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4ª EDIÇÃO

APOSTILA DE ENDOCRINOLOGIA PARA O ES-


TUDANTE DE MEDICINA

POTTER - MAGIKARP

Tradução:
Barney Stinson
Joey Tribbiani
Fernando N. Zanette
Revisão técnica dessa edição:
Lyra Belacqua
Carter Kane
Hermione Granger
Red, The Master Pokémon
Médico generalista formado pela Universidade de Kanto (KU). Residência Médica no Hospital da Cidade
de Kanto (KCH) como Pokemongista. Médico do Serviço de Pokemonologia do KCH. Doutorando em
Epidemiologia Pokêmica pela Universidade de Kanto.

RDDC Editora Ltda


2016
4ª EDIÇÃO............................................................................... 1 ESTADO HIPEROSMOLAR NÃO CETÓTICO ......................................... 34
OBESIDADE............ ................................................................. 3 COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES ............................. 35
CLASSIFICAÇÃO........... ............................................................... 3 FISIOPATOLOGIA DAS COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DO DIABETES .............. 35
Índice de massa corporal (IMC)......................................... 3 Produtos finais de glicação avançada ............................. 35
Circunferência abdominal ................................................. 4 Ativação da proteína cinase C (PKC) ............................... 36
Avaliação combinada........................................................ 4 Hiperglicemia intracelular e distúrbios nas vias do poliol36
ETIOLOGIA ................................................................................. 4 COMPLICAÇÕES MICROVASCULARES ............................................... 37
FISIOPATOLOGIA ......................................................................... 5 NEFROPATIA DIABÉTICA .............................................................. 37
Controle energético cerebral............................................. 5 Classificação ................................................................... 37
Estímulos hormonais ......................................................... 5 Rastreamento ................................................................. 38
CONSEQUÊNCIAS DA OBESIDADE ..................................................... 8 Tratamento ..................................................................... 38
TRATAMENTO............................................................................. 8 RETINOPATIA DIABÉTICA ............................................................. 38
Tratamento não medicamentoso...................................... 8 Classificação ................................................................... 39
Tratamento medicamentoso ............................................ 8 Rastreamento ................................................................. 39
Tratamento cirúrgico ........................................................ 9 Tratamento ..................................................................... 40
NEUROPATIA DIABÉTICA .............................................................. 40
SÍNDROME METABÓLICA ...................................................... 11
Fisiopatologia ................................................................. 40
FISIOPATOLOGIA ....................................................................... 12 Classificação ................................................................... 41
Efeitos da obesidade central: resistência insulínica, Pé diabético ........................................................ 42
aterosclerose, trombose e hipertensão .............. 12 COMPLICAÇÕES MACROVASCULARES .............................................. 43
Hiperinsulinemia e dano renal na SM ............................. 13
DOENÇAS OSTEOMETABÓLICAS............................................ 44
Apneia obstrutiva do sono e síndrome do ovário
policístico ............................................................ 14 Regulação do cálcio ........................................................ 44
TRATAMENTO........................................................................... 14 Regulação do fosfato ...................................................... 45
Tratamento não medicamentoso.................................... 14 Regulação do magnésio .................................................. 46
Tratamento medicamentoso .......................................... 14 HIPERPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO ............................................... 46
Causas ........................................................................... 46
DIABETES MELITO ................................................................. 15
Quadro clínico ................................................................. 47
CLASSIFICAÇÃO ......................................................................... 15 Exames laboratoriais ...................................................... 47
Diabetes melito tipo 1 ..................................................... 15 Diagnóstico diferencial de hipercalcemia ....................... 47
Diabetes melito tipo 2 ..................................................... 15 Diagnóstico diferencial de PTH elevado .......................... 48
PÂNCREAS ENDÓCRINO ............................................................... 16 Exames de imagem ......................................................... 48
Regulação da liberação de insulina................................. 16 Tratamento ..................................................................... 48
Função da insulina .......................................................... 17 HIPOPARATIREOIDISMO PRIMÁRIO................................................. 49
Vias de sinalização da insulina ........................................ 17 Causas ........................................................................... 49
Resistência insulínica ...................................................... 18 Quadro clínico ................................................................. 49
QUADRO CLÍNICO ...................................................................... 18 Exame laboratorial ......................................................... 49
EXAMES LABORATORIAIS ............................................................. 19 Tratamento do caso agudo ............................................. 50
TRATAMENTO DO DIABETES MELITO ............................................... 20 Tratamento a longo prazo .............................................. 50
Padrões laboratoriais almejados .................................... 21 OSTEOPOROSE ......................................................................... 50
Tratamento medicamentoso .......................................... 21 Fatores de risco ............................................................... 50
Tratamento da resistência à insulina .............................. 21 Quadro clínico ................................................................. 51
Tratamento da disfunção das incretinas ......................... 23 Diagnóstico ..................................................................... 51
Tratamento da deficiência de insulina ............................ 25 Tratamento não medicamentoso ................................... 51
Insulinas .......................................................................... 27 Tratamento medicamentoso .......................................... 51
Diminuição na absorção renal de glicose ........................ 29 REDUÇÃO DA MINERALIZAÇÃO ...................................................... 52
Etiologia .......................................................................... 52
COMPLICAÇÕES AGUDAS DO DIABETES ................................ 31 Quadro clínico ................................................................. 52
HIPOGLICEMIA .......................................................................... 31 Exames complementares ................................................ 52
Etiologia .......................................................................... 31 Tratamento ..................................................................... 52
Quadro clínico ................................................................. 31 DOENÇA DE PAGET .................................................................... 53
Tratamento ..................................................................... 31 Quadro clínico ................................................................. 53
CETOACIDOSE DIABÉTICA ............................................................. 32 Exames complementares ................................................ 53
Fisiopatogenia................................................................. 32 Tratamento ..................................................................... 53
Quadro clínico ................................................................. 32 Referências bibliográficas ............................................... 54
Tratamento ..................................................................... 32

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Endocrinologia 6ª Fase – Fernando Netto Zanette – Med. UFSC 13.2

Obesidade
A obesidade, uma doença crônica, complexa e epi-
genética, qualifica-se como o acúmulo excessivo e pre-
judicial de gordura nos órgãos abdominais ou no paní-
culo adiposo. O primeiro caso é conhecido como distri-
buição abdominal ou obesidade central, encontrado
predominantemente em indivíduos do sexo masculino,
com caráter mais danoso, contudo com maior facilidade
de perda do tecido gorduroso. O segundo caso, por sua
vez, recebe a denominação de distribuição periférica ou
obesidade periférica, mais comum no sexo feminino,
com menor repercussão à saúde e com maior dificuldade
de perda.

Classificação
Em geral, não é difícil reconhecer a obesidade ou até mesmo o sobrepeso, mas o diagnóstico preciso requer
que se identifiquem os níveis de risco, o que, usualmente, necessita de algumas formas de quantificação. Existem
inúmeros métodos para quantificar o grau de obesidade do indivíduo, sendo os mais empregados na rotina o índice
de massa corporal (IMC) e a circunferência abdominal.

Índice de massa corporal (IMC)


O IMC, calculado por meio do peso do indivíduo (kg) dividido pela altura (m) ao quadrado, é um método
bastante utilizado para a avaliação do grau de obesidade. De acordo com a WHO, classificamos os indivíduos em
sobrepeso (25-29,9), obesi-
dade grau I (30-34,9), obesi-
dade grau II (35-39,9) e obe-
sidade grau III (≥ 40).
O IMC, embora um bom
indicador, não correlaciona
totalmente a gordura corpo-
ral. Dentre suas limitações,
podemos destacar:
NÃO DISTINGUIR MASSA
GORDUROSA DE MASSA MA-
GRA.

NÃO REFLETE , necessariamente, a DISTRIBUIÇÃO DE GORDURA CORPORAL . A medida da distribuição de gor-


dura é importante pois a gordura visceral é um fator de risco potencial para doença, independente da gordura
corporal total.

3
Em virtude disso, a combinação de IMC com medidas da distribuição de gordura – como circunferência
abdominal, medição de espessura das pregas cutâneas e bioimpedância – pode ajudar a resolver alguns proble-
mas do uso do IMC isolado.

Circunferência abdominal
A medida da circunferência ab-
dominal reflete bem o conteúdo de gor-
dura visceral e também se associa muito
à gordura corporal total. A WHO esta-
belece como ponto de corte para risco
cardiovascular aumentado medida de
circunferência abdominal igual ou su-
perior a 94cm (homens) e 80cm (mu-
lheres). O ATPIII, por outro lado, de-
fine o ponto de corte de 102cm (homens) e 88cm (mulheres). No entanto, a relação entre a circunferência abdo-
minal difere segundo a idade e diferentes grupos étnicos.

Avaliação combinada
A associação da medida de cir-
cunferência abdominal com o IMC
pode oferecer uma forma combinada de
avaliação de risco e ajudar a diminuir
as limitações de cada uma das avalia-
ções isoladas, como mostrado na tabela
4.

Etiologia
A etiologia da obesidade se mostra complexa,
multifatorial, resultando da interação de genes,
ambiente, estilos de vida e fatores emocionais. De
forma geral, temos um desequilíbrio entre a inges-
tão e o gasto energético, representado pela termo-
gênese – variando com a quantidade e qualidade de
alimento ingerido -, atividade física e metabolismo
basal, o qual se mostra proporcionalmente associ-
ado com a massa muscular. Esse desequilíbrio
surge, na maioria dos casos, por hábitos de vida
não saudáveis – como sedentarismo e alimentação
gordurosa e hipercalórica - associados com uma
pequena influência genética. A etiologia pura-
mente genética, todavia, manifesta-se em uma
quantidade efêmera de indivíduos, caracterizada
por alterações de reguladores do apetite, sacie-
dade, termogênese, capacidade de armazena-
mento, massa muscular, controle do gasto energé-
tico, lipogênese e lipólise.

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Fisiopatologia
Do ponto de vista fisiopatológico, existem três componentes primários no sistema neuroendócrino envolvi-
dos com a obesidade:
O sistema aferente, o qual
envolve a leptina e outros sinais
de saciedade e de apetite de curto
prazo;
A unidade de processamento
do sistema nervoso central;
O sistema eferente, um com-
plexo de apetite-saciedade-efeto-
res autonômicos termogênicos,
que leva ao estoque energético;

Controle energético cere-


bral
O núcleo arqueado do hipo-
tálamo (hipotálamo ventrome-
dial) contém dois grupos distintos
de neurônios que têm um papel
chave na regulação do balanço energético. O primeiro grupo de neurônios expressa os neurotransmissores
orexígenos (estimuladores do apetite) - o neuropeptídeo Y (NPY) e o peptídeo relacionado ao gene agouti
(AgRP) -, ao passo que a segunda população de neurônios expressa os neurotransmissores anorexígenos (ini-
bidores do apetite), os chamados transcrito regulado por cocaína e anfetamina (CART) e pró-opiomelanocor-
tina (POMC). Ambas as populações inervam o núcleo paraventricular (modulador), o qual, por sua vez, envia
sinais para outras áreas do cérebro.
Os sinais orexígenos e anorexígenos produzidos pelos neurônios NPY/AgRP e POMC/CART são então
enviados aos neurônios efetores em outras áreas do cérebro, os quais também recebem sinais da dopamina, sero-
tonina e endocanabinoides, o que explica a influência que esses neurotransmissores relacionados ao prazer
sobre a alimentação e a obesidade.

Estímulos hormonais
Essas duas populações de neurônios recebem informações de vários hormônios.

Adipocitocinas
O tecido adiposo secreta uma série de marcadores infla-
matórios conhecidos como adipocitocinas: interleucina 6
(IL-6), fator de necrose tumoral (TNF), resistina, PAI-1
(inibidor do ativador de plasminogênio 1), angiotensinogê-
nio, visfatina, interleucina 1 (IL-1). A secreção dessas subs-
tâncias pró-inflamatórias reforça a importante interação do
tecido adiposo e do sistema imunológico, caracterizando a
obesidade como um estado de inflamação crônica.

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Leptina
A leptina se enquadra como um hormô-
nio peptídeo que informa o cérebro da pre-
sença de excesso de tecido adiposo, e é se-
cretado majoritariamente pelo próprio tecido
adiposo (sendo proporcional a este). Ao se
ligar ao seu receptor (LepR), a leptina atua
nos neurônios do núcleo arqueado no hipo-
tálamo (hipotálamo ventromedial) e os esti-
mula a reduzir a produção de neuropeptídeo
Y (NPY. Além disso, a leptina promove um
aumento no gasto energético por meio de
estímulo na expressão de peptídeos anorexí-
genos (POMC e CART). Quando as reservas
de gordura estão baixas, a diminuição da lep-
tina estimula a produção de NPY com au-
mento do apetite. Juntamente a isso, a redu-
zida secreção de leptina diminui o gasto
energético, a secreção de hormônios tireoi-
dianos e de gonadotrofinas e aumenta a se-
creção de cortisol, levando a um depósito
central de gordura.
Nos obesos, no entanto, temos uma
down-regulation hipotalâmica desse hormônio, com um quadro de resistência à leptina em virtude do baixo grau
de inflamação crônica no hipotálamo, como supracitado.

Grelina
A grelina é produzida predominante no estômago (células G) e no duodeno - além de pequenas quantidades
no pâncreas, hipófise, fígado e placenta. O efeito desse hormônio se faz sobre os neurônios NPY/AgRP através
da ligação aos seus receptores secretagogos de
hormônio de crescimento (GHS-R), aumen-
tando a liberação de GH, o apetite e a adiposi-
dade. Seus níveis plasmáticos aumentam antes
da alimentação e decrescem após ela.

Insulina
A insulina, potente hormônio anabólico se-
cretado pelas células β-pancreáticas, possui in-
fluência anorexígena sobre o núcleo arqueado
no hipotálamo.
A obesidade é um dos fatores mais impor-
tantes para a contribuição da resistência perifé-
rica à insulina. Nos obesos, de forma seme-
lhante à leptina, a resistência aumentada à in-
sulina se deve, em boa parte, ao quadro de in-
flamação tecidual e hipotalâmica crônicas. Ou-
tras causas dessa resistência incluem alterações
na produção de diversas moléculas derivadas

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de adipócitos – como as adipocitocinas, citocinas pró-inflamatórios
e os próprios ácidos graxos livres abundantes de indivíduos obesos.

Peptídeo YY
O peptídeo YY (PYY), produzido pelo intestino delgado (células
L) em resposta à ingesta alimentar, produz um efeito inibitório nos
neurônios NPY/AgRP, estimulando a saciedade. Em indivíduos obe-
sos, os níveis de PYY se encontram normalmente suprimidos, sendo
que uma deficiência na secreção pós-prandial pode ser constatada.
Esses fatos levam à hipótese de que obesos possuem uma espécie de
deficiência de PYY.

Outros estímulos
A saciedade é ainda regulada por diversos outros fatores, cujas
minúcias se encontram muito além do escopo desse arquivo.
Dentre os fatores mais importantes, podemos destacar distensão
intestinal e liberação de colecistoquinina (CCK), o hormônio produ-
zido pelas células intestinais e que atua na supressão da fome por meio de estímulos aferentes vagais. Temos,
ainda, as incretinas – como GLP-1,
GIP e oxintomodulina -, que potenci-
alizam a resposta do pâncreas endó-
crino aos nutrientes absorvidos.

Sistema imune inato


O sistema imune desempenha pa-
pel central na obesidade, especialmente
no que diz respeito às complicações
dessa doença, como resistência perifé-
rica à insulina. Os ácidos graxos li-
vres, cujos níveis circulantes se encon-
tram elevados nos obesos, apresentam
poder de ativar os TLR-4 (toll-like re-
ceptor 4) nos adipócitos e macrófagos,
promovendo o quadro de inflamação
constante presente nos obesos e um dos
responsáveis pela resistência à insu-
lina.
A microbiota intestinal também contribui para essa
resistência insulínica no contexto do TLR-4. Alimentos
com altas quantidades de gordura influenciam as bac-
térias da flora intestinal na produção de LPS/endotoxi-
nas por meio de alteração da flora, além da composição
e permeabilidade intestinal. A conjunção desses efeitos
leva a um incremento nos níveis circulantes dessas to-
xinas, promovendo um quadro de endotoxemia pós-
prandial. Quando mantido, essa endotoxemia resulta em
uma estimulação crônica dos TLR-4, o que contribui
para o estado pró-inflamatório do indivíduo obeso.

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Consequências da obesidade
Existe uma gama bastante ampla das morbidades
relacionadas à obesidade e às suas alterações fisiológi-
cas. Dentre afecções, podemos destacar:
Aumento do risco cardiovascular, de-
correndo do estado inflamatório crônico que auxilia na
patogênese de diabetes melito, doença arterial corona-
riana, doença arterial periférica, entre outras doenças.
Aumento do risco de carcinogênese de
modo geral, com destaque para mama e colorretal.
Doença hepática gordurosa não alcoó-
lica (DHGNA).
Aumento de litíase vesicular, bem como
de suas complicações, como colecistite aguda, pancre-
atite aguda e coledocolitíase.
Osteoartrose.
Afecções respiratórias, especialmente a
apneia obstrutiva do sono, bastante comum nos indiví-
duos obesos.
Depressão e outros quadros psiquiátri-
cos, déficit cognitivo (perda de função executiva) e Al-
zheimer (resistência à insulina favorece a produção e
deposição de proteína β-amiloide).

Tratamento
Tratamento não medicamentoso
O tratamento da obesidade deve ser multidisciplinar, incluindo nutricionistas, educadores físicos e psicó-
logos, visto que a terapia cognitivo-comportamental auxilia na autoestima do paciente, na adesão ao tratamento
e, consequentemente, na sua efetividade.
Dessa maneira, as mudanças no estilo de vida (MEV), compostas por uma dieta restritiva e atividade física
em busca de substituição de massa gorda por massa muscular (visando ao aumento do metabolismo basal para
um bom gasto energético em repouso), demonstram-se imprescindíveis para todos os pacientes com IMC > 25.

Tratamento medicamentoso
O uso de medicamentos, associado à MEV, apresenta-se recomendado nos casos de insucesso do primeiro
tratamento isolado e obesos com IMC ≥ 30 ou ≥ 27 associado a comorbidades (HAS, DM, dislipidemia). No
momento em que se instrui o tratamento medicamentoso, é preciso avaliar a segurança/eficácia do fármaco
mensalmente nos primeiros três meses, sendo que, após esse período e na ausência de intercorrências, pode ser
feito a cada três meses.
Nas situações em que a resposta do paciente é satisfatória (perda de 5% ou mais do peso corporal em três
meses) e segura, recomenda-se manter a medicação escolhida. Nas situações em que isso não ocorre, deve-se
descontinuar a medicação e optar por outro fármaco ou terapia alternativa. Salienta-se importante destacar que,
nos pacientes diabéticos, é interessante a combinação de uma medicação antidiabética e que promova a perda
de peso, a exemplo de GLP-1 e SGLT-2.

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Os exemplos de drogas mais utilizadas se listam abaixo.
SIBUTRAMINA: possui ação anorexígena e sacietógena, inibindo a recaptação de serotonina e noradrenalina
na fenda sináptica. É contraindicado para IMC menores que 30, evento cardiovascular prévio, HAS não contro-
lada, diabéticos com mais um fator de risco, maiores de 65 anos, ou com transtornos psiquiátricos.
ORLISTATE : inibidor da lipase pancreática, com redução de 30% dos lipídeos.
DROGAS SEM INDICAÇÃO FORMAL PARA O TRATAMENTO DE OBESIDADE (OFF-LABEL ): fluoxetina, sertralina,
bupropiona, topiramato, metformina, exenatide e liraglutide.

Tratamento cirúrgico
O tratamento cirúrgico pela
cirurgia bariátrica pode estar in-
dicado nos casos de pequeno
risco cirúrgico (ASA ≤ III), em
pacientes motivados e consenti-
dos sobre os riscos, com IMC ≥
40 ou ≥ 35 associado a comorbi-
dades, dois anos prévios de tra-
tamento clínico sem sucesso e
sem dependência química ou
transtorno psiquiátrico.
As técnicas cirúrgicas incluem
banda gástrica ajustável, balão intra-
gástrico, gastrectomia vertical ou em
sleeve (bastante simples, rápido e com
menor risco cirúrgico), gastrectomia
com derivação em Y de Roux (cirurgia
mais empregada, com elevada perda
de peso e boa manutenção) e derivação biliopancreática. Embora o risco cirúrgico e as prováveis carências nu-
tricionais de acordo com a técnica, a cirurgia, quando bem empregada e selecionado corretamente os pacientes,
demonstra-se benéfica por melhorar a qualidade de vida do paciente e reduzir possíveis comorbidades.

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Síndrome metabólica
A síndrome metabólica (SM) caracte-
riza-se pela agregação de diversos fatores de
risco para o desenvolvimento de doenças
cardiovasculares, os quais se encontram in-
timamente associados com resistência à in-
sulina e se listam como:
OBESIDADE VISCERAL /CEN-
TRAL ,representada por circunferência ab-
dominal superior a 102cm em homens e
88cm em mulheres.
GLICEMIA DE JEJUM SUPE-
RIOR A 110 MG/DL ou DIAGNÓSTICO PRÉVIO
DE DIABETES MELITO TIPO 2 (DM2) e/ou RE-
SISTÊNCIA PERIFÉRICA À INSULINA .

HIPERTENSÃO ARTERIAL SIS-


TÊMICA (HAS) , sendo ela controlada ou
com pressão arterial sistólica (PAS) supe-
rior a 135 mmHg e pressão arterial diastó-
lica (PAD) superior a 85 mmHg.
DISLIPIDEMIA, definida pela
concentração de triacilglicerídeos (TAG)
superior a 150 mg/dL e HDL inferior a 40
(homens) ou 50 (mulheres).
Devemos destacar que tais valores cos-
tumam variam significativamente de acordo
com a literatura utilizada (AHA, ATPIII ou
IDF), sendo que na descrição desse arquivo
demos prioridade aos critérios estabelecidos
pela ATPIII. O maior risco de desenvolvi-
mento de doença cardiovascular (2 vezes) e
de diabetes melito tipo 2 (5 vezes) são dois
dos vários fatores que determinam a impor-
tância diagnóstica da SM.

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A prevalência da SM varia de acordo com a idade e com o sexo, destacando-se que o envelhecimento do
grupo feminino é marcado pelo aumento de 20% na prevalência da SM.

Fisiopatologia
A obesidade visceral ou central (abdominal) define-se pela distribuição da gordura corporal do tipo an-
droide (corpo em formato de “maçã”) e representa o aspecto principal da SM. Diferentemente da gordura sub-
cutânea (obesidade periférica), o acúmulo de gordura visceral se encontra relacionado a diversos problemas
metabólicos plasmáticos característicos da SM:
HIPERSENSIBILIDADE AOS CORTICOIDES ;
ELEVADOS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE GLICOSE que induzem o pâncreas a liberar excesso de insulina (hipe-
rinsulinemia) que, a longo prazo, culmina com resistência à insulina e diabetes melito tipo II;
AUMENTO DA SECREÇÃO DE ANGIOTENSINA que pode aumentar o risco de hipertensão;
ELEVAÇÃO DA SECREÇÃO DE INTERLEUCINA -6 (ESTADO PRÓ -INFLAMATÓRIO );
REDUÇÃO DO COLESTEROL HDL, fundamental para realizar o transporte reverso do colesterol e que apresenta
também efeitos anti-inflamatórios, antioxidantes e vasodilatadores;

Efeitos da obesidade central: resistência insulínica, aterosclerose, trombose e hipertensão


O aumento da sensibilidade do tecido adiposo aos glicocorticoides (cortisol, cortisona) está associado à
maior capacidade de vasoconstrição arterial e, consequentemente, à hipertensão arterial em pacientes com re-
sistência à insulina, obesidade e síndrome metabólica.

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O excesso de glicocorticoides estimula a glicose-6-fosfatase, promovendo maior liberação de glicose das
células pancreáticas (e outros tecidos como fígado e músculos) para o sangue, promovendo estados de hipergli-
cemia e de resistência dos tecidos à ação da insulina, outro componente da SM.
Quando há acúmulo de gordura visceral, temos a potencialização do risco de degeneração gordurosa não-
alcoólica do fígado, uma vez que há aumento da lipólise e da síntese de triglicerídeos (TG) a partir da glicose.
Nesse caso, também há elevação da secreção hepática de TG ao sangue, com aumento na sua concentração. O
excesso de TG sérico – outro componente da SM - reduz a secreção hepática de HDL e acarreta alteração da
viscosidade sanguínea, o que favorece a agregação de plaquetas e o risco de trombose. Juntamente a isso, os
níveis exagerados de TG estimulam a secreção de VLDL e de partículas de LDL pequenas e densas que são
prontamente oxidadas e fagocitadas pelos macrófagos da parede arterial, formando os depósitos citoplasmáticos
de gordura e originado as células espumosas. Estas progressivamente dão lugar às lesões ou estrias gordurosas
com evolução, ao longo dos anos, para as placas ateroscleróticas no processo de aterogênese. A aterosclerose
diminui o calibre dos vasos sanguíneos, aumentando a pressão arterial.
O processo de glicosilação (guarde bem essa palavra, pois ela será reabordada em breve e no capítulo “Dia-
betes”) que ocorre no diabetes melito e na SM promove modificações na apolipoproteína B (apoB) – envoltório
da LDL -, tornando o LDL facilmente fagocitável pelos macrófagos da parede vascular.
Juntamente a isso, na SM há um aumento da angiotensina, retenção de sódio, redução dos níveis de NO e
elevação dos níveis do peptídeo vasoconstritor de endotelina-1, acontecimentos que tornam plausível a presença
de HAS na SM e obesidade. O excesso de adiposidade visceral, também, induz o fígado a secretar fibrinogênio,
proteína amiloide sérica A e proteína C-reativa (PCR), esta um indicador inflamatório de risco cardiovascular na
SM.

Hiperinsulinemia e dano renal na SM


O estado crônico de hiperinsulinemia, resistência à insulina e hiperglicemia favorece a permanência de
elevados níveis plasmáticos de glicose. Dessa forma, esse excesso de glicose sofre reações bioquímicas, conju-
gando-se com grupos amino (-NH) livres em proteínas, lipídeos e ácidos nucleicos para formar os produtos finais

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da glicosilação avançada (AGE). O produto mais comum dessas reações é a hemoglobina glicosilada HbA1C. Os
AGEs, dentre muitas coisas, provocam lesão glomerular com aumento da filtração glomerular, o que explica,
em parte, a poliúria dos diabéticos. Além disso, essa insuficiência renal progressiva por esse quadro crônico,
presente tanto em diabéticos quanto na SM, está relacionada à albuminúria, glomerulomegalia e glomeruloes-
clerose. A insuficiência renal crônica leva à hiperuricemia, indicador de comprometimento renal na SM.

Apneia obstrutiva do sono e síndrome do ovário policístico


Indivíduos obesos apresentam maior chance de desenvolver apneia obstrutiva do sono. Essa, por sua vez,
incrementa o risco de descontrole glicêmico, resistência à insulina e síndrome metabólica. Além disso, mulhe-
res com síndrome do ovário policístico podem apresentar como consequência da doença resistência à insulina e
desenvolvimento de SM.

Tratamento
O tratamento da síndrome metabólica gira em torno da correção dos distúrbios subjacentes (HAS, dislipi-
demia, diabetes, obesidade), destacando-se que as mudanças no
estilo de vida (MEV) são essenciais.

Tratamento não medicamentoso


A terapêutica, dessa forma, faz-se de forma semelhante à da
obesidade: inclui uma dieta hipocalórica (objetivando perda de,
pelo menos, 10% do peso corporal), redução da ingesta de gor-
duras saturadas e de sal, elevar o consumo de fibras (vegetais,
legumes), atividade física regular (30min diários de atividades
aeróbicas associadas a pelo menos duas seções de exercícios de
força com pesos), interrupção do tabagismo e etilismo.
A redução do peso corporal mediante dieta hipocalórica ou
exercício físico diminui a produção de mediadores inflamatórios
(PCR e IL-6) e aumenta a síntese de mediadores anti-inflamató-
rios, como a IL-10 e o antagonista do receptor de IL-1 (IL-1ra) na
SM.

Tratamento medicamentoso
Em virtude das comorbidades presentes no quadro da sín-
drome, o uso de medicamentos, associado à MEV, mostra-se bas-
tante importante. Dessa forma, cada uma das alterações deve ser
tratada:
HIPERTENSÃO ARTERIAL : recomenda-se, preferencialmente,
a utilização dos inibidores da ECA (iECA) e os bloqueadores do
receptor de angiotensina-II (BRA-II), objetivando manter níveis
de PA inferior a 130x85 mmHg ou inferior a 125x75 mmHg nos
casos acompanhados de DM2.
DIABETES MELITO 2: de forma individualizada para cada caso, utilizando-se, necessariamente, a metformina
como terapêutica inicial, além de outras opções como glitazonas e sensibilizadores de insulina. O tratamento do
diabetes será melhor abordado futuramente nesse arquivo.
DISLIPIDEMIA: por meio das estatinas e de coadjuvantes (se necessário), como niacina, fibratos, ezetimiba,
ácidos graxos ômega-3, tendo como meta colesterol total < 200 mg/dL, TG < 150 mg/dL, LDL < 100 mg/dL e
HDL > 45 mg/dL.

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Diabetes melito
O diabetes melito se qualifica como um grupo de distúrbios metabólicos que compartilha a característica
subjacente comum de hiperglicemia crônica, associada a alterações no metabolismo de carboidratos, lipídeos e
proteínas, bem como complicações agudas e crônicas.
Esse distúrbio de estado hiperglicêmico crônico apresenta, de um modo geral, três causas subjacentes:
Um defeito na secreção do hormônio insulina pelas células beta pancreáticas;
Um defeito na ação da insulina sobre os tecidos-alvo (resistência periférica à insulina);
Ou, usualmente, uma combinação dos dois anteriores; O desenvolvimento dessa condição patológica de-
monstra tanto um caráter genético quanto um caráter ambiental, enquadrando o diabetes melito como uma desor-
dem de origem multifatorial.

Classificação
Podemos dividir o diabetes melito, basicamente, em duas gran-
des categorias: o diabetes melito tipo 1 (DM1) e o diabetes melito
tipo 2 (DM2).

Diabetes melito tipo 1


No DM1, temos uma resposta imunológica do próprio indiví-
duo (doença autoimune) contra as células β pancreáticas (secreto-
ras de insulina) por anticorpos anti-GAD, anti-ilhotas e anti-insu-
lina decorrente da deflagração de um gatilho por algum cofator ainda
não totalmente conhecido – tendo como suspeita o vírus da ca-
xumba, da rubéola, Coxsakie, agentes químicos, entre outros. Isso
acarreta, em um curto período de tempo, a destruição das células e
com consequente deficiência de insulina.
Embora o diabetes melito tipo 1 possua caráter autoimune e,
logo, costuma se manifestar em crianças e adolescentes, o seu diag-
nóstico é muitas vezes feito somente em estágios mais tardios da
doença, quando já houve uma depleção das células produtoras de
insulina. Aliando esse fato ao crescente número de crianças e ado-
lescentes obesos que acabam desenvolvendo precocemente uma re-
sistência periférica à insulina e DM2, o critério de faixa etária pre-
coce não é completamente confiável na diferenciação dos tipos de
diabete. Um fator bastante importante que diferencia o DM1 do
DM2, no entanto, gira em torno do fato de o primeiro dispor de uma
redução plasmática do peptídeo-C (melhor explicado adiante), um metabólito gerado da formação da insulina.
Esse fato fica compreensível quando se tem em mente que o DM1 tem uma deficiência na produção de insulina,
ao passo que o DM2 apresenta um aumento na produção de insulina por mecanismos compensatórios da resis-
tência insulínica. Outro fato importante é que o DM1, por ter caráter autoimune, costuma se encontrar associado
a outros distúrbios autoimunes.

Diabetes melito tipo 2


No DM2, por outro lado, temos uma resistência periférica à ação da insulina que surge ao longo da vida do
indivíduo e, à medida que a doença se agrava, também ocorre uma disfunção na produção de insulina pelas
células β pancreáticas.

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Os fatores que promovem a resistência à insulina, melhor abordados adiante, podem ser brevemente listados
como hiperglicemia crônica, adipocitocinas, estresse oxidativo e fatores genéticos.
Não obstante o DM2 seja prevalente em pacientes mais velhos, em decorrência do quadro epidêmico de
obesidade em crianças e adolescentes pelo qual estamos passando, a doença está se tornando cada vez mais fre-
quente em faixas etárias mais precoces. A etiologia do diabetes melito tipo 2, o tipo mais comum, é multifatorial,
composta por uma associação entre predisposição genética e hábitos de vida não saudáveis (obesidade, seden-
tarismo, alimentação rica em gorduras e açúcares simples e pobre em fibras).

Pâncreas endócrino
O pâncreas, uma grande glândula mista do nosso
corpo, destaca-se na patogenia do diabetes em decorrência
de seu papel fundamental na hemostasia da glicose. A por-
ção endócrina desse órgão, dividida em um milhão de ilho-
tas pancreáticas ou ilhotas de Langerhans, possui quatro
tipos celulares principais:
CÉLULAS BETA: responsáveis pela secreção de insu-
lina;
CÉLULAS ALFA: responsáveis pela secreção de gluca-
gon;
CÉLULAS DELTA : responsáveis pela secreção de soma-
tostatina, uma reguladora tanto da insulina quanto do glu-
cagon;
CÉLULAS PP: responsáveis pela secreção do polipeptídeo pancreático, o qual apresenta diversas funções
sobre o sistema gastrintestinal;

Regulação da liberação de insulina


A pré-proinsulina é sintetizada no retículo endoplasmático granular da célula β e passado para o complexo
de Golgi, onde uma série de clivagens proteolíticas gera a insulina madura e o peptídeo-C (o qual permanece
ligado à insulina para evitar a sua atuação no próprio pâncreas). Ambos esses produtos são armazenados em
grânulos secretórios e secretados em quantidades equimolares após o estímulo fisiológico (presença de glicose).
Em virtude disso, os níveis do peptídeo-C funcionam como um substituto para a função da célula beta, diminuindo
com a perda de massa dessas células no DM1, ou aumentando com a hiperinsulinemia associada à resistência no
DM2.
O principal responsável pela produção de insulina pelas células beta é o hormônio denominado incretina,
produzido pelas células endócrinas L e K do trato gastrintestinal.

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A liberação da insulina funciona da seguinte maneira:
A glicose proveniente da alimentação – carboidratos, majo-
ritariamente – sofre absorção pelo intestino delgado e cai na cor-
rente sanguínea. Em seguida, ela transita até o pâncreas, alcan-
çando as células β secretoras de insulina. Por meio de um trans-
portador independente de insulina (GLUT-2), a glicose adentra
a célula β e sofre o processo de glicólise, acompanhado, a seguir,
pelo processo de oxidação mitocondrial para gerar energia
(ATP) à célula.
O aumento do gradiente de ATP intracelular leva a uma
inativação de um receptor transmembrana de íons potássio (K+)
sensível a ATP – o qual possui o receptor de sulfonilureia, local
de ligação dos agentes hipoglicêmicos orais, melhor abordados
futuramente. A inativação do receptor leva a uma queda na con-
centração extracelular do potássio, permitindo a despolarização
da membrana celular e promovendo a entrada de íons cálcio
(Ca+2) por meio de canais de cálcio dependentes de voltagem. O
influxo de cálcio leva à exteriorização da insulina produzida pe-
las células β, permitindo o seu uso na captação da glicose periférica.
Em indivíduos saudáveis, a hiperglicemia pós-prandial estimula a secreção da insulina em duas fases:
RÁPIDA – por meio da liberação da insulina armazenada previamente nos grânulos de secreção, processo que
costuma se encontrar reduzido nos diabéticos – e LENTA, pela neoformação de mais insulina.

Função da insulina
A insulina, um hormônio anabólico altamente potente,
dispõe de diversas funções no organismo. Além de aumentar
a taxa de interiorização da glicose – por meio da expressão de
canais GLUT-4 – nas células da musculatura estriada (esque-
lética e cardíaca) e nos adipócitos, ela atua:
AUMENTANDO A LIPOGÊNESE DO TECIDO ADIPOSO E A
GLICOGÊNESE DOS MÚSCULOS ;

INIBINDO A QUEBRA DE GORDURA (LIPÓLISE ) dos adipóci-


tos;
INIBINDO A PRODUÇÃO DE GLICOSE PELO FÍGADO
(gliconeogênese hepática);

Vias de sinalização da insulina


A via de sinalização de insulina se processa da seguinte
maneira:
O receptor de insulina nas células é uma proteína tetra-
mérica composta por duas subunidades α e duas subunida-
des β, sendo que o domínio citoplasmático desta possui uma
atividade tirosina-cinase. No momento em que a insulina se liga ao receptor (à subunidade α extracelular),
ocorre a ativação da tirosina-cinase, autofosforilação do receptor e fosforilação (ativação) de diversas proteí-
nas-substrato intracelulares, como a família IRS. Essas proteínas, por sua vez, ativam múltiplas cascatas de

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sinalização, incluindo da MAP cinase
e da PI-3K, que medeiam a atividade
mitogênica e metabólica da insulina. A
sinalização também facilita o tráfego e
atracamento das vesículas contendo a
proteína transportadora de glicose
GLUT-4 na membrana plasmática,
permitindo a captação de glicose.

Resistência insulínica
O principal fator responsável
pela resistência insulínica é, como
muito comentado nesse arquivo, a obe-
sidade central, por meio de três meca-
nismos: ácidos graxos não-esterifica-
dos (NEFAs), adiponectina e processo inflamatório crônico (já comentado). Iremos abordar os dois primeiros
brevemente.
ÁCIDOS GRAXOS NÃO-ESTERIFICADOS
O nível de triglicerídeos intracelulares se encontra significativamente aumentado nos tecidos muscular e he-
pático dos indivíduos obesos, presumivelmente porque o excesso de NEFAs se deposita nesses órgãos. O fato da
obesidade central ser tão importante na patogênese do diabetes gira em torno de o tecido adiposo central ser mais
lipolítico que o periférico, elevando a concentração de triglicerídeos circulantes. Os NEFAs intracelulares exces-
sivos prevalecem sobre as vias de oxidação dos ácidos
graxos, levando ao acúmulo de intermediários tóxicos
(diacilglicerol e ceramida), que atenuam a sinaliza-
ção do receptor de insulina, o que afeta a sua sensi-
bilidade e aumenta a gliconeogênese hepática. O ex-
cesso de NEFAs, além disso, compete com a glicose
pela oxidação do substrato, exacerbando o desequilí-
brio glicêmico.
ADIPONECTINA
Já comentadas nesse arquivo, o tecido adiposo
secreta tanto adipocitocinas pró-hiperglicêmicas
quando anti-hiperglicêmicas – com destaque para
adiponectina. Esta melhora a sensibilidade à insu-
lina por aumento da atividade da MAP-K, uma en-
zima que promove a oxidação de ácidos graxos no fí-
gado e no músculo esquelético. Os níveis de adipo-
nectina se encontram reduzidos na obesidade, contri-
buindo para a resistência à insulina.
Notavelmente, a MAP-K também é alvo da metformina.

Quadro clínico
A apresentação clássica do diabetes melito se destaca como a tríade composta por poliúria, polidipsia e
polifagia, achados compreensíveis quando se entende a fisiopatogenia da doença, explicada brevemente agora.

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Como sabemos, a insulina é um dos principais hormônios anabólicos do corpo, e, dessa forma, a deficiência
à insulina resulta em um estado catabólico que não afeta somente o metabolismo da glicose, mas também o
metabolismo de gordura e proteínas. O estado de hiperglicemia crônica excede o limiar renal para a reabsorção
da glicose e tem-se glicosúria, a qual induz uma diurese osmótica e, logo, poliúria. Essa perda excessiva de
fluidos e eletrólitos pela urina dispara os osmorreceptores dos centros da sede no cérebro, o que resulta na sede
intensa (polidipsia). Com a deficiência de insulina, a balança muda de anabolismo a catabolismo de proteínas e
gorduras, o qual tende a induzir um balanço de energia negativo. Isso, por sua vez, leva ao apetite aumentado
(polifagia).
A despeito da ingesta alimentar aumentada, os
efeitos catabólicos da doença prevalecem, expli-
cando outros três sintomas importantes: astenia, fa-
diga e perda paradoxal de peso. A combinação de
polifagia e perda de peso não intencional deve sem-
pre levantar a suspeita de diabetes.
A cetoacidose diabética (pela produção de cor-
pos cetônicos), com o marcante hálito cetônico, pode
se manifestar nos estados mais avançados e graves
dos dois tipos da doença, apesar de ser mais comum
no diabetes tipo 1. No diabetes melito tipo 2 descom-
pensado, pode se desenvolver um quadro de coma
hiperosmolar não cetótico, uma emergência médica,
decorrente da desidratação grave (diurese osmótica
sustentada).
Outros achados geralmente decorrem da pre-
sença de comorbidades, algo bastante comum em pa-
cientes diabéticos não tratados, como infarto agudo
do miocárdio (IAM), acidente vascular encefálico
(AVE), HAS, parestesias, pé diabético, diarreia, in-
fecções de pele recorrentes, entre outros melhor
abordados adiante.
Ao longo dos anos, os pacientes sofrem de neu-
ropatia diabética, perdendo a capacidade de apresentar sintomas neuroglicopênicos, levando a quadros de hipo-
glicemia assintomáticos.

Exames laboratoriais
Os exames laboratoriais do diabetes incluem os seguintes:
GLICEMIA DE JEJUM ≥ 126 MG/DL (necessitando de, pelo menos, duas amostras acima desse valor). O jejum
deve ser feito de 8-12 horas, com valores entre 100-125 mg/dL sendo caracterizado como glicemia de jejum
alterada, necessitando uma segunda coleta e a opção concomitante do teste de tolerância oral à glicose (TTOG).
Valores normais (abaixo de 100 mg/dL) não excluem o diagnóstico nos pacientes com fatores de risco, o que é
indicado, nesses casos, a abordagem com os outros exames abaixo.
TESTE ORAL DE TOLERÂNCIA À GLICOSE (OGTT) ≥ 200 MG/DL. De forma geral, realizamos esse teste em
associação com a glicemia de jejum da seguinte forma: em laboratório, com jejum de pelo menos 8 horas, coleta-
se o sangue do paciente (avaliar glicemia de jejum), administrando-se, em seguida, por via oral 75g de glicose

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anidra. Toma-se a substância extrema-
mente doce em um período de 30 min, e,
após duas horas, realiza-se a coleta de
sangue. Os valores < 140 mg/dL são con-
siderados normais, e valores entre 140-
199 mg/dL como alterados. Esse teste re-
flete a perda da fase rápida de liberação de
insulina e é uma das primeiras alterações
do diabético.
GLICEMIA AO ACASO ≥ 200 MG/DL AS-
SOCIADA AOS SINTOMAS CLÁSSICOS DE HI-
PERGLICEMIA (polidipsia, polifagia, poli-
úria) ou de CRISE HIPERGLICÊMICA (ta-
quicardia, náuseas, vômitos, rebaixa-
mento do estado de consciência).
HEMOGLOBINA GLICADA (H BA1 C) ≥ 6,5%. A dosagem de hemoglobina glicada é uma forma indireta de ava-
liar os níveis glicêmicos em um período médio de três meses (longevidade média do eritrócito). Deve ser feito
por métodos adequados (padronizado pelo DCCT ou certificado pelo NGSP) para ser aceito o diagnóstico de
diabetes. Os níveis < 5,7% são considerados normais, ao passo que níveis entre 5,7-6,4% definem alteração. A
hemoglobina glicada, juntamente a isso, destaca-se como o melhor parâmetro de acompanhamento durante a
terapêutica do diabético.
A GLICEMIA CAPILAR OU HEMOGLICOTESTE (HGT) NÃO EFETUA O DIAGNÓSTICO DE DIABETES pela sua baixa
acurácia (contaminação de dedos dos pacientes por alimentos açucarados, por exemplo), podendo ser utilizado
apenas como controle domiciliar do tratamento ou em casos de emergência. Para tal, deve-se lavar as mãos do
paciente antes de realizar a dosagem.
Nos casos de dúvida diag-
nóstica, a dosagem sérica do
peptídeo C, como comentado,
auxilia no diagnóstico diferen-
cial dos tipos de DM.
O rastreamento com glice-
mia de jejum se encontra indi-
cado para pacientes com idade
superior a 45 anos, em um pe-
ríodo regular de 3-5 anos. O
rastreamento precoce (< 45
anos) e em periodicidade de 1-
3 anos se mostra recomendado
em indivíduos com, pelo menos, dois componentes da síndrome metabólica, dois fatores de risco para DM,
diabetes gestacional prévio, exames prévios alterados ou complicações compatíveis com o diabetes.

Tratamento do diabetes melito


O tratamento do diabetes melito tem por objetivo não somente o controle glicêmico e dos fatores de risco
para diabetes, mas também evitar as complicações agudas e crônicas da doença. A terapêutica gira em torno de
duas chaves principais: modificações de estilo de vida e tratamento medicamentoso.
A modificação do estilo de vida – que inclui exercícios físicos regulares e alimentação saudável – costuma
ser a primeira linha no tratamento da doença, sendo indicado isoladamente – nos casos de glicemia de jejum
alterada – ou em associação aos fármacos nos casos de diabetes confirmado.

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O tratamento intensivo do DM reduz complicações
microvasculares em proporções superiores àqueles trata-
dos com tratamento convencional. Quanto mais precoce
a terapêutica, além disso, melhor o controle glicêmico do
paciente em virtude de algo chamado de “memória meta-
bólica” – a qual pode ser definida por uma lógica um tanto
quanto grosseira de que o corpo se acostuma ao estado hi-
perglicêmico à medida que a doença progride sem trata-
mento.

Padrões laboratoriais almejados


A hemoglobina glicada acima de 7% aumenta efeti-
vamente os riscos de complicações nesses pacientes.
Dessa forma, um bom parâmetro para o tratamento é
mantê-la a níveis < 7%. Em indivíduos idosos, todavia, uma taxa inferior a 8% já é considerada benéfica, além
de evitar os riscos de o paciente sofrer uma hipoglicemia medicamentosa.
No que diz respeito às medidas glicêmicas, ob-
jetiva-se:
GLICEMIA DE J EJUM < 100 MG/DL;
GLICEMIA PRÉ -PRANDIAL < 110 MG/DL;
GLICEMIA PÓS-PRANDIAL < 140 MG/DL;

Tratamento medicamentoso
No tratamento medicamentoso, devemos nos
ater a quatro pontos essenciais: resistência à insu-
lina, disfunção das incretinas, deficiência na pro-
dução de insulina e diminuição da absorção da gli-
cose renal. Além disso, apesar de o objetivo principal
ser a redução da hiperglicemia, devemos estar atentos aos possíveis quadros de hipoglicemia medicamentosa –
mais perigoso do que a hiperglicemia em si.
Ao final dessa seção, uma tabela correlaciona os
principais esquemas terapêuticos empregados no
tratamento do diabetes, devendo ser individualizado de
acordo com as condições do paciente, como
comorbidades, resposta terapêutica, aderência ao
tratamento, condições socioeconômicas, entre outros.

Tratamento da resistência à insulina


Nos indivíduos com resistência à ação periférica
da insulina (DM-2), temos um aumento da produção
de glicose pelo fígado (gliconeogênese hepática), di-
minuição da captação de glicose pelos tecido muscu-
lar e adiposo e alteração na produção e secreção de
insulina. A principal classe de fármacos utilizados
para esse ponto são as biguanidas, sendo que a met-
formina é o representante mais importante.

21
Metformina (biguanida)
A metformina, um fármaco do grupo das biguanidas, destaca-se como um dos medicamentos mais utilizados
para tratar pacientes portadores de diabetes melito tipo 2 pela sua eficácia em REDUZIR A GLICEMIA PLASMÁTICA
e a HEMOGLOBINA GLICADA nesses indivíduos. A redução da glicemia se deve, principalmente, às suas ações
hepáticas e musculares que apresentam EFEITO SENSIBILIZADOR À INSULINA. No hepatócito, provoca inibição da
gliconeogênese (produção hepática de glicose) e da glicogenólise, e estimulação da glicogênese; ao passo que,
nos tecidos periféricos insulinodependentes – em especial na musculatura esquelética -, leva a um aumento da
captação de glicose provocando rápida redução da glicemia plasmática.
Diferentemente dos secretagogos - sulfonilu-
reias, melhor explicados adiante -, a metformina NÃO
AUMENTA OS NÍVEIS PLASMÁTICOS DE INSULINA e NÃO
É HIPOGLICEMIANTE (não cause hipoglicemia),
mesmo em doses consideráveis.
A metformina, além disso, melhora as funções
endoteliais, provoca discreta redução da pressão ar-
terial (tanto sistólica quanto diastólica), REDUZ O PESO
DE INDIVÍDUOS COM DIABETES - possivelmente em vir-
tude de propriedades anorexígenas –, a RESISTÊNCIA
PERIFÉRICA À INSULINA e o risco de doenças cardio-
vasculares.
Esse efeito da metformina é mediado pela ativa-
ção da proteína 5’AMP (MAP quinase) em hepató-
citos, no músculo esquelético e em outros tecidos.
O USO ADEQUADO DA METFORMINA REDUZ A HB
GLICADA EM UMA TAXA DE 1,5% A 2%.

Em relação à farmacocinética da metformina, temos uma absorção de 50-60% no TGI, uma meia vida de 2
horas (não se liga a proteínas plasmáticas), com excreção inalterada pela urina, e com início de ação rápido,
levando a uma diminuição considerável da glicemia em 2-3 dias. A metformina XR (glifage), de liberação lenta,
pode ser encontrada nas farmácias populares. As doses de metformina são de 500mg e 800mg, sendo a dose
diária máxima de 2g (sendo essa dose recomendada para o tratamento).
Na lista de efeitos colaterais, podemos listar diarreia, acidose lática, distensão e dor abdominal, flatulência,
indigestão, sabor metálico na boca, acidez estomacal, cefaleia, vermelhidão cutânea, deficiência de B12, dor
muscular, entre outros. Devemos sempre frisar ao paciente que a metformina não leva a um ganho ponderal.
A metformina deve ser utilizada como fármaco inicial em todo tratamento de diabetes melito 2 que ainda
dispor de produção de insulina, podendo estar ou não associada a outra droga.
INDICAÇÕES DA METFORMINA
No que diz respeito às indicações do uso das biguanidas, podemos destacar:
DIABETES ASSOCIADO À RESISTÊNCIA À INSULINA: no DM1 isolado, o uso de metformina não apresenta
benefício, em virtude de a fisiopatologia da doença ser uma depleção de produção de insulina pela destruição
de células β, e não a resistência periférica a ela;
GLICEMIA DE JEJUM ALTERADA: o uso da metformina nessas situações se relaciona a um retardo no desen-
volvimento do diabetes;
SÍNDROME METABÓLICA ;
SÍNDROME DE OVÁRIOS POLICÍSTICOS : indicado especialmente em mulheres com intenção de engravidar, em
virtude da resistência à insulina;

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CONTRAINDICAÇÕES DA METFORMINA
E, por fim, podemos falar das contraindicações do uso da metformina, que seriam:
HEPATOPATIA (pela atuação do fármaco no fígado);
HISTÓRICO DE ACIDOSE LÁCTICA DE QUALQUER ETIOLOGIA ;

INSUFICIÊNCIA CARDÍACA (classes IV ou superior, pela maior chance de quadro de acidose láctica);
DPOC GRAVE ;
DOENÇA RENAL CRÔNICA (creatinina ≥1,5 em homens ou 1,4 em mulheres, pelo risco de acidose);
PRÉ-OPERATÓRIO ;

Glitazonas
As glitazonas (tiazolidinadionas), com a PIOGLITAZONA como representante, destacam-se como um grupo
farmacológico que atua majoritariamente na resistência periférica à insulina e, em menor parte, na resistência
hepática por meio da ativação do re-
ceptor nuclear PPARγ, com conse-
quente MELHORA NA SENSIBILIDADE
INSULÍNICA .

Esse fármaco NÃO CAUSA HIPO-


GLICEMIA , e dispõe de efeitos adici-
onais de reduzir triglicerídeos e au-
mentar o HDL, devendo ser tomado
1 vez ao dia.
Embora seja um remédio exce-
lente, as glitazonas dispõem de mui-
tas contraindicações e efeitos cola-
terais indesejáveis, como ganho de
peso (pelo aumento de retenção hí-
drica), edema, descompensação de
ICC e fraturas ósseas, além de ser
um medicamento caro.
A rosiglitazona foi retirada do
mercado pelo seu aumento no risco
cardiovascular.

Tratamento da disfunção
das incretinas
Além da via da glicose, existem outras maneiras de estimular a secreção de insulina, como por via neural
(nervo vago através da acetilcolina) e a VIA DAS INCRETINAS – produzidas pelo intestino, nas células L-intestinais
do íleo e K-intestinais do jejuno, com síntese estimulada por componentes da dieta.
As INCRETINAS (GLP1 E GIP) ligam-se a receptores de proteínas G na célula β, que, por meio da adenilato
ciclase, promovem aumento de AMPc e LIBERAÇÃO DE INSULINA DE FORMA GLICOSE -DEPENDENTE . As incretinas
são metabolizadas pela enzima DPP-4. Além das ilhotas de Langerhans, os receptores para incretinas se distri-
buem da seguinte maneira: GLP-1 (coração, vasos, SNC, SNP, intestinos) e o GIP (adipócitos, adrenal, células
alfa).

23
O mecanismo de ação do GLP-1 e seus agonis-
tas é de diminuição do apetite, do esvaziamento
gástrico (aumentando a saciedade), ESTÍMULO DA
SECREÇÃO DE INSULINA e inibição do efeito do glu-
cagon no fígado.
EFEITO INCRETINA : define-se como a dife-
rença na quantidade de liberação da insulina, caso
a glicose seja administrada por via oral (VO) ou por
via endovenosa (EV). A glicose administrada por
VO estimula as células L e K, aumentando a produ-
ção de incretinas. Isso potencializa a liberação de
insulina pelo pâncreas, levando a um aumento da in-
sulina. A glicose administrada EV também eleva a
secreção de insulina, porém, em virtude da falta de
estímulo das células L e K, esse aumento é reduzido.
OS DIABÉTICOS TIPO 2 E PRÉ -DIABÉTICOS TÊM
UMA DEFICIÊNCIA NA SECREÇÃO DA INCRETINAS.

Com isso levemente comentado, podemos nos


ater agora aos medicamentos que atuam na via me-
tabólica das incretinas: os agonistas de GLP-1 e os
inibidores da DPP-4.

Agonistas do GLP-1
Pertencente ao grupo de fármacos incretino-miméticos – de ação semelhante às incretinas -, os agonistas do
GLP-1 resistentes à ação da DPP-4 incluem a exenatida e a liraglutida.
E XENATIDA (B YETTA): seu efeito se dá sobre as células β pancreáticas (AUMENTANDO A PRODUÇÃO DE INSU-
LINA ),α pancreáticas (REDUZINDO A EXPRESSÃO DE GLUCAGON), além de reduzir o esvaziamento gástrico e a
ingestão alimentar - podendo levar à PERDA DE PESO. Esse fármaco, GLICOSE DEPENDENTE , reduz a hiperglicemia
para níveis plasmáticos normais SEM CAUSAR HIPOGLICEMIA. É administrada por via subcutânea, em um período
de 15-60 minutos antes da refeição, com uma meia-vida de 6-8h. A exenatida se vê indicada como terapia adju-
vante para melhorar o controle glicêmico em pacientes que estejam recebendo metformina, sulfonilureias ou
ambas.
LIRAGLUTIDA (VICTOSA): é um fármaco análogo ao GLP-1 humano, dispondo dos efeitos semelhantes à
essa incretina e à exenatida. Possui meia-vida prolongada (24h), podendo, logo, ser administrada 1x/dia. Ela
apresenta eficácia na perda de peso e no controle da hemoglobina glicada, causando menos náuseas que a exe-
natida.
Ambos os medicamentos possuem efeitos colaterais, sendo o mais temido a pancreatite.

Inibidores da DPP-4
Essa nova classe de fármacos, conhecida como gliptinas, atua sobre a ENZIMA DIPEPTILPEPTIDASE-4 (DPP-
4) - responsável pela degradação do GLP-1 –, AUMENTANDO , consequentemente, o GLP-1 ENDÓGENO CIRCU-
LANTE ,
com efeito de produção de insulina aumentada, supressão da hiperglucogonemia, queda de até 0,8%
da hemoglobina glicada e NÃO CAUSA HIPOGLICEMIA. Temos como exemplos desse grupo a SITAGLIPTINA, VIL-
DAGLIPTINA , SAXAGLIPTINA , LINAGLIPTINA e ALOGLIPTINA .

Os inibidores da DPP-4, diferentemente da exenatida, não estão associados a náuseas e NÃO PROMOVEM
PERDA DE PESO . Apresentam avantagem de serem administrados por via oral, em dose única (como a sitagliptina)

24
ou em dose dupla diária (como a vil-
dagliptina). Quando associados à me-
tformina, esses fármacos se veem
muito úteis na terapêutica de pacien-
tes idosos.
A falência primária aos agentes
orais ocorre 6 meses ou menos após o
início do tratamento, quando, mesmo
com doses máximas das drogas, os
pacientes permanecem hiperglicêmi-
cos. Pacientes com história pregressa
de cetose e muito sintomáticos fre-
quentemente apresentam falência pri-
mária.
A falência secundária aos anti-
diabéticos orais ocorre comumente após 5-10 anos de evolução. O paciente acaba evoluindo para necessidade de
insulina quando então passa a apresentar perda espontânea de peso (às vezes lenta e progressiva, por meses ou
anos).

Tratamento da deficiência de insulina


Como comentado anteriormente, a célula β pancreática dispõe de um canal K+ dependente de ATP trans-
membrana, onde sua inativação promove a despolarização da membrana celular, com concomitante influxo de
cálcio e liberação de insulina. Uma classe de medicamentos que atua na deficiência de insulina – as sulfonilu-
reias - age precisamente nesse canal de FORMA INDEPENDENTE DE ATP – ou seja, eles não precisam de glicose
para inativar o canal e liberar a insulina, abrindo as portas para um dos efeitos colaterais mais temíveis desse
grupo farmacológico: a HIPOGLICEMIA.
Temos nesse grupo de medicamentos as sulfonilureias e as meglitinidas.

Sulfonilureias
As sulfonilureias, cujos principais representantes são a glicazida e a glimepirida, levam a um INCREMENTO
NA INSULINA ENDÓGENA , NÃO TENDO AÇÃO em pacientes que NÃO APRESENTEM FUNÇÃO RESIDUAL DE CÉLULAS
BETA. Cerca de 75% dos efeitos benéficos desses fármacos são observados com ½ da dose máxima. Essas drogas
atuam sobre os canais de K+-ATPase pelo receptor de sulfonilureia, fechando os canais e aumentando a liberação
de insulina pelo pâncreas. Além do aumento de insulina, também diminui os riscos microvasculares do diabetes.
A classificação das sulfonilureias se faz em primeira geração (não mais utilizados), segunda geração (gli-
pizida, glicazida, glibenclamida) e terceira geração (glimepirida).
EFEITOS COLATERAIS
Os efeitos colaterais das sulfonilureias se listam como HIPOGLICEMIA (rebaixamento do nível de consciência,
fraqueza, sudorese, calafrios), alterações hematológicas (leucopenia, agranulocitose, trombocitopenia, anemia
hemolítica), gastrintestinais (náuseas, vômitos e, raramente, icterícia colestática) e GANHO PONDERAL.
CONTRAINDICAÇÕES
As contraindicações mais relevantes do uso das sulfonilureias são doença renal crônica (elevado risco de
hipoglicemia), insuficiência hepática, diabetes melito tipo 1, acidose diabética e coma hiperglicêmico hiperos-
molar.
Em virtude do efeito hipoglicemiante das sulfonilureias, não deve ser utilizada concomitantemente à in-
sulina exógena (aplicável).

25
A monoterapia com sulfonilureias, com
hábito alimentar correto, é muito efetivo por
um período de até um ano, com queda impor-
tante da hemoglobina glicada. A partir desse
período, todavia, o efeito não se mantém.
GLIBENCLAMIDA (AMARYL ): essa sulfo-
nilureia se destaca por ser a de caráter mais
hipoglicemiante – especialmente em idosos –
e por ser distribuída pelo SUS. Não obstante
este fato, não deve ser a sulfonilureia de esco-
lha, em virtude da existência de outras mais
baratas e seguras (a glibenclamida atua tam-
bém em receptores cardíacos SUR2, atrapa-
lhando o recondicionamento miocárdico).
A GLICAZIDA, por outro lado, atua exclu-
sivamente sobre o receptor SUR1 pancreá-
tico, sendo indicada para pacientes que pos-
sam pagar pelo medicamento (cerca de 15 re-
ais).

Glinidas
As glinidas – também conhecidas como
meglitinidas – salientam-se como fármacos
de via oral utilizados para o tratamento da hiperglicemia pós-prandial nos pacientes DM-2. Esse grupo de fár-
macos, cujos principais representantes são a repaglinida e a nateglinida, estimulam a secreção de insulina por
meio de mecanismos diferentes das sulfonilureias: elas atuam diretamente no canal de potássio, mudando sua
conformação. A ingesta das glinidas deve ser feita antes das principais refeições por ser, de modo geral, glicose
dependente. Seu risco gira em torno da hipoglicemia (embora seja menos comum do que nas sulfonilureias).
REPAGLINIDA: essa meglitinida atua sobre os canais de potássio sensíveis ao ATP por meio de um receptor
diferente das sulfonilureias, levando à liberação de insulina. A ação insulinotrópica da repaglinida, ao contrário
das sulfonilureias, é glicose dependente. Ela se vê indicada para o tratamento dos DM2 quando a hiperglicemia
não pode mais ser controlada satisfatoriamente com dieta, redução de peso e exercício. Pode ser usada como
monoterapia ou associada à metformina ou às glitazonas. O seu perfil de segurança é semelhante ao das sulfoni-
lureias, mas com menos incidência de hipoglicemias graves quando uma refeição é retardada ou abolida. Os
efeitos adversos mais comuns são hipoglicemias leves, distúrbios visuais transitórios e alterações gastrintesti-
nais leves.
NATEGLINIDA: essa meglitinida atua no restabelecimento da primeira fase de secreção de insulina, levando
ao seu aumento significativo a durante os primeiros 15 min após uma refeição. O resultado final é a redução nos
picos de glicemia pós-prandial. Pode ser utilizado como monoterapia ou em terapia combinada com metformina
e glitazonas, sendo que a principal combinação se faz com a primeira.

26
Insulinas
A insulina se destaca como o agente mais poderoso para o controle glicêmico dos diabéticos tipo 1 e 2, com
alta capacidade hipoglicemiante. O tratamento do diabetes se baseia sempre na presença de insulina, seja exógena
ou endógena.
A insulina se faz obrigatória no diabetes tipo 1, em casos com predisposição à cetose, insulina-dependente
e, obviamente, nos estados de descompensação: cetoacidose e coma hiperosmolar. Em diabéticos do tipo 2 - nos
quais as medidas dietéticas, exclusivas ou em associação a agentes orais, foram insuficientes para controlar a
glicemia ou há indícios de falência pancreática -, a terapêutica insulínica também se vê indicada.

Tipos de insulina
Podemos classificar as insulinas - de
acordo com a sua velocidade de ação - em
insulina basal (ação lenta/prolongada) e
insulina bolus (ação rápida e ultrarrápida).
INSULINA ULTRARRÁPIDA (LISPRO, AS-
PARTE E GLULISINA): apresenta início de
ação entre 5-15 min, com pico de ação cerca
de 30 min, perdendo o efeito por volta de 2h
após a aplicação.
INSULINA RÁPIDA (REGULAR): dispõe
de início de funcionamento em 30 min, com
pico de ação em 2h, e perda de efeito entre
4-5h após o uso. É o tipo encontrado no

27
SUS, necessitando sua aplicação de 20-40 min antes da refeição, e sendo que sua principal desvantagem é o risco
de hipoglicemia caso o paciente atrase ou pule a refeição após sua administração.
INSULINA INTERMEDIÁRIA (NPH): possui início de
ação em 3-4h, com pico em 6h, e perda de efeito entre 14-
16h.
INSULINA LONGA /ULTRALONGA (DETEMIR, GLARGINA,
DEGLUDECA): apresenta perda de efeito entre 18-24h.

Esquemas insulínicos
A administração exógena de insulina deve, ideal-
mente, mimetizar o padrão fisiológico de secreção do hor-
monal, com picos pós-prandiais e secreção basal entre as
refeições.
Os esquemas mais recomendados incluem o uso de in-
sulinas ultrarrápidas (Lispro, Asparte ou Glulisina) ante-
riormente às grandes refeições para causar o pico insulínico
associado a insulinas basais (Glargina ou Detemir) ou, no
caso do SUS, a administração compreende a associação de insulina Regular e NHP (intermediária).
Com base nesses dados, destacamos que o esquema de
tratamento insulínico no SUS consiste em NPH duas vezes ao
dia associado à insulina regular cerca de uma hora antes das
principais refeições.
Devemos destacar que o objetivo da insulina basal (lenta)
é diminuir a hiperglicemia de jejum e controlar as glicemias
interprandiais, ao passo que as insulinas bolus impedem a hi-
perglicemia pós-prandial imediata. É preciso cuidado nos pi-
cos insulínicos exógenos, pois nesses instantes que se encontra
o risco de uma hipoglicemia.
Para os pacientes com condições financeiras de paga-
mento da medicação separada, os esquemas recomendados,
em ordem decrescente de melhor efeito terapêutico, listam-se
da seguinte forma:
Uma dose de insulina longa/ultralonga associada a doses
de insulina ultrarrápida pré-prandial.
Doses de NPH associadas a doses de ultrarrápida pré-
prandial.

28
Duas doses de NPH associadas a duas doses de rápida
(com risco elevado de hipoglicemia tardia).
Os locais de aplicação da insulina se destacam, majorita-
riamente, como abdome (vantagem de absorção mais lenta in-
dependente do exercício físico) e face lateral da coxa ou do
braço (desvantagem de ser rapidamente absorvida durante o
exercício, não sendo seu uso recomendado nesses casos).
Nos casos de pacientes internados no pré-operatório ci-
rúrgico, recomenda-se o uso de infusão contínua de insulina
associada ao seu uso em bolus.
A automonitorização do paciente por meio da glicemia
capilar é de extrema importância tanto no período pré-pran-
dial quanto no pós-prandial, norteando o uso correto da con-
centração de cada aplicação insulínica. A dose de insulina ofertada varia com o peso (0,55 a 0,7 UI/kg/d), quan-
tidade de carboidratos da dieta e glicemia ca-
pilar, sendo que metade da dose administrada
deve ser basal (insulina lenta) e a outra me-
tade em bolus (insulina rápida ou ultrarrá-
pida).
Outro método interessante, porém me-
nos utilizado pelo seu custo, é a bomba de in-
fusão, na qual temos a liberação subcutânea
contínua de insulina ultrarrápida que pode
ser ajustada pelo paciente antes das refeições.
As perspectivas futuras apontam para o aco-
plamento desse sistema a um CGMS (contí-
nuos glucose monitoring system), um pân-
creas artificial, onde a infusão insulínica
ocorrerá de forma automatizada, sem neces-
sidade de correção de dose manual.

Peculiaridades da terapia insulínica


FASE DE LUA-DE-MEL: caracterizada pela melhora temporária da secreção de insulina endógena no início
da insulinoterapia em função da redução da glicotoxicidade da hiperglicemia crônica.
EFEITO ALVORECER : caracterizado por uma hiperglicemia matinal por aumento de hormônios contrarre-
gulatórios (como cortisol, GH, epinefrina e glucagon) durante o período da madrugada. Esse fenômeno é fisi-
ológico e se manifesta também em indivíduos saudáveis.
Com essa parte de insulinas abordadas, podemos entrar no que diz respeito a um mecanismo que abre portas
para uma nova classe medicamentosa relacionada à absorção renal de glicose.

Diminuição na absorção renal de glicose


O rim é um órgão que também participa, embora em menor quantidade, da gliconeogênese, com sua função
de filtração e reabsorção da glicose. Sua capacidade de reabsorção possui um limite, fazendo com que filtrados
superiores a 180 g/dia não consigam mais serem aproveitadas, e acabam se exteriorizando na urina em forma
de glicosúria.
Para realizar a reabsorção, esse órgão dispõe de duas enzimas importantes: a SGLT2 – presente no túbulo
renal proximal e que se responsabiliza por reabsorção de 90% da glicose – e a SGLT1, absorvendo os outros 10%
restantes. Muitos pacientes diabéticos possuem uma hiperexpressão de SGLT2.

29
Conhecendo esse mecanismo, temos a
existência dos inibidores da SGLT2.

Inibidores da SGLT2
Os inibidores da SGLT2 - cujos princi-
pais representantes são dapagliflozina, ca-
nagliflozina e empagliflozina - inibem sele-
tivamente o SGLT2 no túbulo renal proxi-
mal, levando a um aumento da excreção
urinária do excesso de glicose (em cerca de
78 g/dia). Esse fármaco promove, além
disso, um bloqueio do ácido úrico e do só-
dio, o que melhora o metabolismo desses
pacientes. A empagliflozina, juntamente a
isso, mostrou uma redução de 32% no risco
global de morte cardiovascular de acordo com o estudo EMPA-REG.
Essa classe medicamentosa, no entanto, se encontra contraindicada em pacientes com taxa de filtração
glomerular (TFG) inferior a 30 mL/min, hemodinamicamente instáveis ou em pacientes com DM1 pelo risco
aumentado de cetoacidose.
Um dos principais efeitos colaterais desses medicamentos é o aumento da taxa de infecção genital – espe-
cialmente quando não há higiene adequada -, pelo fato de haver um maior acúmulo de glicose na região genital
após a micção com consequente proliferação bacteriana.

30
Complicações agudas do diabetes
O diabético, quando não tratado ou quando tratado er-
roneamente, expõe-se a uma série de complicações agudas
e crônicas, que aumentam sua morbimortalidade quanto
mais longo for o período sem tratamento.
As complicações agudas do diabetes constituem
emergências clínicas, devendo ser identificadas e tratadas
prontamente. Destacaremos aqui, dessas complicações, hi-
poglicemia, cetoacidose diabética e estado hiperosmolar
não cetótico ou estado hiperglicêmico hiperosmolar
(EHH).
Devemos salientar quer, quanto menor os casos de
complicações agudas no mesmo paciente, menor a proba-
bilidade de desenvolvimento das complicações crônicas no
diabetes, o que evidencia a importância do tratamento pre-
coce e adequado da doença.

Hipoglicemia
A hipoglicemia se destaca como uma condição relativamente frequente, especialmente em pacientes em uso
de insulina ou drogas secretagogas de insulina – como as sulfonilureias.

Etiologia
Os principais fatores desencadeantes se salientam como uso de dose excessiva de insulina ou atraso nas
refeições, exercício físico, condições agudas que resultam em menor ingesta alimentar – a exemplo de náuseas,
vômitos, hiporexia – e afecções associadas, como insuficiência renal ou adrenal, disfunção tireoidiana, entre
outras.

Quadro clínico
Pode ser assintomática ou acompanhada de sensação de fome, cefaleia, confusão mental, taquicardia, tre-
mores, sudorese, alterações visuais e, nos casos mais graves, convulsões, coma e óbito. Caso a hipoglicemia seja
prolongada, ela pode acarretar lesões cerebrais irrever-
síveis, em virtude de o tecido nervoso ter como substrato
energético majoritário a glicose.
Laboratorialmente, a hipoglicemia se define como
glicemia plasmática < 50 mg/dL, embora valores abaixo
de 70 mg/dL já mereçam atenção.

Tratamento
O tratamento se baseia no estado geral e sintomas
do paciente no momento do atendimento. Pacientes lúci-
dos, orientados, contactuantes (LOC), com bom estado
geral podem receber como terapêutica uma dose de gli-
cose 20g por via oral (VO). Em pacientes com queda do
estado geral, torporosos ou comatosos, por outro lado, a
administração de glucagon 1 mg IM ou de soro glico-
sado 50% 20g EV se faz necessário.

31
A prevenção da hipoglicemia se baseia na meta terapêutica individual de cada paciente, com uso adequado
de insulina ou secretagogos, refeições regulares e monitorização da glicemia capilar.

Cetoacidose diabética
A cetoacidose diabética (CAD) destaca-se como a principal complicação aguda do DM1 – não obstante
possa ocorrer também, porém em menor frequência, no DM2 -, que pode ser desencadeada por fatores como
omissão de dose de insulina ou situações de estresse agudo – a exemplo de infecções, traumas ou emergências
cardiovasculares. Em alguns casos, pode ser a manifestação inicial do DM1, estando presente em aproximada-
mente 25% dos pacientes no momento do diagnóstico da doença.

Fisiopatogenia
A CAD decorre da redução da concentração de
insulina circulante associada a um aumento de hor-
mônios contrarreguladores como glucagon, cateco-
laminas, cortisol e GH. Como consequência, temos
um incremento na lipólise, com liberação de ácidos
graxos livres que, no fígado, sofrem oxidação em cor-
pos cetônicos. Essas alterações hormonais, além disso,
desencadeiam o aumento da produção hepática e re-
nal de glicose e redução da captação periférica dos
tecidos sensíveis à insulina, o que resulta em hiper-
glicemia e hiperosmolaridade no espaço extracelu-
lar.

Quadro clínico
O quadro clínico é caracterizado por desidrata-
ção, hiperglicemia, acidose metabólica e cetonúria/cetonemia, além de náuseas, vômitos, poliúria e polidipsia.
Constitui-se uma condição potencialmente grave que requer internação hospitalar, monitorização e uso de in-
sulinoterapia intravenosa. A taxa de mortalidade, quando adequadamente tratada, é inferior a 5%.
No que diz respeito ao laboratório, os critérios diagnósticos
para CAD são glicemia ≥ 250 mg/dL, pH arterial ≤ 7,3 (ânion gap
> 10), bicarbonato sérico ≤ 15 mEq/L e graus variáveis de cetone-
mia. Em alguns casos, a glicemia pode se encontrar normal ou le-
vemente alta, devido ao uso prévio e inadequado de insulina ou com
história de alcoolismo agudo.
Em crianças, a primeira manifestação da cetoacidose é, de
forma geral, dor abdominal simulando um abdome agudo.
Apesar de haver diferenças significativas entre a cetoacidose
diabética e o estado hiperglicêmico hiperosmolar (EHH) – como
a desidratação mais acentuada, o sódio com tendência à elevação
durante o tratamento, e glicemia mais elevada e a leve cetonemia
do EHH -, as manifestações clínicas e o tratamento, em diversos
casos, são bastante similares. Em ambas as situações, por exemplo,
temos desidratação e glicosúria de graus variados, diurese osmó-
tica e perda de fluidos e eletrólitos.

Tratamento
Pela similaridade da terapêutica da DAC e do EHH, esmiuçaremos apenas aqui o tratamento, apontando,
quando necessário, suas particularidades.

32
Na cetoacidose leve, o tratamento se faz ambulatorialmente,
sendo baseado na hidratação oral e insulinoterapia – o esquema mais
comum é com insulina regular em bolus de 0,4-0,6 UI/Kg, subcutâneo
(SC) ou intramuscular (IM), com dose de manutenção de 0,1
UI/kg/hora.
Já nos casos de CAD moderada a grave, o tratamento é hospita-
lar, de preferência em UTI. As metas aqui são:
M ANUTENÇÃO DE VIAS AÉREAS PÉRVIAS e, em caso de vômitos,
deve-se indicar sonda nasogástrica;
CORREÇÃO DA DESIDRATAÇÃO: realizada, de forma geral, por
meio de soluções cristaloides isotônicas – soro fisiológico (0,9%
NaCl).
CORREÇÃO DOS DISTÚRBIOS ELETROLÍTICOS E ÁCIDO-BÁSICO: visando à prevenção da hipocalemia, a repo-
sição de potássio deve ser pronta-
mente iniciada na presença de débito
urinário e avaliada sua manutenção
após a dosagem do potássio sérico.
Em situações onde a concentração de
K+ for < 3,3 mEq/L, não se deve ofer-
tar insulina (insulina também interi-
oriza o potássio) sem a correção do
potássio devido ao risco de arritmias
e parada cardíaca. Quando pH < 6,9,
recomenda-se administração de bi-
carbonato de sódio.
REDUÇÃO DA HIPERGLICEMIA E DA OSMOLA-
LIDADE POR MEIO DA INSULINOTERAPIA : admi-
nistra-se insulina regular em bolus (0,1-0,15
UI/kg EV) seguida de manutenção (0,1 UI/kg/h)
com bomba de infusão (BIC) até alcançar a gli-
cemia de 250 mg/dL, na DAC, ou 300 mg/dL no
EHH. A partir daqui, deve-se iniciar o soro gli-
cosado a 5% (controlar o aporte de glicose) as-
sociado à hidratação com soro fisiológico
(0,9%) e diminuir a infusão de insulina regular
para 0,02-0,05 UI/kg/h até a resolução da CAD,
além de ir preparando o paciente para o regime
de insulina basal/bolus em múltiplas doses, 2 ho-
ras antes da transição da via endovenosa para a
subcutânea.
A correção glicêmica é lenta visando a evi-
tar o edema cerebral – pelo efeito osmótico após
a redução da pressão oncótica sanguínea. Além
disso, o bolus inicial de insulina regular endove-
nosa não deve ser feito em crianças e adolescen-
tes também pelo maior risco de edema cerebral.
IDENTIFICAÇÃO E TRATAMENTO DO FATOR PRECIPITANTE;

33
Estado hiperosmolar não cetótico
O estado hiperosmolar não cetótico (estado hiperglicêmico hiperosmolar) mostra-se a complicação aguda
típica do DM2, caracterizada por hiperglicemia acentu-
ada, desidratação e hiperosmolaridade plasmática. Trata-
se de uma condição grave, com taxa de mortalidade de
cerca de 15%.

Etiologia
Essa condição pode ser desencadeada por infecções,
condições agudas como AVC, IAM, trauma, queimadu-
ras, intoxicação exógena, entre outras.

Fisiopatologia
Dispõe de fisiopatologia semelhante à CAD - dimi-
nuição da concentração de insulina circulante, com con-
sequente gliconeogênese hepática, glicogenólise e queda
da captação periférica de glicose. No caso do estado hi-
perosmolar não cetótico, contudo, a concentração de in-
sulina que é inadequada para promover a utilização de gli-
cose nos tecidos periféricos é, ao mesmo tempo, suficiente
para impedir a lipólise acentuada e a cetogênese, como
normalmente ocorre de forma intensa na CAD.

Quadro clínico
Dispõe de uma evolução mais insidiosa do que a CAD, embora com quadro semelhante, com achados de
diabetes descompensado - poliúria, polidipsia, polifagia – e desidratação mais intensa – diminuição do turgor
cutâneo, ressecamento de mucosas, vasoconstrição periférica, taquicardia. O rebaixamento do nível de cons-
ciência é mais comum do que na CAD.
No que diz respeito ao laboratório, temos como critérios glicemia > 600 mg/dL, osmolalidade sérica > 320
mOsm/kg, bicarbonato ≥ 15 mEq/L e discreta cetonemia.

34
Complicações crônicas do diabe-
tes
As complicações crônicas do diabetes são decorrentes, essencial-
mente, de controle inadequado, do tempo de evolução e de fatores gené-
ticos da doença. Essas complicações podem ser classificadas em microvas-
culares – nefropatia diabética, retinopatia diabética e neuropatia diabética
- e macrovasculares – com alterações em grandes vasos podendo resultar
em IAM, AVE e doença vascular periférica.
O risco relativo de morte devido a complicações vasculares é três
vezes maior nos pacientes com DM do que na população restante com as
doenças cardiovasculares, sendo responsáveis por até 80% dos óbitos em
portadores de diabetes. Nesses pacientes, o risco de IAM se assemelha
àquela observado em indivíduos sem DM com IAM prévio.
O rastreamento de complicações microvasculares deve ser anual e
iniciado no momento do diagnóstico do DM2. No caso do DM1, o rastre-
amento é feito anualmente cerca de 5 anos após diagnóstico ou após a
puberdade do paciente – o que ocorrer primeiro.
Devemos destacar que os principais fatores de risco para as compli-
cações crônicas do diabetes se listam como mau controle glicêmico,
tempo de doença, tabagismo, HAS e fatores genéticos.

Fisiopatologia das complicações crônicas do


diabetes
Os mecanismos subjacentes responsáveis pelas com-
plicações crônicas do diabetes dispõem de caráter multifa-
torial, sendo que o principal deles se destaca como o estado
de hiperglicemia crônica, o qual possui um caráter tóxico
(glicotoxicidade) pela formação dos produtos finais de gli-
cação avançada (AGEs).

Produtos finais de glicação avançada


A hiperglicemia crônica permite que a glicose realize
pontes covalentes com proteínas plasmáticas por meio do
processo não enzimático chamado de glicação. A glicação
proteica origina os produtos finais de glicação avançada (AGEs), interferindo nas funções normais pela modi-
ficação das conformações moleculares, alterando a atividade enzimática e afetando o funcionamento dos re-
ceptores. Os AGEs se ligam não apenas às proteínas, mas
também a lipídeos e ácidos nucleicos, favorecendo as
complicações diabéticas.
Os AGEs, juntamente a isso, interagem com recep-
tores de AGE (RAGE) localizados na membrana plas-
mática, o que altera a sinalização intracelular e a expres-
são gênica. Como consequência, temos liberação de ci-
tocinas pró-inflamatórias (macrófagos e células T), for-

35
mação de espécies reativas de oxigênio (ROS) por células endoteliais e proliferação de células musculares lisas
vasculares e síntese de matriz extracelular. Como resultado global, temos o aumento do estresse oxidativo en-
dotelial.
A interação desses fatores leva à redução da elasticidade de grandes vasos (interação com colágeno I),
diminuição da adesão de células endoteliais (interação com colágeno IV), aterogênese (maior captação de LDL
glicado) e albuminúria (lesão renal com espessamento da membrana basal).

Ativação da proteína cinase C (PKC)


A ativação da proteína cinase C (PKC) intracelular por íons Ca+2 e pelo segundo mensageiro diacil glicerol
(DAG) mostra-se uma via de transdução de sinais importante em muitos sistemas celulares. A hiperglicemia
intracelular estimula a síntese de novo de DAG a partir de intermediários glicolíticos, e causa, dessa forma, a
ativação da PKC.
Temos diversos efeitos consequentes dessa ativação exagerada e contínua promovida pelo diabetes, desta-
cando:
PRODUÇÃO DO FATOR DE CRESCIMENTO ENDOTELIAL VASCULAR PRÓ -ANGIOGÊNICO (VEGF ), levando à ne-
ovascularização característica da RETINOPATIA DIABÉTICA;
AUMENTO DOS NÍVEIS DE VASOCONSTRITOR ENDOTELINA-1 E DIMINUIÇÃO DE NO;
PRODUÇÃO DE FATORES PRÓ-FIBRINO-
GÊNICOS , ACARRETANDO UMA DEPOSIÇÃO
AUMENTADA DE MATRIZ EXTRACELULAR E
MATERIAL DA MEMBRANA BASAL , meca-
nismo bastante relevante na NEFROPATIA
DIABÉTICA ;

PRODUÇÃO DE PAI-1, COM CONSE-


QUENTE FIBRINÓLISE REDUZIDA E POSSÍ-
VEIS EPISÓDIOS OCLUSIVOS VASCULARES ;

PRODUÇÃO DE CITOCINAS PRÓ-INFLA-


MATÓRIAS PELO ENDOTÉLIO VASCULAR ;

Hiperglicemia intracelular e dis-


túrbios nas vias do poliol
Nos tecidos independentes de insu-
lina (nervos, rins, vasos sanguíneos), a hi-
perglicemia extracelular promove também
um aumento da glicose intracelular. Esse
excesso de glicose é metabolizado em sor-
bitol – um poliol – e, eventualmente, em
frutose com utilização de NADPH como
cofator, competindo com a reação que re-
genera a glutationa reduzida (GSH), um antioxidante importante, e diminuindo por consequência sua concen-
tração. O conjunto desses fatores promove o aumento do estresse oxidativo do paciente diabético, fundamental
nas complicações da doença.
Juntamente a isso, a hiperglicemia persistente se mostra a principal causa subjacente pela neuropatia dia-
bética (neurotoxicidade à glicose).

36
Com esses mecanismos elucidados, vamos nos concentrar agora
nas complicações micro e macrovasculares.

Complicações microvasculares
Nefropatia diabética
A nefropatia diabética (ND) afeta entre 20-30% dos indivíduos
com diabetes, sendo responsável por aproximadamente metade dos no-
vos casos de insuficiência renal nos pacientes em diálise e tendo sido
associada a um aumento significativo de mortalidade, especialmente
cardiovascular.
O diabetes é a maior causa de doença renal em estágio terminal
(DRET) em diversos países.
O comprometimento glomerular no DM se inicia, usualmente,
cinco a 10 anos após a evolução do diabetes, apresentando um au-
mento de incidência depois de 15 anos da doença.

Classificação
A nefropatia diabética evolui em vários
estágios, utilizando-se a taxa de excreção uri-
nária da albumina (EUA) ou a amostra ou
índice albumina/creatinina (IAC) na sua
classificação, a qual pode ser dividida em:
M ICROALBUMINÚRIA OU FASE DE NEFRO-
PATIA INCIPIENTE :define-se como o estágio
inicial, normalmente assintomático, com
EUA entre 30-300mg/24h ou 20-200mg/min,
ou IAC entre 30-299mg/g.
M ACROALBUMINÚRIA OU FASE DE NEFRO-
representa um estágio avançado, composto por EUA superior a 300mg/24h ou 200mg/min, ou
PATIA CLÍNICA :
IAC ≥ 300mg/g.
FASE DE INSUFICIÊNCIA RENAL TERMINAL : representa a falência dos rins nos estágios mais avançados da
doença.
Embora estratifiquemos, classicamente, em micro e macroalbuminúria, atualmente tem se optado pelas de-
finições EUA aumentado ou normal.
A evolução gradual desses aspectos é causada por alterações estruturais em nível renal, inicialmente evi-
denciadas por acúmulo gradual e progressivo da matriz extracelular. Futuramente, a formação de nódulos me-
sangiais representa lesão característica da nefropatia de Kimmestiel-Wilson, com extensas lesões adicionais tú-
bulo-intersticiais.
A ND não se desenvolve na ausência de hiperglicemia, mesmo que tenha predisposição genética. Esta, no
entanto, contribui para seu desenvolvimento.

37
Taxa de filtração glomerular
Os pacientes com
ND, ao longo da evolu-
ção da doença, apresen-
tam uma redução na
taxa de filtração glome-
rular (TFG) pelas lesões
e alterações renais,
sendo que seu cálculo é
feito por meio das equa-
ções CKD-EPI, MDRD,
ou pela fórmula de
Cockroft-Gault.
Alguns pacientes
sem microalbuminúria
podem apresentar TGF
alterado.

Rastreamento
No processo de triagem, realiza-se, inicialmente, a dosagem de albumina em amostra urinária (concentra-
ção ou relação albumina/creatinina). Caso esse valor seja anormal, deve-se repetir o exame em um período de 3-
6 meses sendo que, nos casos de 2 de 3 amostras alteradas, há confirmação do diagnóstico.
Alguns fatores podem aumentar transitoriamente a excreção de albumina, como hiperglicemia ou hiperten-
são, exercícios, febre, infecções, ICC, entre outros.
Os níveis séricos de creatinina não devem ser utilizados isoladamente como avaliação da função renal.

Tratamento
O tratamento da ND deve ser realizado precocemente, a fim de se evitar a progressão da doença e, também,
pois a redução da albuminúria diminui o risco de eventos cardiovasculares. O objetivo do tratamento gira em
trono de impedir a progressão da micro para a macroalbuminúria, o declínio da função renal em indivíduos
com macroalbuminúria e a ocorrência de eventos cardiovasculares.
Quando a microalbuminúria se instala, deve-se iniciar o bloqueio do sistema renina-angiotensina com ini-
bidores de ECA (iECA), sendo que esse medicamento deve ser prescrito, inclusive, para pessoas normotensas
com DM1 a partir da puberdade. Ao mesmo tempo, o tratamento da HAS, dislipidemia e da glicemia reduz
drasticamente o risco de eventos cardio e microvasculares em pacientes com diabetes, visto que indivíduos com
ND apresentam, usualmente, outras condições crônicas associadas, como retinopatia diabética, doença macrovas-
cular e HAS.

Retinopatia diabética
A retinopatia diabética (RD) destaca-se como a
principal causa de cegueira em indivíduos entre 20-
74 anos, sendo mais comum no DM1 e sua incidência
está fortemente relacionada à duração da doença.
A RD se encontra presente em aproximadamente
25% dos indivíduos com DM1 após 5 anos do diag-
nóstico, evoluindo para 60%, 80% e 100% após 10,
15 e 20 anos, respectivamente. As alterações retinia-

38
nas, todavia, são raras antes da puberdade, independentemente do tempo de duração do diabetes. No DM2 a RD
já está presente em 21% dos pacientes recém-diagnosticados e pode atingir 60% dos indivíduos após 20 anos de
doença.
O controle glicêmico intensivo pode postergar a RD tanto nos pacientes com DM1 quanto nos com DM2.
Outras manifestações oftalmológicas relacionadas ao diabetes incluem catarata prematura – relacionada à
duração da doença e grau de exposição à hiperglicemia – e glaucoma.

Classificação
A retinopatia diabética pode ser classifica
em não proliferativa (RDNP) e proliferativa
(RDP) baseado nos achados de fundoscopia.
A retinopatia diabética não proliferativa
subdivide-se em leve, moderada e grave, carac-
terizando-se pela presença de micro aneuris-
mas, micro hemorragias, exsudatos duros e
algodonosos (“cotton wool spots”, pontos es-
branquiçados). A progressão da doença leva a
uma diminuição da perfusão capilar, com di-
versas hemorragias intrarretinianas, altera-
ções no calibre venoso e anormalidades mi-
crovasculares intrarretinianas.
O surgimento de neovasos, induzidos pela isquemia retiniana, ou hemorragia vítrea/pré-retiniana, por ou-
tro lado, identifica a retinopatia diabética como proliferativa, presente, de forma geral, nos estágios mais avan-
çados da doença.

Edema macular
O edema macular diabético (EMD), causa mais importante de deficiência de acuidade visual nos diabéticos,
é mais frequente no DM2 e
pode estar presente em qual-
quer estágio (RDNP ou
RDP). Nessa fase, a pessoa
ainda pode enxergar bem,
contudo a visão já se encontra
agudamente ameaçada. A
detecção precoce e o trata-
mento a laser do edema ma-
cular clinicamente significa-
tivo são essenciais na preven-
ção da perda de visão.
Juntamente a isso, o EMD está quase que invariavelmente presente quando a RDP é detectada no DM2. A
neovascularização devido à hipóxia se destaca como indicativo de RDP, ao passo que o extravasamento vascular
causado pela quebra da barreira hemato-retiniana é o evento primordial que envolve a patogênese do EMD.

Rastreamento
Adultos e adolescentes com DM1 devem ter o primeiro exame de fundoscopia com dilatação de pupila
entre três e cinco anos após o diagnóstico da doença com, então, seguimento anual. Pacientes com DM2, por
sua vez, devem ser examinados no momento do diagnóstico com, também, seguimento anual. Em caso de pre-
sença de alterações, o seguimento deve ser feito em menor intervalo de tempo.

39
Tratamento
A principal forma de tratamento na RD é a
fotocoagulação a laser, que pode ser realizada
em vários padrões, dependendo das alterações en-
contradas na retina. Nos casos de hemorragia ví-
trea ou descolamento de retina, recomenda-se a
vitrectomia. Além disso, como o VEGF tem sido
implicado na gênese da doença, o uso de antago-
nistas de VEGF (injeção intraocular) vêm sendo
usados para inibir o extravasamento vascular do
edema macular diabético.

Neuropatia diabética
A neuropatia diabética (NeD) destaca-se como a complicação tardia mais frequente do diabetes, podendo
afetar entre 40-50% de indivíduos com DM2 e, em menor frequência, no DM1. No DM2, muitas vezes se encontra
presente no momento do diagnóstico, ao passo que no DM1 geralmente surge cinco anos ou mais após o diag-
nóstico. Ela é rara na infância, contudo deve ser considerada em adolescentes com diabetes de longa duração.
Uma definição simples é a presença de sinais e sin-
tomas de disfunção dos nervos periféricos em diabéti-
cos, após a exclusão de outras causas.
A neuropatia diabética abrange um grupo de alte-
rações relacionadas ao envolvimento estrutural e funci-
onal de fibras nervosas sensitivas, motoras e autonô-
micas, que podem ser reversíveis ou permanentes.
Clinicamente, manifestam-se de formas muito vari-
áveis, desde síndromes dolorosas graves, agudas, se-
cundárias a oscilações glicêmicas, até formas assinto-
máticas.

Neuropatia hiperglicêmica
A neuropatia hiperglicêmica costuma acometer os
pacientes recentemente diagnosticados com DM e com
níveis elevados de glicemia. Caracteriza-se por anormalidades da condução nervosa, as quais podem estar asso-
ciadas a sintomas sensitivos distais que provocam muito desconforto ao paciente, como hipoestesias e parestesias
em extremidades, e dor intensa, necessitando, em alguns casos, uso prolongado de analgésicos. As manifestações
parecem estar relacionadas apenas a distúrbios funcionais, sendo reversível com o controle glicêmico adequado
e logo após alcançar a normoglicemia.

Fisiopatologia
A patogênese da doença ainda é pouco compreendida, sendo que um dos mecanismos mais estudados abrande
a insuficiência microvascular com redução do fluxo sanguíneo neural. Ela resulta da isquemia absoluta ou
relativa dos vasos endoneurais e epineurais, o que leva ao espessamento da membrana basal, à diminuição do
fluxo sanguíneo e a alterações de permeabilidade vascular. Isso promove disponibilidade reduzida de NO e
excesso de formação de espécies reativas de oxigênio (ROS), que favorecem a produção de peroxinitrito, um
potente agente oxidante pró-inflamatório e tóxico às células endoteliais. Como consequência, há dano à perfusão
microvascular, fluxo insuficiente e lesão neural.

40
Classificação
O acometimento patológico na neuropatia diabética usualmente é amplo no organismo, podendo se apresen-
tar de duas formas principais:

Polineuropatia sensoriomotora simétrica periférica


A polineuropatia periférica se destaca como o tipo mais co-
mum de neuropatia diabética, podendo acometer fibras finas,
grossas ou mistas. O quadro clínico é composto por parestesia
ou hiperestesia (dor ao toque de lençóis e cobertores) – normal-
mente em “formato de luva” ou “de bota” -, dor noturna (em
queimação, pontada, choque ou agulha) em pernas e pés, dimi-
nuição ou perda da sensibilidade tátil (fibras grossas), térmica
ou dolorosa (fibras finas), perda dos reflexos tendinosos pro-
fundos, fraqueza e perda da motricidade distal, úlcera nos pés
(pé diabético).
O paciente tende a perder as sensibilidades térmica e dolo-
rosa primeiro, e, à medida que a doença avança, a propriocepção.
O tratamento se faz, além do controle glicêmico, por meio
de:
ACUPUNTURA E/OU ANTIDEPRESSIVOS TRICÍCLICOS (AMI-
TRIPTILINA , NORTRIPTILINA )

ANTICONVULSIVANTES (CARBAMAZEPINA , GABAPENTINA, PREGABALINA);


DULOXETINA, VENLAFAXINA ;
OPIOIDES;
ÁCIDO TIÓCTICO , um antioxidante que promove a redução dos AGEs;

Neuropatia autonômica
A neuropatia autonômica se destaca como uma condição subdiagnosticada, embora seja importante fator de
morbimortalidade por envolver diversos órgãos. O quadro clínico e o manejo variam conforme o local afetado.
COMPROMETIMENTO CARDIOVASCULAR
Temos a presença de taquicardia em repouso, pouca variabilidade eletrocardiográfica com exercício ou
Valsalva, redução do relaxamento diastólico ao ecocardiograma, isquemia silenciosa (IAM atípico),
taquiarritmias e fibrilação atrial, hipotensão postural e morte súbita.
O manejo inclui cabeceira elevada, uso de meira eláticas, beta-bloquadores e avaliação cardiológica antes
de recomendar atividade física, com teste de esforço, USG de carótidas, ecocardiograma e angiotomografia de
coronárias.
COMPROMETIMENTO GASTRINTESTINAL
Caracterizado pela gastroparesia diabética (com náuseas, vômitos, plenitude pós-prandial, DRGE e
dispepsia) e pela enteropatia diabética (alternância entre constipação e diarreia).
A sua terapêutica inclui domperidona e eritromicina para a gastroparesia, a antibioticoterapia, loperamida
e clonidina para a enteropatia.
COMPROMETIMENTO GENITURINÁRIO
Presença de disfunção erétil (multifatorial) e bexiga neurogênica (retenção urinária e infecções de
repetição).

41
O tratamento, no caso da disfunção erétil, faz-se
com inibidores de fosfodiesterase, drogas
intracavernosas ou proteses penianas, ao passo que a
bexida neurogênica é tratada por meio de betanecol,
manobras de compressão abdominal, cateterização
de alívio intermitente e antibioticoprofilaxia.

Outras neuropatias
De maneira menos frequentes, a lesão
neuropática se demonstra localizada, sendo mais
comum em idosos e apresentando recuperação
parcial ou total. Listamos, assim, as seguintes:
M ONOTERAPIA FOCAL (NERVOS TIBIAL E MEDI-
III, IV, VI E VII), sendo os
ANO , E PARES CRANIANOS
principais do mediano e do III par (oculomotor).
NEUROPATIA MULTIFOCAL RADICULAR (GERAL-
MENTE INTERCOSTAL , TORACOABDOMINAL E LOM-
BAR )

NEUROPATIA MULTIFOCAL MULTIPLEXOS (LOCA-


LIZAÇÃO VARIADA ).

PLEXOPATIA OU AMIOTROFIA.

Pé diabético
O pé diabético, a pior complicação da neuropatia diabética periférica - embora tam-
bém decorrente da doença vascular periférica -, compõe-se por infecção, ulceração e/ou
destruição de tecidos moles associados a alterações neurológicas e vários graus de do-
ença arterial periférica nos membros inferiores. Essa condição é favorecida, especial-
mente, pela perda de sensibilidade tátil e dolorosa proporcionada pela evolução da do-
ença periférica.
Cerca de 40-60% de todas as amputações não traumáticas de membros inferiores
são realizadas em pacientes com diabetes e, destas, 85% são precedidas por úlceras nos
pés, salientando a importância de sua prevenção.

Fatores de risco
Os principais fatores de risco se listam, além da perda da sensibilidade protetora e da doença vascular
periférica, como calosidades, anidrose, micose, fissuras; deformi-
dades (dedos em garra, artropatia de Charcot); história de úlcera
prévia ou amputações prévias; DM de longa duração, mau controle
glicêmico; nefropatia diabética (principalmente em pacientes em di-
álise); tabagismo; déficit visual.

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Tratamento e prevenção
Nos casos de ulcerações, deve-se realizar o
debridamento, antibioticoterapia (apenas se si-
nais de infecção, com terapia empírica inicial as-
sociado à cultura de lesão) e retirar a pressão do
local da úlcera (evitar sua recorrência). Na sus-
peita de osteomielite, é necessário a solicitação de
exames de imagem.
A prevenção é o ponto mais importante aqui,
pois o surgimento de úlceras necróticas e infecta-
das traz consigo um prognóstico pouco favorável
ao longo do tempo. A prevenção se faz por meio
de exame diário dos pés (em busca de bolhas, trau-
mas, calos); calçado de tamanho adequado; dis-
positivos ortopédicos para distribuição adequada
do peso nos pés; evitar andar descalço; manter
pés limpos, secos e com unhas curtas; hidratação
oral e tópica com uso de cremes.

Complicações macrovasculares
As complicações crônicas macrovasculares do DM ou
doenças cardiovasculares (DCV) atingem o coração (IAM),
o cérebro (AVE) e os membros inferiores (doença vascular
periférica), acometendo tanto o DM2 quanto o DM1.
As complicações macrovasculares, especialmente a
doença vascular periférica, leva a um aumento em até 100
vezes nas chances de gangrena de membros inferiores nos
pacientes diabéticos quando comparados a pacientes
saudáveis.
Existem diversos mecanismos que participam do au-
mento do risco de doença macrovascular no diabético. A hiperglicemia crônica é apenas um deles, mas também
estão envolvidos a HAS, a dislipidemia e o fumo. Na avaliação da DCV em pacientes assintomáticos com diabe-
tes, o rastreamento de rotina para doença arterial coronariana não está recomendado, pois não melhora o desfecho
à medida que os fatores de risco de DCV são tratados.
O rastreamento das doenças cardiovasculares em diabéticos deve ser feito em pacientes sintomáticos ou
naqueles com alterações no ECG de repouso.
Em relação ao tratamento, em pacientes com
DCV conhecida, deve-se considerar o uso de inibi-
dores de ECA (iECA) e a terapia com aspirina e es-
tatina (se não contraindicada), para reduzir o risco
de eventos cardiovasculares. Nos pacientes com
IAM prévio, é necessário o uso de betabloqueadores
por, pelo menos, dois anos após o evento. Em indi-
víduos com ICC sintomática, o tratamento com gli-
tazonas é preconizado, ao passo que, naqueles com
ICC estável, a metformina pode ser empregada se a
função renal estiver normal, em pacientes estáveis e
não hospitalizados.

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Doenças osteometabólicas
As doenças osteometabólicas – a exemplo de hipoparatireoidismo e osteoporose – encontram-se intrinsica-
mente relacionadas à homeostasia do cálcio e do fosfato. Dessa forma, antes de entrarmos nessas alterações
patológicas, devemos compreender um pouco sobre a regulação fisiológica dessas substâncias.

Regulação do cálcio
Cerca de 99% do cálcio corporal se encontra nos ossos,
com o 1% restante se distribuindo entre os compartimentos ex-
tracelular e celular. Além da função estrutural na composição
óssea – juntamente ao fósforo nos cristais de hidroxiapatita -,
o cálcio, na sua forma iônica (Ca+2), também se destaca como
um importante mediador de reações químicas no citoplasma ce-
lular, como mensageiro de estímulos químicos e como com-
ponente da contração muscular.
Os níveis séricos de cálcio (calcemia) mantêm-se por
meio do metabolismo ósseo e pela função celular. O cálcio
plasmático total circula de três formas: ligado à albumina
plasmática (40-50% do total), forma livre ionizada (50-60%
do total, sendo a porção importante para a fisiologia do orga-
nismo) e ligado a ânions inorgânicos (5-10% do total). Em
virtude disso, ao se medir seus níveis séricos, é importante es-
pecificar as frações de cálcio total e de cálcio ionizado.
Pelo fato de uma fração do cálcio se encontrar ligada à
albumina – e, logo, sofrer variações de acordo com suas con-
centrações -, a dosagem de cálcio total deve ser corrigida pelo
nível de albumina da seguinte forma: a cada 1 g/L de variação
da albuminemia, tem-se uma alteração de 0,8 mg/dL na calce-
mia total. De maneira prática, quadros de hipoalbuminemia
resultam em aumento na calcemia total.
A homeostase do cálcio e do fosfato é feita, principal-
mente, pelo paratormônio (PTH) - produzido pelas paratire-
oides – e pela forma ativa da vitamina D – o 1,25 (OH)2-vita-
mina D, também conhecido como calcitriol, que aumenta a absorção intestinal de cálcio.
O paratormônio (PTH) tem por função controlar a
queda do cálcio ionizado por um mecanismo de feedback ne-
gativo: a queda do cálcio promove um aumento do PTH, o
qual, por sua vez, eleva a calcemia e inibe a liberação do PTH.
Esse hormônio age, basicamente, de três formas para elevar a
calcemia:
ESTÍMULO INDIRETO DE OSTEOCLASTOS E DIRETO DE OS-
TEOBLASTOS COM AUMENTO DA REABSORÇÃO ÓSSEA ;

REDUÇÃO DA EXCREÇÃO RENAL DE CÁLCIO ;


ESTÍMULO DA PRODUÇÃO DE CALCITRIOL PELAS CÉLULAS
RENAIS (por estimular a enzima 1α-hidroxilase).

44
A elevação da vitamina D, assim como da calcemia, inibe a liberação de mais PTH. Outro efeito importante
do PTH, não relacionado diretamente à calcemia, é a inibição da reabsorção renal de fosfato (fosfatúria), dimi-
nuindo sua concentração plasmática,
e de bicarbonato (bicarbonatúria).
Dessa maneira, o efeito global do
PTH é aumentar as concentrações
plasmáticas de cálcio.
O feedback entre a vitamina D e o
PTH é exercido, principalmente, pela
25 (OH) vitamina D, que é formada no
fígado (25-hidroxilação hepática).
Além disso, é esse o metabólico da vi-
tamina D que deve ser medido para se
diagnosticar a carência vitamínica, por
sofrer menos variação.
Ao contrário do fosfato e do mag-
nésio, o equilíbrio do cálcio no orga-
nismo se faz de forma muito mais pro-
eminente tanto pela absorção intesti-
nal quanto pela reabsorção óssea, e em
apenas menor parcela pela excreção
renal, como exemplificado na figura ao
lado.

Regulação do fosfato
O fósforo, em sua forma iônica, destaca-se como um importante componente estrutural dos ossos, além de
ter funções essenciais na homeostasia celular (como transportador e armazenados de energia no ATP). Por volta
de 86% do fósforo está nos ossos, 14% nas células e uma fração extremamente pequena no extracelular.
A maior parte das moléculas de fosfato que circulam na corrente sanguínea não está ligada a proteínas,
mas sim em sua forma ionizada ou ligada a cátions. A
sua dosagem sérica se faz em termos de concentração do
elemento fósforo inorgânico.
O principal hormônio regulador do fosfato é o calci-
triol, existindo, assim como PTH e cálcio, uma relação de
feedback negativo: a hipofosfatemia aumenta direta-
mente a produção e liberação de calcitriol pelas células
renais, ao passo que a hiperfosfatemia inibe esse hormô-
nio.
O calcitriol age de duas maneiras na homeostasia do
fosfato: aumenta sua absorção intestinal e inibe a produ-
ção de PTH – o que diminui a excreção renal de fosfato.
Ao contrário do cálcio, o equilíbrio de fosfato no or-
ganismo se faz, majoritariamente, via excreção renal.

45
Regulação do magnésio
Assim como o cálcio e o fósforo, o magnésio parti-
cipa da constituição óssea, sendo que cerca de 54% do
magnésio corporal se encontra nos ossos, com o restante
distribuído entre o intracelular (45%) e o extracelular (1%).
Esse cátion bivalente se destaca como cofator de várias
reações enzimáticas, mas sua importância aqui gira em
torno da sua capacidade de regulação de outros eletrólitos,
como o potássio e o cálcio. A depleção de magnésio pode
causar hipocalemia e hipocalcemia. A primeira situação
ocorre em virtude do aumento da perda renal de potássio,
ao passo que a segunda ocorre como consequência da su-
pressão transitória da secreção de PTH.
Com esses conceitos básicos comentados, podemos
nos ater agora às doenças osteometabólicas mais importantes.

Hiperparatireoidismo primário
No hiperparatireoidismo primário, temos como
característica a hipersecreção do paratormônio (PTH).
Em virtude disso, há um aumento na reabsorção renal
de cálcio e na excreção de fósforo (fosfatúria), além de
um incremento na síntese de calcitriol. Como conse-
quência, temos hipercalcemia, hipofosfatemia, hiper-
calciúria, litíase renal e reabsorção óssea elevada.
Destaca-se como a causa mais comum de hipercal-
cemia diagnosticada ambulatorialmente, tendo seu pico
na faixa etária de 40 a 65 anos e com predomínio em
indivíduos do sexo feminino (2:1).

Causas
A causa principal do hiperparatireoidismo primário
se mostra os adenomas solitários (benignos) de parati-
reoide, respondendo a cerca de 90% dos casos. Outras etiologias incluem hiperplasia difusa das paratireoides
(10%) e carcinoma das paratireoides (< 1%).
Deve-se levar em consideração que em cerca de
1-5% dos casos de adenomas de paratireoide são
ectópicos, podendo se localizar na tireoide, me-
diastino ou até mesmo ângulo da mandíbula.
Um dos poucos fatores de risco conhecidos
para a doença é um histórico de exposição à ra-
diação, por elevar a probabilidade de adenoma
de paratireoide.

46
Quadro clínico
A maioria dos indivíduos com hiperparatire-
oidismo primário se apresenta assintomático. Nos
casos onde há alguma manifestação clínica – nor-
malmente decorrente da hipercalcemia (níveis sé-
ricos acima de 11,5-12 mg/dL) ou por efeito tóxico
direto do excesso de PTH -, podemos citar:
FRAQUEZA MUSCULAR , MIALGIA E /OU AR-
TRALGIA ;

CONSTIPAÇÃO ;
NEFROLITÍASE DE REPETIÇÃO (15-20%) E NE-
FROCALCINOSE CRÔNICA (por oxalato ou fosfato
de cálcio) são complicações renais clássicas da hi-
percalcemia crônica;
OSTEÍTE FIBROSA CÍSTICA: presença de cistos
corticais subperiostais passíveis a fratura em di-
versos ossos com aspecto em sal-e-pimenta no crânio.
OSTEOPENIA OU OSTEOPOROSE ;
QUEIXAS INESPECÍFICAS , como astenia, depressão ou altera-
ções de memória;
OUTROS SINTOMAS DE HIPERCALCEMIA, a exemplo de anore-
xia, náuseas, constipação, poliúria e polidipsia;

Exames laboratoriais
Nos exames laboratoriais, teremos:
CÁLCIO SÉRICO AUMENTADO (HIPERCALCEMIA );
PTH AUMENTADO (na vigência de hipercalcemia);
FÓSFORO DIMINUÍDO (hipofosfatemia);
CÁLCIO URINÁRIO AUMENTADO - o que permite realizar o di-
agnóstico diferencial com hipercalcemia hipocalciúrica familiar Aspecto de sal-e-pimenta em radiografia de crânio

(HHF);
FOSFATASE ALCALINA AUMENTADA;
Devemos ter em mente que o cálcio sérico pode se encontrar alte-
rado nos exames de rotina nas situações onde temos hipoalbuminemia.
Nesses casos, devemos pedir o cálcio ionizado (mais fidedigno) ou rea-
lizar a correção do cálcio sérico pela albumina.
Uma vez confirmado o diagnóstico, deve-se solicitar a cintilografia
e a ultrassonografia para permitir a localização da alteração na parati-
reoide e planejar a cirurgia.

Diagnóstico diferencial de hipercalcemia


Dentre os diagnósticos diferenciais, o mais importante se lista como as neoplasias malignas, as quais dis-
põem de dois mecanismos para explicar o quadro de hipercalcemia: surgimento de metástases (hipercalcemia
osteolítica local) e produção de PTHrP (hipercalcemia humoral da malignidade).

47
Outro diagnóstico importante é de
hiperparatireoidismo secundário à in-
suficiência renal crônica e deficiência
de vitamina D.
Um diagnóstico diferencial menos
prevalente é a hipercalcemia hipocal-
ciúrica familiar, causada por mutações
que inativam o gene do sensor de cál-
cio da paratireoide (CaR), acarretando
um aumento no limiar de supressão de
PTH pelo cálcio (mais PTH é secretado
para uma mesma concentração de cál-
cio). Nos rins, o defeito genético causa
aumento na reabsorção de cálcio, o que
justifica a hipocalciúria.

Diagnóstico diferencial de
PTH elevado
Podemos citar, dentre outras causas de aumento de PTH, os seguintes:
HIPERPARATIREOIDISMO SECUNDÁRIO ;
INSUFICIÊNCIA RENAL CRÔNICA;
DEFICIÊNCIA DE VITAMINA D;
Essas alterações resultam em um PTH elevado com níveis de cál-
cio sérico normais ou reduzidos.

Exames de imagem
Após o diagnóstico do hiperparatireoidismo primário por meio da
clínica e/ou exames laboratoriais, devemos localizar o foco da altera-
ção que levou à doença, o que é feito por exames de imagem.
Os exames mais utilizados para tal função são a cintilografia (ses-
tamibi marcado com tecnécio) e a ultrassonografia.

Tratamento
O tratamento do hiperparatireoidismo pri-
mário se faz, basicamente, por meio da paratire-
oidectomia total ou subtotal.
Recomenda-se a cirurgia, de forma geral,
em paciente com idade < 50 anos, com redução
da TFG, hipercalcemia significativa, osteopo-
rose, nefrolitíase e nefrocalcinose.
Os pacientes assintomáticos, com mais de
50 anos, com hipercalcemia leve, sem redução
do ritmo de filtração glomerular, nefrolitíase ou
osteoporose podem ser acompanhados clinica-
mente.

48
Em pacientes sem condições cirúrgicas, a administração de bisfosfonatos e de cinacalcet, um calcimimético,
está indicado.

Hipoparatireoidismo primário
Caracterizado pela secreção diminuída e/ou ação deficiente do PTH, levando a um consequente quadro de
hipocalcemia. Devemos diferenciá-lo do pseudohipoparatireoidismo (resistência ao PTH).

Causas
Podemos listar como causas:
CIRURGIAS NA REGIÃO CERVICAL (IATROGENIA), são a etiologia
mais comum. Muitas vezes apresenta caráter temporário, durando por
volta de 6 meses.
M ECANISMO AUTOIMUNE , usualmente associado a outras doenças
autoimunes.
DOENÇAS INFILTRATIVAS , a exemplo de hemocromatose e sarcoi-
dose.
HIPOMAGNESEMIA /HIPERMAGNESEMIA ;
DISTÚRBIOS GENÉTICOS , em especial a SÍNDROME DE M CCUNE AL-
BRIGHT , a qual reduz a ação efetiva do PTH sobre seu receptor. Essa síndrome é composta por baixa estatura,
face arredondada, pescoço curto, déficit intelectual e encurtamento do quarto e do quinto metacarpos com
pseudohipoparatireoidismo.

Quadro clínico
As manifestações clínicas da doença se devem ao quadro de hi-
pocalcemia, podendo o paciente apresentam cãibras, parestesias,
fraqueza muscular e, em casos mais graves, tetania, convulsões, ar-
ritmias, laringoespasmo, entre outros.
No exame físico, podemos encontrar duas alterações importan-
tes que apontam a hipocalcemia do hipoparatireoidismo: o SINAL DE
CHVOSTEK e o SINAL DE TROUSSEAU. No primeiro, realiza-se a per-
cussão sobre o nervo facial e, caso desencadeie uma contração dos
músculos faciais ipsilaterais e do lábio superior, temos a positivi-
dade do teste. No segundo, por sua vez, infla-se o manguito de 10-
20mmHg acima da pressão sistólica do paciente e se mantém o apa-
relho inflado por até 3 min. Uma contração dos músculos da mão
com flexão cujo braço tem o manguito aponta a positividade do teste.

Exame laboratorial
CÁLCIO SÉRIO E URINÁRIO BAIXOS ;
PTH BAIXO (exceto no caso de resistência ao PTH do pseudopa-
ratireoidismo);
FÓSFORO ALTO (HIPERFOSFATEMIA );
FOSFATASE ALCALINA NORMAL ;

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Tratamento do caso agudo
Em pacientes com sintomas graves, administra-se gluconato de cálcio em bomba de infusão (EV) durante
10-12 horas. Deve-se estar atento que, nos casos de hipomagnesemia, necessita-se administrar também magnésio.

Tratamento a longo prazo


No tratamento a longo prazo, é preciso ingesta de 1,5g a 2g de cálcio elementar (VO) ao dia, em doses
divididas. Mostra-se importante estar atento ao fato de que o carbonato de cálcio, utilizado para essa reposição
VO, contém apenas 40% de cálcio elementar em sua composição, tendo a necessidade de calcular corretamente
a dose diária a ser administrada. Tem-se também a administração de vitamina D calcitriol em altas doses, em
especial se casos de insuficiência renal crônica (lembre-se que o rim participa ativamente na funcionalidade da
vitamina D) ou redução da ação do PTH. É imprescindível a monitorização de cálcio sérico e do urinário para
acompanhamento do tratamento.
Esse tratamento tem por objetivo manter o cálcio no limite inferior à normalidade, o fósforo normal ou
próximo do normal, e uma calciúria < 300mg/dL em uma monitorização de 24h.

Osteoporose
Caracterizada pela diminui-
ção da massa óssea e deteriora-
ção da microarquitetura do te-
cido ósseo, acarretando um au-
mento da fragilidade óssea e um
maior risco de fraturas. A do-
ença se apresenta mais prevalente
em mulheres pós-menopausa
pela queda hormonal desse perí-
odo.

Fatores de risco
Existe uma gama bastante
extensa de fatores que aumentam
o risco da osteoporose, sendo que
podemos listar sexo feminino, idade avançada, caucasianos, fratura
de fragilidade prévia, histórico familiar, baixo peso, sedentarismo,
tabagismo, etilismo, menopausa precoce (pela deficiência estrogê-
nica), hipogonadismo, desnutrição/anorexia nervosa, uso de glico-
corticoides ou de anticonvulsivantes, imobilização prolongada, hi-
perparatireoidismo, hipertireoidismo, doença de Cushing, doença
celíaca e outras síndromes disabsortivas (deficiência na absorção do
cálcio dietético), insuficiência renal crônica e diabetes.

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Quadro clínico
A maioria dos pacientes se apresenta assintomático. Nos casos com fraturas, no entanto, podemos ter dor,
perda estatural, cifose.

Diagnóstico
Realizado por meio da densitometria óssea, sendo que os locais
mais importantes para a realização do exame são coluna lombar (corpos
vertebrais de L1 a L4) e colo do fêmur.
ESCORE T: representa o desvio padrão comparado com a média do
adulto jovem, e tem importância especialmente no diagnóstico de oste-
oporose na pós-menopausa. Temos como dados: normal (≥ -1), osteope-
nia (-1 a -2,4) e osteoporose (≤ -2,5). A doença é classificada como os-
teoporose grave se o escore T for ≤ -2,5 associado a fratura.
ESCORE Z: representa o desvio padrão em relação à média para a
idade do paciente, com importante peso na avaliação de osteoporose
secundária em pacientes mais jovens.
As recomendações de triagem desse exame são: mulheres com idade ≥ 65 anos e pacientes com manifes-
tações clínicas (perda estatural de aproximadamente 2,5cm e cifose, por exemplo) ou com fatores de risco,
devendo ser então repetida a cada 2 anos.

Tratamento não medicamentoso


O tratamento inicial, para casos mais leves de osteopenia, é feito com ingesta de 1,2g cálcio elementar
diário, de 800-2000 UI de vitamina D ao dia, e por meio de mudanças no estilo de vida (MEV), as quais incluem
exercício físico regular, cessar tabagismo, reduzir consumo de bebidas alcoólicas e adotar medidas de preven-
ção de queda (como tapetes antiderrapantes).
Em alguns casos de menopausa, pode ser indicado a reposição estrogênica por curto período de tempo.

Tratamento medicamentoso
Por outro lado, nos casos de osteoporose, osteopenia com
fatores de risco (medido por meio do FRAX, o instrumento de
avaliação do risco de fratura) ou de fratura por fragilidade (in-
dependente do escore T), preconiza-se o tratamento farmacoló-
gico.
Na primeira linha de medicamentos se destaca os bisfosfo-
natos (aledronato, risedronato, ibandronato) por VO. Nos casos
em que não há uma boa tolerância/aceitação dos bisfosfonatos
(em virtude, especialmente, de seus efeitos adversos gastrintes-
tinais), recomenda-se o zoledronato por via IV, o qual possui um
custo elevado. Como outras alternativas medicamentosas, pode-
mos lista o raloxifeno, o estrôncio e o denosumab. Por fim, na
vigência de refratariedade do tratamento ou osteoporose grave,
com pelos menos uma fratura de fragilidade, com intolerância
aos bisfosfonatos ou com fraturas recorrentes após um ano de
tratamento, recomenda-se a teriparatida (PTH sintético).
O tempo de tratamento varia de 3 a 5 anos, pois, caso muito prolongado, também acarreta uma redução na
formação óssea. Esse período medicamentoso é seguido por 1 ano de suspensão dos bisfosfonatos e nova ava-
liação densitométrica.

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Redução da mineralização
Os distúrbios que cursam com a redução da mineralização óssea
podem ser divididos de acordo com a porção óssea afetada em:
OSTEOMALÁCIA: atinge a matriz óssea e afeta indivíduos adultos.
RAQUITISMO: afeta a placa óssea de crescimento e se manifesta em
crianças.

Etiologia
DEFICIÊNCIA GRAVE DE VITAMINA D, sendo a causa mais frequente.
Está relacionada a ingesta inadequada, falta de exposição solar, cirur-
gia de by-pass gástrico e outras causas de má-absorção intestinal.
M ETABOLISMO ANORMAL DE VITAMINA D, por insuficiência renal
crônica, hepatopatias.
DEFICIÊNCIA DE CÁLCIO , por baixa ingesta ou absorção.
DEFICIÊNCIA DE FOSFATO por redução da reabsorção renal ou intes-
tinal.
USO DE DROGAS OU OUTRAS SUBSTÂNCIAS .
DOENÇAS GENÉTICAS .

Quadro clínico
Os pacientes, usualmente, são assintomáticos com manifestações radiológicas de osteopenia, ao passo que,
nos quadros sintomáticos, podemos ter dor óssea difusa, fraqueza muscular, dificuldade de deambulação, fra-
turas e deformidades ósseas (nos casos de longa duração).

Exames complementares
VITAMINA D REDUZIDA (< 15ng/mL).
PTH AUMENTADO .
FOSFATASE ALCALINA AUMENTADA.
CÁLCIO URINÁRIO BAIXO na maioria
dos casos.
CÁLCIO SÉRIO NORMAL OU REDU-
ZIDO ( HIPOCALCEMIA ).

FÓSFORO SÉRICO NORMAL OU REDU-


ZIDO ( HIPOFOSFATEMIA ).

No que diz respeito às alterações ra-


diológicas, podemos ter vértebra bicôn-
cava em boca de peixe e pseudofraturas
ou zonas de Looser (linhas corticais e
perpendiculares ao maior eixo do osso).

Tratamento
O tratamento da redução da osteomalácia é feito por meio da ingesta de colecalciferol (vitamina D3) sema-
nalmente por 6-8 semanas em dose de 50 mil unidades, para depois 800-1000 unidades ao dia. Nos casos em que

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há insuficiência renal crônica associada ou hepatopatia, a administração de calcitriol (vitamina D ativa) é fun-
damental. Recomenda-se, além disso, a ingesta diária de pelo menos 1,2g de cálcio elementar.
É necessário a monitorização do cálcio sérico e urinário e a
dosagem da vitamina D após 3-4 meses de tratamento.

Doença de Paget
A doença de Paget se qualifica como uma afecção óssea focal
assimétrica e crônica, com remodelamento ósseo aumentado e os-
sificação desorganizada, o que resulta em uma arquitetura anor-
mal do osso. O mecanismo fisiopatológico básico se encontra no
aumento da reabsorção óssea local mediada pelos osteoclastos,
com aumento compensatório da formação óssea de forma acele-
rada e desorganizada. Essa doença se manifesta com maior fre-
quência em indivíduos idosos, estando, algumas vezes, relacionada
com infecções virais prévias.
Os locais mais acometidos pela doença se listam como pelve,
fêmur, vértebras, crânio e tíbia, sendo extremamente raro em
mãos e pés.

Quadro clínico
A maioria dos pacientes se encontra assintomático, apesar de
dor óssea, deformidades, fratura e compressão nervosa (depen-
dendo da localização) possam se manifestar.

Exames complementares
Nos exames laboratoriais, temos:
FOSFATASE ALCALINA ELEVADA.
M ARCADORES DE REMODELAMENTO ÓSSEO ELEVADOS.
Nos exames de radiografia, encontramos áreas de osteólise cir-
cunscrita com ou sem focos de ossificação, normalmente no início
da doença, esclerose, aumento de volume ósseo, espessamento cor-
tical e deformidades ósseas. Na cintilografia óssea, há a presença
de uma intensa captação nos ossos afetados, o que pode confirmar
o diagnóstico.

Tratamento
O tratamento se mostra recomendando para pacientes sintomá-
ticos ou com risco para complicações futuras – como fraturas -, e é
composto por um ciclo de 2 a 6 meses de bisfosfonatos. Devemos,
além disso, dosar periodicamente a fosfatase alcalina para avaliar
o sucesso do tratamento (em caso de elevação, iniciar novo ciclo
terapêutico) e, após a primeira dosagem, a cada seis meses.

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