Formulir Bkar-Kaltim

SURAT PERNYATAAN

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puteri Nurheidiyanti

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda,29 Januari 1994

NIM : 11.613.030

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Politeknik Negeri Samarinda

Institut

Jurusan /Prog. Studi : Teknik Sipil

Semester : II (DUA)

Status : Belum Kawin

Alamat Rumah/Kost : Jl.siradj salman perumahan grand Mahakam blok.D no.4

Samarinda Ulu

Bahwa saat ini saya bukan menjadi karyawan BUMN/ BUMD, Perusahaan Asing/ Swasta
Nasional, Pemerintah Asing di Indonesia.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan benar dan dipergunakan sebagaimana mestinya,
tanpa paksaan dan tekanan pihak manapun serta bersedia dituntut dan menerima sanksi hukum sesuai
ketentuan yang berlaku serta akan mengembalikan dana bantuan stimulan/beasiswa yang saya terima
apabila tidak memenuhi/tidak sesuai dengan pernyataan tersebut diatas.

Samarinda, 10 Mei 2012

Pemohon

Puteri Nurheidiyanti
NIM. 11.613.030