9.

1 TANGGUNG JAWAB TENAGA KLINIS

9.2 PEMAHAMAN MUTU LAYANAN KLINIS
9.3 PENGUKURAN MUTU LAYANAN KLINIS
9.4 PMKP

Standar :9.1. Perencanaan, monitoring, & evaluasi

mutu layanan klinis & keselamatan mjd tanggung
jawab tenaga yg bekerja di pelayanan klinis.
KRITERIA : 9.1.1. Tenaga klinis berperan aktif dlm proses peningkatan mutu layanan
klinis & upaya keselamatan pasien.
DOKUMEN :
1.SK kewajiban tenaga klinis dlm peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien.
2.Pemilihan & penetapan prioritas indikator mutu klinis di puskesmas.
3.Hasil pengumpulan data, bukti analisis, & pelaporan berkala indikator mutu klinis.
4.Bukti monitoring,bukti evaluasi, bukti analisis, bukti tindak lanjut.
5.Buktiidentifikasi, dokumentasi & pelaporan kasus KTD, KTC, KPC, KNC.
6.SK & SOPpenanganan KTD, KTC, KPC, KNC.
8.Bukti analisis, & tindak lanjut KTD, KTC, KPC, KNC.
9.SK penerapanmanajemen risiko klinis, Panduan Manajemen risiko klinis, bukti
identifikasi risiko, analisis, & tindak lanjut risiko pelayanan klinis (minimal dilakukan
FMEA untuk satu kasus).
10.Bukti analisis& upaya meminimalkan risiko.
11.Kerangka acuan, Perencanaan Program keselamatan pasien, Bukti Pelaksanaan,
Bukti evaluasi, & tindak lanjut.

KRITERIA :9.1.2. Tenaga klinis berperan penting dlm memperbaiki perilaku dlm
pemberian pelayanan
DOKUMEN :
1.Bukti pelaksanaanevaluasi perilaku petugas dlm pelayanan klinis. Bukti
pelaksanaan evaluasi & tindak lanjut.
2.SK & SOP ttg indikator klinis & indicator perilaku pemberi layanan klinis &
penilaiannya.
DOKUMEN EKSTERNAL
1.Pedoman pelaksanaan evaluasi mandiri & rekan (self evaluation peer review)mutu
klinis.
KRITERIA :9.1.3. Sumber daya untuk peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien disediakan, & upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien tersebut dilaksanakan
DOKUMEN :
1.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien dg kejelasan alokasi &
ketersediaan sumber daya.
2.Kerangka acuan, Perencanaan Program peningkatan mutu klinis & keselamatan
pasien, Bukti Pelaksanaan, Bukti evaluasi, & tindak lanjut.
3.Rencanapeningkatan mutu & keselamatan pasien. Bukti pelaksanaan, bukti
monitoing, bukti evaluasi & tindak lanjut
Standar : 9.2. Mutu layanan klinis & keselamatan
dipahami & didefinisikan dg baik oleh semua pihak yg
berkepentingan.
KRITERIA : 9.2.1. Fungsi & proses layanan klinis yg utama diidentifikasi &
diprioritaskan dlm upaya perbaikan mutu layanan klinis & menjamin keselamatan.
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti penetapanpelayanan prioritas untuk diperbaiki dg criteria pemilihan yg jelas.
2.Dokumentasipenggalangan komitmen, Dokumentasi pelaksanaan sosialisasi ttg
mutu klinis& keselamatan pasien yg dilaksanakan secara periodik.
3.Bukti keterlibatan kepala puskesmas & tenaga klinis dlm menetapkan prioritas
pelayanan yg akan diperbaiki
4.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti keterlibatan dlm
penyusunan rencana.
5.Rencana perbaikan pelayanan klinis yg prioritas, bukti monitoring dlm
pelaksanaan.
6.Bukti evaluasi& tindak lanjut perbaikan.

KRITERIA : 9.2.2. Ada pembakuan standarlayanan klinis yg disusun berdasarkan

acuan yg jelas.
DOKUMEN :
1.SK ttg standar layanan klinis
2.SOP layanan klinis,
3. Bukti monitoring pelaksanaan standar
4.SOP hasil monitoring & tindak lanjut
5.SK ttg penyusunanstandar
6.SOP klinismengacu pada acuan yg jelas
7.SK penetapandokumen eksternal yg mjd acuan dlm penyusunan standar pelayanan
klinis
8.SOP ttg prosedurpenyusunan layanan klinis
9.SOP layananklinis di puskesmas
DOKUMEN EKSTERNAL: 1.Acuan yg digunakan untuk menyusun standart & SOP
layanan klinis
Standar : 9.3. Mutu layanan klinis & sasaran
keselamatan pasien diukur, dikumpulkan & dievaluasi
dg tepat.
Kriteria :9.3.1. Pengukuran menggunakan instrumen-instrumen yg efektif untuk
mengukur mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
DOKUMEN :
1.SK ttg indikator mutu layanan klinis
2.SK ttg sasaran-sasaran keselamatan pasien
3.Bukti pengukuranmutu layanan klinis yg mencakup aspek penilaian pasien,
pelayanan penunjang diagnosis, penggunaan obat antibiotika, & pengendalian infeksi
nosokomial, bukti monitoring & tindak lanjut pengukuran mutu layanan klinis
4.Bukti pengukuran sasaran keselamatan pasien, bukti monitoring & tindak lanjut
pengukuran mutu layanan klinis
DOKUMEN EKSTERNAL:
1.Pedoman pemeriksaan fisik diagnostic
2.Pedoman pemeriksaan penunjang medic
3.Pedoman pengobatan dasar
4.Pedoman pengobatan rasional
5.Pedoman PI/UP

Kriteria :9.3.2. Target mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien ditetapkan
dg tepat
DOKUMEN :
1.Penetapan target yg akan dicapai dari tiap indikator mutu klinis & keselamatan
pasien
2.Adanya target pencapaian mutu klinis yg rasional di puskesmas berdasarkan
berbagai pertimbangan
3.Bukti keterlibatan tenaga-tenaga pemberi layanan klinis dlm menetapkan tingkat
pencapaian mutu klinis untuk pelayanan yg prioritas akan diperbaiki

Kriteria :9.3.3. Data mutu layanan klinis & sasaran keselamatan pasien
dikumpulkan & dikelola secara efektif
DOKUMENTELUSUR :
1.Bukti pengumpulan data mutu layanan klinis & keselamatan pasien secara periodic
2.Bukti dokumentasi pengumpulan data layanan klinis
3.Bukti analisis, penyusunan strategi & rencana peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
Standar :9.4. Perbaikan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien diupayakan, dievaluasi &
dikomunikasikan dg baik.
KRITERIA :9.4.1. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
didukung oleh tim yg berfungsi dg baik
DOKUMEN :
1.SK semua pihak ygterlibat dlm upaya peningkatan mutu pelayanan klinis &
keselamatan pasien,dg uraian tugas berdasarkan peran & fungsi masing-masing dlm
tim
2.SK pembentukantim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien.
Uraian tugas,program kerja tim
3.Uraian tugas& tanggung jawab masing-masing anggota tim
4.Rencana &program tim peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien,
bukti pelaksanaan program kerja, monitoring, & evaluasi

KRITERIA :9.4.2. Rencana peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan disusun
& dilaksanakan berdasarkan hasil evaluasi
DOKUMEN :
1.Laporan hasil monitoring mutu layanan klinis & keselamatan pasien yg disusun
secara periodic
2.Hasil analisis, kesimpulan, & rekomendasi hasil monitoring mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Rencana program perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
4.Ketetapan ttg petugas yg bertanggung jawab untuk pelaksanaan kegiatan yg
direncanakan
5.SK ttg petugas yg berkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan yg
direncanakan
6.SK ttg petugas ygberkewajiban melakukan pemantauan pelaksanaan kegiatan
7.Bukti pelaksanaan, bukti monitoring, bukti analisis & tindak lanjut thd monitoring
pelaksanaan perbaikan mutu layanan klinis & keselamatan pasien

KRITERIA 9.4.3. Upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan pasien
dievaluasi & didokumentasikan
DOKUMEN TELUSUR:
1.Bukti pencatatan pelaksanaan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
2.Bukti evaluasipenilaian dg menggunakan indikator mutu layanan klinis &
keselamatan pasien
3.Bukti tindak lanjut, buktri perubahan prosedur jika diperlukan untuk perbaikan
layanan klinis
4.Dokumentasi keseluruhan upaya peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien

KRITERIA :9.4.4. Hasil evaluasi upaya peningkatan mutu layanan klinis &
keselamatan pasien dikomunikasikan
DOKUMEN :
1.SK penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
2.SOP penyampaiinformasi hasil peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien
3.Dokumen/laporan kegiatan peningkatan mutu klinis & keselamatan pasien,
laporan pemantauan & evaluasi kegiatan, & hasil-hasil kegiatan peningkatan mutu
klinis & keselamatan pasien
4.Hasil evaluasi & tindak lanjut
5.Dokumen pelaporan kegiatan peningkatan mutu layanan klinis & keselamatan
pasien ke DKK/Kota