LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN LUKA MAHIR

DENGAN LUKA CANCER PEDIS PADA Tn.Y DI

RUANG JAMSOSTEK RSUD DR SOEDARSO KOTA
PONTIANAK

OLEH :

ERIYANDI
SRP173140003

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN

MUHAMMADIYAH
PONTIANAK
2018

1
A. Landasan Teori
1. Definisi
Luka adalah gangguan integritas kulit yang disebabkan diantaranya
gesekan, tekanan, suhu, perkembangbiakan kuman yang berlebihan dan
tidak dapat ditolelir oleh kulit (Arisanty, 2013).
Luka kronik adalah luka yang sud ah lama terjadi atau menahun
dengan peyembuhan yang lebih lama akibat adanya gangguan selama proses
penyembuhan luka (Arisanty, 2011).
Luka kronik adalah luka yang terjadi karena adanya kegagalan dalam
proses penyembuhan pada tahapan-tahapan yang harus dilalui secara tertib
dan tepat waktu dalam perbaikan jaringan kulit (Suriadi, 2015).
Luka kanker merupakan luka kronik yang berhubungan dengan kanker
stadium lanjut. Hoplamazian (2006) menyebutkan definisi luka kanker
sebagai kerusakan integritas kulit yang disebabkan infiltrasi sel kanker.
Infiltrasi sel kanker juga akan merusak pembuluh darah dan pembuluh
lymph yang terdapat di kulit (Grocott, 2003).
2. Etiologi
Seringnya luka menjadi kronik disebabkan karena adanya penyakit
penyerta seperti penyakit gula, penyumbatan pembuluh darah arteri,
permasalahan pembuluh darah vena, imobilisasi, dan lain-lain. Selain
penyakit penyerta faktor penyulit lainnya yaitu usia, status nutrisi, status
psikologis, penggunaan obat-obatan, dan perawatan yang tidak tepat yang
menyebabkan luka sulit sembuh.
3. PATOFISIOLOGI
Istilah fungating wound dan malinant wound selalu berubah untuk
menjelaskan luka kanker. Istilah ini berhubungan dengan infiltrasi dan
proliferasi sel kanker menuju epidermis kulit. Tumor ini dapat tumbuh
secara cepat lebih kurang 24 jam dengan bentuk seperti cauliflower. Luka
kanker dapat berupa kejadian primer kanker kulit seperti squamous cell
carcinoma, basal cell carcinoma dan malignant melanoma (Naylor, 2002b).

2
Luka kanker dapat pula berkembang dari tumor lokal menuju epitelium
(Kalinski, 2005). Selain itu luka kanker dapat terjadi akibat metastase
kanker (Goldberg & McGinn- Byer, 2000, dalam Schiech, 2002). Perlupula
diketahui beberapa luka kronik dapat berkembang menjadi luka kanker,
misalnya Marjolin’s ulcer (Pudner, 1998).
Tanda awal luka kanker pada beberapa kasus ditemukan nodul non-
tender pada kulit. Ketika sel tumor tumbuh dan menyebar, nodul-nodul ini
makin membesar dan merusak kapiler dan kelenjar getah bening.
Pertumbuhan tumor biasanya akan mengganggu sirkulasi mikro dan
mengganggu proses pembekuan darah. Hal ini akan menimbulkan perfusi
yang buruk menuju kulit, edema, dan nekrosis (Collier, 1997; Mortimer,
1998; Young, 1997; dalam Naylor, 2002b). Selanjutnya tumor dapat
berkembang menuju struktur yang dalam dan dapat menimbulkan sinus
atau fistula pada luka, pada umumnya berhubungan dengan luka di
abdomen atau perineal (Collier, 1997; Young, 1997; dalam Naylor, 2002b).
Sel tumor akan melakukan infiltrasi pada lapisan epitel kulit melalui
pembuluh darah dan pembuluh limfatik. Proses ini akan memberikan
dampak pada hemostasis darah, kelenjar getah bening, interstisial,dan
lingkungan seluler, misalnyaperdarahan pada luka, lymphoedema (Pudner,
1998). Biasanya akan terjadi hipoksia jaringan dan bakteri anaerob akan
melakukan kolonisasi pada jaringan nekrotik, hal ini merupakan
karakteristik yang umum pada luka kanker (Grocott, 1995 dalam Collier,
2000). Volatille fatty acid akan dilepaskan sebagai hasil metabolisme yang
bertanggung jawab terhadap malodor dan pembentukan eksudat pada luka
kanker (Collier, 2000). Selanjutnya eksudat diproduksi akibat aktivitas
protease yang berasal dari jaringan nekrotik (Collier, 1997, dalam Pudner,
1998).

3
4. Pathway

Luka Akut

Kerusakan pembuluh darah,

penurunan perdarahan, fungsi
imunitas berperan

Hemostasis (pembekuan darah,

fibrinolisis, pelepasan trombosit
melepaskan growth factor)

Fase inflamasi (0-5 hari), kebocoran

plasma, pelepasan neutrofil dan
makrofag ke luka, vasodilatasi,
debris luka : fagositosis

Luka tidak bersih Infeksi

Penundaan
penyembuhan >21
hari

Luka Kronik

5. Manifestasi Klinis
Gejala yang sering ditemukan pada luka kanker adalah malodor, eksudat,
nyeri, dan perdarahan.
a. Malodor
Malodor merupakan sensasi yang dirasakan reseptor
olfactory yang terletak di belakang hidung (van Toller, 1994, dalam
Kelly, 2001). Produksi odor pada luka kanker selalu dirasakan dan dapat

4
menstimuli reflek gag maupun muntah. Malodor pada luka kanker
merupakan sumber bau yang menyengat bagi pasien, keluarga, maupun
petugas kesehatan (Kalinski, 2005).
Penyebab malodor sebenarnya belum diketahui, namun beberapa
hal yang berkontribusi terhadap malodor sudah menjadi postulat yaitu
terjadinya infeksi, kolonisasi bakteri anaerob, degradasi atau nekrosis
jaringan seperti dinyatakan oleh Bale et al (2004, dalam Cooper & Gray,
2005). Faktor-faktor predisposisi pasien kanker terhadap infeksi,
meliputi kerusakan integritas kulit dan membran mukosa, kemoterapi,
terapi radiasi, kankernsi, malnutrisi, medikasi, kateter urine, kateter
intravena, prosedur invasive lainya, pembedahan dan parasentensi
torakosentesis, selang drainase, endoskopi, ventilasi mekanik, alat-alat
penampung, usia, penyakit kronis, hospitalisasi yang lama (Smeltzer &
Bare, 1996).
Pada stadium penyakit yang sangat lanjut, tumor lokal dapat
menyebar ke dalam kulit yang berada di atasnya dan dapat pula
berkembang menjadi suatu massa berbentuk jamur dari jaringan yang
sangat rapuh (Morison, 2004). Jaringan tersebut dengan mudah dapat
berdarah, sering juga sangat malodor, dan menghasilkan sejumlah besar
eksudat, serta dapat menyebabkan pasien menjadi tidak nyaman. Bakteri
yang menyebabkan malodor pada luka merupakan bakteri aerob maupun
anaerob (Bale et al, 2004). Pseudomonas dan Klebsiella merupakan
bakteri aerob yang menghasilkan malodor pada luka yang terjadi secara
persisten dan konstan (Bale et al, 2004). Bakteri anaerobyang
berhubungan dengan malodor yaitu:Bacteroides, Prevotella
Fusobacterium nucleatum, Clostridium perfringens, dan Anaerobic
cocci (Moody, 1998; Thomas et al, 1998, dalam Draper, 2005). Bowler
et al (1999, dalam Cooper dan Gray, 2005) menyebutkan proporsi
bakteri anaerob relatif meningkat pada luka malodor. Bakteri anaerob
yang tidak berspora melakukan kolonisasi pada luka dan melepaskan
volatille fatty acid sebagai sisa metabolik yang bertanggung jawab

5
 menghasilkan malodor pada luka (Moody 1998, dalam Kalinski, et al
2005).

b. Eksudat

Luka kanker juga mengeluarkan eksudat yang berlebihan dan tidak

terkontrol. Peningkatan permeabilitas pembuluh darah oleh tumor dan
sekresi faktor permeabilitas vaskular oleh sel tumor merupakan
penyebab pengeluaran eksudat yang berlebihan seperti dijelaskan oleh
Haisfeld-Wolfe dan Rund (1997, dalam Naylor b, 2002). Produksi
eksudat juga akan meningkat ketika terjadi infeksi dan rusaknya jaringan
karena protease bakteri (Naylor b, 2002).
Pada luka kronik juga terjadi fase inflamasi yang memanjang (Moore,
1999, dalam Vowden & Vowden, 2003), yang menyebabkan
vasodilatasi dan peningkatan permeabilitas pembuluh darah. Hal ini
akan menimbulkan produksi cairan luka dan eksudat meningkat
(Vowden & Vowden, 2003). Histamin dan serotonin dilepaskan dari sel
yang rusak, bertanggung jawab terhadap peningkatan permeabilitas
kapiler, menimbulkan pelepasan plasma menuju jaringan.

c. Nyeri

Beberapa mekanisme yang dapat menyebabkan nyeri pada luka kanker

yaitu penekanan tumor pada saraf dan pembuluh darah dan kerusakan
saraf yang biasanyamenimbulkan nyeri neuropati Naylor, 2002). Jika
luka kanker mengenai dermis pasien akan merasakan superficial
stinging. Nyeri juga dapat terjadi pada saat melakukan prosedur
pencucian luka atau pengangkatan balutan yang lengket pada dasar luka
(Jones, 1998, dalam Naylor, 2002b).

6
d. Perdarahan

Luka kanker biasanya rapuh sehingga mudah berdarah terutama bila

terjadi trauma saat penggantian balutan (Hallet, 1995; Jones et al, 1998,
dalam Naylor, 2002b). Perdarahan spontan juga bisa terjadi jika tumor
merusak pembuluh darah besar. Selain itu, perdarahan dapat terjadi
karena penurunan fungsi platelet akibat tumor.
6. Jenis-jenis luka kronik
a. Luka Diabetes Melitus
b. Luka Kanker
c. Luka Dekubitus
d. Luka Bakar
e. Luka Dehiscence
f. Luka Abses
g. Luka Kanker
7. Pemeriksaan Diagnostik
a. Pemeriksaan darah lengkap
b. Pemeriksaan mikrobiologi
c. Pemeriksaan kultur eksudat
d. Pemeriksaan radiologi
8. Proses Penyembuhan Luka
Proses penyembuhan luka terdiri dari 4 tahapan, yaitu:
a. Hemostasis
Fase pertama penyembuhan luka dimulai dengan penyempitan otonom
pembuluh darah sebagai respon terhadap cedera, spasme ini kemudian
diikuti oleh relaksasi otot pembuluh darah dan pelepasan platelet atau
trombosit. Trombosit adalah sel yang bertindak sebagai pekerja yang
berguna menghentikan pembuluh darah yang rusak. Trombosit
mengeluarkan zat vasokontriksi untuk membantu dalam proses ini,
tetapi peran utamanya adalah untuk membentuk bekuan yang stabil
pada pembuluh darah yang rusak. Dibawah pengaruh ADP (adenosin

7
 difosfat) yang bocor dari jaringan-jaringan yang rusak trombosit
melakukan agregasi dan menempel pada kolagen yang terkena.
Trombosit juga mengeluarkan faktor pembekuan darah dan merangsang
kaskade pembekuan intrinsik melalui produksi trombin, yang pada
gilirannya memulai pembentukan fibrin dari fibrinogen. Jala fibrin yang
dihasilkan memperkuat agregat platelet lalu membentuk plus
hemostatik yang stabil. Kemudian, platelet menyekresi sitokin seperti
platelet-derived growth factor(PDGF), yang diakui sebagai salah satu
faktor pertama yang dikeluarkan dalam memulai langkah-langkah
selanjutnya. Hemostasis terjadi dalam beberapa menit setelah cedera,
kecuali terdapat masalah pembekuan yang mendasari gagalnya
pembekuan.
b. Tahap Inflamasi
Tahap kedua penyembuhan luka muncul dengan tanda eritema,
pembengkakan, dan panas, sering dikaitkan dengan nyeri, tanda klasik
seperti “rubor, tumor, kalor, dolor”. Tahap ini biasanya berlangsung
sampai 4 hari pasca cedera. Dalam analogi penyembuhan luka, proses
pertama yang harus dilakukan adalah membersihkan puing-puing atau
debris. Pada proses ini, yang pertama kali bekerja adalah neutrofil atau
polimorfonukleosit (PMN). Respon inflamasi menyebabkan pembuluh
darah mengalami kebocoran plasma dengan melepaskan PMN kedalam
jaringan sekitar luka. Neutrofil memfagositosis debris dan
mikroorganisme serta memberikan garis pertahanan pertama terhadap
infeksi. Neutrofil dibantu oleh sel mast lokal. Fibrin kemudian dipecah
menjadi bagian produk degradasi dan menarik sel berikutnya yang
terlibat.
Tugas rekonstruksi merupakan proses yang kompleks dan
membutuhkan sel-sel tertentu untuk mengarahkan proses ini. Sel yang
bertindak sebagai kontraktor dalam penyembuhan luka adalah
makrofag. Makrofag dapat memfagositosis bakteri dan memberikan
garis pertahanan kedua. Makrofag juga mengeluarkan berbagai

8
 kemotaktik komplemen dan faktor pertumbuhan seperti fibroblast
growth factor (FGF), epidermal growth factor(EGF), transforming
growth factor beta (TGF-β) dan interleukin-1 (IL-1) untuk
mengarahkan tahap berikutnya.
c. Tahap Proliferasi (granulasi dan kontraksi)
Tahap granulasi dimulai sekitar empat hari setelah cedera dan biasanya
berlangsung sampai hari ke 21 pada luka akut, bergantung pada ukuran
luka. Hal ini ditandai secara klinis oleh adanya jaringan merah
berkerikil di dasar luka dan yang melibatkan penggantian jaringan kulit
dan jaringan subdermal pada luka dalam, serta kontraksi luka. Dalam
penyembuhan analogi luka setelah dibersihkan dari debris, sel-sel lain
bergerak di bawah arahan kontraktor untuk membangun kerangka
jaringan baru. Sel tersebut adalah fobrolas, yang mengeluarkan
kerangka kolagen untuk regenerasi kulit lebih lanjut. Ada juga fibrolas
khusus yang bertanggung jawab untuk kontraksi luka. Aktivitas sel
fibrolas diawali dengan produksi kolagen tipe III dan rangsangan
pertumbuhan kapiler baru yang disebut angiogenesis.
Defisit luka diisi dengan jaringan granulasi atau jaringan parut. Jaringan
ini berisi pembuluh darah baru, kolagen, dan fibrolas, dengan tampilan
glanular merah. Jaringan ini mudah rapuh dan berdarah sehingga
perawatan pembersihan luka harus dilakukan secara hati-hati.
Selanjutnya, keratinosit bertanggung jawab untuk epitelisasi. Pada
tahap akhir epitelisasi, kontraktur terjadi, keratinosit membentuk
lapisan luar pelindung atau stratum korneum.
d. Tahap Remodeling (pematangan)
Lamanya tahap ini tergantung umur, jenis luka, kedalaman, lokasi luka,
dan durasi tahap inflamasi, yang dapat berlangsung hingga 2 tahun.
Pematangan terjadi setelah luka tertutup pada bagian atas dan jaringan
parut mengisi luka yang kemudian direstrukturisasi. Awalnya kolagen
tipe III digantikan oleh kolagen tipe I lalu ditata ulang sehingga ikatan
antar serat menjadi lebih stabil, yang meningkatkan kekuatan jaringan.

9
 Hal penting yang perlu diketahui adalah bahwa jaringan parut hanya
memiliki kekuatan kulit sebesar 80% dibandingkan sebelum cedera.
Selama tahap pematangan, bekas luka menjadi lunak, merata dan
mengalami perubahan warna. Fibroblasmeninggalkan area luka dan
vaskularisasi berkurang. Hal ini menjelaskan proses terjadinya
penyembuhan luka akut, namun ketika terjadi gangguan pada tahap
penyembuhan luka maka luka menjadi kronik.
9. Penatalaksanaan
Luka kanker merupakan luka pada kanker stadium lanjut yang
membutuhkan perawatan paliatif. Perawatan paliatif akan meningkatkan
kualitas hidup pasien dengan luka kanker (Grocott, 2005). Pengkajian luka
meliputi faktor-faktor yang berhubungan dengan pengalaman pasien, yaitu:
reaksi pasien terhadap luka dan efeknya terhadap aktivitas sehari-hari,
mekanisme koping, dan efek luka terhadap hubungan sosial pasien.

10
B. Asuhan Keperawatan
1. Pengkajian
a) Identitas Klien
Inisial klien : Tn. A
Umur : 52 Tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Status perkawinan : Menikah
Alamat : Jalan Teuku Umar
Ruangan : Poli luka & stoma
No. Register :012041
Dx Medis :Luka Cancer
b) Riwayat Kesehatan Masa Lalu
Klien mangatak tidak ada mengalami penyakit DM, tetapi klien
mengatakan bahwa kaki bagian kirinya mengalami luka bakar pada tahun
1974 dari ujung kaki sampai paha. Sekarang kurang dari 1 tahun klien
mengatakan luka di kakinya semakin membesar, nyeri, sering berdarah,
dan berbau tidak sedap, klien mengatakan luka sebelum membesar klien
mengatakan merawat luka sendiri di rumah
c) Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengatakan sekarang keluhannya luka di kakinya semakin
membesar, nyeri, sering berdarah, dan berbau tidak sedap
d) Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan keluarga klien tidak ada yang menderita luka seperti
klien. Klien mengatakan kedua orang tua dan keluarga klien tidak
memiliki riwayat penyakit Diabetes Melitus.

Genogram

11
 Keterangan :
: Laki - laki

: Perempuan

: Klien

: Tinggal serumah

: Meninggal dunia

e) Data Penunjang

12
Pada tanggal 31 Januari 2018
PEMERIKSAAN KIMIA KLINIK
PEMERIKSAAN HASIL FLAG SATUAN NILAI
RUJUKAN
GDS 97 Mg/dl 70-150
UREUM 27,9 Mg/dl 13.0-43.0
KREATIN 0.5 LOW Mg/dl 0.6-1.4
SGOT 12.5 u/l 1.0-40.0
SGPT 21.5 u/l 1.0-45.0
ALBUMIN 3.9 Gr/d 3.8-5.5

PEMERIKSAAN HEMATOLOGI
PEMERIKSAAN HASIL FLAG SATUAN NILAI
RUJUKAN
HB 10.2 - g/dl L; 14-18,
P:12-16
LEKOSIT 22.23 + /ul 4.500-
11.000
ERITOSIT 3.56 - M/ul 4,6-6,0
TROMBOSIT 577 + K/ul 150-440
HT 29.7 % 36-54
MCH 28.7 Pg 27-31
MCV 83.4 - fL 82-92
MCHC 34.3 % 32-37

13
1) Gambaran luka
a) Luas luka : Panjang 15 cm dan lebar 9 cm
b) Tissue : Wound bed luka terdiri dari slough, hipergranulasi,
nekrotik, berbau tajam, teraba hangat
c) Inflamasi dan infeksi : kulit disekeliling luka tampak berwarna
kemerahan, nyeri ketika beristirahat dan saat disentuh
disekeliling luka, terasa hangat, berbau tajam.
d) Moisture : tidak tampak maserasi di sekeliling luka
e) Edge : Batas luka tampak jelas
2) Perawatan luka
a) Cuci tangan sebelum tindakan
b) Gunakan handscoon bersih
c) Buka balutan luka
d) Irigasi dengan cairan NaCl agar dressing sebelumnya mudah
dilepas

14
 e) Cuci menggunakan sabun anti bakteri (handscrub)
f) Bilas kembali dengan menggunakan cairan NaCl +
Metrodinazol
g) Ganti handscoon steril dan gunakan alat steril untuk tindakan
debridement
h) Debriement/ mekanik debridement dan kerikan luka dengan
kasa
i) Irigasi dengan cairan NaCl + Metrodinazol
j) Ganti handscoon steril lagi dan keringkan luka
k) Penggunaan dressing/ primary dressing
3) Dressing
Dressing yang digunakan adalah alginate,cutticell classic,
metrodinazol dikarenakan masih terdapat pendarahan dan berbau
menyengat dan pada saat membersihkan luka dengan combine NaCl +
Metroldinazol agar mengurangi bau tajam pada luka dan diharapkan
dressing ini dapat membunuh bakteri, merangsang granulasi serta
membuat slough lebih mudah diangkat.

15
 2. Analisa Data

No Data Masalah

Ds : Kerusakan integritas kulit

- Klien mengatakan adanya luka pada kaki
sebelah kiri.
- Klien mengatakan datang ke poli luka dan
stoma seminggu 3 kali.
- Klien mengatakan terjadinya luka pada kakinya
sekitar kurang lebih setahun
.
Do :
- Klien tampak adanya luka di kaki sebelah kiri.
- Panjang luka 15 cm dan lebar luka 9 cm.
- Tampak adanya slough, hipergranulasi, berbau
tajam, teraba hangat, neroktik

Ds : Kecemasan

- Klien mengatakan cemas dengan keadaan

lukanya.

Do :

- cemas.
- bingung.
- Gelisah
- Bertanya tanya
Risiko infeksi
3 Ds :
- Klien mengatakan adanya luka pada kaki

16
 sebelah kiri.
- Klien mengatakan datang ke poli luka dan
stoma seminggu 3 kali.
- Klien mengatakan terjadinya luka pada kakinya
sekitar kurang lebih setahun
.
Do :
- Klien tampak adanya luka di kaki sebelah kiri.
- Panjang luka 15 cm dan lebar luka 9 cm.
- Tampak adanya slough, hipergranulasi, berbau
tajam, teraba hangat, neroktik

3. Diagnosa Keperawatan
a. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan luka kronik.
b. Kecemasan berhubungan dengan perubahan status kesehatan.
c. Risiko infeksi berhubungan dengan pertahanan primer tidak adekuat
(kulit tidak utuh, trutama jaringan)

4. Tindakan Keperawatan

17
 Diagnosa Tujuan dan Kriteria hasil Intervensi (NIC)
No
Keperawatan (NOC)
1 Setelah dilakukan asuhan 1. Kaji luka
Kerusakan integritas
keperawatan selama 2x 2. Lakukan perawatan luka dengan
kulit berhubungan
pertemuan diharapkan steril
dengan luka kronik.
kerusakan integritas kulit 3. Pilih dressing yang sesuai dengan
tidak terjadi : keadaan luka
1. Menunjukkan 4. Gunakan perban gulung yang
pemahaman dalam sesuai
proses perbaikan kulit 5. Ajarkan klien untuk menjaga luka
dan mencegah agar tetap kering
2. Mampu melindungi kulit
dan mempertahankan
kelembaban kulit dan
perawatan alami
3. Perfusi jaringan baik
4. Tidak ada luka/lesi pada
kulit
5. Luka mengecil atau luka
sembuh
6. Slough berkurang
7. Adanya jaringan
granulasi

18
 Kecemasan Setelah dilakukantindakan
1. Gunakan pendekatan yang
berhubungan dengan keperawatan diharapkan
menenangkan
perubahan status Cemas berkurang.dengan
2. Temani klien saat melakukan
kesehatan. Kriteria hasil :
perawatan luka

- Klien mampu 3. Identifikasi tingkat kecemasan

mengontrol cemas 4. Libatkan keluarga untuk

- Vital sign dalam batas mendampingi klien

normal 5. nstruksikan klien untuk

- Klien tampak tenang menggunakan teknik relaksasi

nafas dalam

3 Risiko infeksi b.d Setelah dilakukan asuhan 1. Cuci tangan setiap sebelum dan
pertahanan primer keperawatan selama 2x sesudah tindakan keperawatan
tidak adekuat (kulit pertemuan diharapkan tidak 2. Gunakan sarung tangan steril
tidak utuh, trutama terjadi infeksi : setiap mengganti balutan.
jaringan) 1. Klien bebas dari tanda 3. Gunakan tehnik yang tepat selama
dan gejala infeksi mengganti balutan.
2. Mendeskripsikan proses 4. Monitor tanda dan gejala infeksi
penularan penyakit, sistemik dan local
factor yang 5. Cuci dasar luka dengan larutan
mempengaruhi penularan NaCl 0,9 %.
serta 6. Berikan obat antibiotic sesuai
penatalaksanaannya, indikasi.
3. Menunjukkan
kemampuan untuk
mencegah timbulnya
infeksi
4. Menunjukkan perilaku
hidup sehat

19
 5. Implementasi dan Evaluasi Keperawatan
Hari/tanggal No Implementasi Evaluasi Paraf
Senin 1 S:
Ds :
05/02/18 - Klien mengatakan
- Klien mengatakan adanya luka
adanya luka pada kaki
pada kaki sebelah kiri.
sebelah kiri.
- Klien mengatakan datang ke
- Klien mengatakan
poli luka dan stoma seminggu 3
datang ke poli luka dan
kali.
stoma seminggu 3 kali.
- Klien mengatakan terjadinya
- Klien mengatakan
luka pada kakinya sekitar
terjadinya luka pada
kurang lebih setahun .
kakinya sekitar kurang

Do : lebih setahun yang lalu.

- Klien tampak adanya luka di O :

kaki sebelah kiri.
- Klien tampak adanya
- Panjang luka 15 cm dan lebar
luka di kaki sebelah kiri.
luka 9 cm.
- Panjang luka 15 cm dan
- Tampak adanya slough,
lebar luka 9 cm.
hipergranulasi, berbau tajam,
- Tampak adanya slough,
teraba hangat, neroktik
granulasi dan maserasi,

20
 nekrotik, berbau tajam,
A:
terabba hanhat

1. Mengkaji luka
A:
2. Melakukan perawatan luka
- Masalah teratasi
dengan steril
sebagian
3. Memilih dressing yang sesuai
P:
dengan keadaan luka
- Lanjutkan intervensi
4. Mengunakan perban gulung
2,3,4,5
yang sesuai
5. Mengajarkan klien untuk
menjaga luka agar tetap kering

R:

1. Adanya luka di kaki sebelah

kiri
2. Panjang luka 15 cm dan lebar
luka 9 cm.
3. Tampak adanya slough,
hipergranulasi, berbau tajam,
teraba hangat, neroktik
4. Perawatan luka telah
dilakukan
5. Klien menggunakan dressing
metrodinazole, cuticell dan
alginate
6. Klien menggunakan perban
gulung biasa
7. Klien belum mengetahui cara
menjaga luka tetap kering

21
 2 S:
Ds :
- Klien mengatakan cemas

- Klien mengatakan cemas berkurang

dengan keadaan lukanya. O:

- Cemas tampak
Do : berkurang.
A:
- cemas.
- Masalah teratasi
- bingung.
sebagian
- Gelisah
05/02/18 P : Lanjutkan intervensi 2,3,4,5
- Bertanya tanya

A:

1. Menggunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Menemani klien saat
melakukan perawatan luka
3. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
4. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
5. Menginstruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
R:
1. Klien tampak tenang
2. Klien tampak senang ditemani
3. Tingkat kecemasan klien
sedang
4. Keluarga mendampingi klien
6. Klien belum mengikuti teknik

22
 relaksasi nafas dalam yang di
instruksikan

3 S:-
Ds :
O:
- Klien mengatakan adanya
- Perawatan pada pasien
luka pada kaki sebelah kiri.
menggunakan teknik
- Klien mengatakan datang ke
aseptic
poli luka dan stoma seminggu
- perawatan luka yang
3 kali.
dilakukan sesuai dengan
- Klien mengatakan terjadinya
prosedur
luka pada kakinya sekitar
- tanda dan gejala infeksi
05/02/18 kurang lebih setahun
sistemik dan local tidak
.
ditemukan
Do :
- Klien tampak adanya luka di
A : masalah keperawatan
kaki sebelah kiri.
dengan diagnosa resiko
- Panjang luka 15 cm dan lebar
infeksi teratasi sebagian
luka 9 cm.
P : Lanjutkan intervensi
- Tampak adanya slough,
hipergranulasi, berbau tajam,
teraba hangat, neroktik

A:
1. Mencuci tangan setiap sebelum
dan sesudah tindakan keperawatan
2. Menggunakan sarung tangan steril
setiap mengganti balutan.

23
 3. Menggunakan tehnik yang tepat
selama mengganti balutan.
4. Memonitor tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local
5. Mencuci dasar luka dengan larutan
NaCl 0,9 %
6. Memberikan obat antibiotic sesuai
indikasi.

R:
Perawatan pada pasien
menggunakan teknik aseptik,
perawatan luka yang dilakukan sesuai
dengan prosedur, tanda dan gejala
infeksi sistemik dan local tidak
ditemukan.

08/02/18 1
Ds :
S:
- Klien mengatakan adanya luka
- Klien mengatakan
pada kaki sebelah kiri.
adanya luka pada kaki
- Klien mengatakan datang ke
sebelah kiri.
poli luka dan stoma seminggu 3
- Klien mengatakan
kali.
datang ke poli luka dan
- Klien mengatakan terjadinya
stoma seminggu 3 kali.
luka pada kakinya sekitar
- Klien mengatakan

24
 kurang lebih setahun . terjadinya luka pada
kakinya sekitar kurang
Do :
lebih setahun yang lalu.

- Klien tampak adanya luka di

O:
kaki sebelah kiri.
- Panjang luka 15 cm dan lebar - Klien tampak adanya
luka 9 cm. luka di kaki sebelah kiri.
- Tampak adanya slough, - Panjang luka 15 cm dan
hipergranulasi, berbau tajam, lebar luka 9 cm.
teraba hangat, neroktik - Tampak adanya slough,
granulasi dan maserasi,
A:
nekrotik, berbau tajam,

1. Mengkaji luka terabba hanhat

2. Melakukan perawatan luka

A:
dengan steril
- Masalah teratasi
3. Memilih dressing yang sesuai
sebagian
dengan keadaan luka
P:
4. Mengunakan perban gulung
- Lanjutkan intervensi
yang sesuai
5. Mengajarkan klien untuk
menjaga luka agar tetap kering

R:

1. Adanya luka di kaki sebelah

kiri
2. Panjang luka 15 cm dan lebar
luka 9 cm.
3. Tampak adanya slough,
hipergranulasi, berbau tajam,
teraba hangat, neroktik

25
 4. Perawatan luka telah
dilakukan
5. Klien menggunakan dressing
metrodinazole, cuticell dan
alginate
6. Klien menggunakan perban
gulung biasa
7. Klien belum mengetahui cara
menjaga luka tetap kering

08/02/18 S:
Ds :
- Klien mengatakan

- Klien mengatakan adanya luka adanya luka pada kaki

pada kaki sebelah kiri. sebelah kiri.

- Klien mengatakan datang ke - Klien mengatakan

poli luka dan stoma seminggu 3 datang ke poli luka dan

kali. stoma seminggu 3 kali.

- Klien mengatakan terjadinya - Klien mengatakan

luka pada kakinya sekitar terjadinya luka pada

kurang lebih 1 tahun. kakinya sekitar kurang

lebih 1 tahun\
Do : O:
- Klien tampak adanya
- Klien tampak adanya luka di
luka di kaki sebelah
kaki sebelah kiri.
kanan.
- Panjang luka 15 cm dan lebar
- Panjang luka 15 cm dan
luka 9 cm.
lebar luka 9 cm.
- Tampak adanya slough,
- Tampak adanya slough,
granulasi dan maserasi,
granulasi dan maserasi,
nekrotik, berbau tajam, teraba
nerotik, berbau tajam,
hangat
teraba hangat

26
 A: A:
- Masalah teratasi
1. Mengkaji luka
sebagian
2. Melakukan perawatan luka
P : Lanjutkan intervensi 2,3,4
dengan steril
3. Memilih dressing yang sesuai
dengan keadaan luka
4. Mengunakan perban gulung
yang sesuai
5. Mengajarkan klien untuk
menjaga luka agar tetap kering

R:

1. Adanya luka di kaki sebelah

kanan, Panjang luka 2 cm dan
lebar luka 5 cm, Adanya
slough, granulasi dan maserasi.
2. Perawatan luka telah dilakukan
3. Klien menggunakan dressing
madu
4. Klien menggunakan perban
gulung biasa
6. Klien mengetahui cara
menjaga luka tetap kering yaitu
kalau mandi luka ditutup
dengan kantong plasti

08/02/18 S:
Ds :
- Klien mengatakan cemas

- Klien mengatakan cemas berkurang

27
 dengan keadaan lukanya. O:
- Cemas tampak
Do :
berkurang.

- cemas. A:

- bingung. - Masalah teratasi

- Gelisah sebagian

- Bertanya tanya P : Lanjutkan intervensi

1,2,3,5,6
A:

1. Menggunakan pendekatan
yang menenangkan
2. Menemani klien saat
melakukan perawatan luka
3. Mengidentifikasi tingkat
kecemasan
4. Melibatkan keluarga untuk
mendampingi klien
5. Menginstruksikan klien untuk
menggunakan teknik relaksasi
nafas dalam
R:
1. Klien tampak tenang
2. Klien tampak senang ditemani
3. Tingkat kecemasan klien
sedang
4. Keluarga mendampingi klien
6. Klien belum mengikuti teknik
relaksasi nafas dalam yang di
instruksikan

28
29
 Daftar Pustaka

Arisanty, Irma Puspita. (2011). Konsep Dasar Manajemen Perawatan Luka.

Jakarta : EGC.
Arisanty, Irma Puspita. (2013). Panduan Praktis Pemilihan Balutan Luka
Kronik. Jakarta : Mitra Wacana Medika.
Suriadi. ( 2015). Pengkajian Luka & Penanganannya. Jakarta : CV Sagung
Seto.

30
 Lembar Pengesahan

Mahasiswa STIK Perceptor / CI

Ns. Ichsan Budiharto, M. Kep

Eriyandi
NIM. SRP173140003 NIP. 1976 1105 1996 03 10 04

31