BAB III

TINJAUAN KASUS

Tanggal / jam : 5-1-2014 / 20.00 WIB

Tempat : RSKIA Ummi Khasanah

No. RM : 010104

A. PENGKAJIAN DATA

1. Data Subyektif

a. Biodata Ibu Suami

Nama : Ny. Y Tn. K

Umur : 34 tahun 35 tahun

Agama : Islam Islam

Suku/bangsa : Jawa/ Indonesia Jawa/ Indonesia

Pendidikan : SMK S1

Pekerjaan : Wiraswasta Wiraswasta

Alamat : Kauman, Rt 005, kel. Pleret, kec. Pleret, kab.

Bantul

No. Hp : 08562548236

b. Keluhan Utama

Keluarga mengatakan ibu terlihat bengong mulai tadi pagi sulit bicara

c. Riwayat menstruasi

Menarche : 12 tahun Siklus : 28 hari

Lama : 7 hari Teratur : Ya, teratur

 Sifat darah : Merah segar, cair Keluhan : Tidak ada

d. Riwayat perkawinan

Status perkawinan : Sah Menikah ke : 1 (pertama)

e. Riwayat obstetrik : P2A0Ah2

N Tgl / thn Tempat Umur Jenis Jns Keadaan

Penolong Penyulit BB PB Nifas
o Partus Partus Hamil Persalinan kel anak

1 29–2-2003 BPS Aterm Normal Bidan - P 3200 50 Normal Sehat

Sedang
29–12- RSKIA dalam
2 Aterm SC Dokter KPD L 2700 46 Sehat
2013 UK masa
nifas
f. Riwayat kontrasepsi yang digunakan

Pernah / mulai berKB : Pernah

Jenis kontrasepsi : Suntik Depo Provera

Alasan berhenti berKB : Karena ingin mempunyai anak lagi

Keluhan selama berKB : Tidak ada

g. Pola pemenuhan kebutuhan masa nifas

Kebutuhan Kebiasaan Selama nifas

Nutrisi Makan 3x/hari, menu nasi, sayur, Makan terakhir kemarin siang,
lauk, 1 porsi habis. Menu : nasi, sayur, lauk, 1/4
Minum 8 gelas/hari jenis air putih porsi habis.
dan teh. Minum :  2 gelas air putih.
Eleminasi BAB 1x/hari, warna kuning, BAB terakhir tanggal 3-1-14
konsistensi lembek, bau khas.
BAK : 4 – 5 x/hari, warna kuning, BAK : 2x, warna kuning, jernih,
bau khas. bau khas.
Aktivitas Ibu melakukan pekerjaan rumah
seperti biasa seperti memasak, Ibu tidak melakukan pekerajaan
menyapu dan mencuci dan aktivitas rumah dan merias
berias pengantin.
Personal hygiene Mandi 2 x/hari, gosok gigi 2 x/ hari, Selama dirumah ibu hanya
keramas 3 x/minggu. diwaslap.
Seksual Ibu melakukan hubungan seksual 2 Ibu tidak melakukan hubungan
kali/minggu. seksual selama sakit

h. Riwayat Kesehatan
 Keluarga mengatakan klien tidak pernah menderita penyakit jantung,

Diabetes militus (DM), asma, malaria, ginjal, hipertensi, hepatitis,

HIV/AIDS.

i. Riwayat kesehatan keluarga

Keluarga mengatakan dalam keluarga ada yang menderita penyakit

jantung, tetapi tidak ada yang menderita penyakit diabetes mellitus

(DM), asma, malaria, ginjal, hipertensi, hepatitis, HIV/AIDS dan

keturunan kembar.

j. Data psikososial, spiritual dan ekonomi (penerimaan

ibu/suami/keluarga terhadap kelahiran, dukungan keluarga, hubungan

dengan suami/keluarga/tetangga, perawatan bayi, kegiatan ibadah,

kegiatan sosial, keadaan ekonomi keluarga

- Suami dan keluarga mengatakan sangat senang dengan kelahiran

bayinya.

- Keluarga mengatakan hubungan ibu dengan suami/ keluarga/

tetangga baik-baik saja.

- Suami mengatakan setelah melahirkan ibu belum melaksakan shalat

5 waktu, hanya berdoa saja.

- Suami mengatakan yang menopang perekonomian keluarga adalah

suami.

2. Data Objektif

a. Pemeriksaan umum

Keadaan umum : Sedang

 Kesadaran : Composmentis

Status emosional : Kurang stabil

Tanda vital sign

Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 86 x/menit

Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,90 C

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala : Bentuk mescohepal, tidak ada benjolan, kulit

kepala bersih

Rambut : Hitam, bersih, tidak berketombe, tidak rontok.

Muka : Bentuk oval, bersih, tidak ada odema dan tidak

ada cloasma.

Mata : Simetris, conjungtiva merah muda, sklera

putih.

Hidung : Bersih, tidak ada polip, tidak ada sekret.

Mulut : Bersih, bibir tidak pecah-pecah, gusi tidak

berdarah, gigi tidak ada caries, gigi tidak

berlubang.

Telinga : Bersih, tidak ada serumen ,tidak ada cairan

yang keluar.

Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tyroid , parotis,

limfe dan vena jugularis.

Dada : Tidak ada retraksi dinding dada

 Payudara : Simetris kanan-kiri, pembesaran normal,

putting susu menonjol, tidak ada benjolan,

konsistensi agak keras, ASI sudah keluar.

Abdomen : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus

baik konsistensi keras, terdapat luka bekas

operasi SC.

Ekstremitas

Atas : Perabaan dingin seperti kesemutan, kuku tidak

pucat, tidak ada odema, jumlah jari lengkap,

kuku tidak panjang.

Bawah : Tidak ada odema dan Varises..

Genetalia : Tidak terdapat luka perineum, tidak ada

varises pada vagina, pengeluaran berupa

lochea rubra dalam jumlah yang normal.

Jahitan dalam : Tidak ada jahitan

Jahitan luar : Tidak ada jahitan

Anus : Bersih, tidak ada haemoroid, berlubang.

c. Data penunjang

Riwayat persalinan

Tanggal : 29-12-2013 Jam : 15.55 WIB

Masa gestasi : 38+2 minggu

Komplikasi : KPD

Plasenta : Lengkap
 Lahir : SC

Berat : 500 gram

Tali pusat : Panjang : 25 cm

Kelainan : Tidak ada

Nilai APGAR : 1’: 8, 5’: 9, 10’ : 10

Hasil lab : HB : 11 gr%

B. INTERPRETASI DATA

1. Diagnosa kebidanan/Diagnosa Aktual :

Ny.“Y”, P2A0AH2 umur 34 tahun post SC hari ke 7 dengan post partum

blues

Data Dasar:

a. Keluarga mengatakan ibu terlihat bengong sejak tadi pagi dan tidak

bisa bicara

b. Keluarga mengatakan ibu melahirkan pada tanggal 29 Desember

2013, pukul 15.55 WIB secara SC

c. P2A0Ah2

2. Masalah Aktual : gangguan pemenuhan nutrisi

Data Dasar : Ibu baru makan satu kali dengan porsi makan ¼

3. Diagnosa kebutuhan :

- KIE tentang post partum blues

- KIE tentang pelaksanaan yang akan dilakukan pada ibu

- Memberikan dukungan psikososial kepada ibu

 - Mengajak ibu untuk berbicara

C. IDENTIFIKASI DAN ANTISIPASI DIAGNOSA POTENSIAL

Depresi Post Partum

D. IDENTIFIKASI KEBUTUHAN TINDAKAN SEGERA DAN

KOLABORASI

Segera kolaborasi dengan dokter/psikiater.

E. PERENCANAAN Tgl : 5-01-2014, Pkl: 16.00 WIB

1. Beritahu pada suami dan keluarga, sehingga mereka mengetahui

bagaimana kesehatan ibu saat ini.

2. Motivasi ibu untuk makan makanan yang bergizi.

3. Konsultasikan kepada dr. Sp.OG

4. Konsul dengan dr.Sp.J

5. Anjurkan pada suami, keluarga dan teman untuk memberikan dukungan

emosional dan psikologi.

6. Ajak ibu untuk bercerita

F. IMPLEMENTASI Tgl : 5-01-2014, Pkl: 16.10 WIB

1. Menjelaskan bahwa ibu berada dalam masa nifas dengan depresi, yang

ditandai dengan gejala tidak nafsu makan, sering bengong, cemas,

perasaan tidak berdaya, mengurung diri, tidak ada perhatian pada bayinya,

tidak ada perhatian dengan penampilan. Mintalah bantuan keluarga, teman,

tetangga untuk menjaga bayi sementara ini.

Mengobservasi keadaan umum dan tanda-tanda vital ibu :

Tekanan darah : 160/90 mmHg Nadi : 86 x/menit

 Pernapasan : 24 x/menit Suhu : 36,90 C

2. Konsul dr SpOG :

- diaz 5 mg 2x1 untuk 3hari

- kaptopril 2

- nifedipin 10 mg 2x1

- konsul dr. SpOg

3. Memotivasikan ibu untuk makan makanan yang bergizi.

4. Menganjurkan kepada suami, keluarga dan teman untuk memberikan

dukungan emosional karena ibu membutuhkan dukungan emosional dan

psikologis, konseling, serta tenggang waktu untuk lepas sejenak dari

kegiatan merawat bayi, bantuan dari keluarga dan teman sangat

berpengaruh dalam proses penyelesaian masalah.

5. Mengajak ibu untuk bercerita. Dengan bercerita, ibu bisa menjaga

konsentrasi dan tidak lagi bengong, dan ibu juga bisa meluapkan

masalahnya.

G. EVALUASI Tgl: 5-01-2014, Pkl:17.00 WIB

1. Keluarga mengerti dengan apa yang sudah dijelaskan

2. Ibu hanya minum teh hangat tetapi belum mau makan

3. Obat sudah diminum ibu

4. Suami, keluarga dan teman sudah memberikan dukungan emosional dan

psikologis.

5. Ibu tidak mau bercerita dan hanya menangis.

 CATATAN PERKEMBANGAN SOAP

Tanggal : 6 Januari 2014, Jam : 18.00 WIB

S : keluarga mengatakan ibu tampak lemas, berat untuk bicara, pandangan mata

kosong

O : - KU sedang, composmentis

- Ibu tampak lemas, tampak menahan beban, tampak pandanga mata kosong,

susah untuk makan dan minum.

- Observasi TTV :

TD : 100/70 mmHg

S : 36,7oC

N : 80 x / menit

R : 22 x / menit

A : post SC hari ke 8 dengan perawatan post partum blues

P : - Mengajak ibu untuk berbicara menghibur

Hasil : ibu mau berbicara tapi tidak nyambung

- Membantu ibu untuk makan nasi (disuapi)

Hasil : ibu mau makan tapi sedikit

- Membantu ibu untuk minum obat (nife dan captopril)

Hasil : ibu mau minum obat tapi dengan suaminya

- Mencoba memasang infus

Hasil : ibu menolak

Tanggal : 7 Januari 2014, Jam : 18.00 WIB

S : keluarga mengatakan ibu terlihat bingung dan susah diajak bicara juga

payudara ibu keras

O : - KU sedang, composmentis

- Ibu terlihat bingung dan susah diajak berkomunikasi

- Observasi TTV :

TD : 100/70 mmHg

S : 36,2oC

N : 80 x / menit

R : 20 x / menit

A : Post SC hari ke 9 dengan perawatan post partum blues

P : - Observasi keadaan umum ibu

Hasil : keadaan umum sedang

- Mencoba mengajak ibu untuk berbicara

Hasil : ibu tidak memberi respon

- Mengompres payudara ibu dengan air hangat

Hasil : ibu mau dikompres

- Memberikan diit makanan pada ibu

Hasil : ibu tidak mau makan

Tanggal : 8 Januari 2014, Jam : 09.00 WIB

S : keluarga mengatakan ibu sudah bisa tidur

O : - KU sedang, composmentis

- Observasi TTV:

TD : 100 / 60 mmHg

S : 36,6oC

N : 85 x / menit

R : 23 x / menit

A : Post SC hari ke 10 dengan perawatan post partum blues

P : - Observasi keadaan umum

Hasil : sedang

- Pasang infus

Hasil : infus terpasang dengan Kaen MG 3 + biocombin ± 500 cc 20 tetes /

menit, injeksi cetriaxone

- Mencoba untuk memandikan ibu

Hasil : ibu mau dimandikan

- Memberikan diit makan

Hasil : ibu mau makan