SURAT PERMOHONAN

Kepada :
Yth. dr. H. Slamet Tjahjono Sp.P
Kepala SMF Pulmonologi RS Risa Sentra Medika
Di Mataram

Dengan hormat,
Saya yang bertanda tangan di bawah ini:
Nama lengkap :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
Bermaksud untuk memohon surat rekomendasi untuk mendaftarkan diri sebagai
mahasiswa Program Pendidikan Dokter Spesialis, di bidang Pulmonologi dan
Ilmu Kedokteran Respirasi di Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang
tahun akademik 2017/2018.
Demikian surat permohonan ini dibuat untuk dapat dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 25 Januari 2017

dr.
 SURAT REKOMENDASI

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama : dr. H. Slamet Tjahjono Sp.P

Jabatan : Kepala SMF Paru RS Risa Sentra Medika,
Mataram, NTB / Staf Pengajar FK Univ. Mataram
Alamat : Jl. Pejanggik 115, Mataram, NTB.

Memberikan rekomendasi kepada :

Nama lengkap :
Alamat :
Jenis kelamin :
Tempat/tanggal lahir :
Pendidikan :
IP S.Ked / IP profesi :

Untuk mengikuti ujian masuk dan menjalani Program Pendidikan Dokter

Spesialis (PPDS I) dalam Bidang Pulmonologi dan Ilmu Kedokteran Respirasi di
Fakultas Kedokteran Universitas Brawijaya Malang.
Demikian surat rekomendasi ini dibuat untuk dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Mataram, 25 Januari 2017

dr. H. Slamet Tjahjono Sp.P