1.

IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. Sulastri
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 57
Agama : Islam
Suku Bangsa : Jawa
Status Nikah : Menikah
Pendidikan : Tidak sekolah
Pekerjaan : Tani
Tanggal Lahir : 16 Februari 1960
Alamat : Dsn Krajan Desa Guwoterus RT 04/RW 02
No RM : 2017053434
Tanggal masuk RS : 07 Februari 2018
Tanggal keluar RS : 07 Februari 2018
2. ANAMNESIS
Didapatkan keterangan autoanamnesa pada 07 Februari 2018 pukul 10.00 WIB di
poli umum.
Keluhan utama : Pegal dan sakit pada pinggang dan punggung
Keluhan tambahan : Kepala pusing dan batuk pilek
Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang pada tanggal 07 Februari 2018 ke Poli Umum Puskesmas
Montong dengan keluhan punggung dan pinggang terasa pegal, batuk pilek, dan
kepala pusing.

Riwayat penyakit dahulu

-
Riwayat penyakit keluarga
-
Riwayat kebiasaan dan alergi
Tidak ada data
3. PEMERIKSAAN FISIK
Diperiksa 7 Februari 2018, pukul 10.30 WIB
 Status Generalisata
 Kesadaran Umum : Sakit ringan
 Kesadaran : Compos Mentis, GCS E4V5M6
 Tanda-tanda vital :
o Tekanan darah : 170/90 mmHg
o Nadi : 88 kali per menit.
o Suhu : 36.50C
o Laju Pernafasan : 18 kali per menit.
 Indeks Massa Tubuh (IMT)
o Berat badan : 62 kg
o Tinggi badan : 159 cm
o IMT : 24,5 kg/m2
 Kepala
-
 Mata
-
 Hidung
-
 Mulut
-
 Telinga
-
 Leher
-
 Thorax

2
 -
 Abdomen
-
 Ekstremitas
-
 Kulit
-
4. PEMERIKSAAN PENUNJANG
-
5. RESUME:
Pasien perempuan usia 57 tahun datang ke Poli Umum Puskesmas Montong
dengan keluhan utama pegal pinggang pada 07 Februari 2018 pada pukul 10.00
WIB. Keluhan disertai pusing dan batuk pilek
Pada pemeriksaan fisik umum ditemukan:
 Pasien compos mentis, GCS 15 dengan tekanan darah 170/90 mmHg, nadi
88x/min, RR 18x/min, suhu 36,50C
6. DIAGNOSIS
Hipertensi+ ISPA
7. PENATALAKSANAAN
Medikamentosa
Terapi konservatif:
Captopril 2x15
GG 3x1
Paracetamol 3x1
Edukasi dan Rekomendasi
 Hindari makanan asin
 Istirahat cukup, kurangi aktivitas
 Kontrol bila obat habis
 Makan banyak ikan dan sayur.
8. FOLLOW UP