1

INSTRUMEN PENILAIAN K3 DI PUSKESMAS

STANDAR, MAKSUD DAN TUJUAN DAN ELEMEN PENILAIAN

MANAJEMEN KEAMANAN LINGKUNGAN

Standar 8.5 Lingkungan pelayanan mematuhi persyaratan hukum, regulasi dan perizinan yang berlaku

Kriteria :
8.5.1 Lingkungan fisik puskesmas, instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain yang dipersyaratkan diperiksa secara rutin, dipelihara dan diperbaiki bila perlu
Pokok Pikiran :
Untuk menjamin keamanan pasien/keluarga yang berkunjung ke puskesmas, perlu dilakukan monitoring secara rutin, pemeliharaan dan perbaikan bila terjadi kerusakan pada fisik
bangunan puskesmas termasuk di dalamnya instalasi listrik, air, ventilasi, gas dan system lain. Pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan di pandu oleh kebijakan dan prosedur dan
dilakukan oleh petugas yang berkompeten.
TELUSUR
Elemen penilaian SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI TELUSUR
 Petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan kebijakan, SPO dan Dokumen :
0
1. Kondisi fisik lingkungan puskesmas dipantau pemantauan lingkungan  SPO pemantauan lingkungan fisik
5
secara rutin puskesmas, jadwal pelaksanaan,
10
bukti pelaksanaan
2. Instalasi listrik, kualitas air, ventilasi, gas dan  Petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan SOP/SPO SOP/SPO pemeliharaan dan
0
system lain yang digunakan dipantau secara pemantaua instalasi listrik, air,
5
periodik oleh petugas yang diberi tanggung ventilasi, gas dan system lain
10
jawab
 Petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan pelatihan penggunaan SOP/SPO jika terjadi kebakaran,
0
3. Tersedia sarana untuk menangani masalah APAR, simulasi jika terjadi ketersediaan APAR, pelatihan
5
listrik/api apabila terjadi kebakaran kebakaran penggunaan APAR, pelatihan jika
10
terjadi kebakaran.
 SK dan SOP/SPO pemantauan,
0
4. Tersedia kebijakan dan prosedur inspeksi, pemeliharaan, perbaikan sarana
5
pemantauan, pemeliharaan dan perbaikan dan peralatan
10
 2

 Petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan SOP/SPO

5.Inspeksi, pemantauan, pemeliharaan dan 0
perbaikan alat dilakukan sesuai dengan 5
prosedur dan jadwal yang ditetapkan 10
6. Dilakukan dokumentasi pelaksanaan, hasil dan  Dokumen pelaksanaan
0
tindak lanjut inspeksi, pemantauan, pemantauan, pemeliharaan dan
5
pemeliharaan dan perbaikan yang telah perbaikan
10
dilakukan
Catatan :
1.
Kriteria 8.5.2 Inventarisasi, Pengelolaan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya serta pengendalian dan pembuangan limbah berbahaya dilakukan berdasarkan
perencanaan yang memadai

Pokok Pikiran :
a. Bahan dan limbah berbahaya perlu diidentifikasi dan dikendalikan secara aman, yang meliputi bahan kimia, bahan, gas dan uap berbahaya serta limbah medis dan infeksius lain
sesuai ketentuan. Harus di susun rencana pengendalian bahan dan limbah berbahaya dan ditetapkan proses untuk :
 Inventarisasi bahan dan limbah berbahaya
 Penanganan, penyimpanan dan penggunaan baha berbahaya
 Pelaporan dan investigasi dari tumpahan, paparan dan insiden lainnya
 Pembuangan limbah yang benar
 Peralatan dan prosedur perlindungan yang benar pada saat penggunaan, ada tumpahan (sill kit) atau paparan
 Pendokumentasian, meliputi setiap izin dan perizinan sesuai dengan ketentuan
 Pemasangan label yang benar pada B3 dan Limbah B3

TELUSUR
Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI TELUSUR
7. Ditetapkan kebijakan dan prosedur Petugas farmasi, etugas Pelaksanaan SOP/SPO 0 SK dan SOP/SPO inventarisasi,
inventarisasi, pengelolaan, penyimpanan dan radiodiagnostic, petugas 5 pengelolaan, penyimpanan dan
penggunaan bahan berbahaya pemeliharaan 10 penggunaan bahan berbahaya
8. Di tetapkan kebijakan dan prosedur Petugas pemeliharaan lingkungan Pelaksanaan SOP/SPO 0 SK dan SOP/SPO pengendalian dan
pengendalian dan pembuangan limbah 5 pembuangan limbah berbahaya
berbahaya 10
9. Dilakukan pemantauan, evaluasi dan tindak Penanggung jawab farmasi, Pelaksanaan pemantauan 0 SOP/SPO pemantauan pelaksanaan
lanjut terhadap pelaksanaan kebijakan dan penanggung jawab radiodiagnostik, 5 kebijakan dan prosedur
 3

prosedur penanganan limbah berbahaya penanggung jawab pelayanan klinis, 10 penanganan limbah berbahaya dan
penanggung jawab pemeliharaan tindak lanjut
lingkungan
Catatan :
1.
Standar 8.5.3 Perencanaan dan pelaksanaan program yang efektif untuk menjamin keamanan lingkungan fisik dikelola oleh petugas yang berkompeten

Pokok Pikiran
Untuk mengelola risiko di lingkungan dimana pasien di rawat dan staf bekerja memerlukan perencanaan. Rencana tahunan perlu disusun yang meliputi :
a) Keselamatan dan keamanan, keselamatan adalah suatu keadaan tertentu dimana gedung, halaman/ground dan peralatan tidak menimbulkan bahaya atau risiko bagi pasien,
staf dan pengunjung. keamanan adalah proteksi dari kehilangan, pengrusakan dan kerusakan, atau akses serta penggunaan oleh mereka yang tidak berwenang
b) Bahan berbahaya yang meliputi penanganan, penyimpanan dan penggunaan bahan berbahaya lainnya harus dikendalikan dan limbah bahan berbahaya di buang secara aman
c) Manajemen emergency, yaitu tanggapan terhadap wabah, bencana dan keadaan emergency direncanakan dan efektif
d) Pengamanan kebakaran : puskesmas wajib melindungi property dan penghuninya dari kebakaran dan asap
e) Peralatan medis : unutk mengurangi risiko, peralatan di pilih, dipelihara dan digunakan sesuai dengan ketentuan
f) Sistem utilitas : meliputi listrik, air dan system pendukung lainnya dipelihara untuk meminimalkan risiko kegagalan pengoperasian
Rencana tersebut didokumentasikan dan di up date yang merefleksikan keadaan-keadaan terkini dalam lingkungan puskesmas. Adapun ada proses untuk me-review dan meng-update

Elemen Penilaian
10. Ada rencana program (program a s/d f)
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
11. Ditetapkan petugas yang bertanggung jawab
dalam perencanan dan pelaksanaan program
untuk menjamin lingkungan fisik yang aman
12. Program tersebut mencakup perencanaan,
pelaksanaan, pendidikan dan pelatihan
petugas, pemantauan dan evaluasi
13. Dilakukan monitoring, evaluasi dan tindak
lanjut terhadap pelaksanaan program
tersebut
TELUSUR
SASARAN
Penanggung jawab program
Penanggung jawab program
SKOR DOKUMEN
MATERI TELUSUR
0 Rencana program keamanan
5 lingkungan fisik puskesmas
10 9program a s/d f)
0 SK penanggung jawab pengelolaan
5 keamanan lingkungan fisik
10 puskesmas
Pelaksanaan program Rencana program keamanan
0 lingkungan fisik puskesmas memuat
5 : perencanaan, pelaksanaan,
10 pendidikan dan pelatihan petugas,
pemantauan dan evaluasi
Pelaksanaan monitoring, evaluasi 0 Buku pelaksanaan program,
dan tindak lanjut pelaksanaan 5 evaluasi dan tindak lanjut
program 10
 4

Kriteria 2.3.13 Lingkungan kerja di kelola untuk meminimalkan risiko bagi pengguna puskesmas dan karyawan

Pokok Pikiran :
 Dalam pelaksanaan upaya puskesmas dan kegiatan pelayanan puskesmas di upayakan agar tidak berdampak negative terhadap lingkungan. Kajian perlu dilakukan untuk menilai
sejauhmana dampak negative mungkin terjadi sehingga dapat dilakukan upaya perbaikan dan pencegahan
 Lingkungan kerja meliputi kondisi-kondisi pekerjaan termasuk kondisi fisik, lingkungan dan factor-faktor lain seperti kebisingan, temperature, kelembaban, pencahayaan atau cuaca
terhadap keamanan gangguan lingkungan
TELUSUR
Elemen Penilaian SKOR DOKUMEN
SASARAN MATERI TELUSUR
14. Ada kajian dampak kegiatan puskesmas 0 SOP/SPO tentang kajian dampak
terhadap gangguan / dampak negative 5 negative kegiatan puskesmas
terhadap lingkungan 10 terhadap lingkungan
Penanggung jawab program/upaya Pelaksanaan manajemen risiko SK Kepala Puskesmas tentang
15. Ada ketentuan tertulis tentang pengelolaan puskesmas dan penanggung jawab penerapan manajemen risiko.
0
risiko akibat penyelenggaraan upaya pelayanan dan pelaksanaan Panduan manajemen risiko. Hasil
5
puskesmas dan kegiatan pelayanan kegiatan program pelaksanaan manajemen risiko :
10
puskesmas identifikasi risiko, analisis risiko
pencegahan risiko.
16. Ada evaluasi dan tindak lanjut terhadap Penanggung jawab program/upaya Pelaksanaan tindak lanjut hasil Hasil Kajian dan tidak lanjut
0
gangguan/dampak negatif terhadap puskesmas dan penanggung jawab kajian dampak negative terhadap terhadap gangguan/dampak
5
lingkungan untuk mencegah terjadinya pelayanan dan pelaksanaan lingkungan negative terhadap lingkungan dan
10
dampak/risiko tersebut kegiatan pencegahannya
Total
Prosentase

Catatan :
Jumlah kriteria penilaian : 16 item penilaian
Total score : 16 x 10 = 160
Kategori Tingkatan Penilaian :
1. Mula, apabila hasil evaluasi penilaian < 50 %
2. Madya, apabila hasil evaluasi penilaian antara 51 % s/d 70 %
3. Utama, apabila hasil evaluasi penilaian antara 71 % s/d 84 %
4. Paripurna, apabila hasil evaluasi penilaian > 85 %