DOKUMENTASI ASUHAN KEBIDANAN NY.

S G2P0A0 ± 42 MINGGU
PARTUS KALA I FASE AKTIF, JANIN TUNGGAL HIDUP DI
PUSKESMAS DTP CIBEBER

Nama : Ny. Suwarni Nama Suami : Tn. Jumar

Umur : 26 tahun Umur : 30 tahun

Agama : Islam Agama : Islam

Pendidikan : SD Pendidikan : SD

Pekerjaan : IRT Pekerjaan : Wiraswasta

Alamat : Kp. Kadukalahang RT/RW 001/002, Desa Warung Banten, Kec. Cibeber

Status : Umum

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 21 November 2016 Ibu diantar bidan desa dengan G2P1A0 Inpartu Kala 1
Pukul 02.30 WIB Fase Aktif

DATA SUBJEKTIF

Mules-mules sejak tadi pagi pukul 09.00 WIB,

sudah keluar lendir campur darah dan belum
keluar air-air dari jalan lahir, gerakan janin
aktif. Haid terakhir Februari 2016.
Riwayat Obstetri :
1. 8 thn, perempuan, spontan, paraji
2. Hamil ini
Riwayat penyakit terdahulu : Tidak pernah
sakit DM, Asma, Jantung, Hipertensi dan tidak
ada riwayat alergi obat

DATA OBJEKTIF

K/U: Baik
TD: 110/80 mmHg
N: 82x/mnt
S: 36,3°C
R: 22x/mnt
Conjungtiva: Tidak anemis
TFU: 34 cm, puki, preskep
Penurunan kepala 1/5 bagian
TBJ: 3565 gram
DJJ: 144x/mnt
 His: 5x10’x45”
VT: Portio tipis lunak, Ø : 10 cm, Ket (+), Kep
H III
ASSESMENT
G2P1A0 Aterm Inpartu Kala I Fase Aktif
Janin tunggal hidup

PLAN OF ACTION

Melakukan informed consent pada ibu, ibu

bersedia
Menginformasikan hasil pemeriksaan dan
asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Memfasilitasi persiapan alat dan pasien, pasien
dalam keadaan nyaman
Menganjurkan ibu untuk memenuhi asupan
nutrisi dan hidrasi, ibu bersedia
Melakukan observasi tanda bahaya dan
kemajuan persalinan, hasil terlampir
SOAP KALA II

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 21 November 2016 DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.40 WIB
Ibu ingin meneran

DATA OBJEKTIF

K/U: Baik, N: 84x/mnt, S: 36,5°C, DJJ:

148x/mnt, His: 5x10’x45” kuat, VT: ø :
Lengkap, Ket (-) jernih, Kep H IV, UUK
berada di depan.

ASSESMENT
G2P1A0 Aterm PK II
Janin tunggal, hidup, preskep

PLAN OF ACTION

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan

asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Mengajarkan ibu cara meneran dan teknik
relaksasi, ibu dapat melakukan dengan baik
Melakukan pemantauan DJJ
Melakukan pertolongan persalinan, jam 02.50
WIB bayi lahir spontan, menangis, JK: Laki-
laki.
Memfasilitasi IMD, berhasil pada 1 jam setelah
lahir
SOAP KALA III

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 21 November 2016 DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.50 WIB
Mules (+)

DATA OBJEKTIF

K/U: Baik, TFU: Satu jari diatas pusat,

Kontrasi: Baik, Palpasi: Tidak terdapat janin
kedua, Kandung Kemih: Kosong

ASSESMENT
P2 Kala III

PLAN OF ACTION

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan

asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Menyuntikkan oksitosin 10 IU secara IM, tidak
ada alergi
Pukul 02.55 WIB Melakukan PTT
Plasenta lahir dengan MAK III
Melakukan massase, kontraksi uterus baik
Mengajarkan ibu massase fundus, ibu dapat
melakukan dengan baik
Melakukan pemeriksaan kelengkapan plasenta,
plasenta lengkap
Melakukan pemeriksaan laserasi jalan lahir,
tidak ada laserasi
SOAP KALA IV

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 21 November 2016 DATA SUBJEKTIF
Pukul 02.55 WIB
Ibu merasa lelah

DATA OBJEKTIF

K/U: Baik, TD: 100/70 mmHg, N: 82x/mnt, R:

20x/mnt, TFU: 1 jari dibawah pusat, Kontraksi:
Baik, Kandung Kemih: Kosong, Perdarahan: ±
150 ml, tidak terdapat laserasi

ASSESMENT
P2 Kala IV

PLAN OF ACTION

Menginformasikan hasil pemeriksaan dan

asuhan yang akan diberikan, ibu memahami
Mengobservasi kala IV selama 2 jam, 15
menit pada 1 jam pertama dan 30 menit pada 1
jam kedua, observasi telah dilakukan
Membersihkan dan mengganti pakaian ibu, ibu
nyaman
Mendekontaminasikan tempat tidur, tempat
tidur sudah bersih
Mendekontaminasikan alat-alat ke dalam
larutan chlorin 0,5% selama 10 menit, alat-alat
sudah direndam
Mendokumentasikan hasil pemeriksaan,
terlampir dalam partograf
SOAP BAYI BARU LAHIR (BBL)

Hari/Tanggal/Jam Catatan Perkembangan Paraf

Senin, 21 November 2016 DATA SUBJEKTIF
Pukul 04.00 WIB
_

DATA OBJEKTIF

Tonus otot baik, warna kulit kemerahan

N: 135x/mnt, R: 45x/mnt, S: 37˚C, Mento
oksipital: 35 cm, Sirkum perensia oksipitalis:
34 cm, Sirkum oksipito breghmatika: 32 cm,
BB: 3800 gram, PB: 50 cm, Kepala tidak ada
caput succaedenum dan tidak ada chepal
hematom, Sutura tidak ada penyusupan
Mata simetris, tidak ada tanda-tanda infeksi
Telinga simetris, sejajar dengan mata
Hidung: Septum berada ditengah dan terdapat 2
lubang
Mulut: Tidak ada labioskizis dan palatoskizis,
reflek rooting (+), sucking (+), swallowing (+)
Leher: Tidak ada pembengkakan kelenjar getah
bening
Dada: Tidak ada retraksi dinding dada
Tangan: Simetris, sindaktili (-)/(-), polidaktili
(-)/(-), brahidaktil (-)/(-), reflek graf (+)
Perut: Cembung, tidak ada benjolan, tidak
terdapat perdarahan tali pusat
Anogenital: Labia mayor sudah menutupi labia
minor
Kaki: Simetris, sindaktili (-)/(-), polidaktili (-
)/(-), brahidaktil (-)/(-), reflek babynski (+),
walking (+)
Punggung: Tidak terdapat spina bifida, reflek
galan (+)

ASSESMENT
Neonatal Cukup Bulan Sesuai Masa Kehamilan usia 1
jam

PLAN OF ACTION

Memberitahu hasil pemeriksaan kepada ibu

dan keluarga bahwa bayi sehat, ibu dan
keluarga mengerti
Menjaga kehangatan bayi
Menyuntikkan vit KI 1 mg di 1/3 paha kiri
bagian luar secara IM
Memberikan salep mata oxytetrasiklin 1%
Mengajarkan kepada ibu dan keluarga
perawatan tali pusat, ibu dan keluarga mengerti
Memberitahu ibu dan keluarga tentang tanda
bahaya pada bayi, ibu dan keluarga mengerti
Menganjurkan ibu untuk memberikan ASI saja
kepada bayi sampai usia 6 bulan (ASI
eksklusif)
Menyuntikkan HB0 1 jam setelah
penyuntikkan vit KI 1 mg di 1/3 paha kanan
atas bagian luar
Evaluasi BAB dan BAK 24 jam
Memfasilitasi bayi rawat gabung bersama ibu