RUMAH SAKIT ISLAM SURABAYA

JL. Ahmad Yani No. 2 - 4, Jawa Timur

(031) 8284505

FORMAT PENGKAJIAN ANAK

1. A. BIODATA

a. NAMA :
b. NAMA PANGGILAN :
c. UMUR/TANGGAL LAHIR :
d. JENIS KELAMIN :
e. ALAMAT :
f. PENDIDIKAN :
g. DIAGNOSA :
h. NO. REGISTER :

B. IDENTITAS ORANG TUA

a. NAMA AYAH : NAMA IBU :
b. UMUR : UMUR :
c. AGAMA : AGAMA :
d. SUKU : SUKU :
e. BAHASA : BAHASA :
f. PENDIDIKAN : PENDIDIKAN :
g. PEKERJAAN : PEKERJAAN :
h. PENGHASILAN : PENGHASILAN :
i. ALAMAT : ALAMAT :

2. ALASAN KUNJUNGAN/KELUHAN UTAMA:

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

3. RIWAYAT KEHAMILAN DAN KELAHIRAN :

A. PRENATAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 B. NATAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

C. POST NATAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

4. RIWAYAT PENYAKIT MASA LALU

A. PENYAKIT WAKTU KECIL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. PERNAH DI RAWAT DI RS

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

C. PENGGUNAAN OBAT-OBATAN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….
 D. TINDAKAN ( OPERASI /TINDAKAN LAIN)

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

E. ALERGI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

F. KECELAKAAN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

G. IMUNISASI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

5. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………

6. RIWAYAT SOSIAL :

A. YANG MENGASUH ANAK

………………………………………………………………………………………….

………………………………………………………………………………………….

B. HUBUNGAN DENGAN ANGGOTA KELUARGA

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….
 C. HUBUNGAN DENGAN TEMAN SEBAYA

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

D. PEMBAWAAN SECARA UMUM

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

7. KEBUTUHAN DASAR :

A. MAKANAN YANG DISUKAI/TIDAK DISUKAI

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

SELERA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

ALAT MAKAN YANG DIGUNAKAN

………………………………………………………………………………………….

JAM MAKAN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. POLA TIDUR

KEBIASAAN SEBELUM TIDUR

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

C. MANDI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

D. AKTIFITAS DI RUMAH

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 E. ELIMINASI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

8. KEADAAN KESEHATAN SAAT INI

A. DIAGNOSA MEDIS

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

B. TINDAKAN OPERASI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

C. STATUS NUTRISI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

D. STATUS HIDRASI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………….

E. OBAT - OBATAN/TERAPI

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

F. AKTIFITAS DI RUMAH SAKIT

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

G. HASIL LABORAT

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
 …………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

H. X-RAY

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

I.LAIN-LAIN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

9. PEMERIKSAAN FISIK

A, KEADAAN UMUM :

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. TANDA-TANDA VITAL

Tekanan Darah :……………

Nadi :……………

Suhu :……………

RR :……………

C. TB/BB : …………..

10.PEMERIKSAAN FISIK (diutamakan pada system yang terganggu)

a. Pemeriksaan Kepala Leher

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..
b. Pemeriksaan Integumen / Kulit

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

c. Pemeriksaan Payudara dan ketiak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

d. Pemeriksaan Thorak/dada

Inspeksi thorak

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………..

Paru

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

e. Jantung

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………..

f. Pemeriksaan Abdomen

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

g. Pemeriksaan kelamin dan daerah sekitarnya

Genetalia

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

………………………………………………………

Anus

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

h. Pemeriksaan Muskuloskeletal

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

i. Pemeriksaan Neurologi

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

……………………………………………………………………………………………

11. PEMERIKSAAN TINGKAT PERKEMBANGAN

A. ADAPTASI SOSIAL

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

B. BAHASA

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

C. MOTORIK HALUS

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

D. MOTOTRIK KASAR

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

………………………………………………………………………………………

KESIMPULAN DARI PEMERIKSAAN PERKEMBANGAN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

INFORMASI LAIN

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

…………………………………………………………………………………………

Surabaya,……………………………

Nama Perawat

(…………………………………)
 ANALISA DATA

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

NO DATA MASALAH ETIOLOGI

( DS/DO)
 DAFTAR DIAGNOSA KEPERAWATAN

NO DIAGNOSA
 TINDAKAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Tindakan

 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Perkembangan

 E VALUAS I

Nama Pasien :

Umur : tahun/bulan

Tanggal/Jam No. Dx. Per Evaluasi