FORMULIR MONITORING PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

DI SENTRAL STERILISASI
RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Ruang/Unit :
Periode/Bln :

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK NA
1. Penerimaan alat
a. Petugas menggunakan APD
b. Pengirimaan barang kotor menggunakan kontainer
khusus dan tertutup
c. Kontainer alat kotor di bersihkan secara rutin
2. Pre Clening
a. Petugas menggunakan APD
b. Bersihkan semua kotoran dan di lakukan perendaman
dengan menggunakan larutan enzymatik
c. Buang/ganti larutan enzymatik setelah di pakai
3. Pembersihan
a. Lakukan kebersihan tanga
b. Petugas menggunakan APD (Kaca mata gogle,
sarung tangan, sarung tangan, sepatu/alas kaki,
apron)
4. Ventilasi
a. Ekshause Fan
b. Pertukaran Udara 10X/jam
5. Suhu dan Kelembaban
a. Suhu 18 – 22oC
b. Kelembaban 35-75%
c. Tersedia alur pasca pajanan / SOP
6. Pengelolaan Limbah
a. Tersedia tempat limbah infeksius dan non infeksius ,
bendah tajam
b. Ada label tempat sampah sesuai peruntukannya
c. Tidak melebihi ¾ penuh atau 3 hari
7. Pengemasan dan sterilisasi
a. Petugas menggunakan APD
b. Mesin sterilisator di bersihkan secara rutin
c. Pemantauan terhadap indikator sterilisasi ( indikator
mekanik, indikator kimia eksternal, internal,
Biological indikator)
8. Penyimpanan barang steril
a. Suhu 18 – 22oC
b. Kelembaban 35-75%
c. Ruangan bertekanan positif (+)
9. Rak penyimpanan
a. 8 inci atau 20,3 cm dari lantai, 2 inci atau 4,5 cm
dari dinding, 18 inci atau 45,7 cm dari langit-langit
b. Petugas menggunakan APD
10. Pengambilan alat steril
a. Pengambilan alat steril dengan kontainer khusus alat
steril dan tertutup
b. Kondisi kontainer dalam kondisi bersih
Petugas Unit
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan :
Total YA  < 75 % Minimal
x 100 =......%  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK  > 85 % Baik (................................... )

Keterangan :
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan
 FORMULIR MONITORING STERILISASI
DI RUMAH SAKIT CITRA HUSADA

Ruang/Unit :
Periode/Bln :

Beri tanda ( √ ) yang sesuai

NO INDIKATOR PENILAIAN YA TIDAK
1 Alur
a. Pintu penerimaan alat medis kotor dan
pendistribusian alat medis bersih berbeda
b. Lokasi masing – masing proses berbeda
( pembersihan, pengemasan, pensterilan dan
penyimpanan )
2 Proses pembersihan
a. Proses dilakukan sentral di unit kamar operasi dan
sterilisasi
b. Alat medis kotor yang akan disterilkan dikirim
dengan box container tertutup warna oranye
c. Serah terima alat kotorantar petugas dan
pendokumentasian
d. Petugas menggunakan APD
e. Alat kotor direndam dalam larutan enzymatic
selama 15 menit
f. Alat disikat hingga bersih dari kotoran
g. Bilas dengan air mengalir hingga bersih dan
dikeringkan
3 Proses pengemasan
a. Petugas menggunakan APD
b. Ada tempat untuk pengemasan
c. Setiap alat dikemas sesuai kebutuhan
d. Pengemasan menggunakan plastik pouches dan
kertas wrapping dengan mesin sealer
e. Pemberian Indikator dalam dan indikator luar pada
kemasan
4 Proses sterilisasi
a. Kemasan ditata di sterilisator sesuai jenisnya
b. Alat medis disteril menggunakan autoclaf
c. Ada bukti kalibrasi mesin dan mesin siap pakai
d. Indikator dalam dan indikator luar berubah warna
e. Ada hasil uji kultur alat medis steril
5 Proses penyimpanan
a. Ada tempat khusus untuk ruang penyimpanan
b. Suhu ruang 25–30 °C dan kelembaban30–70 %
c. Ada formulir control suhu dan kelembaban
d. Penyimpanan alat dalam rak almari khusus dengan
jarak dari lantai ±20 cm dari dinding ±5cm
e. Ruang penyimpanan selalu bersih dan alat tertata
rapi sesuai jenis dan kepemilikan
6 Proses pendistribusian
a. Ada pencatatan alat yang didistribusikan
b. Alat steril yang didistribusikan sesuai dengan alat
yang dikirim dari unit dan menggunakan box
container tertutup warna hijau
7 Fasilitas lain dan kebersihan
a. Sarana cuci tangan lengkap
b. Tersedia APD lengkap
c. Ada tiolet dalam kondisi bersih
d. Ada tempat B3
e. Ada spilkit B3 dan spilkit infeksius
f. Ada bukti hasil pemeriksaan air
Skoring nilai kepatuhan : Kategori kapatuhan : Petugas Unit
Total YA  < 75 % Minimal
Keterangan : x 100 =......%  76 % - 84 % Intermidiate
Total YA dan TIDAK
YA : Ada/tersedia/dikerjakan sesuai indikator  > 85 % Baik (....................... )
TIDAK : Tidak ada/ tidak tersedia/tidak dikerjakan
NA : Not Apllicable/tidak dapat dikerjakan