Chek List Kelengkapan Pemberkasan Usul NIP CPNS

Nama :
No. Peserta :
Unit Kerja :
No. HP. :

a. Surat lamaran yang ditujukan kepada Bupati Serang ditulis dengan tinta hitam, di atas kertas double folio bergaris dan
ditandatangani sendiri oleh pelamar sebanyak 2 (dua) lembar (1 lembar asli bermaterai Rp.6000,- + 1 lembar asli tanpa
materai);
b. Foto copy sah ijasah/STTB dan transkrip nilai Terakhir yang dilegalisir oleh pejabat yang berwenang Sesuai Formasi masing-
masing 2 (dua) lembar dengan menunjukan ijasah/STTB dan transkrip yang asli;

c. Pas foto terbaru ukuran 3x4 sebanyak 6 (enam) lembar;

d. Foto copy Kartu Tanda Penduduk yang masih berlaku 2 (dua) lembar;

e. Kartu tanda peserta ujian 2 (dua) lembar ;

f. Surat Keterangan Catatan Kepolisian (SKCK) dari Polres dan dilegalisir pejabat yang berwenang dan dibuat rangkap 2 (dua), 1
(satu) Asli dan 1 (satu) Foto Copy yang dilegalisir;

g. Surat Keterangan Sehat Jasmani dan Rohani dari Dokter Pemerintah (mempunyai NIP) dan dibuat rangkap 2 (dua), 1 (satu) Asli
dan 1 (satu) Foto Copy yang dilegalisir;

Surat Keterangan bebas Narkoba yang dikeluarkan oleh Rumah Sakit Pemerintah atau Dokter Pemerintah dan dibuat rangkap
h.
2 (dua), 1 (satu) Asli dan 1 (satu) Foto Copy yang dilegalisir;

Foto Copy SK Pengangkatan pertama, Perpanjangan sampai dengan SK terakhir sebagai Bidan PTT yang dilegalisir oleh pejabat
h.
yang berwenang paling rendah pejabat struktural Eselon II sebanyak 2 (dua) Set dan menunjukan yang aslinya;

i. Surat Pernyataan tidak pernah dihukum penjara atau kurungan, tidak pernah diberhentikan tidak dengan hormat tidak atas
permintaan sendiri atau tidak dengan hormat atau diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta,tidak
berkedudukan sebagai CPNS/PNS, tidak menjadi pengurus dan/atau menjadi anggota partai politik dan dibuat rangkap 2 (dua)
bermaterai Rp. 6000,-;

Surat Pernyataan dari atasan langsung Bidan PTT dan disahkan oleh pejabat struktural Eselon II yang menyatakan bahwa yang
j.
bersangkutan sejak diangkat sebagai PTT Bidan sampai dengan saat ini masih melaksanakan tugas secara nyata dan sah terus
menerus dan dalam melaksanakan tugasnya sebagai PTT Bidan telah menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang
tinggi yang dibuat rangkap 2 (dua);

k. Surat pernyataan tidak akan pindah/mutasi ke daerah/instansi lain sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun.

Daftar Riwayat Hidup yang ditulis dengan tinta hitam dan Huruf kapital/balok sebanyak 2 (dua) Set, dalam kolom riwayat
l.
pekerjaan diisi pengalaman kerja sebagai Bidan PTT.

Paraf ACC BKPSDM

...................................................

Keterangan Tidak Lengkap :

TANDA TERIMA PEMBERKASAN USUL PENETAPAN NIP

NOMOR PESERTA :
NAMA LENGKAP :
Yang Menyerahkan Berkas, Yang Menerima Berkas,

............................................. .............................................
 s

NO. PESERTA : 3011311968

NAMA LENGKAP : ELIS SILIASWATI LESTARI

JABATAN : BIDAN

PENDIDIKAN : DIII KEBIDANAN

ALAMAT LENGKAP : KP. HEGARMANAH NO. 20 RT 06/04

KRAGILAN SERANG 42184

NO. HANDPHONE : 08569971839

PEMERINTAH KABUPATEN SERANG

TAHUN 2017
 CONTOH LAMARAN
DITULIS DENGAN TANGAN DAN TINTA
HITAM

Serang, Maret 2017

Kepada
Yth. Ibu Bupati Serang
Di
S E R ANG

Yang Bertanda Tangan Di Bawah ini :

a. NRPTT
b. Nama :
c. Tempat dan Tanggal Lahir :
d. Jenis Kelamin :
e. Pendidikan Tertinggi :
f. Pekerjaan Sekarang :
g. Alamat :

Dengan ini mengajukan permohonan pada Bapak agar dapat

hendaknya diangkat menjadi Calon Pegawai Negeri Sipil (CPNS) dari Bidan Pegawai Tidak
Tetap Kementerian Kesehatan RI di Lingkungan Pemerintah Kabupaten Serang.

Sebagai bahan pertimbangan ibu, maka bersama ini saya Lampirkan :

1.
2.
3.
4.
5.
6.
7.
8.
Sesuai Dengan Urutan Pada Pengumuman
9.
10.
11.
12.
13.
14.
15.

Demikian permohonan ini dibuat, atas perhatian Bapak saya ucapkan terima kasih.

PELAMAR

Ttd
Materai 6000

( ................................................ )
 ANAK LAMPIRAN I-K
PERATURAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR 9 TAHUN 2012
TENTANG
PEDOMAN PELAKSANAAN PENGADAAN CALON
PEGAWAI NEGERI SIPIL

SURAT PERNYATAAN
Nomor :

Saya yang bertanda tangan di bawah ini:

Nam a : Drg. Wilsa Chitrayuni
NIP : 197706232006042022
Jabatan *) : Kepala Puskesmas
Unit Organisasi : Puskesmas Kragilan
Instansi : Dinas Kesehatan
Kabupaten Serang

Dengan ini menyatakan, bahwa Saudara:

Nam a : Elis Siliaswati Lestari

Tempat/Tgl. Lahir : S eran g, 30 J uni 1987
Pendidikan/Jurusan : DIII Kebidanan
Unit Kerja : Puskesmas Kragilan Desa Sentul Kecamatan Kragilan
Alamat : Kp. Hegarmanah No. 20 RT06/04 Kragian Serang 42184
1. Sejak diangkat sebagai tenaga honorer/Bidan PTT mulai
tanggal 01 Mei 2010 sampai dengan saat ini melaksanakan tugas secara
nyata dan sah terus menerus.

2. Dalam melaksanakan tugasnya sebagai tenaga honorer/Bidan PTT telah

menunjukan disiplin serta mempunyai integritas yang tinggi.

Demikian surat pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan

sebenar-benarnya untuk dapat digunakan sebagaimana mestinya. Apabila
dikemudian hari pernyataan ini tidak benar, saya bersedia diberhentikan dari
jabatan yang saya duduki dan dituntut dimuka pengadilan.

Serang, 01 Maret 2017

Disahkan : Yang membuat pernyataan

Kebenarannya oleh :
Kepala Puskesmas Kragilan
Kepala Dinas Kesehatan Kabupaten Serang)**

(Drg. Wilsa Chitrayuni )

dr. Hj. SRI NURHAYATI Nip. 197706232006042022
Pembina Utama Muda
Nip. 195911251988022001
*) Tulislah Jabatan Atasan Langsung dari Tenaga Honorer/Bidan PTT di maksud
**) Tulislah nama Jabatan dari pejabat yang membuat surat pernyataan,
sekurang-kurangnya Pejabat Eselon II.
 ANAK LAMPIRAN I-d KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 JUNI 2002

Yang bertanda tangan di bawah ini:

Nama : ..............................................................
Tempat dan Tanggal Lahir : ..............................................................
Agama : ..............................................................
Alamat : ........................................................................
........................................................................

Dengan ini menyatakan dengan sesungguhnya, bahwa saya:

1. Tidak pernah dihukum penjara atau kurungan berdasarkan putusan

pengadilan yang telah mempunyai kekuatan hukum yang tetap, karena
melakukan suatu tindak pidana kejahatan;

2. Tidak pernah diberhentikan dengan hormat tidak atas permintaan

sendiri atau tidak dengan hormat sebagai Pegawai negeri, atau
diberhentikan tidak dengan hormat sebagai pegawai swasta;

3. Tidak berkedudukan sebagai Calon Pegawai Negeri/Pegawai Negeri;

4. Bersedia ditempatkan di seluruh wilayah negara Republik Indonesia

atau negara lain yang ditentukan oleh pemerintah;

5. Tidak menjadi pengurus dan/atau anggota partai politik.

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sesungguhnya , dan saya bersedia
dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima segala tindakan yang
diambil pemerintah, apabila dikemudian hari terbukti pernyataan saya ini
tidak benar.

Serang, ........................... 20 ....

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

( ................................................... )
 SURAT PERNYATAAN

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama : ..............................................................
Tempat Tgl. Lahir : ..............................................................
Pendidikan/Jurusan : ..............................................................
Alamat : ...........................................................................
...........................................................................

Dengan ini menyatakan sesungguhnya bahwa apabila diterima menjadi

Calon Pegawai Negeri Sipil Daerah Kabupaten Serang, saya bersedia
ditempatkan dan melaksanakan tugas yang ditentukan Pemerintah
Kabupaten Serang sekurang-kurangnya 5 (lima) tahun untuk tidak mutasi
ke daerah lain.
Apabila saya tidak memenuhi pernyataan ini, saya bersedia dikenakan
sanksi sesuai Peraturan yang berlaku.
Demikian Surat Pernyataan ini dibuat dengan sesungguhnya dan untuk
dapat digunakan sebagaimana mestinya.

Serang, ........................... 20 ....

Yang membuat Pernyataan,

Materai Rp. 6000

( ................................................... )
 ANAK LAMPIRAN I-C KEPUTUSAN KEPALA BADAN
KEPEGAWAIAN NEGARA
NOMOR : 11
TANGGAL : 17 Juni 2002

DAFTAR RIWAYAT HIDUP

Pas Photo
3 X 4 cm

I. KETERANGAN PERORANGAN

1 Nama Lengkap

2 NIP

3 Pangkat dan Golongan ruang

4 Tempat Lahir/Tgl. Lahir

5 Jenis Kelamin

6 Agama

7 Status Perkawinan

a. Jalan

b. Kelurahan/Desa
8 Alamat Rumah
c. Kecamatan

d. Kabupaten/Kota

e. Propinsi

a. Tinggi (cm)

b. Berat badan (kg)

9 Keterangan c. Rambut
Badan d. Bentuk muka

e. Warna Kulit

f. Ciri-ciri khas

g. Cacat tubuh

10 Kegemaran (Hobby)

X). Coret yang tidak perlu

II. PENDIDIKAN
1. Pendidikan di Dalam dan di Luar Negeri

NAMA KEPALA
NAMA STTB/TANDA SEKOLAH/
NO TINGKAT JURUSAN LULUS/IJA - TEMPAT DIREKTUR/
PENDIDIKAN ZAH TAHUN
DEKAN/PROMOTOR

1 2 3 4 5 6 7
1 SD

2 SLTP

3 SLTA

4 D-1

5 D-2

6 D III/AKADEMI

7 D IV

8 S1

9 S2

10 S3

11 Spesialis I

12 Spesialis II

13 Profesi.

2. Kursus/Latihan di Dalam dan di Luar Negeri

Lamanya Ijazah/tanda
Nama kursus/ lulus/surat
No /tgl/bln/thn/ Tempat Keterangan
Latihan keterangan
S.d. Tgl/bln/thn tahun
1 2 3 4 5 6
III. RIWAYAT PEKERJAAN

1. Riwayat kepangkatan dengan golongan ruang penggajian

Berlaku Surat Keputusan Peraturan

Gol. Ruang Terhitung Gaji
No Pangkat Yang Dijadikan
Penggajian Mulai Pokok Pejabat Nomor Tgl
Tanggal Dasar

1 2 3 4 5 6 7 8 9

2. Pengalaman Jabatan/Pekerjaan

Jabatan/ Mulai dan Gol. Ruang Surat Keputusan

No Gaji Pokok
Pekerjaan Sampai Penggajian Pejabat Nomor Tanggal

1 2 3 4 5 6 7 8
IV. TANDA JASA/PENGHARGAAN

Nama Bintang/Satya Lencana Nama negara/Instansi yang

No Tahun perolehan
Penghargaan memberi
1 2 3 4

V. PENGALAMAN KE LUAR NEGERI

Tujuan
No Negara Lamanya Yang Membiayai
Kunjungan
1 2 3 4 5

VI. KETERANGAN KELUARGA

1. Isteri/Suami

Tempat Tanggal Tanggal

No Nama Pekerjaan Keterangan
Lahir Lahir Nikah
1 2 3 4 5 6 7
 2. Anak

Jenis Tempat Tanggal

No Nama Sekolah/Pekerjaan Keterangan
Kelamin Lahir Lahir
1 2 3 4 5 6 7

3. Bapak dan Ibu kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5

4. Bapak dan Ibu Mertua

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5

5. Saudara Kandung

Tanggal Lahir /
No Nama Pekerjaan Keterangan
Umur
1 2 3 4 5
VII. KETERANGAN ORGANISASI
1. Semasa mengikuti pendidikan pada SLTA ke bawah

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

2. Semasa mengikuti pendidikan pada Perguruan Tinggi

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6

3. Sesudah selesai pendidikan dan atau selama menjadi pegawai

Kedudukan
Dari Tahun Nama Pimpinan
No Nama Organisasi dalam Tempat
S.d Tahun Organisasi
Organisasi
1 2 3 4 5 6
VII. KETERANGAN LAIN-LAIN

No Nama Keterangan Surat Keterangan

Tanggal
Pejabat Nomor
1 2 3 4 5

1 Keterangan Berkelakuan Baik

2 Keterangan Berbadan Sehat

3 Keterangan lain yang dianggap perlu

Demikian daftar riwayat hidup ini saya buat dengan sesungguhnya dan apabila dikemudian hari
terdapat keterangan yang tidak benar saya bersedia dituntut di muka pengadilan serta bersedia menerima
segala tindakan yang diambil oleh pemerintah.

........................,.......................................

Yang membuat

( )

PERHATIAN :

1. Harus ditulis dengan tangan sendiri, menggunakan huruf kapital/balok dan tinta hitam.
2. Jika ada yang salah harus dicoret, yang dicoret tersebut tetap terbaca kemudian yang benar dituliskan
di atas atau dibawahnya dan diparaf.
3. Kolom yang kosong di beri tanda.
 Pas Photo
3 X 4 cm

USUL PENETAPAN NIP CALON PEGAWAI NEGERI SIPIL CPNS DAERAH

NOMOR : 800/07-TH/KI/BKD/2014
INSTANSI: PEMERINTAH KAB. SERANG DITERIMA TGL :

NAMA LENGKAP AMINAH

TEMPAT LAHIR SERANG
TANGGAL LAHIR 05-02-1960
JENIS KELAMIN WANITA
STATUS PERKAWINAN MENIKAH
AGAMA ISLAM
STATUS KEPEGAWAIAN Calon PNS
PENDIDIKAN SEKOLAH DASAR
IJASAH/STTB
No 29PA010047 Tgl .

GOLONGAN RUANG II/c

MASA KERJA GOLONGAN 11 Tahun 4 Bulan
GAJI POKOK 80% x Rp 1.544.900 = Rp 1.235.920

JABATAN BIDAN

UNIT KERJA

Dokter DR. H. SUWARDI JAKUP

SURAT KETERANGAN SEHAT
Tgl 24-03-2014

SURAT KETERANGAN TIDAK No. 388/PJ/440/III/2014

MENGKONSUMSI / MENGGUNAKAN
NAPPZA Tgl 25-03-2014 Diisi petugas instansi
pengusul
SURAT KETERANGAN CATATAN No. SKCK/YANMAS/1129/III/2014/INTELKAM
KEPOLISIAN Tgl 26-03-2014 Catatan Penggunaan
Lowongan Formasi
NIP Tahun Anggaran 2017
Jabatan BIDAN
BERLAKU TMT 01-05-2014
KANTOR BAYAR SERANG
Mulai dan sampai Jumlah Jumlah
Pengalaman Masa Kerja Dinilai Jumlah
(Tanggal, Bulan dan Tahun Bulan Tahun Bulan
Digunakan
RSUD KABUPATEN SERANG 02-01-2003 s/d 30-04-2014 11 4 100 11 4

Jumlah Seluruhnya

Catatan:
Serang, Maret 2017
a.n. BUPATI SERANG
KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN DAN
PENGEMBANGAN SUMBER DAYA MANUSIA
KABUPATEN SERANG

Drs. TUBAGUS ENTUS MAHMUD SAHIRI, M.Si

NIP.196408251985031012
 PEJABAT YANG BERWENANG
MENGESAHKAN FOTO COPY IJAZAH/STTB

KEPUTUSAN KEPALA BADAN KEPEGAWAIAN NEGARA

NOMOR : 11 TAHUN 2002
TANGGAL : 17 Juni 2002

YANG MENGELUARKAN DAN YANG MENGESAHKAN

NO. JENJANG PENDIDIKAN MENANDATANGANI IJAZAH MELEGALISIR FOTO
ASLI COPY
1 2 3 4
KEPALA SEKOLAH YANG
SD
BERSANGKUTAN KEPALA/KABAG/
SLTP
KEPALA SEKOLAH YANG KABID/KASUBDIN ATAU YANG
1. SMU
BERSANGKUTAN SETINGKAT DAN BERKOMPETEN
SMK
PADA DINAS PENDIDIKAN DAN
DAN YANG SETINGKAT
KANTOR DEPAG KAB/KOTA
REKTOR/DEKAN/PEMBANTU DEKAN
2. UNIVERSITAS/INSTITUT REKTOR DAN DEKAN
BIDANG AKADEMIK
KETUA DAN PEMBANTU KETUA KETUA/PEMBANTU KETUA BIDANG
3. SEKOLAH TINGGI
BIDANG AKADEMIK AKADEMIK
DIREKTUR DAN PEMBANTU
DIREKTUR/PEMBANTU DIREKTUR
4. AKADEMI DAN POLITEKNIK DIREKTUR BIDANG
BIDANG AKADEMIK
AKADEMIK
PEJABAT YANG BERWENANG DAN
5. PT. AGAMA ISLAM PIMPINAN KOPERTIS
BERKOMPETEN PADA KOPERTIS
KABID BIMAS AGAMA YANG
KETUA/DIREKTUR URUSAN BERSANGKUTAN PADA KANWIL
PTS AGAMA
DAN DIREKTUR BIMAS AGAMA/ KAKANDEP AGAMA KAB/
6. HINDU/BUDHA/KRISTEN/
URUSAN AGAMA YANG KOTA DAN DIREKTUR, SEKRETARIS
KHATOLIK
BERSANGKUTAN DITJEN BIMAS YANG
BERSANGKUTAN
KEPALA SEKOLAH/KETUA/
PIMPINAN SEKOLAH/ DIREKTUR AKADEMI ATAU
SEKOLAH/AKADEMI/PT
7. AKADEMI/PT KEDINASAN PT YANG BERSANGKUTAN
KEDINASAN
BERSANGKUTAN KAPUSDIKLAT/KABID YANG
BERKOMPETEN

• Untuk ijazah pendidikan dari luar negeri perlu dilampirkan surat penetapan pengakuan sederajat dari Menteri yang
bertanggungjawab dibidang pendidikan setelah dinilai lebih dahulu oleh tim penilai Ijazah luar negeri di Direktorat
Jenderal pendidikan tinggi atau Menteri Agama/Direktur bagi pendidikan keagamaan.
• Bagi Ijazah Perguruan Tinggi swasta yang belum terakreditasi sebelum berlakunya Keputusan Mendiknas Nomor :
184/V/2001 tanggal 23 Nopember 2001 harus yang sudah ditandasahkan oleh kopertis.
• Ijazah Perguruan Tinggi Swasta yang mempunyai civil effect adalah Ijazah dari Perguruan Tinggi Swasta yang telah
mendapat ijin penyelenggaraan dari Departemen Pendidikan Nasional.