PAI SMA Angkatan 3 30 Oktober - Surat Tugas
Kementrian Agama Provinsi Lampung 1-Nov-14 Sertifikat 2 hari 1.000 1.000
Laporan
e. Sertifikat Pendidik Tahun 2014 Surat Tugas
11-20 Nop 2014 10 hari 3.000 3.000
Sertifikat
f. Seminar Nasional MGMP PAI Tingkat Surat Tugas
7-Apr-15 1 hari 1.000 1.000
Provinsi Lampung Sertifikat
g Pembinaan Guru PAI pada sekolah menengah Surat Tugas
12-Aug-15 1 hari 1.000 1.000
atas (SMA) Kab. Lampung Tengah Sertifikat
h Pelatihan Instruktur Pendampingan Guru PAI Surat Tugas
1 hari 1.000 1.000
Kab. Lampung Tengah Sertifikat
Jumlah 10.000
2. Melaksanakan Publikasi Ilmiah
a.
b. dst.
Jumlah
3. Melaksanakan Karya Inovatif (PTK) Pengesahan
a. Upaya Meningkatkan Prestasi Belajar Pendidikan Dokumen 4.000 4.000
Agama Islam Melalui Pembelajaran Kooperatif
Model Learning Together Pada Siswa kelas
XII. IPA.1 SMA Negeri 1 Seputih Agung
Lampung Tengah Tahun Pelajaran 2015/2016
b.
c. dst.
Jumlah 20.000
Demikian pernyataan ini dibuat dengan melampirkan bukti fisik, untuk dapat dipergunakan sebagaimana mestinya.
Seputih Agung, 14 Maret 2017
Kepala SMA N 1 Seputih Agung,
SISWANTO, S.Pd. MM
NIP. 19691005 199903 1 006