PANITIA KUNJUNGAN INDUSTRI MAHASISWA

POLITEKNIK NEGERI SAMARINDA

JURUSAN TEKNIK SIPIL ANGKATAN 2011
Jl. Dr. Ciptomangunkusumo Kampus Gn. Lipan P.O Box 1341
Tlp. (0541) 260588 (PABX)-260553 Fax 260355 Samarinda 75134

No. : 001/PN.KI-13/IV/2013 Samarinda,11 Maret 2013

Hal : -
Lampiran : Surat Dispensasi Orang Tua

Kepada Yth :
Bapak/Ibu/Orang Tua/Wali Mahasiswa/i
Jurusan Teknik Sipil
Politeknik Negeri Samarinda
di –
Tempat

Sehubung dengan akan diadakannya kegiatan Kunjungan Industri, maka melalui surat ini kami mohon
dispensasi / izin orang tua agar putra putrinya dapat ikut serta dalam kegiatan Kunjungan Industri
tersebut.

Adapun kegiatan tersebut dilaksanakan dari tanggal 14 april 2013 s/d 20 april 2013 dengan tujuan
Surabaya – Gresik – Malang – Yogyakarta (jadwal terlampir).

Demikian surat ini kami sampaikan dan atas izin yang Bapak/Ibu berikan kami mengucapakan
terimakasih.
Mengetahui :
Ketua Jurusan,
Ketua Panitia,
Teknik Sipil

Sujiati Jepriani, ST , M .Eng Muhammad Nahrowi

NIP. 19711022 199702 2 005 NIM. 11 613 043
.............................................................potong disini.................................................................
.............................................................
Kepada Yth,
Panitia Kunjungan Industri Angkatan 2011
Di –
Samarinda,

Dengan Hormat,
Pada prinsipnya kami dari orang tua/wali sangat mendukung adanya kegiatan tersebut dan kami
dapat memberikan izin kepada anak kami yang bernama .............................................................
Semester IV (empat) untuk mengikuti kegiatan tersebut dan pesan kami
adalah.......................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
.................................................................................................................................................
Orangtua / Wali Siswa yang bersangkutan,

…………………………………………........ …………………………………………........
NIM.