INSTRUMEN PENILAIAN K3 PERKANTORAN  = Sesuai

X = Tidak Sesuai

No. Temuan Verifikasi

No
Elemen Kriteria Elemen dan Sub Elemen CATATAN
Sesuai Tidak

1 PEMELIHARAAN TEMPAT KERJA

1 Kantor dalam kondisi bersih,
nyaman dan terpelihara baik,
tidak ada bau tidak sedap
2 Furnitur dalam kondisi bersih dan
tidak ada kerusakan
3 Tempat kerja memadai untuk
semua pekerja
4 Tempat kerja bebas dari kelebihan
barang-barang
5 AC (Pengatur suhu) ruangan
tersedia dan berfungsi baik
6 Kabel-kabel listrik di pasang sesuai
dengan standard dan pada
jalurnya
7 Tidak tampak kerusakan atas
perangkat pokoknya seperti
dinding, pintu dan jendela dsb.
8 Tidak tampak kerusakan atau cat
yang luntur yang teramati
9 Catatan pemeliharan
Fasilitas/sarpras gedung
terpelihara dengan baik dan
diperbaharui sesuai jadwal
2 LORONG
10 Lorong cukup lebar
11 Lorong bebas dari barang/material
12 Jalan masuk tersedia ke semua
area yang diperlukan
3 AREA PENYIMPANAN
13 Area penyimpanan di batasi
dengan jelas
14 Tumpukan barang-barang cukup
aman dan stabel
15 Jalan masuk ke tempat
penyimpanan dalam keadaan
bersih
16 Material di area penyimpanan di
pilih dan teratur
4 LANTAI
17 Lantai-lantainya dalam keadaan
bersih/tidak berdebu
18 Lantai bagus dan bebas dari
retakan/gupil
19 Lantai tidak licin dan bebas dari
bahaya slip/tergelincir
 INSTRUMEN PENILAIAN K3 PERKANTORAN  = Sesuai
X = Tidak Sesuai

No. Temuan Verifikasi

No
Elemen Kriteria Elemen dan Sub Elemen CATATAN
Sesuai Tidak

5 DINDING / ATAP
20 Dinding / atap masih dalam
keadaan bagus
6 KAMAR MANDI / TOILET
21 Toilet dan wastafel dalam kondisi
bersih, rapi, terpelihara baik serta
tidak tercium bau tidak sedap
22 Tidak ada kerusakan yang terlihat
pada perangkat utama toilet
(seperti dinding, pintu,
jendela,gantungan dsb)
23 Akses mudah menuju toilet
disertai tanda penunjuk yang
diperlukan dan berpenerangan
cukup
24 Toilet berpenerangan cukup dan
perangkat di dalamnya dapat
berfungsi
25 Tempat sampah dan keset tersedia
pada setiap ruangan toilet
6 LARANGAN MEROKOK
26 Rambu-rambu larangan merokok
terpasang di ruangan/tempat
kerja
27 Tidak di jumpai karyawan/staf
merokok di ruang kerja/karyawan
mematuhi kebijakan tidak boleh
merokok di ruang kerja
28 Tersedia ruangan khusus untuk
area merokok di lokasi tempat
kerja
7 FASILITAS P3K
29 Fasilitas kesehatan / kotak P3K
tersedia di tempat kerja
30 Kotak P3K beserta isinya tersedia
di kantor, mudah dijangkau dan
dalam kondisi higienis
8 TEMPAT SAMPAH
31 Tersedia tempat sampah di
tempat kerja dan jumlahnya
cukup untuk menampung sampah
harian yang di hasilkan ruangan
32 Bak sampah di bedakan
berdasarkan jenis sampah yang di
hasilkan misalnya : sampah
organik dan sampah non organik
33 Kondisi tutup dan badan luar
maupun dalam tempat sampah
terawat dan selalu di bersihkan
 INSTRUMEN PENILAIAN K3 PERKANTORAN  = Sesuai
X = Tidak Sesuai

No. Temuan Verifikasi

No
Elemen Kriteria Elemen dan Sub Elemen CATATAN
Sesuai Tidak

harian
9 PENERANGAN dan VENTILASI
34 Penerangan di tempat kerja
memadai
35 Tidak ada lampu penerangan yang
kondisinya mati
36 Suhu udara di ruang kerja
memadai
10 SARANA PEMADAM KEBAKARAN
DAN JALUR EVAKUASI
37 Adanya Alat Pemadam Api Ringan
(APAR) di lokasi tempat kerja
38 Jumlah APAR yang tersedia
memadaki (minimal 20 m2 1 buah
APAR)
39 Lokasi alat pemadam api terlihat
dengan jelas pada tempatnya
40 Alat pemadam api memiliki kartu
inspeksi, tanggal kadaluwarsa dan
masih berlaku untuk digunakan.
41 Seluruh pegawai telah terlatih
dalam hal pemadaman kebakaran
42 Adanya rambu jalur-jalur evakuasi
di lokasi tempat kerja
43 Adanya rambu titik kumpul
darurat di halaman
11 FASILITAS IBADAH
44 Area untuk wudhu dan musholla
dalam keadaan bersih, segar,
berpenerangan cukup serta
terpelihara dengan baik
45 Tidak ada kerusakan yang terlihat
pada perangkat utama area wudhu
dan musholla (seperti dinding,
pintu, jendela dsb
46 Sajadah tersedia di musholla dan
dalam kondisi baik
12 HALAMAN KANTOR
47 Pelataran dalam keadaan kering
dan terpelihara baik (tak ada
lubang atau kerusakan besar
lainnya)
48 Selasar/Serambi/Pendopo dalam
kondisi bersih
49 Taman dalam kondisi bersih,
menarik dan terpelihara baik
50 Lampu penerangan taman
 INSTRUMEN PENILAIAN K3 PERKANTORAN  = Sesuai
X = Tidak Sesuai

No. Temuan Verifikasi

No
Elemen Kriteria Elemen dan Sub Elemen CATATAN
Sesuai Tidak

berfungsi dan area ini

berpenerangan baik
Total Nilai
Prosentase Nilai
Catatan : Jumlah kriteria penilaian : 50 item penilaian

Kategori Tingkatan Penilaian :

1. Mula, apabila hasil evaluasi penilaian < 50 % temuan yang sesuai
2. Madya, apabila hasil evaluasi penilaian antara 51 % s/d 70 % temuan yang sesuai
3. Utama, apabila hasil evaluasi penilaian antara 71 % s/d 84 % temuan yang sesuai
4. Paripurna, apabila hasil evaluasi penilaian > 85 % temuan yang sesuai