RM 06.

Stiker Nama Pasien

Pasien FORMULIR BUNDLE PREVENTION SURVEILLANCE PEMAKAIAN KATETER URINE
terpasang DC KOMITE PENCEGAHAN DAN PENGENDALIAN INFEKSI

Ruang :
Jenis kelamin:
Tanggal MRS :
Diagnosa :

Tanggal Total
Jenis cath Item Pencegahan ISK Keterangan
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21 22 23 24 25 26 27 28 29 30 31 (hari)
Pasang
□ Silikon Lepas
□ Folley Nama Pemasang:
□ ……….. Pemasangan dengan teknik aseptik
Fiksasi dg baik
Urin bag di bwh bladder
Urin bag tidak menyentuh lantai
Tidak dilakukan bladder training dgn klem
Tidak membuka sambungan antara cath dan selang
Nomer Cath
urin bag
Perineal hygiene dg air dan sabun
□ 6 Gelas ukur terpisah antar pasien
□ 8 Masih ada indikasi pemakaian kateter urine
□ 10 GEJALA ISK
□ 12 Demam ≥38 C
□ 14 Nyeri supra-pubic
□ 16 Anyang-anyangen
a.
□ 18 Nyeri saat kencing
□ 20 Nyeri costovertebral angle
□ 22 5
b. Kuman biakan urine ≥10 /ml
□ …… c. Pyuria (≥10 leukosit urin)

Keterangan: isi kolom dengan tanda centang (√) bila sesuai dengan kriteria dan tanda nol (0) bila tidak di temukan gejala pada kolom yang tersedia

Mengetahui IPCLN / PJ SHIFT

(Kepala Ruang) ( )