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MODULO I

ADMINISTRACIÓN DE
HOSPITALES Y SALUD PUBLICA

TEMA: SALUD
PÚBLICA
Tomo : 1

-2- INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

PRESENTACIÓN

L
a Salud Pública se define como una actividad gubernamental y
social muy importante, de naturaleza multidisciplinaria e
interdisciplinaria, que se extiende a casi todos los aspectos de la
sociedad.

El gran epidemiólogo norteamericano, recientemente fallecido, profesor


Milton Terris afirmó que esta era: «la ciencia y el arte de prevenir las
dolencias y las discapacidades, prolongar la vida y fomentar la salud y la
eficiencia física y mental, mediante esfuerzos organizados de la
comunidad para sanear el medio ambiente, controlar las enfermedades
infecciosas y no infecciosas, así como las lesiones, educar al individuo en
los principios de la higiene personal, organizar los servicios para el
diagnóstico y tratamiento de las enfermedades y para la rehabilitación, así
como desarrollar la maquinaria social que le asegure a cada miembro de
la comunidad un nivel de vida adecuado para el mantenimiento de la
salud» (Terris, 1964).

Así concebida, la salud pública es una ciencia en extremo abarcadora por


su relación con todas las ciencias y disciplinas que la integran. Implica
desde la identificación, el diagnóstico y la terapia de los enfermos hasta el
diagnóstico epidemiológico y la terapéutica ambiental y social, desde la
curación clínica hasta el dictado de medidas que eviten enfermedades y
otros daños a la salud, es decir, incluye todas las acciones que se
desarrollan sobre el individuo, la comunidad y la sociedad: promoción de
la salud, prevención de enfermedades y daños, diagnóstico temprano, el
tratamiento precoz para limitar las incapacidades, y rehabilitación, la cual
tiene que ser tan integral como la propia salud pública, o sea, física,
mental y social.

El doctor Rojas Ochoa, reconocido salubrista cubano, definió la salud


pública como una ciencia (compleja y multifacética) que tenía tres fuentes
esenciales, la epidemiología, ciencia nuclear o central y diagnóstica de la
salud pública; la bioestadística, encargada de la recolección, análisis e

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interpretación mediante métodos de investigación científica los eventos y


hechos relevantes ocurridos, y la Medicina Social, ocupada del papel de
los factores sociales en el origen de la salud-enfermedad, así como de la
necesidad de acción gubernamental en las áreas de prevención de
enfermedades y la atención médica.

El profesional sanitario, desde la perspectiva asistencial, desde la


perspectiva funcional y rehabilitadora, o bien desde las coordenadas de la
integración social y emocional, va a estar en contacto muy estrecho con el
hombre y la mujer enfermos, y cada vez con mayor probabilidad estos
enfermos serán ancianos con múltiples enfermedades. Sin olvidar esto,
existe la necesidad, sentida y percibida individual y colectivamente, cada
vez con más fuerza, de evitar la enfermedad, prevenir la dolencia, el
accidente y la muerte prematura. Esto es, al menos, tan importante como
curar y cuidar. Ambas realidades son las dos caras de una misma
moneda: la salud, como centro de gravedad de la actividad cotidiana, del
quehacer diario del profesional sanitario, en el que lo asistencial no puede
dejar de lado a lo preventivo. Moneda que, efectivamente, es, como
clásicamente se describe, un auténtico tesoro en el nacimiento, y que se
reduce inexorablemente hasta la muerte.

Como existen grandes textos sobre medicina preventiva y salud pública,


sobre cuidados de enfermería, fisioterapia y terapia ocupacional y trabajo
social, entre otros, así como de cada ámbito particular de especialización
médica, faltaba, quizá, un pequeño volumen integrador sobre los grandes
problemas de salud pública, sobre cómo prevenir las enfermedades, cómo
comprender la investigación y la propia actividad sanitaria y cómo
controlar los factores de riesgo de las enfermedades, desde las
perspectivas clínica, comunitaria y pública. Un pequeño texto que desea
ser una pincelada, casi impresionista, para abordar los problemas,
incitando al lector a tratarlos en mayor profundidad, por su propia
iniciativa; al mismo tiempo se ha intentado huir de la superficialidad.

ICADE

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Administración de Hospitales y Salud Pública

Objetivos

Describir y ayuda a comprender los


aspectos doctrinarios y metodológicos de la
Salud Pública.

Identificar la situación de la salud de la


persona, su familia y comunidad, haciendo
énfasis en los factores que la condicionan

Diseñar las acciones de salud


recuperativas, de promoción, protección
de la salud y prevención de la enfermedad,
así como colaborar en su ejecución a través
de una Gerencia Moderna.

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Sumario General

SALUD Y ENFERMEDAD
1. EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS
2. SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA
3. FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD
4. LOS NIVELES DE LA PREVENCIÓN. PROMOCIÓN DE LA SALUD
5. MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS SANITARIOS

METODOLOGÍA EN SALUD PÚBLICA


1. DEMOGRAFÍA Y SALUD
2. BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y DE DISPERSIÓN.
REPRESENTACIONES GRÁFICAS
3. EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA
ENFERMEDAD. FACTORES DE RIESGO. CRITERIOS DE HILL
4. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES
5. EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST. SENSIBILIDAD Y
ESPECIFICIDAD

MEDIO AMBIENTE Y SALUD


1. EL AGUA DE BEBIDA. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS. LAS AGUAS
RESIDUALES
2. EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS
3. RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES. CONTAMINACIÓN ACÚSTICA
4. LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD. PRINCIPIOS DE NUTRICIÓN HUMANA

HÁBITOS DE RIESGO PARA LA SALUD


1. TABACO
2. ALCOHOL
3. DROGAS ILEGALES
4. CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO
5. ACCIDENTES

EVALUACIÓN
BIBLIOGRAFÍA

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Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Primero
Salud y Enfermedad

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Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Primero

Salud y Enfermedad

1. EL ORIGEN DE LAS ENFERMEDADES HUMANAS

La enfermedad, la
discapacidad y la muerte son
los elementos que de forma
indiscutible marcan la
existencia de todos los seres
vivos desde su nacimiento,
relacionándose íntimamente
con las necesidades de
alimentación y reproductivas.

Sin embargo, a lo largo de los


tiempos las enfermedades y
las causas de mortalidad han ido cambiando, así como la supervivencia
de los individuos y la calidad de su vida. En estos cambios han influido
decisivamente el hábitat del ser humano y la compleja red de relaciones
sociales, diferentes entre culturas y épocas. Los primeros homínidos que
conocieron el fuego y usaron herramientas para proporcionarse alimentos
eran ya seres humanos. En ellos reconocemos pautas de comportamiento
muy inusuales actualmente, pero no totalmente extinguidas: el hombre era
un cazador-recolector, que empleaba la mayor parte de su tiempo en

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buscar frutos y tubérculos silvestres, agua u otras bebidas potables, y


cazar pequeños animales con la ayuda de trampas, flechas y sustancias
venenosas.

Estos pueblos basaban su éxito en la memoria, que permitía, transmitida


entre generaciones, garantizar una adecuada cantidad de reservorios
naturales de alimento, variables según las estaciones, y por tanto, un
suministro suficiente de energía y proteínas para garantizar la propia vida
y la de los descendientes. La mayor parte de la existencia humana se ha
basado en este modelo de vida, esencialmente nómada, que hoy sólo
persiste parcialmente en los bosquimanos del desierto del Kalahari,
algunas tribus esquimales y algunos poblamientos del nacimiento del río
Amazonas y de Indonesia. En esta época la natalidad era alta, al igual
que la mortalidad, y la esperanza de vida era muy corta, en torno a los 30
años o menos. Se supone que la mayor causa de muerte era traumática,
los accidentes ocasionaban hemorragias, fracturas, pérdidas funcionales
e infecciones que acababan con la vida. Seguramente el deterioro de la
dentición y la enfermedad periodontal era también un hecho fundamental
en el final de la vida de estos hombres. En cambio, la forma de vida a que
nos referimos aportaba una nutrición variada y, al parecer, suficiente en
general, pero la competencia con otros seres vivos del medio ambiente y
los aspectos climáticos debieron hacer fuerte mella en la resistencia
individual de muchos de estos seres humanos, especialmente cuando
sufrían alguna merma funcional por la edad o los traumatismos.

Las enfermedades en los grupos actuales de recolectores, como en los


indios brasileños, son: de alta incidencia y baja morbilidad, como la
hepatitis B; de baja incidencia y alta mortalidad, como la fiebre amarilla;
enfermedades explosivas pero transitorias, como el sarampión o la gripe,
introducidas desde fuera de la comunidad; y enfermedades como el

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paludismo o la tuberculosis,
persistentes y frecuentes. Las
enfermedades crónicas eran poco
frecuentes entre los cazadores-
recolectores, si bien los hallazgos
arqueológicos indican que el
hombre de Neanderthal sufría a
menudo artrosis. Enfermedades
como la tuberculosis se reconocen
en restos del año 3000 a. de C.
aproximadamente, mientras que la aparición de la sífilis o la lepra son
posteriores. El porqué de los cambios en los patrones de enfermedad
observados a través de los siglos tiene una primera explicación en el
cambio esencial de modo de vida: la aparición de la ganadería y la
agricultura, que permitió mayores agrupamientos humanos (la aparición
de las ciudades) y cambios en la dieta (la introducción de los productos
lácteos, la dieta monótona a base de un cereal) y los cambios
organizativos y sociales, con la estructuración de castas o clases y
oligarquías.

Desde la aparición de la agricultura, el problema más grave era la falta de


alimentación suficiente y las carencias asociadas a la monotonía de una
dieta basada en un cereal. Por ejemplo, el consumo de arroz refinado
ocasionaba carencia de tiamina (vitamina B1) y la enfermedad llamada
beriberi. El consumo casi único de cereales predisponía al raquitismo, por
inhibición de la absorción del calcio, y el consumo monótono de maíz
podía provocar pelagra, por carencia de ácido nicotínico.

El centeno mal conservado se enmohecía con un hongo, el cornezuelo,


que producía alta toxicidad y necrosis vascular de las extremidades, junto

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con cuadros alucinatorios (el fuego de San Antonio). También nuevas


enfermedades se abrieron paso entre agrupamientos humanos de mayor
tamaño, porque se precisa un número mínimo de personas agrupadas
para que enfermedades como el cólera tengan impacto y se transmitan, a
través de las heces al agua de bebida.

El paludismo aumentó explosivamente por darse las condiciones idóneas


en los sistemas de regadío para la proliferación del mosquito vector de la
enfermedad. Y las enfermedades transmitidas por la leche no higienizada
(brucelosis y tuberculosis) suponían una de las principales causas de
morbilidad y mortalidad.

Hasta el siglo XVIII el 80% de la población vivía en zonas rurales, y sus


problemas de salud y esperanza y calidad de vida variaron poco. Las
guerras, las sequías y la aparición esporádica de epidemias de peste
alteraban a peor su panorama sanitario. A partir de este momento, la
llegada de las primeras formas de industrialización indujo la aparición de
asentamientos humanos aún mayores, sin que las condiciones higiénicas
y de salubridad mejoraran al principio. En cambio, desde entonces y hasta
hoy, la mortalidad no ha dejado de disminuir y la esperanza de vida de
crecer. Se piensa que la causa principal fue la mejora de la alimentación.

El aumento de la ingesta de proteínas y calorías, especialmente en los


niños, es una de las causas de la intensa disminución de la mortalidad
infantil habida en Europa y Estados Unidos.

Posteriormente se comenzó a mejorar el abastecimiento de agua y la


eliminación de las aguas residuales, inicialmente por cuestiones estéticas
(el olor en las ciudades era insoportable) y, ya a finales del siglo XIX, al
identificarse los microorganismos, por razones de sanidad e higiene
públicas.

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La manipulación y conservación de los alimentos sólo empieza a mejorar


en el siglo XX, porque hasta la aparición de la refrigeración los
procedimientos eran los tradicionales y se centraban en las salazones, los
encurtidos, el ahumado, el uso de las especias y el secado al sol de
carnes y pescados.

Todos estos avances, principalmente en nutrición y saneamiento, hicieron


que se redujeran o desaparecieran enfermedades infectocontagiosas que
fueron auténticos azotes de la humanidad, y todo esto mucho antes del
descubrimiento de los antibióticos. De una manera simplificada, y desde
esta perspectiva histórica, podemos diferenciar varios grupos de
enfermedades:

Las enfermedades de origen genético, más importantes entre


comunidades pequeñas y aisladas, porque muchas de ellas son
recesivas y precisan de la existencia de la alteración del gen en los
dos progenitores.

Congénitas no heredables, o relacionadas con el embarazo y el parto,


que se reducen con las mejoras en las condiciones de vida de las
madres y la atención al parto.

Enfermedades relacionadas con la pobreza (es decir, con las


carencias materiales y educativas); son las enfermedades
infectocontagiosas y carenciales, más frecuentes y de mayor
mortalidad en los países en vías de desarrollo.

Enfermedades relacionadas con la riqueza, muy importantes en los


países desarrollados, donde el exceso en la alimentación, el
sedentarismo y el consumo de drogas (principalmente el tabaco) han
conducido a la alta incidencia de enfermedades como el infarto o el
cáncer de pulmón.

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Este sencillo modelo pareció quebrantarse con la aparición de la epidemia


del SIDA (síndrome de inmunodeficiencia adquirida), pero en pocos años
el patrón de enfermedad occidental es ya de dolencia crónica, con
tratamiento de por vida que en muchos casos es prácticamente normal,
salvo por la toma de las píldoras, mientras que en África y otros lugares
sigue siendo una enfermedad altamente letal, que se transmite por vía
sexual y de madres a hijos, es decir, es una enfermedad relacionada con
la pobreza.

La aparición de las enfermedades puede darse de una manera habitual y


más o menos importante, sin grandes cambios estacionales o de otro tipo:
en este caso hablamos de endemia. Cuando una enfermedad aparece
bruscamente o eleva rápidamente su incidencia, hablamos de epidemia o
de brote epidémico, y si la epidemia tiene proporciones mundiales, se
habla de pandemia, como la de SIDA o la gripe.

2. SALUD Y ENFERMEDAD. SALUD PÚBLICA

Los conceptos de salud y


enfermedad no deben
entenderse como algo
estanco, limitado
perfectamente y antagónico.
Sin embargo, para la mayor
parte de los ciudadanos
medios, «salud» es un
sinónimo de ausencia de
síntomas, de «silencio de los
órganos». Si no me duele
nada estoy sano, piensa aún actualmente mucha gente, y no se puede
negar que, intuitivamente, desde una perspectiva personal, cualquier

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alusión a la enfermedad, cuando nada revela su existencia, es rechazada


por cualquiera de nosotros.

La salud, en la definición de la OMS de 1946, es el estado de completo


bienestar físico, mental y social, y no solamente la ausencia de
enfermedades. Esta es una definición positiva, que incluye el área mental
y social y no sólo una opción por exclusión de lo patológico. Equiparar
bienestar a salud es un deseo, generado en el lógico optimismo de la
postguerra mundial, que tiene el inconveniente de que la salud sería
patrimonio de un grupo probablemente minoritario. Los trastornos de la
convivencia y cualquier forma de opresión o de represión de derechos
civiles (de los derechos humanos) son claramente patógenos (generan
accidentes y muertes violentas, inmuno deprimen, producen y agravan
trastornos mentales y endocrinos) y probablemente son una forma de
enfermedad social. Hay que señalar que se puede estar en completo
bienestar sufriendo alguna patología silente, estando en el período de
incubación de una enfermedad infecciosa, o, por ejemplo, sufriendo un
tumor maligno, como demuestran estudios por autopsia de varones
fallecidos en accidente, donde no es raro encontrar tumores de pulmón o
próstata. Del mismo modo, algunos enfermos mentales carecen de
conciencia de la propia enfermedad y se encuentran perfectamente, a
pesar de su evidente dolencia para médicos y familiares.

Actualmente solemos entender la salud como un concepto dinámico:

Existe una continua salud-enfermedad, cuyos extremos son la muerte y su


contrario, el estado óptimo de salud, más probable en la juventud,
coincidiendo con la época en la que teóricamente debería suceder la
reproducción. En esta línea nos movemos a lo largo de la vida,
frecuentemente con cambios de sentido, pero con un destino final común
insoslayable que es la muerte.

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SALUD PÚBLICA

Entendemos por salud pública el


conjunto de intervenciones
organizadas por la comunidad
para prevenir las enfermedades,
la discapacidad y la muerte, así
como para promover y restaurar
la salud.

Estos esfuerzos se dan desde la


antigüedad, como en el Egipto
de los faraones, donde se
construían aljibes para el agua
de bebida y canalizaciones para
las aguas residuales, o en Roma, que destacó por la construcción de
enormes obras públicas como los acueductos para la distribución del agua
potable.

En la Edad Media comienzan las medidas de control sobre leprosos, con


el aislamiento en los lazaretos, la desinfección con cal de las viviendas o
los sahumerios que pretendían desinfectar el aire de los miasmas, los
efluvios malignos de las enfermedades causantes del contagio, en la
creencia medieval, que se desprendían de los cuerpos enfermos y de las
aguas estancadas.

Las medidas de salud pública han sido previas a las de la medicina


asistencial en demostrar su utilidad para controlar las enfermedades.

A nivel mundial, el principal problema de salud pública es el hambre,


seguida de cerca por la guerra y el SIDA. En los países desarrollados es
el conjunto de enfermedades provocadas o favorecidas por el tabaco.

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Dentro de la salud pública se encuentran las actividades de higiene


pública, entendidas clásicamente como las actividades de limpieza y
saneamiento y que forman parte de lo que se conoce como protección de
la salud.

En nuestro país, las organizaciones que se ocupaban de la salud pública


solían denominarse de sanidad, frente a las que se ocupaban de la
asistencia, que se llamaban clínicas. Los médicos de la sanidad nacional
eran esencialmente médicos no asistenciales dedicados a tareas de salud
pública en sus diversas vertientes, y las delegaciones de sanidad
equivalen a los actuales servicios de salud pública de área. Los médicos
asistenciales (prácticos, denominación está muy antigua) se formaban
principalmente en los hospitales clínicos, que eran universitarios y
semiprivados, mientras que la inversión pública en hospitales lo era sobre
todo en los sanatorios, que eran de beneficencia, es decir, gratuitos y
para pobres, para enfermos aquejados principalmente de tuberculosis y
malnutrición, donde trabajaban como voluntarias órdenes religiosas.

Todo este panorama se transforma a partir de los años 60 y


definitivamente con la promulgación de la Ley General de Sanidad (1986).

PROTECCIÓN DE LA SALUD

Es una parte de la salud pública. Se centra en el control de los riesgos


derivados de los diversos ambientes (el medio laboral, las ciudades, las
máquinas, los vehículos, el control sobre tráfico de drogas, etc.) y se
concreta en medidas legislativas, reglamentos y el aseguramiento de su
cumplimiento a través de la inspección.

Es una medida de protección de la salud marcar un nivel de alcoholemia


permitida a los conductores, exigir una salida de emergencia en las
discotecas o limitar los aditivos conservantes en los alimentos a una lista

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cerrada y a una dosificación concreta. Todas estas medidas están


legisladas por las diversas administraciones y su fin es proteger la salud
de los ciudadanos.

Existen directivas
comunitarias sobre
etiquetado de productos,
residuos peligrosos,
aditivos conservantes,
niveles guía de sustancias
potencialmente nocivas en
el agua de bebida,
depuración de aguas
residuales y un largo etcétera de medidas de inspección y control. Los
reglamentos de actividades nocivas, molestas y peligrosas son ejemplos
de medidas legislativas en materia de protección de la salud en el ámbito
local. Las actividades de protección y defensa de los consumidores, en lo
que se refiere al control de calidad y seguridad de los productos a la
venta, son claramente medidas de protección de la salud.

3. FACTORES QUE DETERMINAN LA SALUD

El informe Lalonde, A new perspective on the health of canadians (1974),


enfatizaba sobre los diversos elementos que influyen, o más bien,
determinan el estado de salud individual y colectivo (Figura 3.1).

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La conducta humana, entendida como acciones individuales y


comportamientos colectivos en lo relativo a la nutrición, la conducta
sexual, las relaciones familiares y los hábitos de consumo de drogas y de
actividades de ocio (lo que se describe en conjunto como estilos de vida),
son los más importantes determinantes de la salud, junto con los aspectos
medioambientales, entre los cuales destacan la calidad del agua de
bebida, la higiene de los alimentos, las condiciones de las viviendas y la
seguridad e higiene en el ambiente de trabajo. Por el contrario, la
contribución a la salud de los sistemas y dispositivos asistenciales es
menor de lo esperable, y ello esencialmente gracias a las intervenciones
clínico-preventivas, como las vacunaciones infantiles, o a medidas muy
básicas en los cuidados hospitalarios, como la hidratación intravenosa, la
cirugía de la apendicitis o la atención al parto y puerperio. También está
teniendo impacto poblacional el tratamiento de la hipertensión o el de las
cardiopatías, así como el uso de antibióticos en las infecciones y la
corrección de las enfermedades endocrinas y de la insuficiencia renal
crónica.

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Las profesiones sanitarias son realmente muy antiguas, sin embargo


podemos afirmar que su impacto objetivo sobre el estado de salud de la
población ha sido mínimo hasta épocas recientes. De hecho, en la
Terapéutica moderna, de R. Franck (Editorial Gustavo Gili, 1929) sólo se
mencionan 6 fármacos útiles en la actualidad (aspirina, quinina, efedrina,
adrenalina, codeína y los digitálicos) y otros pocos útiles en aquel
momento histórico, pero ya superados hace décadas, como el salvarsán
para la sífilis o el cloroformo como anestésico. No debemos entender
esto como un rechazo a los dispositivos asistenciales, sino como una
información esencial para entender qué hacemos en el ámbito de la salud
y qué es responsabilidad o consecuencia de qué acciones.

El descenso de las enfermedades infecciosas se produjo antes de la


aparición de los antibióticos, gracias a la mejora en la nutrición y el
saneamiento del agua, sobre todo, y la disminución de las avitaminosis
comenzó mucho antes de que se vendiese el primer suplemento
vitamínico.

Por otro lado, un trasplante cardíaco salva una vida y una apendicectomía
salva igualmente una vida. Un número no muy grande de vacunaciones
de sarampión salva también una vida, pero cada una de esas
intervenciones tiene un coste directo muy diferente, por no hablar de los
costes relacionados con la generación y mantenimiento de las tecnologías
y los cuidados postoperatorios en el primer caso, de modo que en los
países desarrollados hemos alcanzado el hito del triunfo de los
trasplantes, mientras que en los países en vías de desarrollo la cobertura
vacunal para el sarampión puede ser mucho menor del 50%

Además, cualquier intervención clínico-terapéutica, si no va asociada a un


dispositivo de ayuda a la inserción social y de rehabilitación de las

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funciones mermadas, verá claramente disminuidos sus potenciales


beneficios.

Es evidente que, a pesar de su diferente impacto en términos de salud,


existe una desproporción en las inversiones públicas y privadas en los
diversos determinantes de la salud en los países desarrollados (Figura
3.2). Los sistemas sanitarios se llevan la mayor parte de la inversión
pública y de ella, la mayor parte a su vez corresponde a la remuneración
de los profesionales.

En segundo lugar estaría la inversión en control del medio ambiente, pero


sólo si incluimos los costes del tratamiento de los residuos y de la
depuración de aguas para el consumo, junto con los estudios de impacto
ambiental y los costes asociados de las empresas para su cumplimiento,
es decir, que gran parte de estos costes es asumido por ayuntamientos,
comunidades y particulares, más que a partir de presupuestos específicos
de sanidad.

En tercer lugar, las inversiones para conocer o modificar la biología


humana, y por último, en cuanto a cuantía de los gastos, la educación
sanitaria y la intervención social para modificar los hábitos de salud, los
estilos de vida, que son la causa de la mayor parte de las enfermedades y
de las muertes evitables de los países desarrollados.

Así planteado, resulta bastante obvio que habría que redistribuir la riqueza
empleada de una manera más inteligente hacia aquellos elementos más
rentables en términos de salud, los que ayudan de modo más eficiente a
la prevención y el control de las enfermedades. Pero esta es una
aproximación simplista. Ni los colectivos implicados (los profesionales
sanitarios principalmente) ni los usuarios del sistema (los ciudadanos)
están dispuestos a retroceder un ápice en retribuciones o beneficios

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sociales, los unos, ni en prestaciones sanitarias concretas y accesibilidad,


los otros, y los nuevos avances tecnológicos y terapéuticos son cada vez
más costosos.

Se trataría más bien, a mi juicio, de seguir creciendo en inversiones en


sanidad, pero más velozmente, con mayor determinación en las medidas
de prevención y promoción, las únicas que, pese a su coste, pueden
disminuir la carga neta de enfermedad de la población, sus sufrimientos y
los costes derivados de su curación y cuidados.

Cualquiera de nosotros, interrogado individualmente, preferiría no sufrir


una enfermedad a ser curado magníficamente por el mejor cirujano. Si
ello fuera posible, todos nosotros desearíamos más la vacuna mágica que
la bala mágica para derrotar a la enfermedad.

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4. LOS NIVELES DE LA PREVENCIÓN. PROMOCIÓN DE LA SALUD

MEDICINA PREVENTIVA

Medicina Preventiva y Salud Pública


es el nombre oficial de una
especialidad médica vía MIR que
engloba los saberes de la clínica
preventiva, la salud pública, la
promoción de la salud, la
epidemiología, la gestión sanitaria y
la calidad asistencial, y la educación
sanitaria. Al margen de esto, la medicina preventiva es la parte de la
asistencia (la clínica) que tiene por objeto prevenir las enfermedades
(prevención primaria) o evitar que estas desarrollen síntomas o lleven a la
muerte (prevención secundaria), o bien conseguir restaurar la función
perdida (prevención terciaria o rehabilitación).

Muchos profesionales sanitarios realizan medicina preventiva: la


enfermera cuando administra una vacuna antisarampión o toma la tensión
arterial de forma periódica, el médico cuando prescribe aspirina para
prevenir el infarto o antiácidos para prevenir la hemorragia digestiva, el
fisioterapeuta cuando aconseja sobre hábitos para movilizar cargas, o el
educador social cuando implanta un programa de prevención del daño por
drogas.

La diferencia entre medicina preventiva y salud pública está en el cómo,


no en el fin, que es el mismo: prevenir la enfermedad, evitar los daños y la
muerte prematura y aumentar la calidad de vida. En la medicina
preventiva se mantiene el abordaje individual, la aplicación de medidas
asistenciales, terapéuticas o no, pero generalmente en la cabecera del

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enfermo o en la consulta, mientras que la salud pública actúa de diversos


modos: intervenciones desde los medios de comunicación social, con
medidas legislativas para proteger la salud, con la planificación y
financiación de campañas de vacunación o de saneamiento del medio, o
mediante la inspección sanitaria para velar por el cumplimiento de esas
leyes, o con planes educativos en la escuela, la calle o el medio laboral.

NIVELES DE PREVENCIÓN

La prevención primaria es la actividad


capaz de evitar una enfermedad por
completo. Por ejemplo la vacuna del
sarampión o de la viruela.

La prevención secundaria es la que


controla la enfermedad en estadios
precoces, evitando el daño y la muerte.
Este es el caso de la administración de aspirina tras el primer infarto:
previene bastante bien el reinfarto; o el caso de una cirugía precoz de una
lesión cancerosa, mucho antes de que dé síntomas o emita metástasis.
La prevención terciaria coincide con la rehabilitación. Se dirige a mermar
los daños producidos por la enfermedad, intentando devolver facultades
perdidas a base del ejercicio y del apoyo físico, psicológico y social.

PROMOCIÓN DE LA SALUD

Como vimos, la salud depende de varios factores, entre los que los estilos
de vida (la conducta individual y colectiva), pueden ser una pieza clave.

Los hábitos son modificables mediante las técnicas de comunicación


social, la educación sanitaria, la persuasión a la cabecera del enfermo o
en la consulta. Por tanto existe una sección de la salud pública que sirve

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para mejorar la salud, para prevenir la enfermedad mucho antes de que


esta se dé y que no exige preparación asistencial necesariamente.

Un maestro es un potencial agente de promoción de la salud, tanto como


los padres o un cantante de moda. Lo contrario puede ser también cierto,
pues un líder social que consume drogas puede ser un potente inductor
del consumo en los jóvenes.

Promover la salud es elevar el nivel de salud de una comunidad,


mejorando las condiciones sociales o
familiares que afectan a la salud, como
la nutrición, la vivienda, la escuela o
las zonas verdes. Por tanto muchas
medidas legislativas y organizativas,
así como buena parte del gasto público
local, pueden ser eficaces en la
promoción de la salud.

5. MEDICINA COMUNITARIA. NIVELES ASISTENCIALES. SISTEMAS


SANITARIOS

MEDICINA COMUNITARIA

Es el conjunto de intervenciones
clínicas (asistenciales) que tienen en
cuenta la salud como diana, más
que la enfermedad; respeta al ser
humano en sus derechos
individuales a decidir y a promover
su salud y se asienta en las
comunidades, cerca del entorno real

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de la vida cotidiana del individuo, integrándose en su contexto vital, su


familia y su trabajo.

Responsabiliza al ciudadano de su propia salud, su tesoro vital, del cual


es dueño, y por tanto, quien más debe hacer por preservarlo. La
medicina comunitaria es la base de la atención primaria actual, donde se
ejerce la mayor parte de la medicina preventiva, y da nombre a una
especialidad vía MIR: medicina familiar y comunitaria. Este modelo, algo
utópico en su planteamiento, debe prevalecer ideológicamente a la hora
de organizar los servicios asistenciales comunitarios (los centros de
salud); sin embargo, llama la atención que los médicos que van a
desarrollar su profesión en el entorno comunitario no reciban apenas
formación reglada en medicina preventiva.

ATENCIÓN PRIMARIA

La atención primaria
coincide esencialmente con
la medicina comunitaria.
Se ejerce básicamente en
los centros de salud. El
modelo de agrupamiento de
los médicos de atención
primaria (médicos
generales o médicos de
familia) en estructuras bien equipadas, con enfermería, laboratorio,
radiología básica y algunas especialidades, como pediatría y ginecología,
es relativamente moderno, pues se debe a la Ley General de Sanidad, en
donde se establece que cada área sanitaria se dividirá en zonas básicas
de salud, que a su vez dispondrán de un centro de salud.

- 28 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

En el centro de salud se realizan prácticas asistenciales incluidas la


cirugía menor, se practica la mayor parte de la medicina preventiva y se
realiza la educación sanitaria y la promoción de la salud. Además
mantiene un dispositivo de urgencias en el horario diurno. Como
desventajas de este modelo, se puede señalar la distancia física
objetivable hasta el domicilio del paciente, la necesidad de cita previa
telefónica y la rareza de la visita domiciliaria. Todo ello puede deberse al
exceso de cartillas (es decir, de familias) que un médico debe atender.

El modelo más extendido por Europa es el de la atención primaria basada


en la consulta (el consultorio local), que cada médico cuida y mantiene
como parte de la propia vivienda generalmente y en el que realiza
atención privada (provisión privada), aunque mayoritariamente con
financiación pública.

La ventaja de este modelo (Inglaterra, Italia, etc.) es la absoluta


accesibilidad física a la consulta, que está en cada barrio, en cada distrito,
así como la posibilidad real de libre elección. Como desventajas, cabe
mencionar el aislamiento de los profesionales y la diversidad de prácticas
individuales, así como la carencia de dispositivos auxiliares de otras
profesiones sanitarias, como la enfermería comunitaria, que funciona de
modo independiente, a través de cooperativas o empresas de servicios: el
médico general realiza una petición o parte de trabajo a una de estas
empresas para que acudan al domicilio de los pacientes a resolver su
problema de cuidados, sin que exista una verdadera coordinación
efectiva, como se supone que existe en un centro de salud.

ATENCIÓN ESPECIALIZADA

La atención sanitaria se ha ido especializando progresivamente desde los


años 50. Desde un tronco común de la Medicina Interna y la Cirugía se

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 29 -


Tomo : 1

han ido creando otras


especialidades médicas.
Del mismo modo, desde
una formación
inicialmente no
universitaria para los
cuidados de enfermería
se han ido generando
diversas diplomaturas
sanitarias que ocupan
un lugar de reconocido
prestigio en la atención sanitaria y social. La especialización se producía
en un principio muy cerca de la universidad y de los hospitales
universitarios, para ahora considerarse imprescindible una formación
homogénea por la vía del trabajo, previo examen de acceso: se trata del
sistema MIR (médico interno residente) que procede de esquemas
anglosajones, si bien difiere de estos en que no se da una formación
inicial troncal y común, imprescindible para acceder al siguiente escalón
formativo; en nuestro caso, esta primera fase se debe adquirir en la
licenciatura, entendiéndose que luego se progresará en el aprendizaje,
mediante el ejercicio profesional tutelado.

Este sistema ha completado en nuestro país la irregular presencia de


médicos especialistas, que pocos, aunque de elevado prestigio, adquirían
esta formación en el extranjero, principalmente en Inglaterra y los Estados
Unidos, y ha repercutido enormemente en la renovada calidad de los
especialistas en atención primaria (los médicos de familia) para los que se
ha entendido que no podía faltar, a su vez, una formación especializada
por un período mínimo de 3 años. De hecho, en la actualidad, sin un

- 30 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

período de 2 años de enseñanza y trabajo tutelado, no se puede ejercer


en los sistemas sanitarios públicos de la Unión Europea.

La atención especializada se presta en esencialmente en los hospitales y,


por profesionales jerarquizados, esto es, dependientes del hospital y sus
jefaturas de servicio, en los centros de especialidades de la red pública.

De modo privado, el ejercicio liberal de la atención especializada también


ha ido derivando dominantemente hacia la creación de hospitales
privados en los que los especialistas son asalariados del centro o bien
trabajan por un porcentaje de la facturación del acto o servicio prestado.

La Odontología clásicamente, era una formación para postgraduados en


Medicina (la Estomatología). Esto contribuía a la endémica falta de
profesionales en el sector, lo que favorecía el intrusismo profesional y la
incorporación de odontólogos de otros países, mientras que actualmente
es una licenciatura separada de la Medicina, con gran incremento en la
nómina de nuevos profesionales.

Las licenciaturas en Farmacia, Ciencias Biológicas, Químicas y


Veterinaria no han sufrido de modo tan notable los cambios en la
especialización, pero se han incorporado en parte a los dispositivos
asistenciales a través de esquemas parecidos (BIR, FIR, QIR) y participan
de modo preeminente en la protección de la salud a través de los
Servicios de Salud Pública de las Comunidades Autónomas y del
Ministerio de Sanidad.

En cuanto a las diplomaturas sanitarias (Enfermería, Fisioterapia, Terapia


Ocupacional, Podología, Óptica y Trabajo Social, estas dos últimas que
incluimos por su matiz asistencial), se han caracterizado en la última
década por haber sido sectores de amplio crecimiento profesional,
situándonos, en este momento, en la posición de exportar profesionales a

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 31 -


Tomo : 1

Francia, Portugal o el Reino Unido. En ellas, además de los contenidos


específicos de la profesión, figura de modo notable la docencia en Salud
Pública.

SISTEMAS SANITARIOS

Por su financiación se distinguen sistemas sanitarios públicos y privados,


según que los costes de los servicios y prestaciones sean abonados por
el Estado o por los particulares. En el caso de los sistemas sanitarios
públicos, la financiación puede proceder de los presupuestos generales
del Estado, es decir, de la recaudación general de impuestos, que
esencialmente se nutre del impuesto sobre la renta de las personas
físicas (IRPF) que grava las rentas de un modo mayor cuanto mayor sean
éstas, así como del impuesto sobre el valor añadido (IVA) que grava el
consumo, y que también distingue unos bienes de consumo de primera

- 32 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

necesidad con un impuesto bajo. Este es el modelo más extendido y el


que tiene el sistema público español en general.

Estas cotizaciones se dedican a sostener las prestaciones por desempleo


e incapacidad laboral (baja médica), así como para el sistema público de
pensiones de vejez y viudedad. Inicialmente todos los sistemas de salud
se financiaban desde las rentas del trabajo: en el origen de todos ellos
están las instituciones gremiales y las «cajas de previsión» que
fundamentalmente amparaban la viudedad y la orfandad a causa de
accidentes de trabajo. Los sistemas de salud se pueden financiar
adicionalmente mediante impuestos indirectos en los carburantes, tabaco
y bebidas alcohólicas, medida está muy discutible porque deja este
capítulo de financiación en un punto de apoyo lábil, en función de
coyunturas ajenas a la sanidad. Además carga sobre un sector de
actividad (transportes) parte del peso del sector sanitario, y limita la
capacidad de maniobra del propio sistema sanitario en la lucha
antitabaco, que es el principal enemigo de la salud pública en los países
desarrollados. En los sistemas sanitarios privados la financiación recae
en el usuario, que satisface una cantidad por servicio o acto médico, o
bien contrata una aseguradora que por una cuota mensual le ofrece unas
prestaciones recogidas en un listado cerrado. La provisión es la
realización de los actos asistenciales o sanitarios. Puede ser también
pública, porque los profesionales sanitarios sean funcionarios del estado o
personal estatutario o laboral al servicio de las administraciones públicas.
En este caso el profesional no suele recibir incrementos en su nómina en
función de la satisfacción del usuario o del número o la calidad de las
prestaciones. Para corregir agravios comparativos se ha introducido
recientemente un elemento corrector, la productividad variable, de difícil
asignación. Del mismo modo, en relación con la reducción de las listas de
espera, se ha introducido el pago por acto médico, llamado irónicamente

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 33 -


Tomo : 1

«peonada» en el sector. La provisión de un sistema público puede ser


privada: se contrata con el sector privado o los profesionales por cuenta
propia la asistencia de un número de personas, bien para la atención
primaria o bien para actos quirúrgicos o de otro tipo. Se entiende por
compra al acto tanto de adquisición de servicios asistenciales, en cuyo
caso se entiende que el comprador es una aseguradora o el propio
Estado, como también el ejercicio de adquisición de bienes y servicios
imprescindibles para el desarrollo de la actividad sanitaria (esto se refiere
a la necesidad de fármacos, tecnología diagnóstica dispositivos sanitarios,
servicios de esterilización, lavandería, control de plagas, mantenimiento,
alimentación y apoyo sociosanitario). La compra de estos bienes y
servicios puede ser descentralizada, por servicio asistencial, unidad
clínica o área funcional, o puede ser centralizada por hospital, área
sanitaria o en el ámbito autonómico o nacional. Cada una de las
modalidades tiene sus posibles ventajas, aunque se suele creer que el
ahorro máximo se produce cuando la compra es grande y por tanto
centralizada.

- 34 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Segundo
Metodología en Salud Pública

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 35 -


Tomo : 1

- 36 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Segundo

Metodología en Salud
Pública

1. DEMOGRAFÍA Y SALUD

La estructura y los cambios que


sufren las poblaciones humanas
repercuten en la salud de la
comunidad.

Además, las consecuencias de


la enfermedad, así como el nivel
de salud de una población,
tienen efectos poderosos sobre
la demografía. Por ejemplo, las
grandes epidemias, como la peste o el cólera, han diezmado las
poblaciones de ciudades y países enteros; una nutrición insuficiente hace
que en países centroasiáticos o africanos, la probabilidad de morir antes
del primer año de vida sea muy alta; el escaso acceso a la educación y al
trabajo de las mujeres en el Tercer Mundo condiciona su multiparidad, lo
que favorece la explosión demográfica en países pobres, que,
superpoblados, ven imposible una salida a sus problemas estructurales.

Estos son ejemplos de cómo la demografía interesa a la persona que


desea conocer la salud de una población y comprender las claves para
mejorarla.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 37 -


Tomo : 1

La Demografía es la ciencia que estudia las poblaciones humanas:

Su número, composición y evolución a lo largo del tiempo. Se suele


distinguir una demografía estática para describir el estudio de las
poblaciones en un momento dado, su composición por edad, sexo, raza y
región, entre otras variables de interés. En cambio, la demografía
dinámica sería la ciencia que estudia la evolución en el tiempo de las
poblaciones, su crecimiento y disminución debidos a los nacimientos, las
defunciones y las migraciones.

La Salud Pública se sirve de la Demografía para:

1. Elaborar las tasas y otros indicadores sanitarios.

2. Los estudios epidemiológicos.

3. Planificación y programación en salud pública.

DEMOGRAFÍA ESTÁTICA

Para el conocimiento de la población de un país, en un momento dado, se


recurre al censo y al padrón.

El censo es el conjunto de procesos dirigidos a reunir, resumir, analizar y


publicar los datos demográficos, económicos y sociales de todos los
habitantes de un país, en un momento o período dado.

El censo es universal, individualizado, no repite los datos y generalmente


lo realiza un agente censal o el cabeza de familia. Es obligatorio y secreto.
El censo es un documento estadístico, no administrativo, lo que significa
que no puede utilizarse para el reclutamiento, la recaudación de
impuestos o la persecución de infracciones de circulación, entre otros
ejemplos.

- 38 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Entre los problemas de realización del censo debe destacarse su coste


elevado, pero debe considerarse que su efecto, en cuanto a redistribución
de recursos en el futuro de un país, o reasignación de prioridades, puede
ser enorme: la construcción de una carretera o de un hospital puede ser la
consecuencia del análisis de un censo, así pues, en los países en vías de
desarrollo, ésta es una prioridad nacional. El padrón municipal de
habitantes es la segunda fuente de datos en demografía estática. Es la
relación de residentes y transeúntes en cada municipio.

También es obligatorio, individual y simultáneo, realizándose cada 5 años.

El padrón es un documento administrativo, en el que se recogen datos


para utilizar estadísticamente, pero también individualmente, a efectos de
exigencia de tributos, sanciones, llamadas para reclutamiento y para la
planificación de las infraestructuras locales. En el documento base para
el padrón se suele recoger el nombre, residencia, sexo, edad, ocupación,
religión, etc.

Con los datos procedentes del censo y del padrón se pueden realizar
tablas y gráficos explicativos en los que se muestra la distribución de la
población por edad y sexo. El más conocido de todos ellos es la pirámide
de población (Figuras 6.1, 6.2 y 6.3). En ella se presentan gráficamente
en forma de barras apiladas los habitantes clasificados por sexos (las
mujeres a la derecha) y por edades, en orden ascendente y generalmente
por grupos quinquenales. La longitud de la barra es proporcional al
número de efectivos de ese grupo etario. En una pirámide de población
se pueden observar importantes fenómenos que principalmente son:

1. Sobre natalidad masculina. Es un hecho que existe un ligero exceso de


nacidos varones respecto de mujeres.

2. Sobre mortalidad masculina hacia las edades medias de la vida.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 39 -


Tomo : 1

Más evidente en países desarrollados, los varones comienzan a


fallecer de modo discretamente más acelerado hacia la cuarta década
de la vida, fenómeno que no deja de producirse hasta la senilidad, por
lo que predomina el sexo femenino en el grupo de 75 y más años.

3. Indentaciones o estrangulaciones del gráfico, correspondientes a


catástrofes naturales o bélicas. Entre los ejemplos, la pandemia de
gripe de 1918, la segunda guerra mundial, o la guerra civil española.

4. Gran disminución del número de efectivos entre los primeros grupos


quinquenales, correspondiente a la gran mortalidad infantil, de los
países pobres.

5. Grupos etarios de edades intermedias predominantes en cuanto a


número respecto a los de menor edad, en los países desarrollados.

Estos y otros fenómenos conducen a apariencias o formas típicas de


las pirámides de población, en función de las diferencias
socioeconómicas de los países: de bulbo en los países desarrollados,
donde, a la reducción de la mortalidad infantil y general, se une
también un descenso en la natalidad (Figura 6.1); de pagoda (Figura
6.2), en los países subdesarrollados, y de campana en los países en
vías de desarrollo (Figura 6.3), donde se ha reducido la mortalidad
infantil, parcialmente la natalidad, pero aún la base de la pirámide es
más ancha que sus zonas centrales.

El caso de China es excepcional, pues, se tienen datos de diferencias


entre sexos que afectan a 35 millones de mujeres menos que varones,
por causas no perfectamente aclaradas, lo que contrasta con los países
de economía de mercado, entre los cuales hay un exceso de unos 17
millones de mujeres respecto de los varones, para datos de 1990.

- 40 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 41 -


Tomo : 1

DEMOGRAFÍA DINÁMICA

Estudia los cambios en las poblaciones, en su tamaño y en su estructura.


Es muy útil para la planificación sanitaria: de ella dependen decisiones
como la construcción de un nuevo centro de salud, o la contratación de
más profesionales sanitarios.

Los cambios estacionales, insuficientemente estudiados en nuestro país,


relacionados con población no empadronada, con doble residencia, o
motivados por el turismo, incluyendo los residentes invernales
procedentes del centro de Europa, China, EE.UU, ocasionan
desbordamientos de los dispositivos asistenciales, con poca capacidad de
atención adicional.

Los cambios en la población se deben a variables como la natalidad, la


mortalidad, y las migraciones (Tabla 6.1).

- 42 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

La natalidad se expresa como el cociente de nacidos vivos entre el total


de la población, en tantos por mil, para un año dado. Los países del tercer
mundo suelen tener alta natalidad, mientras que los países desarrollados
ven reducirse esta cifra con carácter casi universal. Se ha atribuido a
diversos factores, como el acceso a la educación de las mujeres, el
retraso en la edad del matrimonio o de las uniones estables, las mayores
facilidades para la anticoncepción y/o el aborto, así como el acceso de la
mujer al mundo del trabajo. Probablemente, el mejor control poblacional
de los países subdesarrollados pasa por elevar el nivel medio de vida de
sus habitantes.

La mortalidad se expresa como número de defunciones en un año


dividido por la población de ese año (conocida por el censo o padrón, o
calculada para la mitad del periodo por procedimientos de estimación
intercensal) y multiplicado por mil. Un país de alta renta per capita puede
tener mayor mortalidad que otro de renta baja, por tratarse de una
población más envejecida. Este ejemplo demuestra que la cifra bruta de

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 43 -


Tomo : 1

mortalidad no es un buen indicador de desarrollo y calidad de vida de un


país.

Se pueden calcular tasas de mortalidad para un grupo específico de edad:


en este caso sí serían comparables entre países, de modo que un país
pobre tendrá mayor mortalidad para los sexagenarios que un país rico. En
este sentido, se suele calcular la mortalidad infantil, es decir, la de los
menores de 1 año de vida, para un año dado. Este es un indicador muy
específico de las condiciones de vida, el estado de nutrición de una
población y la accesibilidad a los centros sanitarios, no sólo de madres e
hijos, sino como indicador del estado general de salud de un país o
región.

La mortalidad infantil se divide en mortalidad neonatal (la acaecida hasta


el día 27 desde el nacimiento) y la mortalidad postneonatal, (desde la 5.a
semana hasta el año de vida). La primera se debe en gran parte a
malformaciones congénitas y la prematuridad; se reduce a expensas de la
mejora de los cuidados y nutrición de la gestante y la atención al parto. La
mortalidad postneonatal se debe sobre todo a infecciones, sofocamiento y
accidentes.

La mortalidad materna también es muy baja en nuestro país. Se calcula


en tantos por 100.000 nacidos vivos y en el numerador se recoge el
número de fallecidas a causa del embarazo, aborto, parto o puerperio,
incluyendo hasta el día 42 después de finalizar la gestación. La
fecundidad se refiere al número de nacidos vivos en una comunidad en un
año, dividido por el número de mujeres en edad fértil, por mil. Para que se
produzca el reemplazo generacional, se considera que un índice de
fecundidad de 2,1 es suficiente para evitar la regresión en el número de
habitantes de una comunidad hipotética no sometida a migraciones.

- 44 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

El crecimiento natural de la población se obtiene restando a la natalidad la


mortalidad, sumando la inmigración y restando la emigración. Un
crecimiento negativo implica reducción de efectivos poblacionales.

Se está produciendo crecimiento negativo en parte de Europa. La


esperanza de vida al nacer es el promedio de años que se espera viva
una persona que naciera en ese momento. Se trata de una medida
hipotética, que nada tiene que ver con las posibilidades individuales de
supervivencia, que a priori son impredecibles, entre otras cosas porque en
el futuro las condiciones de vida y los recursos sanitarios serán diferentes
en un sentido u otro.

La esperanza de vida puede utilizarse para comparar países o regiones


en cuanto a nivel general de salud de la población estudiada,
independientemente de su estructura por edades. Es muy importante
considerar que a cualquier edad dada, la esperanza de vida nunca es
cero, y que a los 90 años, es superior a un año, cifra alta comparada con
determinados procesos intratables como cánceres terminales. Es un error
aplicar al anciano que ha superado la esperanza teórica de vida al
nacimiento menores niveles asistenciales, o aplicar las intervenciones
sanitarias con menor grado de obligatoriedad u otorgándoles menor
trascendencia que las realizadas a personas jóvenes. En todo caso, se
debe valorar principalmente la calidad de vida del anciano, no su edad.

2. BIOESTADÍSTICA BÁSICA. MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN Y


DE DISPERSIÓN. REPRESENTACIONES GRÁFICAS

En salud pública, la investigación se refiere a personas, enfermedades y


determinantes de salud. Hablamos de poblaciones pero en realidad todo
lo que sabemos de ellas procede de muestras, es decir, de subconjuntos
de personas de esas poblaciones. Las poblaciones pueden también
referirse a animales, plantas o simples células en el laboratorio.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 45 -


Tomo : 1

Decimos que una muestra es representativa de la población cuando ha


sido elegida de forma aleatoria (es decir, al azar). De este modo se
garantiza que lo que digamos de ella, por ejemplo, la frecuencia que
encontramos de obesidad, corresponde, con un cierto margen de error
aceptable, a la frecuencia en la población.

Las muestras se componen de individuos o sujetos, que tienen


características variables. Son ejemplos de variables el sexo, la edad, el
peso, la talla, el color de los ojos o la presencia de cualquier enfermedad.
En gran parte de estudios en salud pública se describen con detalle estas
características de los sujetos.

El sexo es una típica variable cualitativa: corresponde a una cualidad,


hombre o mujer, sin estados intermedios. También es una variable
cualitativa el color del pelo (rubio, castaño, negro,...), la profesión, la raza,
etc. Se dice que la variable cualitativa es dicotómica cuando sólo existen
dos posibilidades antagónicas para ella: sexo (varón, mujer), estatus vital
(vivo, fallecido), etc.

La edad es una típica variable cuantitativa. Se pueden tener de 0 a 110


años, por ejemplo, pero sin puntos intermedios: uno tiene 20 años hasta
el día que cumple 21, etc. En el caso del peso, donde podemos llegar a
distinguir hasta el gramo o menos con balanzas de precisión, estamos
ante una variable cuantitativa continua. En realidad la edad se suele
considerar también una variable cuantitativa continua.

En el caso del número de hijos, o el número de accidentes de tráfico, o de


matrimonios a lo largo de la vida, se habla de variables cuantitativas
discretas, en lugar de continuas.

La mayor parte de las veces los estudios comienzan contando los casos
de enfermedad y describiendo numéricamente unas variables del estudio.

- 46 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Para ello utilizamos estadísticos, es decir, valores que expresan


información numérica de una muestra. Los estadísticos deben acercarse a
los parámetros, que son estos mismos valores, pero referidos a la
población.

Inicialmente, en toda muestra es analizada la frecuencia de los


fenómenos o variables de estudio. Para ello usamos proporciones,
razones y tasas.

Proporción

El número de casos que contienen una determinada característica se


suele expresar en relación al número total de elementos de la muestra (n).
Un ejemplo sería la división del número de mujeres en un aula, entre el
número total de individuos del aula. Este resultado, normalmente se
expresa en forma de porcentaje y se llama proporción. La fórmula general
es a/(a + b), o bien a/n, que es igual, porque a + b = n, es decir, el número
de individuos de la muestra. Así, diremos que la proporción de mujeres
en el aula es del 70%, por ejemplo, porque haya 28 chicas de 40
alumnos. Un porcentaje es una proporción, expresada en tantos por 100,
es decir, multiplicada por 100.

Razón

En cambio, si lo que pretendemos es comparar directamente las dos sub-


muestras, en relación a una cualidad (variable cualitativa), solemos
expresar una razón. La razón de sexos, en el ejemplo anterior, es 28/12,
es decir, 2,33: hay más de dos mujeres por cada hombre en clase. La
fórmula general es a/b.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 47 -


Tomo : 1

Tasa

Cuando hablamos de tasas nos estamos refiriendo a proporciones. En


este caso, multiplicamos por un número: 1.000, 100.000, según el
fenómeno que se trate, y siempre hay un componente temporal. Por
ejemplo, la tasa de natalidad en un país podría ser del 6/1.000, calculado
a partir de 60.000 nacidos vivos en un año dado, dividido por los
10.000.000 de habitantes totales del país. Como se ve, la tasa no varía si
se añaden en el denominador los nuevos nacimientos, por lo que
equivalen a razones, porque el denominador es desproporcionadamente
grande frente al numerador, por tanto, es indiferente si sumamos a + b o
sólo usamos b en el denominador del quebrado.

Odds

La probabilidad de que un suceso ocurra es la frecuencia esperada de


que ese suceso ocurra. Se expresa como un número entre 0 y 1. Cero
implica probabilidad nula: no sucederá. 1 quiere decir que ese fenómeno
se dará con seguridad. Por ejemplo, la probabilidad de que un individuo
muera, a lo largo de la vida es 1: todos los nacidos acaban falleciendo. La
probabilidad tiende a 1 si se aproxima mucho a él, pero sin llegar nunca a
ser completa, o tiende a cero, si se aproxima asintóticamente a él.

Si la probabilidad de que acierte una pregunta del popular juego Trivial es


de 0,8, eso quiere decir que 8 de cada 10 preguntas serán contestadas
correctamente, o lo que es lo mismo, 80 de cada 100. La probabilidad es
también una proporción, y se puede expresar en porcentaje (80%).

Una odds es la razón entre la probabilidad de que un suceso ocurra y la


probabilidad de que no ocurra. En las carreras, un caballo tiene una
probabilidad de ganar de 0,8, y una probabilidad de perder de 0,2. Por
tanto, su odds de victoria es 0,8/0,2 = 4, (4 a 1 en la cultura anglosajona).

- 48 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

MEDIDAS DE CENTRALIZACIÓN

Para variables cuantitativas, como la edad o el peso, es deseable conocer


cómo se distribuyen los datos y cuál es el punto central de la distribución.
Existen varios estadísticos que nos sirven para conocerlo.

Media aritmética

La media aritmética se calcula como:

Es decir, se suman todos los valores y se divide por el número de


elementos de la muestra. Se ve afectada por valores extremos, que
pueden distorsionar el resultado. Es muy útil cuando la distribución es
normal o gaussiana (Figura 7.1), en la que se mantiene una simetría entre
los dos extremos. Esta distribución es la típica para el peso, presión
sanguínea, colesterol plasmático y otras variables biológicas. En la
población la media se suele designar por μ (mu). Por ejemplo, en la
muestra de pacientes de edades en años: 8, 17, 21, 34, 47, 56, 62, 71 y
80, la media m = (8 + 17 + 21 + 34 + 47 + 56 + 62 + 71) / 8 = 39,5 años.

Mediana

Si ordenamos los elementos de la muestra de menor a mayor y elegimos


el que se encuentre justo en la mitad, ese será la mediana; la mediana
sería igual a 47 años, en el ejemplo anterior. Si el número de elementos
de la muestra es par, la mediana es la semisuma de los dos elementos
centrales de la distribución.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 49 -


Tomo : 1

Moda

Es el número que más veces se repite en una distribución. Si la hora que


más veces se repite para los accidentes de tráfico es las 23 h., esta es la
moda de la muestra. Cuando se trata de variables continuas, en las que
conocemos los intervalos pero no los valores concretos, hablamos de
intervalo modal. Por ejemplo, el intervalo modal para la edad que más
consultas médicas ocasiona podría ser el de 60-69 años.

En la distribución normal (Figura 7.1), media, mediana y moda,


prácticamente coinciden.

MEDIDAS DE DISPERSIÓN

También es muy interesante conocer cómo es la distribución por sus


extremos o colas, cuánto se extiende en los dos sentidos del eje x
(horizontal).

- 50 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Rango

Una vez ordenados los elementos de la muestra, la diferencia entre el


valor mayor y el menor representa el rango, recorrido, o amplitud (A). En
la muestra de edades anterior, el rango es:

Varianza

Se calcula a partir de las desviaciones de cada valor con respecto a su


media aritmética. En una serie de casos compuesta por 4 pacientes cuyos
pesos son 60, 50, 62 y 80 Kg de peso, su media es igual a 63 Kg y la
varianza:

s2 = [(60 – 63) 2 + (50 – 63) 2 + (62 – 63) 2 + (80 – 63) 2] / 4 = 117

Desviación típica

Es la raíz cuadrada de la varianza. Es la mejor medida de dispersión,


junto con la varianza. Además, es la más utilizada. En la muestra anterior.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 51 -


Tomo : 1

Cuando nos referimos a la población, la desviación típica (o estándar) se


suele llamar sigma (σ).

La media, mediana y moda, así como la desviación típica de la muestra,


suelen corresponder muy aproximadamente a las medias de mismo
nombre de la población, si la muestra es representativa (aleatoria y
suficientemente grande).

El coeficiente de variación de Pearson resulta de dividir la desviación


típica por la media:

En el ejemplo del peso, CV = 10,8 / 63 = 17,1%

Si el CV crece, la dispersión de la variable aumenta, o lo que es lo mismo,


una variable muy dispersa tendrá un CV alto. Además de las medidas de
centralización y de dispersión, existen otras medidas llamadas de
posición. Las más importantes son los percentiles.

El percentil 50 equivale a la mediana, mientras que el percentil 95 incluye


el 95% de los registros o individuos de la muestra, y el percentil 5 el 5%.

REPRESENTACIONES GRÁFICAS

Para su mayor comprensión, los datos deben ser tabulados (Tablas 7.1 y
7.2) y mostrados de manera gráfica. Cuando se trabaja con series de
datos muy numerosas se suelen agrupar en intervalos. Los límites de los
intervalos no deben solaparse.

- 52 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Por ejemplo, los individuos de una serie se clasifican según su peso en


intervalos de 40-49 kg, 50-59 kg, 60-69 kg, etc.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 53 -


Tomo : 1

Diagrama de barras

Es útil para variables cualitativas y cuantitativas discretas (Figura 7.2). Las


barras suelen ser verticales, separadas y pueden tener aspecto de
poliedro o prisma (apariencia de volumen en perspectiva) o ser planas.
Deben conservar las proporciones que corresponden a los datos de la
tabla.

Diagrama de sectores

La misma información anterior se puede mostrar en forma de


sectores proporcionales de un círculo (Figura 7.3).

- 54 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Pictogramas y cartogramas

Los pictogramas muestran imágenes esquemáticas alusivas al contexto,


de tamaño proporcionado al valor que se muestra (Figura 7.4).

Los cartogramas representan mapas en los que las regiones o provincias


están coloreadas o tienen una trama que representa una tasa de un
fenómeno.

Son muy útiles en estudios que describen la distribución geográfica de un


problema de salud.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 55 -


Tomo : 1

Polígono de frecuencias e histograma

Son los más utilizados para variables cuantitativas continuas. En el


histograma la altura y el ancho de las columnas son proporcionales al
valor de la variable y los intervalos escogidos (Figura 7.5). El polígono de
frecuencias se realiza uniendo los puntos centrales y superiores de las
columnas.

El histograma y el polígono de frecuencias acumuladas se realizan


sumando a cada columna sucesiva el valor de la proporción que
representa la anterior, de modo que la última contiene el 100% de los
casos o de las frecuencias.

Diagrama de puntos y rectas de regresión

Cuando se representa un número n de pares ordenados, estos suelen


mostrar la apariencia de una nube de puntos sobre un plano. En ella a
veces se observan relaciones lineales que pueden indicar relación causa
efecto o simple asociación (Figura 7.6). En este ejemplo hipotético vemos
un número de casos de pacientes, en los cuales la variable independiente
del eje x es el peso corporal, y en el eje y, la presión arterial sistólica. Se

- 56 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

observa una discreta tendencia de relación directamente proporcional


entre ambas variables.

3. EPIDEMIOLOGÍA BÁSICA. CONCEPTOS. MEDIDAS DE


FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD. FACTORES DE RIESGO.
CRITERIOS DE HILL

El método científico es el conjunto ordenado de procesos que utiliza el


investigador para llegar a conclusiones sobre la Naturaleza.
Esencialmente es idéntico en disciplinas tan diversas como la
biomedicina, la física o la sociología. Consta de varios pasos, casi
siempre por este orden: observación, elaboración de hipótesis,
experimentación y generalización de los resultados o creación de una ley
científica. La observación paciente de la Naturaleza, del vuelo de las
aves, del movimiento de los astros, del comportamiento de las naves

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 57 -


Tomo : 1

sobre el mar, de la evolución de las enfermedades humanas, ha sido y


será la base de las nuevas aportaciones científicas. La observación no es
solo una contemplación. Precisa de la recogida de datos sistemática, del
contaje, pesaje u otra actividad numérica cuantitativa o cualitativa. La
observación, por último, es siempre guiada por alguna idea subyacente,
alguna sospecha sobre el mecanismo causal de los fenómenos que se
estudian.

La razón introduce relaciones abstractas de orden en el conocimiento


observacional, permitiendo elaborar predicciones («El conocimiento es
poder», según Bacon).

A veces, por mera observación se producen trascendentales


descubrimientos.

A esto se le ha llamado serendipia, y un ejemplo sería el descubrimiento


de la penicilina, por Fleming, de manera azarosa, cuando un hongo
contaminó accidentalmente uno de sus cultivos bacterianos, inhibiendo su
crecimiento. Es imposible reconocer por mero azar algo si no se está
intensamente preparado para ese momento; de otro modo, cuando llegue,
no será percibido, por lo que este descubrimiento y otros parecidos no
pueden ser denominados meros accidentes o casualidades.

La generación de la hipótesis es la fase más creativa de todo el proceso.


Este paso se debe frecuentemente a la intuición. Muchos antes han visto
los mismos fenómenos, sobre los que un científico, finalmente, propone
una solución a un problema. Una hipótesis es una oración: «el tabaco
produce cáncer», o «el ejercicio físico previene la osteoporosis» son
ejemplos de formulación de hipótesis. «La materia está formada por
átomos» es otro ejemplo de un contexto no sanitario.

- 58 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

La realización de un experimento es el modo en el que el científico


pretende demostrar su hipótesis. La experiencia se realiza en condiciones
controladas, evitando otros agentes que puedan confundirnos. Si es
cierto que el ejercicio previene la osteoporosis, podríamos plantear un
programa de ejercicio pautado a un grupo de personas voluntarias para
ver, con el tiempo, con qué frecuencia se producen las fracturas
osteoporóticas o la reducción de la masa ósea en la densitometría. Para
que el experimento tenga utilidad se precisa además un grupo de control,
en el que no se practica la intervención, pero se mide de la misma forma
la frecuencia del efecto estudiado. Muy frecuentemente el experimento
utiliza sustancias, tejidos o animales de experimentación. El estudio con
seres humanos recibe un nombre especial (ensayo clínico) y será
estudiado en un capítulo siguiente. Cuando en diversos modelos, épocas
y por diferentes investigadores la experiencia es repetida con idénticos
resultados, se puede llegar a generalizar el resultado, expresándolo en
forma de ley que explica en general un proceso, a partir de casos
individuales. La ley se parece en el enunciado a la hipótesis, pero tiene la
carga de verdad empírica y el componente racional que le dan los
experimentos.

Sin embargo, la mayor parte de la investigación sobre seres humanos no


puede ser experimental, por razones de tipo ético. La mayor parte de lo
que conocemos hoy sobre las causas o «factores de riesgo» de las
enfermedades, y, por tanto, sobre su prevención, es esencialmente a
través de estudios observacionales, porque no podemos exponer a seres
humanos experimentalmente a agentes carcinógenos o de otro tipo para
ver sus efectos sobre la salud.

EPIDEMIOLOGÍA

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 59 -


Tomo : 1

La epidemiología es la ciencia
que estudia los determinantes
de la salud. Entre los
determinantes se incluyen la
frecuencia, las causas o
factores de riesgo, los factores
de prevención y las terapias,
entre otros. La palabra
procede del griego y
etimológicamente significa «sobre el pueblo», haciendo referencia a la
aparición brusca de enfermedades o plagas (epidemias) sobre las
comunidades. Hoy la epidemiología no se ocupa sólo de los brotes
epidémicos, sino también del resto de las enfermedades, tanto infecciosa
como crónicas, y de la salud.

Otra definición igualmente útil de epidemiología es el estudio de la


frecuencia de las enfermedades. En esta definición se resume tanto la
aparición (persona, lugar y tiempo), como la cuantificación y las causas
que favorecen o previenen los procesos patológicos.

Una de las tareas esenciales de la epidemiología es determinar la carga


de enfermedad en una población, esto es, la frecuencia de la enfermedad.

MEDIDAS DE FRECUENCIA DE LA ENFERMEDAD

Prevalencia

Conocer la importancia de un problema de salud implica cuantificarlo,


conocerlo numéricamente. Conocer el número de casos de enfermedad
presentes en un momento dado en una comunidad concreta es ya una
aproximación, muy interesante si se es planificador o se deben costear
unos gastos derivados de la asistencia. Cuando hablamos de la

- 60 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

frecuencia de casos en un momento dado o en un período considerado


como un punto temporal, en relación con una población de base, estamos
hablando de prevalencia. Por ejemplo, la prevalencia de diabetes en una
ciudad de 50.000 habitantes en la cual hay registrados 2.500 casos de
esta enfermedad, es del 5%. Prevalencia = (N.o de casos del problema /
población de estudio)
problema. Conocer la prevalencia es tener una idea estática, como una
imagen congelada o una fotografía, en un momento dado, de un
problema. Es muy útil en enfermedades de duración larga, como la
diabetes, la hipertensión o las enfermedades psiquiátricas. La
prevalencia disminuye gracias a la curación de la enfermedad, pero
también si el paciente fallece. Las enfermedades de muy alta prevalencia
deben, lógicamente, acortar poco o nada la supervivencia; este sería el
caso de la caries, una de las enfermedades más prevalentes.

Incidencia acumulada

Cuando lo que nos interesa conocer es el número de casos nuevos


acaecidos en un período de tiempo en una población, estamos hablando
de incidencia acumulada.

Incidencia acumulada = (N.o de casos nuevos / población de estudio)

La incidencia anual de tuberculosis respiratoria es de 23,5 casos por cada


100.000 habitantes (IATBC = 23,5 / 100.000) (Fuente EDO, 1997).

La unidad temporal suele ser el año. En ocasiones es otra unidad: en


catástrofes sanitarias, en los campos de refugiados, la mortalidad (o
incidencia de defunciones) puede ser tan alta como del 3 / 1.000 al día.

Las enfermedades de alta incidencia y de rápida curación son poco


prevalentes. Lo mismo sucede con las enfermedades de alta mortalidad,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 61 -


Tomo : 1

como la infección por el virus de Ébola. Las enfermedades de baja


incidencia pero de carácter crónico acaban por ser bastante prevalentes,
como vimos anteriormente.

Densidad de incidencia

Cuando la duración del problema es variable, puede ser interesante


conocer los casos nuevos en función de los días que permanecen bajo
observación. Imaginemos que un grupo de personas es observado para
determinar la incidencia de accidentes de tráfico. En total se han
observado 200 individuos, pero no a todos durante el mismo tiempo. En
este caso, en el denominador de la tasa de incidencia tendremos el
acumulado personas - tiempo; en el ejemplo podría ser que tuviésemos
80.000 días de observación, procedentes de los diferentes sujetos que
individualmente fueron observados 302, 458, 611, 390,... días. En total se
observaron 4 casos de accidentes de tráfico. DI = (N.o de casos nuevos
100.000, según los
casos.

En el ejemplo, DI = 4 / 80.000 = 5 /100.000 personas-día. Se produjeron 5


casos de accidentes de tráfico por cada 100.000 días de observación de
una persona, o por cada día si se trata de 100.000 personas, extremando
las posibilidades.

En una población de 20.000 habitantes, sería esperable, según el

FACTORES DE RIESGO

Una de las revoluciones en el pensamiento sanitario de este siglo consiste


en el nacimiento del concepto de factor de riesgo. Un factor de riesgo es
cualquier característica del paciente o de su entorno que hace más

- 62 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

probable la aparición de una enfermedad. Análogamente, existen factores


de protección, que serían los que, cuando actúan o se dan, evitan
(previenen) casos de enfermedad. Este concepto elude sutilmente el
compromiso de tener que reconocer una causa, lo que en términos
epistemológicos es mucho más delicado. A efectos prácticos, un factor de
riesgo es una causa de la enfermedad.

Son factores de riesgo para el cáncer el tabaco, para el accidente de


tráfico el alcohol y para el suicidio la depresión, entre otros muchos
ejemplos clásicos.

Inferencia causal

Buscar las causas de los fenómenos


observados es el deseo más primario
del investigador de la naturaleza. Es
el deseo más humano, y
probablemente no sólo humano;
muchos mamíferos manifiestan
extrema curiosidad por su medio e
incluso ensayan experimentos
primitivos con rudimentarias
herramientas para resolver
problemas como el de hallar un
alimento oculto, o la salida de un
laberinto. Para el filósofo Hume, la repetición de un acontecimiento no
entraña una necesidad lógica. Estamos acostumbrados a que, tras pulsar
el interruptor, se encienda la luz, pero ello, aunque se diera un millón de
veces seguidas, no implica que deba ser siempre así, ni que el pulsar el
interruptor sea la causa de la aparición de la luz. Parecería que buscar
las causas de los problemas es altamente complicado. Por eso algunos

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 63 -


Tomo : 1

filósofos propusieron un modelo graduado de verificabilidad, es decir, algo


es tanto más cierto cuantas más veces sucede. En este caso, si un
fenómeno se observa con mucha frecuencia asociado a otro, es porque
de modo altamente probable, aquel está relacionado causalmente. Se
reduce así la causalidad a la mera probabilidad.

Fue Karl Popper quien nos demostró, hasta ahora de manera válida, que
lo que los científicos hacen es aceptar provisionalmente una causa de un
problema, o hipótesis válida, por descarte de varias alternativas mediante
el procedimiento de falsación, (falsificación o refutación). Esto quiere decir
lo siguiente: si disponemos de dos hipótesis, ambas contradictorias, del
tipo «el tabaco produce cáncer», y su contraria, «el trabajo no produce
cáncer», entonces, ponemos a prueba mediante el experimento o el
estudio observacional la hipótesis de no-asociación, la hipótesis nula (Ho).

Si rechazamos la hipótesis nula, porque existen diferencias entre los


grupos (los expuestos al tabaco sufren más cáncer que los no expuestos),
debemos aceptar la hipótesis alternativa, de modo provisional «el tabaco
causa cáncer».

De este modo se llega a la certeza, no por confirmar nuestra hipótesis,


sino por rechazar sus competidoras. Aceptamos de modo consensuado
en la comunidad científica un conjunto de relaciones de causalidad,
porque en los sucesivos estudios, se va acumulando la evidencia de que
la hipótesis alternativa es mejor que la hipótesis nula.

La obtención de certezas y la búsqueda de la causalidad son, en el fondo,


una gran forma de consenso.

Sin embargo, ocasionalmente irrumpen nuevos modos de entender un


problema, que invalidan un gran número de observaciones anteriores y de

- 64 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

teorías previas. Esta ruptura o revolución científica (Thomas Kuhn)


cambia los paradigmas vigentes, los marcos teóricos aceptados por todos.

La evolución del conocimiento de la salud y la enfermedad ha sido


vertiginosa en la segunda mitad del siglo XX y ello se ha debido en gran
parte a la aceptación del modelo de falsación como bueno para buscar la
certeza, «la mejor de las certezas posibles», se podría decir. El desarrollo
y aplicación de algunos procedimientos estadísticos imprescindibles se ha
simplificado enormemente con la utilización del ordenador.

Se puede definir como causa de una enfermedad a todo acontecimiento o


característica que desempeña un papel esencial en la aparición de la
enfermedad. Las causas se identifican siempre entre diversas alternativas
posibles. Un factor que parece tener asociación causal y que por tanto
puede ser un factor de riesgo para la enfermedad, debe reunir algunas
características, que se conocen como criterios de Hill.

Para muchas enfermedades sabemos que hay diversos elementos que


favorecen su aparición. Por eso se puede hablar de una constelación
causal, más que de una causa aislada. También decimos que una o
varias causas son suficientes para la ocurrencia de la enfermedad,
mientras que otras son favorecedoras o adyuvantes; son causas
componentes para la aparición de la enfermedad.

Criterios de Hill

Cuando se encuentran asociaciones estadísticas entre fenómenos a


veces puede tratarse de meras coincidencias, de «compañeros de viaje»
sin ninguna relación causal. Este sería el caso de una curiosa asociación
encontrada décadas atrás entre el hecho de llevar corbata y sufrir un
infarto. Otras veces la asociación estadística se produce porque uno de

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 65 -


Tomo : 1

los fenómenos es causa del otro; este sería el caso de tener una
concentración plasmática alta de colesterol y la ocurrencia del infarto.

Hill sugirió en 1965 una serie de características que debían tener las
asociaciones para poder ser consideradas causales:

1. Las causas preceden a los efectos. A veces vemos que una persona
que sufre una enfermedad profesional ya no trabaja en la empresa en
la que fue expuesta al agente causal, que actuó previamente
(temporalidad).

2. Las causas se asocian fuertemente a los efectos. Si un agente químico


produce dermatitis, normalmente se verá con frecuencia la asociación
entre la exposición a la sustancia y la enfermedad (fuerza).

3. Las causas se asocian a los efectos en diversos lugares, incluso países


y para diferentes investigadores (consistencia).

4. Cuando un factor (de riesgo o de protección) aumenta en intensidad, es


esperable, que, dentro de cierto rango, aumente su efecto. Un ejemplo
en factores de riesgo sería la presión arterial y las cardiopatías (a
mayor presión, mayor riesgo), y otro de protección, el consumo de
calcio y la prevención de las fracturas en el anciano. Naturalmente, un
consumo masivo de calcio no previene más las fracturas que un
consumo adecuado (gradiente biológico).

5. Una relación causal debe tener algún apoyo del laboratorio, es decir,
de las ciencias experimentales. En el caso de la corbata y el infarto,
obviamente, no lo hay. En cambio, la elevación del colesterol actúa
sobre las arterias, favoreciendo la aterosclerosis, tal y como se observa
en la sala de autopsias y en experimentos con animales (plausibilidad).

- 66 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

6. Cuando una droga produce irritabilidad, como las anfetaminas, es muy


probable que otras drogas de la misma familia produzcan también este
síntoma (analogía).

Estos son, de modo resumido, los puntos de vista más importantes de Hill
en cuanto a las hipótesis de causa y efecto. Ninguno puede ser requerido
en exclusiva, ni se puede tener en cuenta aisladamente, sino que, más
bien, existen varios de ellos simultáneamente en la práctica totalidad de
los fenómenos conocidos como causas.

VIGILANCIA EPIDEMIOLÓGICA

La vigilancia epidemiológica es la actividad sistemática de recogida de


datos de salud, su análisis e interpretación y la eficaz distribución de las
conclusiones a los agentes capaces de efectuar el control del problema.

Lógicamente no se puede ni debe recibir información de todas las


enfermedades o problemas de salud, pero sí se debe mantener una
vigilancia epidemiológica activa sobre problemas prevenibles, como
determinadas infecciones, cánceres o accidentes laborales o de tráfico.

Vigilancia y control son dos caras de una misma moneda, son


complementarias y no se entiende la una sin la otra. La vigilancia no es
una mera contemplación erudita. Es la base de la actuación rápida y
eficaz para evitar que un brote epidémico se convierta en una importante
epidemia, y es la base también de la toma de decisión racional en salud
pública.

De ella puede depender la decisión de la construcción de carreteras,


depuradoras u hospitales, así como de la prohibición de un aditivo
alimentario o la adición de flúor al agua de bebida.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 67 -


Tomo : 1

Es decir, en la vigilancia epidemiológica puede basarse la gestión


eficiente de los recursos sanitarios, sociales y de infraestructuras.

4. ESTUDIOS EPIDEMIOLÓGICOS. TIPOS Y UTILIDADES

Para comprender un fenómeno de salud, una enfermedad, por ejemplo,


debemos emprender estudios (Tabla 9.1), desde los más sencillos a los
más sofisticados, siempre guardando unos principios éticos, porque
tratamos con seres humanos, sus tejidos o sus simples células, y también
incluso si sólo se utilizan animales de experimentación.

CASO CLÍNICO

La forma más elemental para abordar un problema sanitario es la


descripción pormenorizada de un caso de enfermedad, que reúna varios
de los elementos que se suelen considerar relevantes y típicos del
problema.

- 68 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Con pocas excepciones, carece de utilidad en la investigación actual,


aunque siempre puede ser el principio del abordaje descriptivo de un
nuevo problema de salud.

Su utilidad actual está en ser de interés en docencia y formación


continuada. Las sesiones clínicas suelen comenzar con la descripción de
un caso, a la que sigue una discusión sobre alternativas terapéuticas o de
otra índole.

SERIE DE CASOS

El conocimiento de algunas importantes enfermedades, como la angina


de pecho (Heberden) o la enfermedad de Parkinson, se debe a la
descripción realizada por estos autores sobre un número relativamente
reducido de casos clínicos de la misma patología.

Sobre ellos se suele hacer un análisis de frecuencias, indicando por tanto,


en qué porcentaje afectan a hombres y mujeres, en qué profesiones o
ubicaciones geográficas y con qué frecuencia se dan los diversos
síntomas, junto con la media de edad, peso y otras variables físicas
cuantitativas (recuento de hemoglobina, células sanguíneas, etc.). En los
ejemplos, con las primeras descripciones clásicas, ya quedan definidas la
frecuencia del dolor torácico y el cortejo vegetativo, en un caso, y del
temblor o la tendencia a la caída, en el otro. La descripción, más reciente,
del SIDA, se realizó de manera ya muy aproximada en la primera serie de
casos de California, a principios de los ’80.

ESTUDIO TRANSVERSAL

Cuando queremos averiguar la prevalencia de una enfermedad en una


población podemos establecer un procedimiento de selección de una
muestra (muestreo) y sobre ella realizar un cuestionario idéntico para

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 69 -


Tomo : 1

todos, que puede incluir determinaciones clínicas y analíticas o


radiológicas.

La muestra, normalmente, está seleccionada al azar (procedimiento


aleatorio). Además, es idóneo que sea equiprobabilística, es decir, que
todos los individuos de la población tengan la misma probabilidad de
formar parte de la muestra.

Obtendremos un porcentaje de afectados en la muestra (prevalencia


muestral) que, si la muestra fue bien elegida y de tamaño suficiente, se
acercará mucho a la prevalencia poblacional. Como esta última no es fácil
de conocer, porque tendríamos que pasar el cuestionario a toda la
población, nos conformamos con el estadístico muestral, y un intervalo de
confianza que se determina mediante un procedimiento estadístico.

Cuanto mayor sea la muestra menor será la amplitud del intervalo de


confianza.

Por ejemplo, si queremos conocer la prevalencia de los trastornos de


ansiedad en una ciudad, seleccionaremos una muestra que, previamente
hemos calculado como suficiente, de, digamos, 120 sujetos. A ellos les
dirigimos nuestra entrevista que consta de un cuestionario de 20
preguntas y una consulta con un psicólogo. Al final, de acuerdo a
nuestros criterios previamente establecidos, llegamos a la conclusión de
que, en la muestra, la prevalencia de ansiedad es del 8%, mientras que
en la población será una cifra no determinada, aunque estimada en el 8%,
pero que con una certeza del 95% estará entre el 6 y el 10%, por ejemplo.
Se escribe 8% (6-10). En este ejemplo hipotético, también podríamos
concluir que afecta a un 70% de mujeres, que la media de edad es de 36
años, que se asocia a insomnio en un 42%, etc. Todas estas cifras son
prevalencias y se expresan como porcentajes.

- 70 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

ESTUDIO CORRELACIONAL O ESTUDIO ECOLÓGICO

A veces disponemos de datos referentes a variables de interés sanitario


pero agregados, no individuales. Estos datos se nos ofrecen agrupados
además por provincias o regiones.

Por otra parte, podemos disponer de cifras de incidencia recogidas en


publicaciones del Ministerio de Sanidad o de las Comunidades
Autónomas relativas a mortalidad, natalidad o diversas enfermedades.
Con todo ello podemos hacer curiosos estudios epidemiológicos.
Imaginemos que solicitamos las cifras de mortalidad debida a accidentes
de tráfico en jóvenes por provincias (por el lugar de residencia de los
fallecidos, no por el lugar de la muerte) para un año dado, y también
pedimos las cifras de venta de coches y motos de más de 100 c.v. de
potencia.

Si todo ello lo representásemos en cartogramas, con colores diferentes,


veríamos cómo, probablemente, en las provincias de mayor venta se
produce también la mayor mortalidad. Este tipo de estudios se presta a
errores importantes. Uno de ellos es conocido como falacia ecológica y se
refiere a la atribución de causalidad a la mera coincidencia debida a un
factor interpuesto. Un ejemplo de falacia ecológica es el conocido de la
natalidad y los nidos de cigüeña. Ambos han descendido a la vez y así lo
mostraría un estudio ecológico en cualquier ciudad europea, si bien en
nada se relacionan, en realidad, salvo en que las sociedades
industrializadas ven disminuir notablemente en todo el mundo ambas
variables, aunque por causas no relacionadas.

En el ejemplo de los accidentes de tráfico, debemos reparar en que existe


mayor venta donde también hay mayor población, por lo que deberíamos
usar la tasa (incidencia) de venta de vehículos de gran cilindrada por

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 71 -


Tomo : 1

habitantes y año, en lugar de la cifra absoluta. Una de las utilidades de


todos los estudios descriptivos es la de generar hipótesis, sugerir
mecanismos de enfermedad y posibles causas a los problemas, que
serían confirmadas en otros estudios más sofisticados.

ESTUDIO DE CASOS Y CONTROLES

Son estudios observacionales analíticos de extraordinaria utilidad en


epidemiología.

Generalmente son retrospectivos, es decir, que se refieren al pasado,


comenzándose el estudio desde la enfermedad y recopilando información
de la exposición pasada o previa.

Se seleccionan unos pacientes o individuos, a los que llamaremos casos,


desde una población de referencia (una ciudad, comunidad o país). Estos
casos pueden ser enfermos de SIDA, cáncer, cardiópatas o pacientes en
rehabilitación tras una fractura, entre otros muchos ejemplos. A veces
seleccionamos una muestra de pacientes, otras veces nos servimos de
todos los casos a nuestro alcance, que pueden ser muy pocos.

También se seleccionan unos individuos llamados controles, en los que


no se da la enfermedad, es decir, que están sanos para el problema en
estudio.

A todos los individuos, tanto casos como controles, se les realizará un


cuestionario o un estudio clínico o analítico para identificar exposición
pasada a un posible agente causal de la enfermedad.

Naturalmente, se recoge la información sobre variables demográficas


básicas y de otro tipo (sexo, edad, residencia, renta, nivel educativo, peso,
talla, hábitos como el consumo de cigarrillos o alcohol, etc.). Entre las

- 72 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

preguntas o determinaciones analíticas podemos medir exposición a


diversos agentes tóxicos, ambientales, dieta, lugar de trabajo y muchos
otros, pero siempre relacionados con el problema, o en duda al respecto.

Veamos un ejemplo. Tengo una muestra de 40 pacientes afectados de


cáncer de pulmón y 120 controles que no sufren el cáncer, y realizo un
estudio de casos y controles con un cuestionario en el que incluyo las
preguntas sobre sexo, edad, obesidad (dicotómica: si, no), consumo
regular de fruta (sí, no), consumo abusivo de bebidas alcohólicas (sí, no) y
hábito de fumar (sí, no), entre otras. Obtengo unos resultados en los que
la proporción de obesos, alcohólicos, etc., es semejante entre los casos
que entre los controles, con una excepción: el hábito de fumar previo. En
este ejemplo podría ser que encontrásemos que entre los controles han
fumado el 40%, mientras que entre los casos habrían fumado un 90%.
Así, sin más análisis estadístico, ya se vería que existe una diferencia en
uno de los rasgos, que predomina entre los pacientes caso, mientras que
escasea entre los controles. Los casos se suelen seleccionar de las
consultas especializadas o de los registros de morbilidad o de las altas
hospitalarias. La selección de los controles es más compleja y debe ser
de la misma población de referencia. En el ejemplo previo, podría elegirse
otro paciente del hospital que acude a nefrología o al gimnasio de
rehabilitación. Lo más importante es que entre los controles no haya
encubierto ningún caso y que la exposición preceda a la enfermedad: no
nos importa mucho si fuman en el momento del cuestionario, sino mucho
más si fumaron anteriormente, puesto que sabemos que el cáncer de
pulmón es una enfermedad que se desarrolla con lentitud. Para tener una
medida de la asociación usamos un estadístico llamado odds ratio, que se
calcula como se muestra en la Figura 7.6 (Capítulo 7).

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 73 -


Tomo : 1

La fórmula general para el cálculo de la odds ratio (OR) en la tabla de 2 .


2 es:

Siendo la primera casilla a, la segunda b, la tercera c y la cuarta d. La


odds ratio mide la fuerza de la asociación. Una OR = 1 indica que no hay
asociación. Una OR mayor que 1 indica asociación positiva, o de riesgo,
como en el ejemplo de la Figura 9.1. En este caso se trata de una
asociación fuerte: el tabaco es un factor de riesgo para el cáncer de
pulmón. Una OR menor que 1 indica asociación negativa o protectora.
Podría darse que el llevar cinturón de seguridad tenga quizá una OR de
0,3 para la lesión medular. Llevar cinturón protege, es un factor de
protección para la lesión medular tras un accidente de tráfico. La OR que
procede de una muestra es un estimador puntual. Para llegar a la
población debemos calcular un intervalo de confianza, una horquilla entre
la que la OR poblacional se encontrará, para un nivel de seguridad del
95%, habitualmente. En el ejemplo podría darse que OR = 13,5 (10 – 17).
Cuando un intervalo de confianza abarca la unidad, por tanto el extremo
inferior es menor que 1 (por ejemplo 0,8 – 1,4), no podemos asegurar si la
asociación es de riesgo o protectora.

Los estudios de casos y controles son relativamente rápidos y baratos.

- 74 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

ESTUDIO DE COHORTES

A veces seleccionamos personas sanas, pero con diferencias en sus


hábitos, exposiciones, trabajos, etc., y las seguimos durante un tiempo
para observar la aparición de una enfermedad. Este es un estudio de
cohortes, también llamado prospectivo o longitudinal.

Ejemplo:

Seleccionamos 2.000 individuos a los cuales clasificamos en dos grandes


grupos de 1.000 personas: «dieta mediterránea». caracterizada por ser
rica en vegetales, legumbres, pescados, aceite de oliva, pan y consumo
moderado de vino; y otro grupo de «dieta rica en grasas saturadas», que
consumen carnes, grasas animales y poca fruta y verdura. Los seguimos
durante un período de tiempo y observamos la incidencia de infarto agudo
de miocardio (Figura 12). La incidencia de infarto en la dieta rica en grasa
saturada es mayor que la incidencia en la dieta mediterránea. Para saber

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 75 -


Tomo : 1

«cuánto mayor es», realizamos la división entre ambas. A este estadístico


le llamamos riesgo relativo (RR):

Naturalmente, también se calcula un intervalo de confianza, para el que


es válido lo dicho respecto a la odds ratio.

La OR y el RR son diferentes porque provienen de estudios


metodológicamente distintos, si bien, es lógico pensar que un factor de
riesgo reconocido en un estudio de casos y controles con una OR alta,
deba ser también un factor de riesgo en un estudio de cohortes, y tener
un RR alto.

- 76 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Los estudios de cohortes son lentos y costosos, pero de enorme


importancia para conocer la incidencia y evolución de las enfermedades, y
sus causas.

Una vez conocido un factor de riesgo de carácter causal, también es


posible conocer qué sucedería si desapareciese ese factor: descendería
el riesgo en un porcentaje, dependiendo de a qué proporción de personas
afecta el factor de riesgo y de la magnitud del riesgo asociado: es la
fracción etiológica del riesgo (FE) o proporción atribuible:

ENSAYO CLÍNICO

El ensayo clínico es el estudio experimental con seres humanos más


importante.

En ellos se suele someter a un grupo de pacientes a un tratamiento y a


otro grupo de pacientes a un tratamiento alternativo ya conocido, o a un
tratamiento no activo conocido como placebo. Se observan las
diferencias en el resultado entre los dos grupos, midiendo la incidencia de
curación en ambos grupos. En el ensayo clínico, la asignación al fármaco

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 77 -


Tomo : 1

a prueba o al placebo (o a la alternativa terapéutica patrón en ese


momento) debe hacerse aleatoriamente, es decir, al azar.

Además es preferible que, ni el médico ni el paciente, conozcan la


verdadera asignación al grupo de fármaco o al grupo de placebo. Se dice
que es un estudio doble ciego. Es mejor, porque así evitamos sutiles
interferencias en el proceso, introducidas por profesionales y pacientes.
Cuando es imposible ocultar la terapia, porque estamos ensayando, por
ejemplo, una tabla de ejercicios de rehabilitación, se dice que el ensayo
es abierto.

Para someter a un paciente a un ensayo clínico debe estar perfectamente


informado y dar su consentimiento. Este consentimiento informado es
imprescindible y obligatorio por ley.

Se debe además cumplir la convención de Helsinki sobre estudios en


seres humanos, en las que, entre otras regulaciones, se aclara que lo
primero es no poner en riesgo la salud de las personas que participan en
el ensayo.

Un nuevo fármaco, después de haber sido encontrado como útil en la fase


preclínica, es decir, en el laboratorio, sobre tejidos o animales, pasa a la
fase clínica. Se reconocen varias fases en un ensayo clínico (Tabla 9.2).

- 78 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Los ensayos son necesarios para la aprobación de los nuevos


medicamentos y nuevas terapias, sean o no farmacológicas.

Es cierto que algunas de las prácticas habituales en la clínica no han sido


ensayadas convenientemente y se deben en gran parte a la tradición y a
la experiencia diaria. Ejemplos en este sentido podrían ser determinados
tratamientos posturales, la ingesta de agua para la prevención de la
infección urinaria o la litiasis, el reposo de la voz en la laringitis, el uso de
frío o calor locales tras los traumatismos, la mayor parte de las dietas
adelgazantes, las plantas medicinales y muchos otros.

ENSAYO COMUNITARIO

Es el estudio experimental realizado sobre poblaciones, en lugar de sobre


individuos.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 79 -


Tomo : 1

Por ejemplo, pensemos en que en una zona de un país en vías de


desarrollo se distribuye vitamina A para prevenir la mortalidad infantil,
mientras que en una región limítrofe se decide no hacerlo durante un
período para evaluar la medida. Podríamos comparar la evolución en la
mortalidad infantil en el tiempo, para intentar encontrar la eficacia
atribuible a la vitamina.

El ensayo comunitario, al igual que el estudio ecológico, se presta a las


falacias ecológicas, porque un eventual efecto observado en una
población, puede deberse a múltiples causas y no sólo a la intervención
en estudio.

5. EL ERROR ALEATORIO Y SISTEMÁTICO. VALIDEZ DE UN TEST.


SENSIBILIDAD Y ESPECIFICIDAD

ERROR ALEATORIO

Cuando realizamos cualquier estudio y cuantificamos (medimos) una


variable como el peso, la talla, la tensión arterial, el ángulo de abducción
de una extremidad, etc., siempre estamos cometiendo un error.

El error relativo al observador, por la diversa capacidad de las personas a


la hora de recoger los datos, (dificultad de la medida, estado de
concentración, etc.), es atribuible al azar. No es probable que seamos
capaces de acertar siempre en una diana o jugando al golf, al embocar en
el hoyo. Cometeremos errores imprevisibles, a veces incluso graves. Este
tipo de error se llama error aleatorio y es aceptable dentro de un cierto
límite para todas las mediciones que realizamos las personas e incluso las
máquinas.

- 80 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

El error aleatorio determina la precisión. Una medida muy precisa tendrá


un error aleatorio pequeño y un error aleatorio grande implica baja
precisión.

Cuando seleccionamos muestras, para hacer inferencias en la población


(para obtener una aproximación al verdadero valor poblacional, o
parámetro) también estamos cometiendo errores, que quedarán
cuantificados en la amplitud del intervalo de confianza del estadístico
muestral. Este error de muestreo también es aceptable dentro de unos
límites.

Para aumentar la precisión cuando usamos muestras debemos aumentar


el tamaño muestral. A veces un pequeño aumento de la precisión conlleva
un enorme esfuerzo material o económico porque debemos valorar
muchas más personas en el estudio. Se comprenderá con un ejemplo: la
determinación de la media de edad (m) de una muestra de pacientes,
arroja una cifra de 62 años y el error de muestreo es de 4 años; el
intervalo de confianza al 95% de seguridad, para el parámetro poblacional
(la media de edad de la población de referencia), sería: (58 – 66). Por
tanto m = 62 (58 – 64) años. Es posible que, para disminuir el intervalo de
confianza un poco, por ejemplo a (59 – 63), precisemos evaluar a
decenas de personas más, y esto a veces no compensa, o no es factible.

SESGOS

Algo muy diferente es el error sistemático o sesgo. Un sesgo es un error


que compromete seriamente la validez del estudio porque no se debe al
mero azar, en cuyo caso acabarían por compensarse los sucesivos
errores, sino que, muy al contrario, se refiere a aspectos fundamentales
del planteamiento del estudio. Existen muchos tipos de sesgos.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 81 -


Tomo : 1

Sesgo de selección

Cuando realizamos un estudio de cohortes debemos estar muy atentos a


seleccionar bien los participantes expuestos y los no expuestos, para
luego seguirlos durante un tiempo.

Imaginemos que estudiamos la importancia de la exposición al tabaco y la


aparición de cáncer de pulmón. Si seleccionamos fumadores y no
fumadores, debemos estar muy atentos a que en el grupo de no
fumadores no se trate de personas que no fuman porque están enfermas:
precisamente enfermas de cáncer de pulmón. Cuando la característica en
estudio (el cáncer, en el ejemplo) afecta a la inclusión de los participantes,
estamos cometiendo un error o sesgo de selección.

Sesgo de supervivencia selectiva

Es frecuente empezar estudios sobre enfermedades crónicas con


personas de edad avanzada. Pensemos, por ejemplo, en un estudio sobre
enfermedad de Parkinson, en el que nuestros casos tienen 76 años de
media de edad.

Cuando los evaluamos por cuestionario observamos que padecen menos


hipertensión de la esperable. Podríamos suponer que tener la tensión
baja favorece la aparición del Parkinson, pero, ¿no es más probable que,
los hipertensos ya no predominen en nuestra muestra porque, siendo un
grave problema de salud, han muerto ya antes de la edad media del
grupo, y no son accesibles a nuestro estudio? El sesgo de supervivencia
selectiva es un tipo de sesgo de selección.

- 82 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Sesgo de información

Un ejemplo de sesgo de información es el que proviene de la recogida de


datos. Cuando preguntamos a personas enfermas sobre antecedentes de
exposición a sustancias tóxicas, por ejemplo, suelen recordar mejor que
las personas sanas del grupo control, las cuales suelen pasar más rápido
las preguntas, dándonos menos información al respecto. Este sesgo
también se llama sesgo de memoria. Otro posible sesgo de información
se daría si nuestros casos de enfermedad ya no pueden contestar
adecuadamente a una batería de preguntas y entonces recurrimos a la
información proporcionada por familiares, mientras que los controles
sanos nos contestan personalmente. En el estudio de cohortes propuesto
antes, después de 10 años de seguimiento, aparecen unos casos de
cáncer de pulmón en ambos grupos, fumadores y no fumadores.

Pero algunos casos de cáncer en fumadores, en realidad no fueron


detectados porque el estudio ha terminado y estos tumores eran aún
pequeños. Estamos cometiendo un importante error, clasificando a estos
pacientes como sanos (no tuvieron cáncer) cuando en realidad sí lo
tuvieron.

También habría un error de clasificación si en el grupo de no expuestos a


tabaco hubiese fumadores pasivos. El error de clasificación es, en
realidad, un sesgo de información.

Sesgo de confusión

Un factor de confusión es el que está relacionado con la exposición, pero


no en la cadena causal, y también está asociado con el efecto que se
estudia. Es una variable extraña que produce una distorsión en el estudio,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 83 -


Tomo : 1

porque puede parecer importante cuando es un mero «compañero de


viaje» en el estudio.

En el ejemplo de la corbata y el infarto, el llevar corbata es un factor de


confusión, no la causa del infarto. Llevan más corbata las personas
fumadoras, de ritmo de vida estresado y de hábitos sedentarios, que sí
son factores de riesgo para el infarto.

Cuando lo que detectamos es un factor interpuesto en la cadena causal


que incrementa o atenúa el riesgo, lo que hay es interacción. Hay
interacción entre el tabaco y el colesterol para el infarto, porque ambos
favorecen la aterosclerosis. En este caso, ambos factores potencian el
riesgo.

Hay también interacción entre diabetes y ejercicio físico para el infarto; la


primera eleva el riesgo, el segundo lo rebaja: se produce una interacción
que resta riesgo.

Los sesgos, salvo en parte los factores de confusión, no son controlables


después de la realización del estudio, y con frecuencia lo invalidan total o
parcialmente, por lo que es muy importante prevenirlos adecuadamente
en el diseño del estudio.

VALIDEZ DE UN TEST

Un estudio que tiene pocos sesgos o errores se dice que tiene una gran
validez. Del mismo modo se habla cuando nos referimos a un test o a un
procedimiento diagnóstico.

- 84 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Validez interna es la ausencia de sesgos y validez externa es sinónimo de


generabilidad, es decir, que nuestro estudio, al carecer de errores, estar
bien diseñado y ser amplio, puede tener valor en otros países o regiones.

De hecho, grandes estudios sobre los factores de riesgo cardiovascular


han sido realizados en los EE UU y son válidos en gran parte para
nosotros y décadas después de su realización.

Sensibilidad

Un examen médico, una prueba radiológica o un análisis de cualquier


tipo, como hemos visto, está sometido a errores. Excluyendo los sesgos o
errores sistemáticos, los errores inherentes a la técnica (aleatorios)
proporcionan unos resultados variables.

Al final, tendremos unos «aciertos», verdaderos positivos y verdaderos


negativos del test, y unos «fallos», los falsos positivos y los falsos
negativos.

Si a un paciente le realizamos un examen de la sangre para detectar la


presencia de un parásito y creemos verlo, cuando en realidad se trata de
un artefacto, lo diagnosticaremos como «enfermo» siendo en realidad
sano. Hemos cometido un error de clasificación y este caso es un falso
positivo.

Por el contrario, tenemos un caso de enfermedad pero no somos capaces


de detectar los parásitos en la sangre: lo clasificamos como sano, siendo
en realidad enfermo: es un falso negativo. Por tanto, test positivo no
significa exactamente caso de enfermedad, y test negativo no siempre

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 85 -


Tomo : 1

significa excluir la enfermedad. Todo esto se ejemplifica en la Figura


10.1.

Especificidad

En el ejemplo de la figura 10.1 vemos que la técnica da como sanos a 900


personas, pero en realidad son 1.040. La especificidad de esta técnica en
el ejemplo inventado sería:

- 86 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Valor predictivo positivo y valor predictivo negativo

Complementariamente a la sensibilidad y la especificidad se utilizan el


valor predictivo de la prueba positiva (VPP) y el valor predictivo de la
prueba negativa (VPN).

Cuando prestamos atención a las pruebas, vemos lo siguiente, (en el


ejemplo de la Figura 10.1): hubo un total de 800 pruebas positivas
verdaderas de un total de 940, el 85%. A esto llamamos VPP. VPP = (N.o
de pruebas verdaderas positivas / Total de pruebas positivas) X 100.

En cambio, hubo 900 pruebas negativas verdaderas de 960 pruebas


negativas, el 94%. VPN = (N.o de pruebas negativas / Total de pruebas
negativas) X 100.

Se debe observar que hablamos de sanos, enfermos y verdaderos


positivos como si en realidad esta información fuese cierta, como si
hubiese una auténtica certeza al respecto. Bien, lo que en realidad
sucede es que tomamos como diagnóstico de certeza el que proviene de
una prueba patrón, comúnmente aceptada, conocida como gold standard,
y que suele ser algún test con pocos fallos, como el estudio
anatomopatológico. En cualquier caso, como sabemos, la certeza es
cambiante y es una forma de consenso entre la comunidad científica.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 87 -


Tomo : 1

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Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Tercero
Medio Ambiente y Salud

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Tomo : 1

- 90 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Tercero

Medio Ambiente y Salud

1. EL AGUA DE BEBIDA. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y


BIOLÓGICOS. LAS AGUAS RESIDUALES

Nuestro planeta debería


conocerse como «planeta
Agua», en lugar de planeta
Tierra, pues en él predomina
el agua en su superficie,
ocupada por mares en más de
un 70%. La propia vida es
esencialmente agua y hasta lo
que conocemos, ninguna
forma de vida basada en el carbono puede surgir sin trazas de esta
molécula. Por muy adversas que sean las condiciones climáticas, si existe
una mínima humedad habrá formas de vida extremas, igual en la
Antártida (el más seco de los desiertos) como en el Gobi o en las cumbres
heladas de las montañas de más de 8.000 metros del Himalaya. La
salinidad del agua del mar, que dificulta su congelación, y una
peculiaridad única de esta molécula, que cuando se congela aumenta
discretamente de volumen, rebajando su densidad levemente, lo
suficiente para que flote, hace posible también la vida en la Tierra: si el
hielo se hundiese, en cualquiera de los períodos glaciares antiguos,
nuestros océanos se hubieran convertido en bloques de hielo de varios

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 91 -


Tomo : 1

kilómetros de espesor y nunca más hubiesen podido ser descongelados


por acción de los rayos solares que no llegan jamás a los fondos marinos.

El agua es un recurso constante. De la evaporación de los ríos y mares


hasta la precipitación en forma de nieve o lluvia se produce un ciclo, en el
cual los animales y plantas somos meros intermediarios: utilizamos el
agua para funciones fisiológicas y la devolvemos siempre de un modo u
otro al ambiente.

Sólo el 0,2% del agua terrestre es dulce; el alto contenido salino del agua
de mar y de parte de los lagos y pozos subterráneos la inutilizan para el
consumo y los usos en agricultura.

En la composición orgánica del ser humano se encuentra agua en un


70%, aproximadamente. Es el principal componente de todos los seres
vivos, llegando al 99% en algunas algas o las medusas. La ingesta de
agua diaria de un ser humano adulto roza los 2 litros, bien como agua
pura o como parte de los alimentos. Del mismo modo, en un día se
elimina la misma cantidad de agua que se ingiere, aproximadamente, con
un saldo igual a cero, principalmente por la orina, respiración, sudoración
y las heces.

El riñón, en concreto los glomérulos de la nefrona, filtran unos 170 l/d, de


los cuales 169 se reabsorben y 1 se elimina en forma de orina.

El agua de bebida no es químicamente pura (H2O), sino que contiene


elementos químicos disueltos, en mayor o menor proporción, procedentes
de los cauces fluviales o subterráneos de donde se ha extraído, además
de alguna sustancia añadida para la desinfección y, potencialmente,

- 92 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

algunas sustancias más, consideradas como nocivas, que ocasionalmente


pueden encontrarse.

El agua que bebemos tampoco es microbiológicamente pura, sino que


contiene o puede contener algunos microorganismos sin que ello nos
perjudique. Ocasionalmente puede ser vehículo de infecciones. Las
fuentes de agua para uso humano son básicamente fluviales, aguas
subterráneas y en menor medida la recogida de agua de lluvia. El agua
procedente de ríos ha sido con frecuencia vehículo de enfermedad, como
veremos en adelante. En todo caso, el agua de los cursos altos es mejor
que la de los grandes ríos, y las aguas fósiles, procedentes de cauces
subterráneos a docenas de metros de profundidad no suelen sufrir
contaminaciones químicas o biológicas procedentes de actividades
industriales o ganaderas.

CONTAMINANTES QUÍMICOS

El agua para consumo humano


puede ser contaminada
virtualmente por cualquier
sustancia soluble (sales, ácidos,
sustancias alcalinas, detergentes),
insoluble (hidrocarburos) o
sustancias de alta actividad tóxica
en pequeñas concentraciones
(metales pesados). De todas
ellas, destacaremos algunas por
su frecuencia e importancia.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 93 -


Tomo : 1

Nitratos (NO3 +)

El agua altamente contaminada con nitratos puede producir trastornos de


la hemoglobina (metahemoglobinemia), potencialmente mortal. Sin
embargo, lo habitual es que contamine el agua en pequeña cantidad.

En realidad los nitratos son inocuos, pero se reducen a nitritos en el tubo


digestivo: estos transforman la hemoglobina en metahemoglobina.

A su vez, los nitritos (NO2 +) son capaces de combinarse con las aminas
de la dieta formando nitrosaminas, de carácter probablemente
carcinógeno para el tubo digestivo.

Fuentes potenciales de contaminación por nitratos son los abonos para la


agricultura, además del propio terreno por donde discurre el agua.

La contaminación por nitritos es posible en relación con infiltración de


materia orgánica (excrementos, residuos en descomposición) en el agua.
Son inestables, tienden a oxidarse por acción de la luz solar y el oxígeno,
para formar nitratos.

Metales pesados

Fundamentalmente nos referimos al plomo, arsénico, cadmio y mercurio.


El plomo contaminaba antes muy frecuentemente el agua porque se
utilizaba en las conducciones, aljibes y recipientes para su recolección.
Esto está prohibido desde hace décadas y debe incluir a las soldaduras
con las que se unen fragmentos de tubo de cobre. El plomo es capaz de
producir retraso mental en el niño y saturnismo en todos, enfermedad

- 94 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

caracterizada por alteraciones de la sangre, el riñón y el sistema nervioso


central.

Otro metal, el aluminio, está siendo reevaluado ahora porque podría estar
implicado en procesos neurológicos.

La toxicidad de los metales puede objetivarse a concentraciones muy


bajas, del orden de microgramos por litro de agua.

Compuestos orgánicos sintéticos

Proceden de la actividad industrial y del tráfico rodado, principalmente.


No todos son tóxicos ni peligrosos, aunque de la mayor parte se
desconoce su posible efecto a largo plazo. La mejor medida preventiva
es proporcionar agua de bebida de puntos alejados de la actividad
industrial.

Organoclorados

El cloro que se añade al agua para su desinfección puede combinarse


con la materia orgánica presente, formando compuestos organoclorados o
haloformos, de supuesta actividad carcinógena. En un estudio realizado
sobre cáncer de vejiga, el 12% de los casos pudo estar relacionado con
aguas muy cloradas.

Para prevenir la formación de haloformos se debe retirar la materia


orgánica del agua: potabilizar el agua no es sólo añadirle cloro, como
veremos luego. Idealmente, el agua de bebida debe proceder del
subsuelo, de manantiales de montaña o ríos en su curso alto, más que de
ríos en su curso bajo.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 95 -


Tomo : 1

Los insecticidas organoclorados son altamente tóxicos y no deben


encontrarse en las aguas de uso humano ni en las residuales antes de su
vertido a los ríos.

Flúor

El flúor es un nutriente esencial (un oligoelemento) y se puede añadir al


agua para prevenir la caries. Sin embargo, a altas concentraciones
produce fluorosis, o moteado dental, si el agua es bebida por la madre
gestante o el niño pequeño.

Por tanto, el flúor podría ser un contaminante del agua de bebida.

El nivel máximo permitido es de 4 mg/l.

Radionucleidos

Existen aguas radiactivas de origen natural, lo que las hace no potables.


La ausencia de radiactividad se controla periódicamente, y principalmente,
cuando se comienza la explotación de un nuevo manantial.

En las centrales nucleares el agua se usa como refrigerante, pero nunca


contacta con el reactor, por lo que no es contaminada con radiactividad.
El principal contaminante radiactivo natural es el radio-226, seguido del
radón.

CONTAMINANTES MICROBIOLÓGICOS

Salvo en los manantiales de montaña o en algunas aguas extraídas del


subsuelo profundo, la materia orgánica puede estar presente en el agua,
en mayor o menor medida.

- 96 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Esta materia orgánica puede proceder de


la descomposición de algas y restos de
hojas y otras plantas, de las heces y orina
de animales y personas, así como de
abonos procedentes de la agricultura. Lo
que llamamos materia orgánica es en un
alto porcentaje una amalgama de
bacterias, hongos y seres unicelulares
(protozoos flagelados, ciliados, algas, etc.).

Existen infinidad de potenciales agentes infecciosos en el agua de bebida.

Bacterias

Salmonella sp. y Escherichia coli son bacterias patógenas que pueden


contaminar el agua. Producen desde diarrea hasta cuadros generales
febriles y potencialmente mortales, como la fiebre tifoidea (Salmonella
typhi).

Las bacterias patógenas, en general, llegan al agua desde las heces


humanas o de animales.

El cólera, caracterizado por diarrea profusa acuosa, se produce por una


bacteria (Vibrio cholerae) y se transmite por el agua.

Virus

El virus de la hepatitis A se transmite a través del agua. Llega a ella por


las heces humanas, exclusivamente.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 97 -


Tomo : 1

Los rotavirus también causan diarrea, tras la ingesta de agua


contaminada.

Parásitos

Gusanos como las lombrices y tenias producen huevos que resisten bien
el cloro y pueden contaminar el agua.

Las amebas son parásitos unicelulares que pueden producir cuadros de


disentería (diarrea grave, con sangre). Es una enfermedad tropical.

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Administración de Hospitales y Salud Pública

CALIDAD DEL AGUA DE BEBIDA

En el agua de bebida, además de una cantidad de cloro residual


suficiente para prevenir posibles contaminaciones, se deben monitorizar
una serie de características organolépticas, físicas, químicas y biológicas,
para asegurar una calidad y una aptitud para los usos humanos. Por
caracteres organolépticos se entiende el olor (ausente), color

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 99 -


Tomo : 1

(transparente) y sabor, prácticamente nulo. Para ellos existen diversos


tipos de test.

Se definen una concentración máxima admisible (CMA), que no se


pueden superar, y unos niveles guía que se consideran inocuos, para las
sustancias químicas y la contaminación microbiana (Tabla 11.1). El tipo
de análisis a realizar (mínimo, normal o completo) y su periodicidad,
dependen del tamaño de la población abastecida.

Cuanto mejor sea la calidad del suministro natural, menor será el número
de operaciones a realizar sobre este agua. Un exceso de contaminación
fecal puede hacer incapaz el sistema de depuración y de desinfección del
agua, y eleva característicamente la concentración de nitritos, amonio y
cloruro, además de la contaminación microbiana.

La dureza del agua se refiere a su contenido en sales, principalmente


carbonato cálcico.

DEPURACIÓN DEL AGUA PARA BEBIDA

En el proceso de potabilización del agua se incluye


una tamización para retirar la mayor parte de la
materia flotante. La aireación disminuye su
contenido en sustancias como el sulfuro de
hidrógeno y oxida otras.

La decantación va eliminando los lodos y, para


favorecer la agregación de los contenidos
(floculación), se añaden sustancias, como sales de
aluminio. Posteriormente se retiran sales (se

- 100 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

ablanda el agua) y finalmente se desinfecta.

Aunque existen diversos métodos de desinfección, el utilizado


universalmente es la cloración. Probablemente, el cloro actúa como
oxidante, inactivando bacterias y virus.

La adición de cloro suele llevarse a cabo en forma de hipoclorito sódico.


Un pH elevado disminuye la eficacia del cloro, al ionizarlo en forma de
hipoclorito. Una temperatura elevada vuelve inestable el cloro, que se
pierde con más rapidez.

Existen muchos métodos de cloración, uno de ellos se conoce como


cloración al punto de ruptura.

Una cierta cantidad de cloro residual en el agua es útil como margen de


seguridad ante contaminaciones. Un exceso de cloro podría inactivarse
con hiposulfito sódico.

TRATAMIENTO DEL AGUA RESIDUAL

El agua tiene múltiples usos:


domésticos, industriales,
agrícolas, urbanos, entre otros.

La posibilidad de depuración es
diferente según se trate de un
medio rural o urbano. En el
campo, la alternativa preferida
suele ser la construcción de
fosas sépticas. Se trata de tanques de cemento u otro material,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 101 -


Tomo : 1

enterrados, a los cuales se elimina el residuo líquido. En ellos se


producen una separación física del agua y el lodo, y se dan las
fermentaciones anaerobias, que inactivan parte de los gérmenes
patógenos, pero sin retirar materia orgánica, ni depurar totalmente el
agua. Produce un efluente contaminado, pero sin sólidos en suspensión
visibles, que se elimina en lechos de grava, para terminar su oxidación.
Periódicamente, las fosas sépticas deben limpiarse. Es desaconsejable
utilizar el lodo como abono, sin un tratamiento adicional.

Para pequeñas instalaciones se suele usar el tanque de Imhoff, que


mantiene en su interior durante meses el residuo líquido y el sedimento.
En los pueblos y ciudades, los sistemas de alcantarillado deben llevar las
aguas de uso doméstico hacia una depuradora, para pasar
posteriormente a un cauce fluvial. No se trata, en general, de devolverles
la potabilidad, sino de conseguir que no sean dañinas para el medio, al
ser eliminadas.

Las aguas pluviales («blancas») no deben coincidir en el alcantarillado


con las aguas «negras» o domésticas. En nuestro país, además de haber
numerosos núcleos de población sin depuradora, gran parte de los
sistemas colectores son comunes.

La coincidencia de ambas aguas residuales supone que ante grandes


precipitaciones, ninguna depuradora puede tratar ese caudal, por lo que
las aguas residuales pasan directamente a los ríos, siendo lamentable el
daño ambiental que periódicamente se produce, así como los costes en
reparaciones de sistemas de depuración. Básicamente, se procede a una
decantación y filtración con filtros de grava y arena, además de una
floculación con sales de aluminio, para conseguir un agua contaminada,
pero con la mínima cantidad de materia orgánica y de otros contenidos en

- 102 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

suspensión. El agua así obtenida se pasa a lagunas de oxidación, donde


el agua, en estanques de poca profundidad y a la luz del sol, es removida
y aireada. El efecto oxidante de la luz y el oxígeno, más el crecimiento de
numerosas colonias de flagelados (protozoos aerobios) que realizan
fotosíntesis, acaba produciendo un agua inocua para el medio.

Se comprende fácilmente que la eliminación como residuo líquido de


sustancias tóxico-peligrosas (sustancias químicas, detergentes, lejías o
aceites) daña en gran modo la actividad biológica de las depuradoras.

2. EL AIRE. CONTAMINANTES QUÍMICOS Y BIOLÓGICOS

El aire que respiramos se compone


básicamente de nitrógeno (78%),
oxígeno (21%), anhídrido carbónico o
CO2, vapor de agua y otros gases
inertes (gases nobles, como el argón) en
menor proporción. No siempre fue así.
La atmósfera primitiva carecía de
oxígeno. Los primeros seres vivos aparecieron en la Tierra hace unos
3.800 millones de años. Estos procariotas probablemente se nutrían a
partir de aminoácidos fabricados químicamente a partir de metano y
amoníaco, con ayuda de descargas eléctricas de las tormentas
prehistóricas; estos aminoácidos caían como lluvia hacia los mares y
lagos. Posteriormente evolucionaron las algas verdeazuladas o
cianofíceas, que ya realizaban la fotosíntesis y producían oxígeno. El
oxígeno atmosférico fue aumentando y al cabo de cientos de millones de
años se convirtió en la clave de la aparición del reino animal, que lo
precisa por completo para poder oxidar los nutrientes (glúcidos, grasas y
aminoácidos). También las plantas, como las conocemos hoy, respiran,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 103 -


Tomo : 1

esto es, consumen oxígeno, especialmente en ausencia de luz solar. El


elevado porcentaje de oxígeno de la atmósfera se debe a la acción
conjunta y prolongada de la fotosíntesis de las plantas terrestres y
marinas.

Aún actualmente existen muchas especies de seres unicelulares que


carecen de la necesidad de oxígeno y viven gracias al metabolismo
anaerobio, que es también oxidativo, pero no llega a transformar los
glúcidos en CO2, sino que la glucosa (una molécula con 6 carbonos y
grupos hidroxilos) es oxidada hacia ácido láctico, por ejemplo, o el
almidón, que es una molécula compuesta de glucosas, es fraccionado y
oxidado a ácido butírico.

El contenido en oxígeno de la atmósfera decrece según ascendemos, así


como la presión atmosférica, que a nivel del mar es de unos 1.000
milibares (1 atm.), oscilando desde unos 960 (borrascas) a los 1.020
(anticiclones).

El nitrógeno atmosférico es inerte, pero existen unas bacterias


nitrificantes, en el suelo, capaces de fijar este nitrógeno. Los aminoácidos
contienen nitrógeno y son los componentes de las proteínas, moléculas
esenciales para la vida.

Del vapor de agua atmosférico se genera la lluvia y la nieve. La parte de


la atmósfera donde se generan las nubes, precipitaciones y el resto de las
perturbaciones que constituyen el clima se llama troposfera y en ella se
desarrolla la vida. Por encima de ella, a partir de unos 8.000 m, se
encuentra la estratosfera y más allá la ionosfera.

- 104 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

CONTAMINANTES ATMOSFÉRICOS

Son posibles contaminantes físicos, químicos y biológicos. En el momento


actual, el aire de peor calidad se observa en las ciudades de los países en
vías de desarrollo, donde coinciden industrialización, altas
concentraciones de población, parque automovilístico anticuado y mínima
legislación aplicable para limitar las emisiones. A veces se habla de smog
para nombrar en conjunto a los contaminantes atmosféricos.

Contaminantes físicos

Las partículas radiactivas pueden llegar por el aire y las precipitaciones,


en caso de accidente nuclear, como en Chernobyl, o de utilización militar
de las armas atómicas.

De entre los contaminantes físicos, el ruido merece consideración aparte.

Ambientes interiores

En nuestras casas, oficinas y lugares públicos, el principal contaminante


es el humo de tabaco, seguido de NO2 y CO2 procedente de algunas
calefacciones y de las cocinas. También se encuentran alergenos, como
ácaros del polvo y hongos.

En otras ocasiones se suman los contaminantes procedentes del uso de


materiales de construcción, colas, barnices, etc., y del uso de máquinas
en ambientes de trabajo no industrial, como fotocopiadoras, impresoras y
reveladoras fotográficas.

Al conjunto de síntomas respiratorios, cefalea, alteraciones diversas de


poca importancia generalmente, pero muy molestas, que se asocian a las

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 105 -


Tomo : 1

grandes instalaciones de climatización artificial de los ambientes


interiores, se le ha llamado síndrome del edificio enfermo, aunque se
sugiere llamarlo síndrome del edificio «enfermante» o patógeno.

Dióxido de nitrógeno (NO2)

Cuando un combustible se quema, el N2 del aire se oxida hacia NO (óxido


nítrico) y finalmente a NO2. El NO2 exterior procede fundamentalmente
de los motores de vehículos y de las centrales termoeléctricas.

En las ciudades, la concentración atmosférica de NO2 se relaciona con la


densidad del tráfico rodado, aunque a 50 metros de una carretera o calle
transitada, los niveles siguen siendo altos. Es irritante de las vías
respiratorias y sospechoso de producir asma. En ambientes interiores se
relaciona con el humo de cigarrillos y las cocinas o chimeneas.

Emisiones de los motores diesel

Los motores diesel emiten principalmente CO (también los de gasolina),


NO2, hidrocarburos alifáticos y partículas.

Un tercio de las partículas en suspensión en el aire procede de los


motores diesel. La cuarta parte de las partículas inhaladas se depositan
en los órganos respiratorios, permaneciendo allí durante meses.

Las partículas en suspensión se relacionan con reacciones de tipo


asmático. Estas partículas contienen benzopireno y formaldehído, que
son carcinógenos probados en animales y probablemente en los seres
humanos.

- 106 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Dióxido de azufre (SO2)

La combustión de carbón y de derivados de petróleo rico en azufre genera


SO2. El SO2 no accede a los alvéolos pulmonares, pero puede producir
bronquitis crónica.

La oxidación del SO2 por el ozono troposférico, sobre todo en presencia


de suficiente humedad, produce ácido sulfúrico y otras sustancias ácidas
que son irritantes directos de la vía respiratoria y pueden favorecer las
crisis asmáticas.

Además esta lluvia ácida tiene efectos sobre las edificaciones y los
monumentos (disuelve la roca caliza provocando el mal de la piedra). En
los últimos años ha decrecido este problema con la disminución del uso
de carbón.

Ozono (O3)

Procede de la superoxidación del oxígeno en las combustiones. Es un


irritante de las vías respiratorias y facilita la aparición de ataques
asmáticos.

Nos estamos refiriendo al ozono troposférico, porque el ozono


estratosférico es una defensa natural contra las radiaciones ultravioleta
solares, que son potentes carcinógenos para la piel. Este gas (la capa de
ozono) se reduce notablemente por la acción de los freones o CFC
(clorofluorocarbonados), que se usaban como aditivos en los gases para
refrigeración, sprays y en usos industriales. Actualmente están muy
restringidos.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 107 -


Tomo : 1

Partículas en suspensión

Son partículas de 10 μm o menos, y por su pequeño tamaño acceden a


los alvéolos pulmonares, especialmente las menores de 5 μm.

Además de las señaladas procedentes del gasóleo, existen otras, como


las fibras de amianto, que proceden del fibrocemento que se usaba con
profusión en la construcción; son liberadas al demoler edificios. Son
carcinógenas.

El plomo atmosférico procede principalmente de las gasolinas que lo


contenían para mejorar el octanaje. Recientemente han sido eliminadas y
sustituidas por otros aditivos, en Europa. Produce retraso mental y
trastornos neurológicos en niños y un síndrome compuesto por
encefalopatía, temblor, cefalea, irritabilidad, pérdida de memoria y
concentración en adultos. Los niveles más altos de plomo en sangre se
observaban en policías urbanos. Los neumáticos y el asfalto, en su
mutuo desgaste, también producen partículas.

Existen grandes fuentes naturales de partículas, como el polvo o las


cenizas emitidas en los incendios y las erupciones volcánicas Otro
importante contingente de partículas en suspensión es el de los pólenes.
En nuestro entorno, los pólenes de gramíneas, cupresáceas y el olivo
producen con frecuencia reacciones alérgicas (asma, rinoconjuntivitis
primaveral y urticaria), entre personas sensibilizadas, con carácter
típicamente estacional.

- 108 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Efectos globales de la contaminación

La reducción de la capa de ozono tiene efectos, principalmente en los


habitantes del cono Sur y Australia, por aparición de queratosis solar,
epiteliomas y problemas oculares; su impacto puede llegar a ser global y
desastroso, porque la radiación ultravioleta podría llegar a ser letal. La
política global de reducción de la emisión de CFC debe tener impacto
favorable en los próximos años.

La emisión indiscriminada de CO2, por la quema masiva de combustibles,

puede elevar la temperatura del planeta, las precipitaciones, la fusión de


los casquetes polares y la elevación del nivel de los mares, con la
desaparición de la mayor parte de las ciudades costeras (efecto
invernadero). El tratado de Kyoto propone una reducción progresiva de
las emisiones de CO2 a la atmósfera. La lluvia ácida, además del ataque
a los materiales de construcción, tiene un importante impacto
deforestador, al dañar seriamente las hojas de los árboles sobre los que
cae.

Se han producido desastres ambientales con miles de afectados por


emisiones a la atmósfera de sustancias irritantes o tóxicas, como en
Seveso, Italia (dioxinas), Bhopal, India (insecticidas), o sustancias
radiactivas como en Chernobyl, y este riesgo existe siempre,
especialmente en los países en vías de desarrollo, con bajo control sobre
las actividades industriales.

3. RADIACIONES IONIZANTES Y NO IONIZANTES.


CONTAMINACIÓN ACÚSTICA

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 109 -


Tomo : 1

La luz es una forma de propagación de la energía, tal y como lo son el


resto de radiaciones electromagnéticas, como los rayos X. En realidad
cuando hablamos de luz, deberíamos decir luz visible, porque el resto de
las emisiones del espectro electromagnético también son una forma de
luz, aunque invisible.

Desde las ondas de radio hasta los rayos gamma, la diferencia entre
estas emisiones está en la energía que transportan. Una partícula de luz,
llamada fotón, tiene una energía característica, que determina su longitud
de onda asociada: la luz se transmite como un movimiento ondulatorio, sin
necesidad de ningún cuerpo o materia interpuesta; la luz se transmite en
el vacío a una velocidad de 300.000 Km./s.

La longitud de onda (λ) es inversamente proporcional a la frecuencia (μ): μ


= 1 / λ Por tanto, a mayor longitud de onda, menor frecuencia, y viceversa.
La frecuencia se mide en hertzios (Hz), numero de ciclos / segundo.

Los rayos gamma están formados por fotones de alta energía (varios
MeV, se lee megaelectrón-voltio) y su frecuencia es inferior a 0,1 nm. En
cambio, los fotones de la luz visible contienen fotones de menor energía,
de 1,5 a 3 eV, (un electrón-voltio es la energía que adquiere un electrón
cuando atraviesa una diferencia de potencial de 1 voltio).

Las ondas de radio tienen grandes longitudes de onda (de milímetros a


metros) y bajas frecuencias. A las ondas de radio más cercanas a la luz
infrarroja se les llama microondas.

Los seres humanos somos sensibles a la luz visible, gracias a la retina


como receptor, y a las radiaciones infrarrojas, siendo detectadas por las

- 110 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

terminales nerviosas térmicas de la piel. Algunos insectos ven luz


ultravioleta y otros animales también ven luz infrarroja.

Para detectar las ondas de radio utilizamos transductores, como los


aparatos receptores de radio o los equipos de radar, y para «ver» los
rayos X utilizamos película fotográfica sensible a ellos: son las
radiografías.

Cuando Röntgen, hacia 1895, vio los huesos de una mano impresionados
en una película fotográfica, llamó a esta extraña forma de radiación
invisible rayos X, en función de la ignorancia sobre su naturaleza, que
entonces se tenía. Posteriormente, Rutherford llamó radiación α y β a las
otras dos formas de emisión de las sustancias radiactivas, como el radio o
el uranio.

Las emisiones α y β no son radiaciones electromagnéticas, es decir, no


están constituidas por fotones, sino que son partículas. En concreto, las
partículas α son núcleos de helio (2 protones más 2 neutrones), y las
partículas β son electrones.

RADIACIONES IONIZANTES

Ionizar significa alterar eléctricamente la materia, robar electrones de la


corteza de los átomos, en general, por medios físicos o químicos. La
acción física de las emisiones electromagnéticas puede ionizar la materia
viva y por esta causa provocar cambios químicos en moléculas sensibles,
como el ADN.

Sin embargo, sólo las emisiones de alta energía son capaces de ello: nos
referimos a los rayos gamma y los rayos X. Las partículas α y β se

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 111 -


Tomo : 1

incluyen entre las radiaciones ionizantes, aunque no sean emisiones


electromagnéticas.

Cuando hablamos de instalaciones o sustancias radiactivas, nos estamos


refiriendo a que emiten radiaciones ionizantes (rayos gamma, rayos X) o
partículas α y/o β. A esto debemos añadir la emisión de neutrones de
algunos isótopos radiactivos y los rayos cósmicos, que son núcleos
atómicos lanzados a altísima velocidad y, por tanto, con alta energía, por
el espacio, procedentes del centro de la galaxia o de explosiones de
estrellas (supernovas). Podemos estar expuestos a diversas formas de
radiactividad, natural y artificial (Tabla 13.1).

La radiactividad natural, a la que todos estamos expuestos, procede de


los rayos cósmicos y de algunos subsuelos ricos en uranio o radio. A
veces, como dijimos, se contamina eventualmente el agua de
determinados manantiales. La radiación cósmica es muy pequeña, pero

- 112 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

aumenta con la altitud, por el enrarecimiento de la atmósfera, que sirve de


filtro, de modo que es algo superior en los vuelos en avión o en las
regiones de altiplano del mundo. La radiactividad artificial a la que
podemos exponernos procede, por orden de importancia, de los equipos
de radiología (rayos X)

con fines diagnósticos; de los isótopos radiactivos (bomba de cobalto) o


los aceleradores de electrones utilizados para tratar determinados

tumores, es decir, de la radioterapia; de las actividades militares, y de las


centrales nucleares, cuando se producen accidentes graves. Los
profesionales expuestos a radiaciones ionizantes están estrechamente
vigilados desde un punto de vista médico, además de ser obligatoria la
dosimetría personal y de área, para controlar la cantidad total de radiación
recibida.

Todas las emisiones electromagnéticas disminuyen su intensidad con el


cuadrado de la distancia. Es decir, que si a 1 metro recibimos una dosis 1,
a 2 metros recibimos una dosis de la cuarta parte, es decir, del 25% de la
inicial, y a 3 metros de 1/9, sólo un 11% de la de partida.

Además de la distancia, para protegernos de las emisiones radiactivas


utilizamos recipientes, puertas, cristales, guantes, gafas y delantales
plomados. El plomo atenúa eficazmente las radiaciones ionizantes.
Cuando el isótopo radiactivo emite partículas, el envase suele ser plástico
por dentro, para que la partícula choque con él y genere un fotón (de
rayos gamma o de rayos X), que será frenado por el componente exterior
de plomo.

Las partículas radiactivas tienen poca capacidad de penetración a través


de la piel, por tanto el riesgo está en la contaminación radiactiva, es decir,
en la incorporación al organismo del isótopo radiactivo por ingestión,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 113 -


Tomo : 1

inhalación o inoculación directa. Es especialmente grave que una


sustancia radiactiva se incorpore a la cadena alimentaria, por ejemplo a
través de los pastos que alimentan al ganado.

Las sustancias radiactivas tienen una inestabilidad que les hace decrecer
con el tiempo su capacidad de emisión. La semivida o semiperíodo es el
tiempo en que la emisión radiactiva se ha reducido al 50%. Varía con
cada isótopo, siendo de horas o días para los utilizados en medicina,
mientras que los de uso energético o armamentístico pueden tener
semiperíodos de miles de años. Una adecuada señalización frente a
radiaciones ionizantes es imprescindible en cualquier instalación
radiactiva.

Efectos sobre la salud

Las radiaciones ionizantes pueden producir la muerte inmediata si son


masivas, en pocos días si son muy altas, o a largo plazo por la aparición
de cáncer, sobre todo leucemias y cáncer de tiroides, seguidos de
linfomas, mieloma y cáncer de piel.

La dosis de radiación recibida se mide en sievert (Sv). Una pequeña dosis


reiterada puede ser también muy dañina. La dosis corporal acumulada,
permitida para un trabajador profesionalmente expuesto, en un año, es de
50 mSv.

La dosis acumulada permisible para el público es 10 veces menor, de 5


mSv. Como curiosidad, 1.000 horas de vuelo en avión a 9.000 metros de
altitud equivalen a esta dosis.

Una dosis muy alta, paraliza totalmente la división celular, al dañar el


ADN. Las células de alta renovación, como las que recubren internamente
el tubo digestivo o los leucocitos, mueren sin ser restituidas. Por tanto, la

- 114 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


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muerte del sujeto radiado sobreviene por hemorragia digestiva,


inicialmente, y por infecciones severas en los supervivientes a una
irradiación masiva, porque se dañan las células de la médula ósea. Estos
fenómenos son directamente dependientes de la dosis recibida.

Las personas que sobrevivan a este período inicial sufrirían con


incidencias variables, pero muy altas, leucemias y otros cánceres. Las
mujeres embarazadas pueden abortar o los fetos sufrir malformaciones
congénitas, desde cromosomopatías (síndrome de Down) a
malformaciones del tubo neural (anencefalia) y otras muchas.

Incluso las mujeres no embarazadas verían afectada su reserva de óvulos


para el futuro, y en el varón desaparece la espermatogénesis,
desarrollándose esterilidad.

Ante bajas dosis de radiactividad, reiteradas en el tiempo, la aparición de


cáncer es un fenómeno posible, con riesgo dosis-dependiente. Sin
embargo, no podemos saber ni a quién ni cuándo sucederá. Existen
variaciones individuales que pueden favorecer el efecto dañino para la
salud, pero es impredecible su distribución.

RADIACIONES NO IONIZANTES

Radiación ultravioleta

La radiación ultravioleta no es ionizante, pero tiene la peculiaridad de


afectar específicamente al ADN, por ser absorbida eficazmente por él.

Por esta razón, para la piel y otras zonas expuestas a esta luz, el riesgo
de cáncer existe, en concreto de epiteliomas y de melanomas. La época
más sensible para la piel es la primera infancia: la radiación solar sin

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 115 -


Tomo : 1

protección en estas edades es especialmente dañina y debe evitarse más


allá de unos minutos.

El Sol emite prácticamente en todo el espectro electromagnético. La alta


atmósfera filtra la mayor parte de las radiaciones ultravioleta, gracias al
ozono, y ello permite la vida en la Tierra. De hecho, en el laboratorio, a
veces se utiliza la radiación ultravioleta para esterilizar superficies.

No obstante, siempre acceden a la superficie rayos ultravioleta, más en


las zonas elevadas del planeta y en las latitudes altas. El Sol de mediodía
irradia con más intensidad (la incidencia perpendicular de los rayos
solares es la causa, así como el mínimo espesor de la atmósfera en esa
dirección), y es más propenso a producir quemadura solar. El simple
eritema solar es ya peligroso, y debe evitarse con cremas adecuadas, con
filtro eficaz de factor 20 o superior. El fotoenvejecimiento se produce en
nuestra piel por la exposición solar sin protección. El factor de protección
indica el número de veces que podemos multiplicar el tiempo de
permanencia bajo los rayos del sol sin molestias. Imaginemos que una
piel sensible no puede estar expuesta más de 5 minutos al sol. Una crema
de factor 20 le puede prolongar la protección durante 5 . 20 = 100
minutos, en condiciones ideales (es decir, que en la práctica, algo menos).

Iluminación

El exceso de luz visible, procedente de fuentes artificiales de luz, como los


monitores de televisión, produce fatiga visual y cefalea tensional. En los
profesionales que utilizan microscopios de luz óptica pueden observarse
enfermedades retinianas relacionadas con el exceso de luz.

La falta de iluminación adecuada es una de las causas más importantes


de accidente de trabajo y de accidente de tráfico. Una buena iluminación
debe obtenerse con luz indirecta y evitar los reflejos molestos sobre

- 116 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

pantallas y objetos. El exceso de iluminación nocturna corresponde a un


patrón cultural que deberíamos modificar: la luz no forma parte de la
noche, no debe ser necesaria en exceso para el ocio nocturno, ni debe
aportar seguridad adicional a nuestras calles. Dificulta el sueño de niños y
adultos y altera la fisonomía del cielo nocturno, que es un paisaje tan
importante como cualquier otro. Es otra forma de contaminación
ambiental.

Radiación infrarroja

Todos los cuerpos emiten algo de radiación infrarroja, mucho más cuanto
mayor es su temperatura. El golpe de calor puede llegar a ser mortal y
consiste en hipertermia y deshidratación por exposición al calor sofocante
del ambiente exterior o laboral. La forma crónica de afección por el calor,
en el ambiente de trabajo, se llama estrés térmico.

Radiofrecuencias

Se han intentado relacionar con la aparición de tumores cerebrales,


leucemias o malformaciones, sin que hasta ahora se haya encontrado
esta asociación definitivamente.

No obstante, existe una legislación para impedir la exposición a altas


intensidades de campo. La mejor medida de protección es alejarse unos
metros del haz de emisión.

Los campos electromagnéticos, o radiaciones de extremadamente baja


frecuencia (0-300 Hz), aún siguen siendo investigados. Existe un pequeño
incremento del riesgo de algunos cánceres en las cercanías

de las líneas de alta tensión, que los generan, pero debe notarse que
estas líneas pasan junto a carreteras y vías férreas y por barrios pobres,

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 117 -


Tomo : 1

en general; no están excluidos por completo los factores de confusión o


interacción.

CONTAMINACIÓN ACÚSTICA

El sonido no es una
emisión electromagnética,
sino que es el modo en el
que detecta nuestro oído
la energía o la oscilación
de un medio físico, el aire.
En este medio se propaga
a unos 343 m/s, de forma
ondulatoria.

Los sólidos también pueden transmitir el sonido, y de hecho, para


trabajadores expuestos, la protección debe ser de tipo craneofacial.
Llamamos ruido a la emisión de sonido de una intensidad que lo hace
molesto, por tanto existen variantes al respecto, en cuanto a la percepción
individual del ruido, que puede llegar a sentirse como dolor.

La intensidad del sonido se mide en decibelios (dB). Es una escala


logarítmica, de manera que entre los 50 dB de una conversación y los 60
dB de un grito hay una intensidad sonora 10 veces superior. Una única
exposición a más de 120 dB puede producir sordera permanente,
mientras que determinadas exposiciones prolongadas a niveles menores,
provocan pérdidas auditivas (sordera nerviosa) progresivas. Es el caso
de algunos trabajadores en ambientes ruidosos y también de algunos
locales de ocio, o el escuchar música con auriculares a alto volumen.

Además de problemas auditivos ocasiona dificultad de concentración,


ansiedad, insomnio, irritabilidad y náuseas. Estos efectos se han

- 118 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

observado también con los infrasonidos, o sonidos de baja frecuencia, no


audibles.

España y Japón son unos de los países más ruidosos, debiendo


establecerse programas sobre todo educativos y legislativos al respecto.
Al igual que con el exceso de iluminación, debemos modificar este patrón
de conducta permisivo respecto al ruido, que constituye un contaminante
importante de nuestras ciudades.

4. LOS ALIMENTOS COMO FUENTE DE SALUD. PRINCIPIOS DE


NUTRICIÓN HUMANA

El interés de la alimentación en salud pública es triple, porque de la


carencia de nutrientes se derivan muchas enfermedades, al igual que del
exceso, además de que los alimentos pueden ser vehículo de
microorganismos y sustancias tóxicas o peligrosas. En una dieta
adecuada existen cinco componentes básicos, que aportan en conjunto
todos los elementos nutritivos que precisa un ser humano (Tabla 14.1).

Carbohidratos

Los hidratos de carbono o glúcidos deben ser la principal fuente de


energía procedente de la alimentación. En nuestra dieta, el principal
aporte procede del almidón del pan, las patatas y la pasta, legumbres y
verduras. El aumento de azúcares refinados en la dieta occidental se
asocia con el incremento de obesidad y diabetes mellitus del tipo 2.

Los carbohidratos se oxidan para llegar a los monosacáridos, como la


glucosa, en los procesos de digestión. Después, la glucosa pasa a la
glucolisis, el ciclo de Krebs y fosforilación oxidativa, con el resultado de la
generación de abundante energía en forma de ATP, y un residuo de CO2
y agua.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 119 -


Tomo : 1

Grasas

Las grasas o lípidos son la segunda fuente de energía tras los glúcidos.
Las grasas están constituidas por largas moléculas de carbono con un
residuo ácido (–COOH); son los ácidos grasos. Las grasas animales
generalmente constan de triglicéridos, esto es, de tres ácidos grasos
enlazados gracias a una molécula de glicerina.

Existen ácidos grasos esenciales, es decir, que no se pueden fabricar a


partir de otros nutrientes y son indispensables para la vida.

Deben ser adquiridos de los vegetales de la dieta.

- 120 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 121 -


Tomo : 1

Proteínas

Las proteínas están constituidas por aminoácidos. Existen aminoácidos


esenciales, los que no podemos generar en nuestro metabolismo, a partir
de otras sustancias.

Son los nutrientes de tipo plástico, es decir, los que constituyen los
tejidos, la fibra muscular y mantienen la estructura celular de la piel, los
vasos y la matriz ósea. Son indispensables para el crecimiento y el
desarrollo del niño, y en el adulto los aminoácidos de la dieta van
provocando el recambio de las proteínas del organismo. Los aminoácidos
son también precursores de la hemoglobina y las hormonas. Los glúcidos,
proteínas y grasas son los macronutrientes.

Vitaminas

Las vitaminas y los minerales son los micronutrientes, porque se precisan


miligramos o microgramos diariamente. Se precisan cantidades mínimas
pero son indispensables para la vida. Clásicamente, las vitaminas se
dividen en liposolubles (A, D, E y K) e hidrosolubles (C, grupo B y ácido
fólico).

Minerales

Son sustancias inorgánicas que se pueden precisar en cantidades desde


el gramo, como el calcio o el sodio (necesarios para el hueso y el
equilibrio electrolítico, respectivamente), a miligramos, como el caso del
hierro (para la hemoglobina) o el flúor (dentición), o del orden de
microgramos, como el cobre o el cinc, necesarios para la síntesis de
hormonas (sustancias químicas mensajeras en el organismo) y enzimas
(sustancias facilitadoras de las reacciones bioquímicas).

- 122 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

NUTRICIÓN CALÓRICA

La energía aportada por los alimentos se mide en calorías. Una caloría es


la cantidad de energía necesaria para elevar un grado la temperatura de 1
cc. de agua.

Indicamos la energía de los alimentos típicamente en Kcal./100 gr.


Coloquialmente hablamos de calorías por cien gramos, pero nos estamos
refiriendo a kilocalorías por cada 100 gramos. En realidad 1 Cal = 1 Kcal,
mientras que 1.000 cal = 1 Kcal. Se debe ser precavido con esta fuente
de confusión potencial.

Un joven de 15-18 años precisa, aproximadamente, 2.900 Kcal diarias si


es varón y unas 2.100 Kcal/día las mujeres. Los adultos precisan menos
aporte calórico, si su actividad física es moderada o baja, siendo
adecuado, probablemente, para un adulto de vida sedentaria no superar
las 2.500 Kcal/día. Una persona de actividad física intensa (un minero o
un deportista) puede precisar hasta 4.000 Kcal/día.

Tenemos unas necesidades basales de calorías, simplemente para


mantener la temperatura corporal y las funciones fisiológicas vitales. Esta
necesidad varía entre individuos y podría ser una de las razones por las
que unas personas tienden al sobrepeso y otras no. El exceso reiterado
de calorías de la dieta es la causa de la obesidad, que veremos en otro
capítulo. Es destacable que el alcohol también aporta calorías.

La dieta occidental es típicamente hiperproteica e hipercalórica. La


carencia crónica de aporte calórico es, paradójicamente, un gran
problema de salud en otra parte del mundo. Se llama marasmo a la
carencia intensa de calorías y proteínas (desnutrición calórico- proteica),
mientras que se conoce como kwashiorkor, palabra africana que significa
«enfermedad del destete», a la carencia predominante de proteínas.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 123 -


Tomo : 1

Ambos síndromes tienen una alta mortalidad, sobre todo infantil, y


constituyen uno de los retos a superar de la sociedad globalizada en la
que vivimos.

Se habla de desnutrición grave en adultos cuando el índice de masa


corporal (IMC = peso en kg/(altura en metros)2) es menor de 16, y en
niños se establece cuando están por debajo del percentil 5 en los

- 124 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

nomogramas que usan los pediatras para tal fin, que correlacionan la talla
con el peso y la edad.

Con los datos de 1992, están severamente desnutridos el 2,7% de los


niños de latinoamérica, el 10,8% de Asia y el 7,2% de África, unos 50
millones de niños.

HIPOVITAMINOSIS (Tabla 14.2)

Las carencias vitamínicas representan un gran problema de salud


mundial, en paralelo con la desnutrición calórico-proteica. En el mundo
hay 18 millones de personas con xeroftalmia (1990, OMS). La sequedad
corneal puede causar ceguera bilateral irreversible. En los países
occidentales también hay carencias específicas de vitaminas, por malos
hábitos dietéticos, como en el caso del ácido fólico.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 125 -


Tomo : 1

- 126 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Cuarto
Hábitos de riesgo para la salud

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 127 -


Tomo : 1

- 128 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Capítulo Cuarto

Hábitos de riesgo para la


salud

1. TABACO

Desde el conocimiento
del uso del tabaco en
América y su llegada a
Perú, hasta el
conocimiento científico
de sus perjuicios para la
salud, han transcurrido
más de tres siglos. De
hecho, su relación con el
cáncer de pulmón o con
el infarto de miocardio
sólo se establece firme y definitivamente hacia los años sesenta.

El tabaco contiene numerosas sustancias irritantes, citotóxicas,


mutágenas y carcinógenas, incluidas las que proceden del papel con el
que se envuelven los cigarrillos (Tabla 17.1). De entre ellas, la nicotina es
la que produce la adicción, tan intensa como la de las drogas ilegales de
abuso, o superior incluso. La nicotina tiene un ligero efecto presor sobre
los vasos y es algo taquicardizante, pero no es la causante del cáncer o

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 129 -


Tomo : 1

de la enfermedad pulmonar crónica. Es enorme la lista de enfermedades


producidas o agravadas por el tabaco.

Entre ellas destacan el cáncer de pulmón, cabeza y cuello (laringe,


lengua, labio y amígdala), esófago y páncreas. Muchos otros tumores
presentan también un incremento en el riesgo si se fuma o se ha fumado
en el pasado. Las enfermedades cardio y cerebrovasculares, incluyendo
la muerte súbita, se asocian al tabaco.

- 130 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

La enfermedad pulmonar obstructiva crónica es un efecto no estocástico


del uso del tabaco, y su aparición es bastante predecible en función de la
dosis, tiempo y los antecedentes familiares. El 90% de las muertes por
esta causa se deben al tabaco.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 131 -


Tomo : 1

Como vimos en un apartado anterior, no existe una causa única de las


enfermedades, sino que existen causas suficientes y causas
componentes, que interactúan, potenciándose; o mejor, existen factores
de riesgo, para estas enfermedades, entre los cuales sobresale el hábito
de fumar.

La diferencia individual en el efecto es impredecible, y está relacionada,


además de con los agentes nocivos y la dosis recibida, con factores
individuales genéticos o de otra índole (laboral, etc.) que pueden elevar el
riesgo.

Otras enfermedades

Se relacionan, empeoran o retardan su curación, en relación con el


tabaco: la úlcera péptica, la enfermedad periodontal, afecciones
otorrinolaringológicas, el asma y la osteoporosis. Dificulta el tratamiento
con insulina de la diabetes y favorece la retinopatía diabética. También
favorece los accidentes de tráfico y los incendios.

El fumador pasivo

El fumador pasivo se haya expuesto a la corriente secundaria de humo de


la combustión del cigarrillo, que es aquella que procede del cigarrillo
mientras no se inhala. En esta corriente se ha demostrado mayor
concentración de CO, alquitranes y nicotina. Un sujeto expuesto a un
ambiente muy rico en humo puede inhalar, en una hora, el equivalente a
2-3 cigarrillos. El efecto irritante directo sobre mucosas está probado y el
aumento de enfermedades crónicas (EPOC) y cáncer tiene una gran
cantidad de evidencia a su favor.

- 132 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Formas de presentación del tabaco

El cigarrillo es la forma más usual de consumo y la que ha permitido su


generalización a toda la población, incluyendo adolescentes y mujeres.

Los preparados light no son menos peligrosos, porque el fumador suele


inhalar más profundamente o fumar más, para igualar la dosis de nicotina
absorbida.

El habano o puro es también peligroso, como los cigarrillos; lo único que


varía es la manera de consumirlo: no se suele inhalar profundamente el
humo, aunque contamina más el ambiente. La pipa produce además
cánceres de labio y lengua, sobre lesiones crónicas premalignas llamadas
leucoplasias, ocasionadas por el chorro de humo caliente.

Importancia del problema

El estado actual del problema en EE UU, en 1997, tiene la siguiente


magnitud: el 24% de los adultos fuman; el 43% de los adolescentes han
fumado en el último mes. El 65% de los no fumadores está expuesto al
humo, y el 27% de los niños están expuestos al humo en su hogar (1994).

En nuestro país, más de un tercio de la población fuma actualmente


(Figura 17.1) y la mitad de la población, que nunca ha fumado, está
virtualmente expuesta al humo del tabaco, porque, a pesar de la
legislación vigente, sigue existiendo gran permisividad en este sentido.

En los países industrializados, el consumo de cigarrillos es la causa


principal de enfermedades e incapacidades evitables y de muerte
prematura.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 133 -


Tomo : 1

Existen unos potentes intereses económicos en juego, que generan una


necesidad de consumo, a base de estímulos publicitarios, por lo que, sin
medidas de control de la publicidad, incluyendo la publicidad encubierta
en las programaciones de televisión, será difícil reducir el consumo y,
sobre todo, será difícil reducir el número de nuevos fumadores entre los
jóvenes.

El grupo que más preocupa es el de las adolescentes y las mujeres


jóvenes, en el que no ha comenzado a reducirse la incidencia de nuevas
fumadoras ni la prevalencia de fumadoras.

Para dejar de fumar

Dejar de fumar es la decisión más saludable que un fumador puede tomar


en toda su vida.

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Administración de Hospitales y Salud Pública

Al dejar de fumar se reduce el riesgo de las enfermedades anteriormente


señaladas; por ejemplo, en un año, prácticamente se ha igualado el riesgo
de infarto con la población no fumadora. Para los cánceres se precisan de
10 a 15 años.

Pero hay otros beneficios prácticamente inmediatos y tangibles, como se


destaca en el material que se suele entregar al fumador que desea dejar
el hábito:

Mejora la capacidad de ejercicio físico.

Desaparece la tos y la disnea.

Mejora el sentido del olfato y del gusto.

Mejora el estado de la piel, los dientes y otros aspectos estéticos

Se ahorra una cantidad considerable de dinero.

Se ha contribuido a mejorar la calidad del medio ambiente familiar y


laboral.

Se ha conseguido un logro personal que refuerza positivamente.

No es totalmente cierto que el fumador adquiere el hábito de manera libre.


La mayor parte de los fumadores se inician antes de la mayoría de edad y
existe una fuerte presión publicitaria. También se ha sugerido que las
compañías tabaqueras añaden sustancias o modifican los contenidos de
nicotina para aumentar la adicción. El comportamiento de búsqueda de la
droga, de tolerancia y de dependencia se da con el tabaco, como con

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 135 -


Tomo : 1

cualquier droga de abuso, por lo que, una vez se comienza a fumar, ya no


se es completamente libre, y es necesaria una dosis de motivación
adicional y de ayuda médica, frecuentemente con preparados a base de
nicotina o con bupropion, para poder dejar de fumar.

2. ALCOHOL

El uso de las bebidas alcohólicas se remonta a la antigüedad, desde los


primeros pueblos agrícolas, que conocieron la fermentación de los zumos
azucarados de frutas, especialmente la uva (vino) o la manzana (sidra).
En Grecia y Roma el consumo de vino era habitual. Los pueblos
normandos conocían otras sustancias fermentables por levaduras, como
la cebada, de la que obtenían la cerveza, y en Oriente se fabrica vino del
arroz.

Estas bebidas, típicamente tienen baja graduación, inferior a 15° en


cualquier caso, aunque generalmente mucho menos. La aparición de la
destilación en la Edad Media (en el siglo VII los árabes descubren el
alambique), consiguió concentraciones mucho más altas de alcohol, a
partir de estas bebidas de baja graduación.

METABOLISMO Y ACCIÓN

El alcohol, tras la ingesta, es metabolizado por el hígado gracias a una


enzima que contiene cinc (la alcohol deshidrogenasa, ADH) que lo
convierte (oxida) en un aldehído, el acetaldehído. El acetaldehído se
metaboliza a su vez a ácido acético (otra nueva oxidación) produciendo
energía o ácidos grasos:

- 136 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

En promedio, se metabolizan 10 ml (8 gr) de alcohol por hora, aunque


esto es variable entre personas (influye el peso y el tamaño del hígado) y
también entre sexos, por el déficit parcial de ADH de la mujer, y esto es
así solamente durante las primeras horas. El alcohol es un vasodilatador
y actúa sobre el centro regulador de la temperatura, deprimiéndolo.
Muchas muertes por intoxicación etílica aguda se producen por
hipotermia, traumatismos (caídas) e hipoglucemia, incluso 24 horas
después de la ingesta, y por bronconeumonía. El alcohol es una
sustancia depresora del SNC que actúa activando o potenciando el GABA
(ácido gammaaminobutírico), el principal neurotransmisor inhibidor.

El síndrome de abstinencia agudo se llama delirium tremens, cuadro


aparatoso en el que predominan las alucinaciones visuales y táctiles. Se
produce tras la ingesta alta durante días o semanas, al bajar la dosis de
alcohol, aunque puede suceder también sin suspender las tomas.

Las manifestaciones crónicas neurológicas del alcoholismo incluyen el


síndrome de Wernicke-Korsakoff, que se debe a una deficiencia de
vitamina B1 (tiamina) y se comporta como una demencia, y la alucinosis
alcohólica, cuadro neuropsiquiátrico caracterizado por alucinaciones
auditivas e ideas paranoides.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 137 -


Tomo : 1

ABUSO DEL ALCOHOL

Se habla de alcoholismo
cuando existe un síndrome
de dependencia, del
alcohol, pero el consumo
abusivo de bebidas
alcohólicas, sin
aparentemente ningún
grado de dependencia, es
la causa de accidentes de
tráfico, accidentes laborales, problemas de relación, conducta agresiva,
hepatopatía crónica, pancreatitis, hipertensión, cardiopatía, impotencia,
demencia, cáncer de boca y esófago, o efectos sobre el feto (síndrome de
alcohol fetal).

Actualmente, se prefiere la terminología síndrome de dependencia


alcohólica al término alcoholismo, pero son equivalentes. Es característica
la negación del hábito o del consumo prolongado y excesivo, así como los
problemas de relación familiar y laboral. El consumo regular de alcohol
produce una dependencia fisiológica, tolerancia y un síndrome de
abstinencia por deprivación. Sin embargo, un paciente puede no haber
presentado nunca síntomas de abstinencia y reunir criterios de abuso de
alcohol. Un nivel de alcoholemia de 0,5 g/l (50 mg/100 ml) produce ya
perturbaciones de la conducta, con riesgo de accidente de tráfico, por lo
que este es el nivel legal permisible para el conductor normal,
actualmente.

Casi todas las bebidas aportan, aproximadamente 10-12 gramos de


alcohol, porque, aunque varía la graduación (de 3-8° de la sidra, 4-9° de

- 138 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

la cerveza, 12° del vino, 15-20° del cava a 45-65° de los licores), también
varía el volumen de la toma.

La graduación se refiere al % de volumen, que en peso es


aproximadamente un 80% del volumen del alcohol. Una bebida eleva la
alcoholemia a 0,3-0,4 g/l.

EPIDEMIOLOGÍA Y PREVENCIÓN

El consumo de bebidas alcohólicas constituye un enorme problema de


salud pública en la mayoría de los países desarrollados. En EE UU, el
alcohol se relaciona con la mitad de los accidentes de tráfico y de los
homicidios.

La esperanza de vida del alcohólico está acortada una media de 15 años,


debido al aumento de riesgo de muerte por cáncer, cardiopatías,
accidentes o suicidio.

El consumo de 100 ml/día (4,7% entre los varones, en 1997) implica un


alto riesgo de accidente, enfermedad y muerte. Un consumo de 40 gr/día
(50 ml) es ya claramente excesivo y perjudicial para la salud.

El alcohol está presente en el 50% de las muertes por accidentes de


tráfico, y el 10% de los varones y el 3-5% de las mujeres desarrollan algún
problema de salud persistente relacionado con el alcohol. El patrón de
consumo actual de las mujeres es muy parecido al de los varones, con
consumo excesivo de fin de semana. Al parecer, se está perdiendo el tipo
de bebedor moderado y social, que no se embriaga y no abusa en el
consumo diario.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 139 -


Tomo : 1

La prohibición no es la mejor estrategia preventiva, ni la educación es


suficiente por sí sola.

Se debe limitar la publicidad, elevar la edad legal de consumo, elevar los


precios con impuestos y generar un clima de desaprobación social
mediante campañas de información/persuasión, especialmente entre los
más jóvenes, además de proporcionar alternativas de ocio, en las que el
alcohol no sea el protagonista ni la base de lo lúdico.

Tienen mucha importancia la conducta de los jóvenes que resultan ser


modelos para otros jóvenes: los líderes del grupo social, los cantantes,
deportistas, etc.

Hay que recordar que en nuestro país (junto con Francia e Italia,
principalmente), existe un clima de tolerancia social que favorece el inicio
precoz del consumo, el abuso de fin de semana o en las fiestas y el uso
inmoderado diario, que sin llegar al rango de adicción, conlleva
importantes riesgos para la salud.

Además existen poderosos intereses económicos: entre tabaco y alcohol


se gasta tanto dinero como en calefacción y alumbrado, y más que en
frutas y verduras. Será preciso invertir recursos en prevención en un
amplio número de frentes, como la escuela, la universidad, la sanidad, los
medios de comunicación y a nivel municipal, para convertir el consumo de
bebidas alcohólicas en una conducta saludable.

3. DROGAS ILEGALES

El consumo de algunas sustancias, con carácter ritual y nunca


indiscriminado, ha sido frecuente desde la antigüedad. En cambio, el

- 140 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

abuso es un fenómeno raro entre culturas poco desarrolladas, porque


para abandonarse a un consumo abusivo se precisa un soporte social,
aunque sea mínimo, del cual satisfacer las necesidades básicas de
nutrición y vivienda.

Entre los pueblos de cazadores-recolectores un uso abusivo de cualquier


sustancia significaría la muerte, y entre los pueblos agrícolas, con fuertes
relaciones sociales, el abuso significaría la exclusión, el castigo y la
muerte.

Drogas psicoactivas son las sustancias capaces de afectar al sistema


nervioso central (SNC) induciendo subjetivamente calma (sedación),
energía (estimulación) o placer. Por alguno de estos efectos son
buscadas y consumidas inicialmente.

En relación con el uso y abuso de las drogas, algunos componentes las


hacen muy dañinas:

La peligrosidad de las sustancias, que no han sido registradas por una


Agencia del Medicamento: nadie certifica su contenido, ni dosificación,
ni grado de pureza. Mucha gente ha muerto por sobredosis al
consumir heroína o cocaína más pura de lo habitual, y a la vez muchas
drogas se cortan (mezclan) con sustancias diversas y nocivas.

La fase de experimentación, con la que cualquier persona empieza su


adicción. En este momento, el paciente percibe algún placer o
beneficio secundario (estimulación, desinhibición,...). El individuo cree
que puede dejarlo en cualquier momento y que él no es un adicto,
entrando en la adicción psicofísica de una manera progresiva, sin

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 141 -


Tomo : 1

percibirlo y sufriendo en todo momento un componente de todas las


drogadicciones: la negación de la propia dependencia.

La tolerancia, por activación de los sistemas enzimáticos, sobre todo


hepáticos. Se produce un efecto menor de la droga con el uso, de
modo que para conseguir iguales efectos se precisan dosis adicionales
o mayores, de forma progresiva.

La dependencia se produce con casi todas las drogas, bien de tipo


físico, psíquico o ambos. Al cabo de un tiempo variable, el adicto no
experimenta ningún placer con el uso de la droga, sino que sufre gran
desazón cuando carece de ella, y la usa para normalizar su vida, para
poder «funcionar» social o laboralmente.

Al final, después de un tiempo variable, a veces muy breve, se


produce un gran deterioro de todas las relaciones familiares y sociales,
y de las actividades, porque la droga pasa a ser lo único importante en
la vida, la única preocupación y el único objetivo del paciente.

El síndrome de abstinencia puede darse con síntomas


neurovegetativos (vómitos, diarrea, debilidad, sudoración, alteraciones
visuales) u otros, es de diversa gravedad según la droga, pero existe
con casi todas ellas. Un síndrome psicológico, en el que externamente
sólo se observa búsqueda de la droga, puede ser tan fuerte como uno
físico.

La ilegalidad. Es un delito el tráfico pero no la posesión, para el propio


consumo, aunque el límite es difuso. ¿Cuál cantidad se considera
tráfico? En otros países la mera posesión o el consumo (público o
privado) se considera delito. Por tanto, el acercamiento a las drogas

- 142 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

significa contacto con el mundo marginal de la delincuencia


organizada, con los peligros subsecuentes que ello conlleva.

CANNABINOIDES (HACHÍS, MARIHUANA)

Se obtiene de los brotes florecidos de plantas de cáñamo. La sustancia


activa es el tetra-hidro-cannabinol (THC).

El THC produce sedación, pérdida de la capacidad y motivación para


realizar tareas complejas, desintegración temporal y sensación de
irrealidad o extrañeza sobre el propio ser y alteraciones de la percepción.
Somnolencia y relajación si se está solo y en menor grado en grupo,
donde suele aparecer una risa insípida espontánea. Disminuye la empatía
y la comunicación con otras personas, contrariamente a la falsa
percepción del sujeto. Puede producir alucinaciones y paranoia. Altera el
equilibrio y la deambulación.

Es peligrosa porque incluye todos los riesgos del tabaco (aumentados


para el EPOC y el cáncer) y añade los riesgos de accidente, deterioro de
la atención, desintegración escolar y laboral, contacto con la ilegalidad, y,
al ser una droga psicodélica, altera la percepción. Puede estar
relacionada con homicidios y conducta agresiva por deprivación
(síndrome de abstinencia).

HEROÍNA

Es un opiáceo, una sustancia derivada del opio, planta que se usaba


desde la antigüedad como droga, aunque de modo limitado. Es una
droga depresora del SNC. Produce gran dependencia física, y su uso
intravenoso ha sido la causa de la gran epidemia de SIDA, al compartirse

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 143 -


Tomo : 1

las agujas entre varios adictos. Ha ocasionado muchas muertes por


sobredosis, por la variación en la pureza de los diversos «cortes» o
mezclas. Actualmente está en retroceso.

Se consume principalmente fumada o inhalada («chino»). De este modo


produce mayor síndrome de abstinencia y gran riesgo de EPOC severo.
En 1999, el 0,1% de los españoles la consumían (alguna vez en los 12
meses previos).

COCAÍNA

La hoja de Erytroxilon coca se mastica en países andinos por sus


propiedades contra la fatiga, el mal de altura y por la inhibición del apetito.
Del extracto purificado de las hojas se obtiene la cocaína, siendo
necesarios varios kilogramos de hojas para obtener una dosis de la droga
de abuso.

Es una droga en aumento, en parte por el crecimiento del tráfico y la


bajada de los precios. Produce gran dependencia psicológica. Tiene
carácter vasopresor y es estimulante del SNC (inhibe el apetito y el sueño,
proporciona un estado de alerta).

Ocasiona muertes por ACV, infarto de miocardio o crisis hipertensiva, y


destruye muchas carreras profesionales de jóvenes en todo el mundo. Por
su consumo inhalado, produce rinitis vasomotora y rinitis crónica, con
destrucción de los cartílagos nasales. En el síndrome de abstinencia se
incluye la depresión mayor, con riesgo de suicidio. La dependencia
psíquica de esta droga es de las más intensas.

- 144 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

ANFETAMINAS

Hasta los años setenta se adquirían sin dificultad en las farmacias. Su


uso médico actual está muy restringido, tanto por sus riesgos como por
sus pocas aplicaciones.

Al igual que la cocaína, tienen efecto estimulante y anorexígeno. Pueden


producir hipertensión sistémica e hipertensión pulmonar primaria y tienen
todos los efectos perjudiciales de la cocaína. Son muy peligrosas porque,
al riesgo cardiovascular, se añade el de hipertermia maligna y los
trastornos mentales. Existen psicosis anfetamínicas indistinguibles de la
esquizofrenia, de curso impredecible. Pueden provocar anorexia nerviosa.

Su uso está en aumento, frecuentemente asociadas a otras sustancias,


en lo que se ha llamado drogas de diseño o de síntesis. Son baratas,
especialmente en su producción, por lo que su uso podría extenderse aún
más.

Uno de sus nombres populares es speed (de velocidad), que se consume


inhalado, aunque normalmente las anfetaminas se consumen por vía oral.

ALUCINÓGENOS

El patrón es el LSD o dietilamida del ácido lisérgico, descubierto


casualmente a partir del cornezuelo del centeno. Su consumo tuvo un
auge en el movimiento hippie.

Se conocen con el nombre de tripi (de viaje). Produce alucinaciones


visuales, táctiles y alteración de la percepción, incluyendo la del propio
cuerpo.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 145 -


Tomo : 1

Puede producir malos «viajes», bad trip, consistentes en alucinaciones de


contenido muy amenazante, durante los cuales se pueden cometer
homicidios o suicidios y sufrir accidentes. También puede producir
fenómenos de flash back. Después de meses de no consumir, puede
reaparecer la alucinación, en un momento inesperado, con riesgo de
accidente. En 1999 el 5,2% de jóvenes entre 14 y 18 años lo habían
probado.

DROGAS DE SÍNTESIS

Contienen diversas sustancias, pero básicamente anfetaminas y


alucinógenos. La imposibilidad de conocer su contenido exacto aumenta
el riesgo de accidentes por sobredosis o reacciones adversas.
Actualmente, son mayoritariamente estimulantes, como el éxtasis. Su uso
en forma de pastillas y en parte asociado a la música house, ha
aumentado mucho en los últimos años. Entre los jóvenes de 15-29 años,
el 0,6% la habían consumido en el último mes, en 1999. A los peligros
descritos para anfetaminas y alucinógenos se añaden la hipertermia
maligna, que es causa de muertes cada año, y la neurotoxicidad probada
del éxtasis, especialmente en los niños y adolescentes.

4. CONDUCTA SEXUAL DE RIESGO

GESTACIONES EN ADOLESCENTES

En las sociedades occidentales, los patrones de comportamiento rígidos,


sostenidos por fuertes relaciones sociales o de tipo moral y religioso, se
han debilitado desde los años sesenta, aunque, este cambio sólo se
empieza a observar a principios de los ochenta.

- 146 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Estos cambios sociales han


influido en los
comportamientos sexuales y
de vida de relación, en
general. La legalización del
divorcio y la despenalización
del aborto en unos
determinados supuestos y
plazos, tienen también su
importancia para comprender
los cambios del último cuarto
de siglo XX.

Probablemente, en décadas
anteriores, los embarazos
entre adolescentes no eran
excepcionales y acababan
en abortos clandestinos en
muchas ocasiones.

La diferencia está en que, en los últimos veinte años, las madres


adolescentes no ocultan su gestación, que se da a conocer en el entorno
familiar y social, más comprensivo. En EE UU se producen al año
aproximadamente un millón de embarazos entre adolescentes.
Actualmente muchas de estas gestaciones terminan en aborto legal, por
la problemática física, psicológica y social asociada que se reconoce en la
adolescente (Tabla 14).

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 147 -


Tomo : 1

Aproximadamente, 3 de cada 4 abortos serían evitables, con la


anticoncepción y la educación sanitaria, con el consiguiente ahorro de
sufrimiento y económico.

La tolerancia con las relaciones sexuales entre adolescentes es alta; al


mismo tiempo, estos jóvenes carecen de posibilidades laborales o
económicas de crear y mantener una familia. Sin embargo, existe un
cierto tabú en la verbalización de esa realidad. Por no expresarlo con
palabras, de una manera clara, en la escuela, los institutos, la universidad
y sobre todo en la familia, sucede que, preguntas básicas en relación con
el sexo, quedan sin formularse y sin responderse.

Por tanto, el acceso a la información sexual efectiva y a los


anticonceptivos, puede ser en la práctica mucho más difícil para un joven
que el acceso a sus primeras experiencias sexuales. El papel del
profesional sanitario en la información en este sentido es esencial.
Siguen existiendo oficinas de farmacia que no expenden profilácticos y
recientemente ha habido una polémica de ámbito nacional sobre si en los
institutos de bachillerato se debían instalar máquinas expendedoras.

Sigue existiendo un temor irreal al uso de los anovulatorios. Estos pueden


tener algún efecto adverso en mujeres predispuestas o en fumadoras
mayores de 35-40 años, pero para reconocer y controlar estos efectos
están perfectamente preparados todos los médicos de familia y los
ginecólogos de nuestro medio.

El dispositivo intrauterino (DIU) es un buen anticonceptivo pero no debe


usarse en mujeres nuligestas, por el riesgo de infección. No protege del
embarazo extrauterino.

- 148 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

El diafragma y los espermicidas no deben usarse, en general, porque no


protegen de las ETS (enfermedades de transmisión sexual). Sexo seguro
es el que no tiene riesgo de enfermedades ni de embarazos no deseados.
Habría que añadir que sexo seguro también es el que proporciona
seguridad emocional, y para ello tiene que existir un vínculo afectivo en la
pareja.

El modelo de relación actual más extendido entre jóvenes es el de


fidelidades sucesivas, y es desde esta perspectiva realista desde la que
se debe trabajar mediante educadores en la escuela, centros de
planificación, agrupaciones juveniles y deportivas, los ayuntamientos, etc.,
para promover el uso del profiláctico entre los adolescentes.

ENFERMEDADES DE TRANSMISIÓN SEXUAL (ETS)

En otro capítulo serán descritas de modo más sistemático. Aquí nos


centraremos en el aspecto preventivo y social. Al igual que con los
embarazos, el profiláctico es la clave de la prevención primaria de las
ETS. Su eficacia es superior a la de muchas vacunas actuales.

La utilización del preservativo debe ser correcta, colocándolo en el


momento de la erección completa y antes de cualquier contacto sexual,
evitando su rotura y la utilización de sustancias que puedan dañarlo.

Obviamente, la abstinencia sexual es aún más eficaz, pero esta es una


perspectiva moralista y alejada de la realidad de los ciudadanos. Sólo en
el contexto de una pareja estable se debe prescindir del profiláctico. La
prevención secundaria, en la mujer, de las ETS más importantes se
realiza en la consulta ginecológica, con periodicidad de 1 a 3 años,
mediante la citología. En el varón, la prevención secundaria o el

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 149 -


Tomo : 1

tratamiento se efectúa cuando se demanda asistencia por la aparición de


lesiones, molestias o exudado uretral.

El caso de la infección VIH merece consideración aparte. Se trata de una


enfermedad cuya latencia es muy grande, que en el futuro va a ser de
transmisión casi exclusivamente sexual. En este caso el profiláctico es
extraordinariamente útil.

5. ACCIDENTES

Los accidentes son sucesos eventuales o acciones de las que


involuntariamente resultan daños para las personas o las cosas. La
diferencia entre sexos es grande, siendo la incidencia triple en varones
que en mujeres (67,3/100.000 frente a 22/100.000, en 1995).

ACCIDENTES DE TRÁFICO

Para el caso concreto de los accidentes de tráfico, también afectan más a


varones y a los jóvenes, junto
con los ancianos, que son los
grupos de mayor riesgo. En la
Figura 21.1 se muestra la
mortalidad por comunidades
autónomas.

Su impacto es máximo entre


los 15-24 años (mortalidad, 20/100.000), por lo que generan una enorme
pérdida de APVP (años potenciales de vida perdidos). Los accidentes son
la primera causa de APVP, superando al cáncer, las cardiopatías o las
enfermedades infecciosas.

- 150 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Por cada caso de fallecimiento en accidentes de tráfico se estima que hay


2 casos con secuelas graves, con daño irreversible, como lesiones
medulares.

Factores de riesgo

Alcohol. Gran parte de los accidentes de tráfico se producen porque


alguno de los conductores, ocupantes o peatones está bajo los efectos de
bebidas alcohólicas. El nivel legal de alcoholemia permitido no es inocuo
pues se sabe que cantidades mínimas de alcohol ya producen deterioro
de la capacidad de reacción. El alimento retrasa la absorción, pero ésta es
completa igualmente. El café u otros estimulantes disminuyen la
somnolencia pero no rebajan la alcoholemia ni impiden los accidentes
asociados.

Medicamentos. Numerosos medicamentos (antihistamínicos para la rinitis


o el asma, tranquilizantes, antibióticos) pueden alterar la capacidad de
conducción de máquinas y automóviles. Esta información suele estar
presente en el prospecto del fármaco. Drogas ilegales. Gran cantidad de

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 151 -


Tomo : 1

accidentes están relacionados con el consumo de drogas, como cannabis,


cocaína, o drogas de síntesis. Su detección en una persona que ha
sufrido un accidente puede tener implicaciones legales de importancia.

Infracciones. Las infracciones sobre el reglamento de la circulación,


especialmente el exceso de velocidad y la falta de uso del cinturón o
casco explican muchos accidentes y, sobre todo, su alta mortalidad,
puesto que la seguridad pasiva del vehículo está validada en bancos de
prueba a velocidades relativamente bajas (del orden de 40-60 Km/h). El
uso del teléfono móvil es un factor de riesgo para el accidente.

Edad. Los accidentes se concentran en jóvenes, con poca experiencia al


volante. Parece que hay un repunte en personas ancianas que pueden
tener déficits sensoriales o demencias incipientes, y continúan
conduciendo (Figura 21.2).

Kilómetros conducidos. La exposición al tráfico rodado es imprescindible


para el accidente de tráfico, por lo que conducir más tiempo incrementa
las oportunidades de verse involucrado en un accidente.

- 152 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


Administración de Hospitales y Salud Pública

Estado mecánico del vehículo. Es relativamente poco importante, salvo en


lo que se refiere a estado de amortiguadores, cubiertas de neumáticos y
frenos.

Estado de la vía. Las condiciones climatológicas y el estado de la


carretera influyen, pero no son por sí solas las causas, sino que suelen
colaborar, como un factor de riesgo adicional. De hecho, al mejorar
nuestra red viaria, también ha aumentado nuestra siniestralidad.

Cansancio y somnolencia. Son una causa importante de accidentes


aparentemente inexplicables y muy graves entre conductores
experimentados. Suelen asociarse a la falta de descanso o bien a una
enfermedad recientemente descrita llamada síndrome de apnea del sueño
con hipersomnia diurna, que debe ser valorada por un neumólogo,
neurofisiólogo u otro especialista médico.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 153 -


Tomo : 1

ACCIDENTES LABORALES

Nuestro país es uno de los primeros en Europa en cuanto a incidencia y


mortalidad por accidentes de trabajo.

La mortalidad se concentra en el sector de la construcción, pero el sector


sanitario es un importante foco de accidentes potencialmente muy graves
(punciones con agujas contaminadas con sangre, principalmente).Es
llamativo que nuestro país sea, sin embargo, de los que menos
enfermedades profesionales declara, de nuestro entorno. Ello es debido a
una cierta restricción legal, que hace que no tengan consideración de
enfermedad profesional más que las listadas en los textos legislativos
correspondientes y que para su reconocimiento haya que reunir una serie
de requisitos, médicos y administrativos.

ACCIDENTES DOMÉSTICOS E INFANTILES

La sofocación en los recién nacidos (RN), con una incidencia y mortalidad


de 0,3/1.000 nacidos, es una causa relativamente frecuente de mortalidad
infantil. Hay que evitar dormir con los RN y procurar que el lecho sea
firme, así como favorecer el eructo tras las tomas del pecho o biberón.

Sumersión. Todos los años se producen casos de ahogamiento en las


épocas veraniegas. Se debe realizar una reanimación cardiopulmonar
siempre al ahogado, que, si ha estado en hipotermia, puede recuperar
mejor las funciones vitales.

Quemaduras, envenenamientos. Frecuentes en la cocina, en el ámbito


doméstico. Atención especial merecen los medicamentos (los
comprimidos de hierro y los analgésicos, entre otros), los productos de

- 154 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


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limpieza (clorados) y los anticongelantes de los coches (contienen


etilenglicol).

El monóxido de carbono es muy tóxico: lo emiten todos los motores de


explosión y las combustiones de cualquier tipo. Armas de fuego.
Importantes en la caza. En EE UU son frecuentes las agresiones,
autolesiones y los accidentes infantiles con armas de fuego.

Caídas. Muy importantes como causas de fractura pélvica y de muñeca


en mujeres ancianas. Se previenen incrementando la masa ósea en las
jóvenes con el ejercicio físico, una dieta rica en calcio, no fumar, y
evitando la pérdida ósea en la mujer adulta-anciana, con suplementos de
calcio oral y la terapia estrogénica sustitutiva. Se pueden evitar las caídas
y sus consecuencias con suelos elásticos de goma, y el almohadillado
protector en el trocánter mayor es otra medida adicional que puede
prevenir las fracturas de cuello de fémur.

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Tomo : 1

- 156 - INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO


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Evaluación

Nº PREGUNTA RESPUESTA

V F

1 La vigilancia epidemiológica es la actividad sistemática


de recogida de datos de salud, su análisis e
interpretación y la eficaz distribución de las
conclusiones a los agentes capaces de efectuar el
control del problema.
2 La evolución del conocimiento de la salud y la
enfermedad ha sido vertiginosa en la segunda mitad del
siglo XIX y ello se ha debido en gran parte a la
aceptación del modelo de falsación como bueno para
buscar la certeza, «la mejor de las certezas posibles»,
se podría decir.
3 Un factor de riesgo es cualquier característica del
paciente o de su entorno que hace más probable la
aparición de una enfermedad.
4 La epidemiología es la ciencia que no estudia los
determinantes de la salud. Entre los determinantes se
incluyen la frecuencia, las causas o factores de riesgo,
los factores de prevención y las terapias, entre otros.
5 La epidemiología es la ciencia que estudia los
determinantes de la salud. Entre los determinantes se
incluyen la frecuencia, las causas o factores de riesgo,
los factores de prevención y las terapias, entre otros.
6 El histograma y el polígono de frecuencias acumuladas
se realizan sumando a cada columna sucesiva el valor
de la proporción que representa la anterior, de modo
que la última contiene el 90% de los casos o de las
frecuencias.

INSTITUTO DECAPACITACIÓN Y DESARROLLO - 157 -


Tomo : 1

7 La atención sanitaria se ha ido especializando


progresivamente desde los años 50. Desde un tronco
común de la Medicina Interna y la Cirugía se han ido
creando otras especialidades médicas.
8 Promover la salud no es elevar el nivel de salud de una
comunidad, mejorando las condiciones sociales o
familiares que afectan a la salud, como la nutrición, la
vivienda, la escuela o las zonas verdes.
9 La prevención primaria es la actividad capaz de evitar
una enfermedad por completo. Por ejemplo la vacuna
del sarampión o de la viruela.
10 Medicina Preventiva y Salud Pública no es el nombre
oficial de una especialidad médica vía MIR que engloba
los saberes de la clínica preventiva, la salud pública, la
promoción de la salud, la epidemiología, la gestión
sanitaria y la calidad asistencial, y la educación
sanitaria.

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Administración de Hospitales y Salud Pública

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