Formulir TMB-Kaltim

SURAT PERNYATAAN
TIDAK SEDANG MENERIMA BEASISWA

Bahwa saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : Puteri Nurheidiyanti

Tempat/Tgl Lahir : Samarinda, 29 Januari 1994

NIM : 11.613.030

Univ./Akademi/Sek.Tinggi : Politeknik Negeri Samarinda

Institut

Jurusan /Prog. Studi : Teknik Sipil (D3)

Semester : II (DUA)

Status : Belum Kawin

Alamat Rumah/Kost : Jl. Siradj Salman Perumahan Grand Mahakam Blok D No 4

Samarinda Ulu

Dengan ini menyatakan bahwa saat ini tertanggal, 10 Mei 2012, tidak sedang menerima beasiswa
Pemerintah Pusat atau Daerah, Pemerintah Negara lain, Swasta baik dalam maupun luar negeri.

Bahwa apabila saya membuat keterangan palsu maka saya akan diproses secara hukum dan
berkewajiban mengembalikan dana beasiswa yang saya terima.

Demikian surat pernyataan ini di buat dengan sebenar-benarnya dan dipergunakan sebagaimana
mestinya.

Samarinda, 10 Mei 2012

Mengetahui, Pemohon
Purek III/Ketua/Direktur
atau yang berkompeten di Perguruan Tinggi

………………………………………. ………………………….