Sop (Koreksi)

PENERIMAAN ( ADMISSION )
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT JALAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
RSJ/SPO/MKI/001 00 1/2
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Prof.HB.Saanin Padang
SPO
05 JANUARI 2016
dr. Lily Gracediani, M.Kes

NIP. 19640728 199101 2 002
Pasien baru rawat jalan adalah pasien yang pertama
PENGERTIAN kali datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Pasien lama rawat jalan adalah pasien yang pernah
berkunjung ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan di poliklinik dengan membayar.
Pasien BPJS adalah pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan dengan membawa surat rujukan dan kartu
peserta BPJS.
Supaya setiap pasien memiliki rekam medis dan
TUJUAN
tersedianya rekam medis pasien yang cepat dan tepat.
a. Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
KEBIJAKAN Nomor : 269 / MENKES / PER / III / 2008
Tentang Rekam Medis.
b. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Sakit, Dep Kes RI, Dirjen Pelayanan Medik,
Jakarta 1997.
c. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin
Padang.
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT JALAN
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di Loket 1, terdiri

PROSEDUR dari:
 untuk pasien umum membeli karcis di kasir
poliklinik
 untuk Pasien BPJS (jamkesmas, jamsostek, BPJS
mandiri, Askes) mendaftar di BPJS center, dengan
membawa persyaratan sebagai berikut:
Rujukan asli
Fotokopi rujukan 2 rangkap
Fotokopi kartu BPJS 2 rangkap
Fotokopi Kartu Keluarga 2 rangkap
2. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di loket 2
(pendaftaran pasien rawat jalan di instalasi rekam
medis). Petugas menanyakan kepada pasien, poli yang
akan dituju dan jenis kedatangannya (pasien baru atau
pasien lama)
 Pasien baru : petugas menanyakan identitas lengkap
pasien yang akan dicatat di dalam KIUP (Kartu
Indeks Utama Pasien). Setelah itu petugas
mengentri ke computer dan membuatkan kartu
berobat pasien serta menyiapkan berkas rekam
medis rawat jalan. Setiap pasien baru akan
memperoleh nomor pasien yang akan digunakan
sebagai kartu pengenal , yang dibawa setiap
kunjungan berikutnya kerumah sakit yang sama,
baik sebagai pasien berobat jalan maupun sebagai
pasien rawat inap.
 Pasien lama : Petugas menanyakan kartu berobat
pasien dan mengentrikan datanya ke computer.
3. Setelah mendaftar, pasien menunggu panggilan untuk
berobat di poli tujuannnya.
- Instalasi rawat jalan

UNIT TERKAIT - Instalasi admission dan TI
- Kasir Rawat Jalan
- BPJS center
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT INAP
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
SPO
05 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Penerimaan pasien rawat inap adalah melakukan
PENGERTIAN kegiatan melayani pendaftaran pasien rawat inap yang
akan mendapatkan pelayanan medis dan tinggal
diruangan, menepati tempat tidur, mendapatkan
pemeriksaan serta perawatan.
Pasien baru rawat inap adalah pasien yang pertama kali
datang ke rumah sakit untuk mendapatkan perawatan
rawat inap.
Pasien lama rawat inap adalah pasien yang pernah
berkunjung ke rumah sakit untuk keperluan berobat
dan sekarang pasien mendapatkan pelayanan rawat
inap.
Pasien Umum adalah pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan dengan membayar.
Pasien BPJS adalah pasien yang mendapat pelayanan
kesehatan dengan membawa surat rujukan dan kartu
peserta BPJS
TUJUAN tersedianya rekam medis pasien yang cepat dan
tepat.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
KEBIJAKAN Nomor : 269 / MENKES / PER / III / 2008 Tentang
Rekam Medis.
a. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Rumah Sakit, Dep Kes RI, Dirjen Pelayanan
Medik, Jakarta 1997.
b. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medik (BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof HB
Saanin Padang
RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT INAP
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
- Instalasi Rawat Inap.

UNIT TERKAIT - Instalasi Rawat Jalan.
- Instalasi IGD
- Instalasi Admission dan TI
- BPJS center
RUMAH SAKIT PENERIMAAN ( ADMISSION ) PASIEN
JIWA INSTALASI GAWAT DARURAT
PROF. HB SAANIN
PADANG
NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
Jl. Raya Ulu Gadut
TGL.TERBIT Ditetapkan Pimpinan

SPO BLUD RSJ Prof.HB.Saanin Padang
05 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Pasien baru IGD adalah pasien yang pertama kali
PENGERTIAN datang ke rumah sakit untuk keperluan berobat.
Pasien lama IGD adalah pasien yang pernah berobat ke
rumah sakit untuk keperluan berobat.
TUJUAN tersedianya rekam medis pasien yang cepat dan
tepat.
Nomor : 269 / MENKES / PER / III / 2008
KEBIJAKAN Tentang Rekam Medis.
b. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Padang.
A. Penerimaan Pasien IGD Baru :
PROSEDUR 1. Pasien datang dan
mendaftar tempat pendaftaran pasien rawat
inap.
2. Petugas rekam medis di instalasi gawat darurat
menyiapkan berkas Rekam Medis ( Memberi
nomor Rekam Medik, mengisi KIUP, mengisi
data sosial pasien dilembaran gawat darurat)
dan mengantar berkas rekam medis ke ruang
pemeriksaan.
RUMAH SAKIT PENERIMAAN ( ADMISSION ) PASIEN
JIWA INSTALASI GAWAT DARURAT
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
3. Jika pasien rawat jalan maka pasien

PROSEDUR diperbolehkan pulang apabila pasien
harus dirawat inap maka dokter memberi surat
perintah rawat inap.
4. Bagi pasien yang dirawat keluarga pasien
mengurus administrasinya.
B. Penerimaan Pasien IGD
Lama :
1. Pasien datang untuk berobat dan
memperlihatkan kartu berobat pasien.
2. Pasien mendapat pelayanan / pemeriksaan jika
pasien rawat jalan diperbolehkan pulang bagi
pasien dirawat inap dokter memberi surat
pengantar untuk dirawat inap.
3. Bagi pasien yang dirawat inap keluarga pasien
mengurus administrasinya.
– Instalasi Gawat Darurat

UNIT TERKAIT – Instalasi Admission dan TI
– Instalasi Rawat Inap
– Instalasi Rawat Jalan
RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI PASIEN TAK DIKENAL
JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Pasien tak dikenal adalah Pasien yang datang berobat
PENGERTIAN ke Rumah Sakit Jiwa Prof. HB Saanin Padang
tanpa ada keluarga sebagai penanggung jawab dan
tidak mengetahui dirinya (hilang ingatan).
Supaya setiap pasien memiliki rekam medik dan
TUJUAN tersedianya rekam medik pasien yang cepat dan
tepat.
KEBIJAKAN Nomor : 269 / MENKES / PER / III / 2008
Tentang Rekam Medis.
b. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
Padang.
PROSEDUR 1. Petugas mencatat ciri-ciri data pasien diantaranya
Antopometri pasien meliputi :
 Jenis kelamin
 Perkiraan umur
 Keadaan umum
 Perkiraan ras
 Tinggi badan
 Berat badan
 Ciri –ciri fisik
2. Petugas memberi nomor pada rekam medis
pasien tersebut
RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI PASIEN TAK DIKENAL

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
3. Pasien diberi kode nama :

PROSEDUR  Bagi pria ( Tn.X )
 Bagi Wanita ( Sdr, Ny.Y )
4. Bila pasien lebih dari 1 ( satu ) maka diberi nama
Tn.X1, Tn.X2 dan seterusnya.
5. Catat data pasien pada buku induk pasien tanpa
identitas sesuai urutan terakhir dan penanggung
jawabnya.
RUMAH SAKIT PENOMORAN REKAM MEDIK
JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Penomoran rekam medic adalah Pemberian nomor
PENGERTIAN rekam medis kepada pasien yang pertama kali berobat
kerumah sakit untuk dicantumkan pada rekam
medisnya.
Agar pasien mempunyai nomor rekam medis untuk
TUJUAN memudahkan pencarian kembali terhadap rekam medis
apabila dibutuhkan. Satu nomor rekam medis untuk
satu pasien kesemua unit pelayanan dirumah sakit.
 Buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah
KEBIJAKAN Sakit Dep.Kes RI, Ditjen Pelayanan Medik,
Jakarta, 1997.
 Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof. HB Saanin
Padang.
1. Penomoran diberikan
PROSEDUR untuk pasien yang pertama kali berkunjung ke
rumah sakit.
2. Penomoran dilakukan
secara Unit Numering System (Pemberian satu
nomor kepada pasien baik rawat jalan maupun
rawat inap).
3. Penomoran secara
otomatis melalui SIM RS apabila data pasien telah
di input ke komputer.
4. Mencantumkan nomor
rekam medis pada berkas rekam medis dan kartu
berobat.
UNIT TERKAIT – Instalasi Gawat Darurat
RUMAH SAKIT KARTU BEROBAT TERTINGGAL / HILANG

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Kartu berobat adalah kartu yang diberikan waktu
PENGERTIAN pasien pertama kali berobat, berisikan : nomor RM,
nama, alamat.
Untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap
TUJUAN pasien sehingga data rekam medis pasien
berkesinambungan.
SOP Penerimaan pasien rawat jalan, rawat inap dan
KEBIJAKAN gawat darurat.
Sistem penyimpanan Kartu Indeks Utama Pasien
(KIUP)
1. Pasien diminta tanda pengenal (KTP, kartu BPJS)
PROSEDUR 2. Petugas mencari data pasien pada komputer atau
mencari pada KIUP.Pencarian data pasien
berdasarkan nama, alamat dan umur.
3. Apabila kartu berobat hilang, maka pasien diberi
kartu berobat yang baru dengan nomor rekam
medis lama.
- Tempat penerimaan (admission) pasien rawat inap
UNIT TERKAIT - Tempat penerimaan (admission) pasien rawat jalan
RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Sistem Penamaan adalah bentuk penulisan nama
PENGERTIAN standar baku yang ditetapkan, mengacu pada buku
pedoman Rekam Medik
Sebagai acuan penerapan langkah – langkah agar ;

1. Bentuk penulisan yang standar memudahkan
TUJUAN
dalam mengidentifikasi pasien
2. Memudahkan pencarian kembali (Retrival) dan
penyimpanan data pasien yang tersimpan di
Rekam Medis
Jakarta, 1997.
Padang.
1. Untuk penulisan nama pada kartu kujungan
PROSEDUR berobat dan lembaran Rekam Medis ( Sesuai
dengan kartu identitas yang sah/KTP Pasien ).
RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
2. Untuk penulisan berkas rekam medis :

PROSEDUR a. Untuk wanita , pada akhir nama lengkap
disertakan dengan status pernikahan ‘Ny’ bagi
yang telah menikah, ‘ Nn’ bagi yang belum
menikah dan berusia lebih dari 14 tahun.
b. Gelar keserjanaan ditulis dibelakang nama
lengkap , contoh: Rani Fitrizia, Dra.
c. Gelar keagamaan seperti Haji dan nama Babtis
jika dikehendaki oleh pasien boleh ditulis di
belakang nama lengkap. Contoh : Rosnida, Hj.
d. Untuk pria yang telah menikah diakhir
namanya ditulis Tn, jika anak-anak ditulis An.
e. Pangkat jabatan tidak ditulis dan tidak
termasuk Gelar. Jika hal tersebut benar- benar
diperlukan dapat diindek sebagai berikut
Contoh : Arnes Suherman ( MAYOR )
RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Kartu indeks utama pasien adalah kartu catalog

yang berisi identitas diri pasien yang dibuat waktu
pertama kali pasien berobat.
TUJUAN Untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap

pasien apabila pasien lupa membawa kartu
berobat atau kartu berobat hilang.
- Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
KEBIJAKAN Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Tahun 1993
- Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
Padang
a. Pengisian KIUP
PROSEDUR 1. KIUP diisi oleh petugas rekam medis
berdasarkan data identitas pasien ( KTP ) atau
wawancara langsung kepada pasien, antara lain
berisi : nama, nomor RM, Tgl lahir, jenis
kelamin, alamat, pendidikan, nama ayah, nama
ibu, agama, pekerjaan, tanggal masuk, tanggal
keluar dan nama dokter.
2. KIUP hanya dibuat untuk pasien baru.
RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
b. Penyimpanan KIUP
PROSEDUR 1. Disusun sesuai urutan abjad alfabetis nama
pasien.
2. Disimpan dalam kotak penyimpanan, setiap
penggantian abjad diberi pembatas.

RUMAH SAKIT PENGISIAN BUKU REGISTER PASIEN MASUK
JIWA RAWAT INAP
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
06 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Register pasien masuk rawat inap adalah catatan
PENGERTIAN pasien masuk rawat inap berdasarkan tanggal masuk
yang berisi data social pasien, cara masuk, cara
pembayaran dan kelas perawatan.
Sebagai acuan untuk pembuatan laporan dan
TUJUAN pencatatan pasien masuk rawat inap.
Jakarta, 1997.
Padang.
1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di
PROSEDUR tempat penerimaan pasien rawat inap disertai surat
pengantar rawat dari dokter.
2. Petugas di pendaftaran rawat inap
mewawancarai pasien untuk menanyakan data
social pasien dan menyiapkan berkas rekam medis
rawat inap.
3. Petugas rekam medis mengisi buku register
pasien masuk rawat inap, yang berisi antara Lain:
Tanggal masuk, nama, no. MR, Jenis kelamin,
Umur, Pendidikan, Pekerjaan, cara pembayaran,
nama keluarga, alamat dan kelas perawatan.
- Instalasi gawat darurat
UNIT TERKAIT - Intalasi rawat jalan
RUMAH SAKIT PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Pengembalian rekam medis adalah pengembalian
PENGERTIAN rekam medis pasien yang sudah mendapatkan
pengobatan baik rawat jalan, rawat inap dan gawat
darurat.
Sebagai acuan untuk penerapan langkah-langkah untuk
TUJUAN tercapainya tertib administrasi didalam pengembalian
rekam medis.
Jakarta, 1997.
Padang.
A Pengembalian Rekam Medis Rawat Jalan dan gawat
PROSEDUR darurat
1. Rekam medik pasien yang sudah mendapatkan
pelayanan pengobatan, dikembalikan keruang
rekam medis paling lambat esok pagi harinya.
2. Bagi pasien IGD esok harinya berkas rekam medis
harus dikembalikan pada unit rekam medis
3. Petugas rekam medis melakukan kres ( v ) pada
buku register, terhadap rekam medis yang telah
dikembalikan (mencocokkan antara rekam medis
yang keluar dengan yang diantarkan oleh petugas).
RUMAH SAKIT
JIWA PENGEMBALIAN REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
B Pengembalian Rekam Medis Rawat Inap
PROSEDUR 1. Semua rekam medis pasien pulang, baik lengkap
maupun belum lengkap harus dikembalikan paling
lambat 2 x 24 jam terhitung sejak pasien pulang
dari rawatan
2. Rekam medis pasien yang sudah pulang dari ruang
perawatan dikembalikan oleh kepala ruangan /
petugas yang ditunjuk kepada instalasi rekam
medis.
3. Petugas rekam medis yang menerima, melakukan
pemeriksaan kelengkapan rekam medis dan
menulis pada buku ekspedisi penerimaan rekam
medis dari ruangan
4. Apabila rekam medis pasien pulang belum / kurang
lengkap maka dibuat surat dan dicatat diformat
lembaran rekam medis yang telah disediakan untuk
melengkapi berkas rekam medis
5. Untuk rekam medis pasien pulang yang belum
lengkap, dikembalikan kedokter/ruang tempat
pasien dirawat untuk dilengkapi dalam waktu
maximal 12 hari, setelah lengkap segera
dikembalikan ke instalasi rekam medis
6. Bagi pasien yang meninggal dunia akibat bunuh
diri atau akibat penyakit lainnya, bila mana
diperlukan pemeriksaan pihak kepolisian disusul
berkas rekam medis pasien selambat-lambatnya 14
hari setelah pemeriksaan.
UNIT TERKAIT – Instalasi Rawat Inap
RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PENYAKIT DAN

JIWA TINDAKAN ( KODING )
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Membuat kode atas diagnosa penyakit berdasarkan
PENGERTIAN klasifikasi penyakit yang berlaku yaitu “
INTERNATIONAL STATISCAL CLASSIFICATION
OF DISEASES AND RELATED HEALTH
PROBLEMS “ edisi terbaru ICD-10 dan PPDGJ.
Kode Tindakan adalah pemberian kode terhadap
tindakan yang dilakukan kepada pasien berdasarkan
ICD-9-CM.
Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
TUJUAN standarlisasi penggunaan istilah yang seragam untuk
mempermudahkan pengelompokkan penyakit dan
tindakan bagi kebutuhan pencatatan dan pelaporan.
Jakarta, 1997.
Padang.
 INTERNATIONAL STATISCAL
CLASSIFICATION OF DISEASES AND
RELATED HEALTH PROBLEMS (ICD-10)
 ICD-9-CM
RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PENYAKIT DAN

JIWA TINDAKAN ( KODING )
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
1. Berkas Rekam Medik yang telah lengkap
PROSEDUR pengisiannya dipersiapkan untuk dikode.
2. Sebagai buku pegangan disiapkan buku PPDGJ I,
II, III dan ICD 10 Vol I, II, III serta ICD-9-CM
3. kode yang dicantumkan harus sesuai dengan
diagnose yang ditulis dokter dan semua tindakan
yang telah dilakukan terhadapat pasien (baik
tindakan yang dilakukan dokter maupun tindakan
yang dilakukan penunjang)
4. Jika nomor kode telah sesuai, cantumkan pada
kolom ‘KODE’ dari lembar / formulir CMD.RI 02
5. Bila data penyakit dan tindakan tidak jelas atau
belum ditulis oleh dokter maka pelaksanaan koding
ditunda, sementara penanggung jawab Rekam
Medis bertanggung jawab menanyakan pada dokter.
- Urusan pengelolaan data rawat inap rekam medis
UNIT TERKAIT - Instalasi penunjang
- Sub komite rekam medik
RUMAH SAKIT RETENSI DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

JIWA IN AKTIF
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Retensi rekam medis adalah suatu kegiatan
PENGERTIAN pengurangan dari rak penyimpanan dengan cara
memindahkan arsip rekam medis dari rak aktif ke rak
in aktif dengan memilah sesuai dengan tahun
kunjungan.Rekam medis in aktif adalah rekam medis
terakhir berkunjung 5 ( lima ) tahun bagi pasien
umum dan 10 ( sepuluh ) tahun bagi pasien jiwa.
TUJUAN  Untuk mempermudah retensi dan pemusnahan.
 Untuk mempermudah mencari rekam medis
aktif.
 Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
KEBIJAKAN Rumah Sakit, Dep Kes RI, Dirjen Pelayanan
 Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam
Medik (BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof HB
Saanin Padang.
 Rekam medis
PROSEDUR dipisahkan dan disortir, dilihat dari kunjungan
terakhir pasien berobat
 Rekam medis in aktif
dicatat / ditulis dalam buku ekspedisi.
 Rekam medis disimpan
diruang in aktif berdasarkan nomor urut rekam
medis.
UNIT TERKAIT  Urusan penyimpanan
rekam medic
PEMINJAMAN REKAM MEDIS

RUMAH SAKIT
JIWA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PROF. HB SAANIN
PADANG RSJ/SPO/MKI/013 00 1/2
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Adalah Pengungkapan isi rekam medis kepada pihak-
PENGERTIAN pihak tertentu untuk suatu keperluan diluar pelayanan
kesehatan langsung oleh rumah sakit terhadap pasien.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah
penyelenggaraan peminjaman berkas rekam medis.
- Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
KEBIJAKAN Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang
Rekam Medis.
- Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis
Rumah Sakit Departemen Kesehatan RI Direktorat
Jenderal Pelayanan Medik Tahun 1993
Padang
1. Peminjam mengisi dan menandatangani bon
PROSEDUR peminjaman Rekam Medis :
a. Nama Pasien
b. Nomor Rekam Medis
c. Tanggal Peminjaman
d. Jam Peminjaman
e. Tujuan Peminjaman
Data rekam medis hanya boleh dipinjam oleh pihak
tertentu dengan tujuan yang jelas.
RUMAH SAKIT PEMINJAMAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
2 Bila peminjaman berkas untuk dibawa keluar

PROSEDUR rumah sakit harus ada persetujuan dari direktur
(untuk kasus hukum).
3 Berkas Rekam medis dicocokan dengan bon
peminjam dan dicatat dalam buku ekspedisi
peminjaman.
4 Sebagai bukti bahwa Rekam Medis telah
dikembalikan , maka :
a. Menulis tanggal pengembalian berkas pada
buku ekspedisi peminjaman dan bon
peminjaman yang ada dalam treacer yang
dikeluarkan.
5. Selanjutnya berkas rekam medis yang telah
dikembalikan disusun sesuai dengan sistem
penyimpanan.
UNIT TERKAIT Urusan pengelolaan rekam medis
RUMAH SAKIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIK
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Pemusnahan rekam medis adalah suatu proses kegiatan
PENGERTIAN penghancuran secara fisik arsip rekam medis yang
telah berakhir fungsi dan nilai gunanya.
 Mengurangi jumlah arsip rekam medis yang
TUJUAN semakin bertambah.
 Menyiapkan fasilitas yang cukup untuk
tersedianya tempat penyimpanan berkas rekam
medis yang baru.
 Menyelamatkan arsip yang bernilai guna tinggi
serta mengurangi yang tidak bernilai guna / nilai
rendah atau gunanya telah menurun.
Peraturan Menteri Kesehatan Republik Indonesia
Rekam Medis.
surat edaran Dirjen Yanmed th 1995 No. HK.
00.06.1.5.01160 tetang petunjuk teknis pengadaan
formulir rekam medisdasar dan pemusnahan arsip
rekam medis di rumah sakit):
Buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah
Sakit Dep.Kes RI, Ditjen Pelayanan Medik,
Jakarta, 1997.
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
Padang.
RUMAH SAKIT PEMUSNAHAN REKAM MEDIK
JIWA
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Tata cara pemusnahan :

PROSEDUR  Pembentukan tim pemusnahan dari unsur
rekam medis, bidang perawatan, pelayanan dan
penunjang medis serta pemerintah propinsi
Sumatera Barat dengan Surat Keputusan
Direktur Rumah Sakit.
 Tim membuat daftar pertelaahan
 Daftar pertelaahan diajukan ke Direktur
Rumah sakit untuk meminta persetujuan
pemusnahan
 Khusus untuk arsip rekam medis yang tidak
terbaca / rusak dapat langsung dimusnahkan
dengan terlebih dahulu Direktur Rumah Sakit
membuat pernyataan diatas kertas bermaterai.
 Pelaksanaan pemusnahan : Dibakar,
dicacah/dibuat bubur ( didaur ulang ).
disaksikan tim pemusnah
 Tim pemusnah membuat berita acara
pemusnahan yang ditanda tangani ketua dan
sekretaris dan diketahui Direktur Rumah Sakit.
 Berita acara pemusnahan Rekam medis yang
asli disimpan dirumah sakit, lembar ke 2
dikirim kepada pemilik Rumah
Sakit( Pemerintah propinsi Sumatera Barat ).
 Instalasi rekam medik
UNIT TERKAIT  Bidang perawatan
 Bidang pelayanan medis
 Bidang penunjang medis
 Urusan penyimpanan rekam medik
 Bidang perawatan
 Bidang pelayanan medis
 Bidang penunjang medis
RUMAH SAKIT KETENTUAN PENGISIAN REKAM MEDIK
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
TGL.TERBIT Ditetapkan Pimpinan

SPO BLUD RSJ Prof.HB.Saanin Padang
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Adalah tata cara dalam pengisian rekam medis sehingga
rekam medis terisi lengkap
TUJUAN Agar rekam medis dibuat segera dan dilengkapi seluruhnya
setelah pasien menerima pelayanan kesehatan
KEBIJAKAN Nomor 269/MENKES/PER/III/2008 tentang Rekam
Medis.
- Petunjuk Teknis Penyelenggaraan Rekam Medis Rumah
Sakit Departemen Kesehatan RI Direktorat Jenderal
Pelayanan Medik Tahun 1993
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof. HB Saanin Padang
PROSEDUR 1 Setiap tindakan konsultasi yang dilakukan terhadap
pasien, selambat-lambatnya dalam waktu 1 X 24 jam
harus ditulis dalam lembaran rekam medis.
2 Semua pencatatan harus ditanda tangani oeh
dokter/tenaga kesehatan lainnya sesuai dengan
kewenangannya dan ditulis nama terangnya serta diberi
tanggal / hari.
3 Dokter yang merawat, dapat memperbaiki kesalahan
penulisan dan melakukannya pada saat itu juga dengan
menggaris kata yang salah dan membubuhi paraf.
4 Penghapusan tulisan dengan cara apapun tidak
diperbolehkan.
RUMAH SAKIT PENGISIAN FORMULIR INFORMED
JIWA CONSENT
PROF. HB SAANIN ( Persetujuan Tindakan )
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut RSJ/SPO/MKI/016 00 1/1
Ditetapkan Pimpinan
SPO
07 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Informed Consent adalah kesempatan / persetujuan
PENGERTIAN pasien atas upaya medis yang dilakukan terhadap
dirinya, setelah pasien mendapatkan informasi dari
dokter mengenai upaya medis yang akan dilakukan
untuk menolong dirinya disertai informasi mengenai
segala resiko yang mungkin terjadi.
TUJUAN Agar tindakan yang diberikan kepada pasien
mendapatkan persetujuan dari pasien sendiri/keluarga.
Rekam Medis.
- Buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah
Sakit Dep.Kes RI, Ditjen Pelayanan Medik,
Jakarta, 1997.
Padang.
PROSEDUR 1 Dokter harus memberikan penjelasan sebelum
tindakan medik dilakukan.
2 Setelah penjelasan diberikan keharusan meminta
persetujuan kepada pasien atau keluarganya dengan
menandatangani formulir informed consent.
3 Saksi harus ikut menandatangani formulir
informed consent.
UNIT TERKAIT - Instalasi rawat inap
- Instalasi rawat jalan
- Intalasi gawat darurat
RUMAH SAKIT PENULISAN SIMBOL DAN SINGKATAN
JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO
08 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Singkatan adalah memperpendek suatu kata dengan istilah.
PENGERTIAN Simbol adalah tanda yang menggambarkan kwalitas atau
hubungan tertentu.
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah - langkah
penyelenggaraan rekam medis tentang tanda bahaya dan
simbol.
- Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah Sakit
KEBIJAKAN Dep. Kes RI, Ditjen Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang.
1. Dokter yang merawat harus menuliskan tanda bahaya
PROSEDUR atau tanda alergi obat pada map Rekam Medis sebagai
peringatan untuk menjaga keselamatan pasien.
2. Penulisan suatu istilah / simbol / singkatan seyogyanya
tidak dituliskan sebelum mendapat pengesahan dari
Dikrektur RS. Jiwa Prof HB. Sa’anin Padang.
Setiap pencamtumkan istilah / singkatan / simbol yang
akan digunakan pada Rekam Medis harus diajukan
melalui panitia Rekam Medis untuk mendapatkan
pengesahan
3. Penulisan simbol dan singkatan harus seragam, agar
mudah dimengerti oleh semua pemberi pelayanan.
- Instalasi Rawat Inap.
UNIT TERKAIT - Instalasi Rawat Jalan.
- Instalasi Gawat Darurat.
RUMAH SAKIT KERAHASIAAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
TGL.TERBIT BLUD RSJ Prof.HB.Saanin
SPO Padang
08 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Melaksanakan pengolahan rekam medis sesuai dengan
PENGERTIAN prosedur yang berlaku sehingga kerahasiaan rekam medis
dapat dipertahankan.
Sebagai acuan dalam penerapan langkah-langkah
TUJUAN pengelolaan rekam medis, dalam menjaga keamanan
(kerahasiaan) pasien yang mendapatkan pelayanan di
Rumah Sakit Jiwa Prof.HB.Saanin Padang.
- Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
KEBIJAKAN Sakit, DepKes RI, Ditjen Pelayanan Medik, Jakarta,
1997
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof. HB Saanin Padang
1 Di ruang penyimpanan rekam medis, yang boleh masuk
PROSEDUR adalah petugas rekam medis khusus bagian
penyimpanan yang sudah ada SK direktur.
2 Bagi yang ingin mendapatkan data / informasi tentang
rekam medis melalui prosedur yang telah ditentukan
(prosedur peminjaman)
3 Rekam medis pasien rawat jalan harus diantarkan oleh
petugas rekam medis ke poliklinik
4 Bagi pasien yang akan dirawat maka rekam medisnya
diantarkan oleh petugas perawat keruang perawatan
5 Setelah rekam medis digunakan pada masing-masing
unit pelayanan maka rekam medis tersebut
dikembalikan ke instalasi rekam medis :
- Rekam medis yang berasal dari rawat inap diantarkan
oleh petugas ruangan
- Rekam medis yang berasal dari rawat jalan
diantarkan oleh petugas rawat jalan
- Rekam medis yang berasal dari IGD diantarkan
oleh petugas IGD.
RUMAH SAKIT KERAHASIAAN REKAM MEDIS
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
-
UNIT TERKAIT Urusan pengelolaan rekam medis
-
Urusan penyimpanan rekam medis
-
Instalasi rawat inap
-
Instalasi rawat jalan
-
Instalasi gawat darurat
RUMAH SAKIT VISUM ET REPERTUM JIWA
JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
08 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Visum et Rapertum Jiwa Adalah pemeriksaan pasien
untuk kepentingan penyelidikan oleh pihak kepolisian
TUJUAN Untuk membantu pengungkapan kasus – kasus dalam
proses penegakan hukum.
KEBIJAKAN Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
(BPPRM) Rumah Sakit Jiwa Prof HB Saanin Padang.
1. Harus ada permintaan dari pihak kepilisian ( surat
PROSEDUR permintaan visum et repertum kejiwaan)
2. Harus ada BAP ( Berita Acara Pemeriksaan )
3. Surat permintaan harus ditanda tangani oleh polisi
yang berpangkat perwira
4. Pasien harus dirawat 7 hari sampai 10 hari diruang
rawat inap dan diawasi oleh polisi
5. Hasil visum et repertum dikirim melalui petugas
yang mengantar surat permintaan visum
- Bidang pelayanan medik
UNIT TERKAIT - Bidang keperawatan
- Instalasi rekam medik
RUMAH SAKIT PENYIAPAN DAN PENYALURAN FORMULIR
JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
08 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Suatu kegiatan yang bertugas dan bertanggung jawab
PENGERTIAN dalam hal pengadaan dan pendistribusian formulir
rekam medis.
Sebagai langkah-langkah untuk menyelenggarakan
TUJUAN penyiapan dan penyaluran formulir rekam medis
rawat inap dan rawat jalan.
a. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis
KEBIJAKAN Rumah Sakit, Dep Kes RI, Dirjen Pelayanan
b. Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
Padang.
1. Lembaran rekam medis yang sudah dicetak
PROSEDUR diambil dari gudang oleh petugas rekam medis.
2. Rekam medis disusun sesuai dengan jenis
pelayanan diantaranya :
a. Perakitan Rekam Medik Rawat Jalan
o Rawat Jalan poli jiwa :
 Ringkasan Riwayat Klinik Psikiatrik
 Resume Poliklinik
 Catatan Integrasi
 Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
o Rawat jalan Selain poli jiwa
 Resume Poliklinik
 Catatan Integrasi
RUMAH SAKIT
JIWA PENYIAPAN DAN PENYALURAN FORMULIR
PROF. HB SAANIN REKAM MEDIS
PADANG

b. Perakitan Rekam Medis pasien rawat inap :
PROSEDUR - Resume Medis
- Surat Pengantar masuk RS Jiwa
- Surat Persetujuan Tindakan Medik
- Pemberi Informasi Tindakan Kedokteran
- Persetujuan Tindakan Kedokteran
- Persetujuan umum/ General Consent
- Penolakan Resusitasi ( DNR )
- Surat pernyataan dirawat
- Catatan Masuk dan Keluar
- Catatan perkembangan pasien terintegrasi
- Ringkasan riwayat klinik psikiatri
- Pengkajian keperawatan kesehatan jiwa
- Dischard planning (perencanaan pulang pasien)
- Lembar pengobatan
- Grafik suhu, nadi, pernafasan
- Asuhan keperawatan kegawat daruratan
psikiatri
- Rencana keperawatan UGD dan rawat inap
- Bukti penjelasan dan pendidikan dokter kepada
pasien
- Humpty Dumpty ( Anak-anak )
- Pengkajian resiko jatuh psikiatri ( skala
edmonson )
- Assesmen nyeri
- Assesmen ulang nyeri
c. Perakitan Rekam Medis Penunjang Lainnya :
PROSEDUR - Pengkajian Medis
- Permintaan Pemeriksaan Laboratorium
- Hasil Pemeriksaan Laboratorium
- Permintaan Pemeriksaan Radiologi
- Hasil Pemeriksaan Radiologi
- Permintaan Elektromedis
- Hasil Pemeriksaan / Tindakan Elektromedis
- Surat Keterangan Sehat
- Salinan Resep
- Permintaan Pemeriksaan Psikometri /
Psikoterapi
- Persetujuan Tindakan Psikologis
- Evaluasi Psikologis
- Bukti Tindakan Pemeriksaan dan Tindakan
Psikologis Rawat Inap
- Laporan Evaluasi Psikologis Terhadap
Potensi/Minat
- Jawaban Pemeriksaan Test IQ
- Bimbingan Sosial Medik
- Permintaan pelayanan kerohanian
- Formulir perintah lisan
- Assesment lanjutan gizi
- Asuhan Gizi
- Clinical Pathway Form
d. Perakitan Reskam Medis NAPZA
- Program detoksifikasi bagi residen
- Pengkajian keperawatan jiwa
- Instalasi Rekam Medik
UNIT TERKAIT - Bidang Keperawatan
- Bidang penunjang
RUMAH SAKIT
JIWA PENGOLAHAN SENSUS HARIAN
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
08 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Sensus harian adalah menghitung jumlah pasien yang
dilayani di unit rawat inap dan rawat jalan dalam
periode satu hari (Pukul 00.00 – 24.00)
TUJUAN Sebagai acuan penerapan langkah-langkah untuk
mengetahui kegiatan pelayanan dirumah sakit setiap
harinya.
Jakarta, 1997.
 Statistik Rumah Sakit, Rano Indradi Sudra,
Yogyakarta, 2010
Padang.
Pengolahan sensus rawat inap :
PROSEDUR 1. Sensus harian diisi setiap harinya oleh petugas
masing-masing ruangan rawat inap ( pasien
masuk, pasien keluar, pasien pindahan, pasien
dipindahkan )
2. Petugas rekam medis mengambil sensus harian
pada esok harinya kemasing-masing ruang rawat
inap
3. Jumlah pasien yang masuk dicatat kebuku register
pasien masuk rawat inap.
4. Bila pasien pulang / meninggal harus dicatat dalam
buku register pasien keluar rawat inap.
5. Setiap akhir bulan data yang sudah direkapitulasi
dijumlahkan dan diperiksa kebenarannya
RUMAH SAKIT PENGOLAHAN SENSUS HARIAN

JIWA
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut

PROSEDUR dengan cara : ( sisa awal bulan + pasien masuk +
pasien pindahan ) – ( pasien keluar hidup + mati +
pasien dipindahkan ) = sisa pasien akhir bulan.
6. Rekapitulasi sensus harian juga dijadikan sebagai
dasar pelaporan interen dan eksteren rumah sakit.
Pengolahan sensus rawat jalan :

1. Sensus harian diisi setiap harinya oleh petugas
poliklinik.
2. sensus harian rawat jalan dikumpulkan dan
diserahkan oleh petugas poliklinik setelah jam
kerja berakhir ke instalasi rekam medik.
3. Petugas rekam medis merekapitulasi sensus harian
menjadi data pelaporan rawat jalan.
4. Rekapitulasi sensus harian juga dijadikan sebagai
dasar pelaporan interen dan eksteren rumah sakit.
-
UNIT TERKAIT Instalasi rawat inap
-
Instalasi rawat jalan
-
Instalasi gawat darurat
PENYUSUNAN LAPORAN
RUMAH SAKIT
JIWA NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN
PROF. HB SAANIN
PADANG RSJ/SPO/MKI/023 00 1/2
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
09 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Laporan adalah uraian kegiatan rumah sakit yang
disampaikan oleh unit rekam medis kepada unit yang
terkait.
TUJUAN Sebagai acuan untuk memperoreh data dan informasi
statistik dalam kepentingan pengambilan
keputusan.
- Statistik Rumah Sakit, Rano Indradi Sudra,
KEBIJAKAN Yogyakarta, 2010
- Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Jakarta 1997.
Padang.
1. Data diperoleh dari sensus harian dan berkas
PROSEDUR rekam medis.
2. Data diolah setiap harinya dan pada akhir bulan
dibuat laporannya.
3. Laporan dikirim diantaranya :
- Laporan interen ( indikator pelayanan rawat
inap dan jumlah kunjungan rawat jalan sepuluh
penyakit terbanyak rawat jalan dan rawat inap )
dikirim ke Direktur melalui bidang pelayanan
medis.
- Laporan ekteren dikirim melalui SIRS online.
4. Laporan dikirim paling lambat tanggal 10
( sepuluh ) pada bulan berikutnya.
RUMAH SAKIT PENYUSUNAN LAPORAN
JIWA
PROF. HB SAANIN
RSJ/SPO/FM/023 00 2/2
Jl. Raya Ulu Gadut
- Instalasi Rawat Jalan

UNIT TERKAIT - Instalasi Rawat Inap
- Instalasi Gawat Darurat
RUMAH SAKIT PENGUSULAN FORMULIR BARU DAN
JIWA FORMULIR REVISI REKAM MEDIK
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
09 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Menerima usulan formulir rekam medik baik formulir
PENGERTIAN baru maupun formulir revisi dari masing-masing
bidang terkait sesuai kebutuhan rumah sakit.
TUJUAN Agar proses pelayanan berjalan dengan baik kepada
pasien baik secara administrasi maupun secara
tertulis.
-
KEBIJAKAN Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Jakarta 1997.
-
Buku Pedoman Penyelenggaraan Rekam Medik
Padang.
1. Menerima usulan formulir baru atau formulir revisi
PROSEDUR rekam medik dari masing-masing Instalasi
pelayanan ( user ) dan dibuatkan surat
pengusulannya dari Kepala Instalasi ( user ) kepada
Instalasi rekam medik dan diketahui oleh masing-
masing kepala bidang
2. Usulan formulir rekam medik dalam bentuk yang
telah disempurnakan (diketik sesuai format) dan
sesuai dengan peraturan yang berlaku
3. Instalasi rekam medik melanjutkan usulan formulir
kebagian Bidang Pelayanan Medik untuk
dilanjutkan ke Direktur
4. Setelah disetujui oleh Direktur maka Instalasi
rekam medik pengusulkan untuk dicetak serta
diperbanyak sesuai anggaran / dana yang tersedia.
RUMAH SAKIT PENGUSULAN FORMULIR BARU DAN

JIWA FORMULIR REVISI REKAM MEDIK
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
 Komite Medik/Sub Komite Rekam Medik

UNIT TERKAIT  Instalasi Rawat Jalan
 Instalasi Rawat Inap
 Instalasi Gawat Darurat
 Instalasi Laboratorium
 Instalasi Radiologi
 Instalasi Apotik
 Instalasi Rehabilitasi Medik
 Instalasi Napza
 Instalasi Rehabilitasi Psikososial
 PPTK
RUMAH SAKIT PENDERITA PINDAH RUANGAN
JIWA (TRANSFER PASIEN)
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
11 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
PENGERTIAN Penderita pindah ruangan (transfer pasien) adalah
pasien dipindahkan ke ruang lain masih di dalam
lingkungan rumah sakit dalam satu periode perawatan.
TUJUAN Sebagai acuan bagi petugas medis untuk
kesinambungan asuhan pasien selama dirawat, agar
pengobatan dapat dilanjutkan tanpa terputus dan status
pasien dapat dimonitor secara memadai.
KEBIJAKAN  Buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis
Rumah Sakit Dep.Kes RI, Ditjen Pelayanan
Medik, Jakarta, 1997.
Padang.
PROSEDUR 1. Pasien dipindahkan atas permintaan dokter
berdasarkan kondisi pasien dan jaminan
perawatan pasien.
2. Petugas ruangan (perawat) mengisi formulir
pemberitahuan penderita pindah ruangan.
3. Pasien dipindahkan bersamaan dengan berkas
rekam medis dan formulir pemberitahuan
penderita pindah ruangan
RUMAH SAKIT KEAMANAN DAN PERMINTAAN INFORMASI

JIWA KESEHATAN PASIEN
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
11 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
Permintaan Informasi kesehatan pasien adalah
PENGERTIAN pelepasan informasi keadaan pasien yang terdapat
dalam berkas rekam medis untuk memenuhi
kebutuhan pelayanan kesehatan pasien , kebutuhan
hukum, riset , pendidikan dan kebutuhan lain yang sah.
Agar proses pelayanan berjalan dengan baik kepada
TUJUAN pasien baik secara administrasi maupun secara
tertulis dan tetap menjaga keamanan serta
kerahasiaan rekam medis pasien.
KEBIJAKAN Nomor : 269 / MENKES / PER / III / 2008 Tentang
Rekam Medis.
b. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam Medis Rumah
Jakarta 1997.
c. Pedoman Manajemen Informasi Kesehatan di
sarana pelayanan kesehatan, Universitas Indonesia,
Jakarta, 2008.
Permintaan informasi kesehatan pasien secara
PROSEDUR terbatas,terdiri dari :
1. Permintaan untuk pengguna primer
a. Penerima pelayanan ( pasien/keluarga)
- Pasien yang menginginkan informasi
kesehatannya secara tertulis harus
mengajukan permohonan tertulis yang
ditujukan kepada dokter yang merawatnya
atau kepada pimpinan rumah sakit.

PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
- Dalam hal pasien tidak kompeten maka
PROSEDUR permohonan dapat diajukan oleh walinya
dengan membuat suara kuasa.
Persetujuan atau surat kuasa pasien harus
jelas mencantumkan informasi kesehatan
mana yang disetujui, kepada siapa
persetujuan/ kuasa tersebut diberikan
hingga kapan kuasa tersebut berlaku dan
kapan kuasa tersebut ditanda tangani.
- Sarana pelayanankesehatan atau dokter
pemilik berkas rekam medis menentukan
dalam bentuk apa informasi kesehatan
pasien tersebut diserahkan, dengan
mempertimbangkan berbagai aspek etik
dan hukum yang terkait dengan
pelepasan informasi tersebut.
b. Pemberi pelayanan
Pihak-pihak yang memberikan pelayanan
kesehatan langsung kepada pasien. Individu
atau pemberi jasa kesehatan perorangan,
meliputi: dokter, perawat, profesi kesehatan
pendukung lainnnya dan tenaga klinis.
2. Permintaan untuk pengguna sekunder.
a. Asuransi kesehatan, perusahaan dan pemberi
kerja dengan persetujuan pasien. informasi
yang diberikan sesuai permintaan dengan
prinsip minimal, relevan dan cukup , yaitu
bahwa informasi kesehatan yang diberikan
harus minimal tetapi harus relevan dengan
yang dibutuhkan serta cukup dalam menjawab
pertanyaan.
b. Dengan perintah undang-undang, misalnya :
 UU Wabah dan UU Karantina

PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut

 UU acara pidana, visum et repertum ,
PROSEDUR surat/dokumen, keterangan ahli
dipersidangan, keterangan ahli di depan
penyidik, dengan cara:
Aparat penegak hukum (penyidik atau
penuntut umum) dapat meminta tertulis
informasi kesehatan pasien tanpa
memerlukan persetujuan pasien. Dalam
hal ini sarana kesehatan akan
menyerahkan fotokopi rekam medis
yang disahkan pimpinan rumah sakit.
Dokumen Rekam medis hanya
dikeluarkan dari rumah sakit pada saat
pemeriksaan di sidang peradilan.
Informasi kesehatan dalam bentuk
visum et repertum jiwa hanya diberikan
kepada institusi penyidik yang
memintanya secara resmi.
c. Riset dan pendidikan
Untuk kepentingan statistik kesehatan,
kepentingan untuk audit medis/klinis, penelitian
dan pendidikan dalam hal ini, informasi
kesehatan tidak mencantumkan ciri identitas
pasien dan atas izin pimpinan rumah sakit.
-
UNIT TERKAIT Bidang Keperawatan
-
Bidang Pelayanan
-
Bidang Pendidikan dan Pelatihan
RUMAH SAKIT PEMANTAUAN KERUSAKAN DOKUMEN

JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
Jl. Raya Ulu Gadut

Ditetapkan Pimpinan
SPO Padang
11 JANUARI 2016

NIP. 19640728 199101 2 002
1. Proses mengamati dan memantau kondisi fisik dokumen
PENGERTIAN rekam medis yang tersimpan di rak penyimpanan.
2. Pemantauan kerusakan dokumen rekam medis
dimaksudkan untuk mencegah kerusakan dokumen
rekam medis
1. Mencegah kerusakan dokumen rekam medis
TUJUAN 2. Agar dokumen rekam medis tetap terjaga dengan baik,
sehingga datanya bisa terbaca
1. Permenkes 269/MENKES/PER/III/2008
KEBIJAKAN 2. Buku Pedoman Pengelolaan Rekam medis Rumah Sakit
Dep.Kes RI, Ditjen Pelayanan Medik, Jakarta, 1997.
1. Mengamati setiap dokumen yang tersimpan di rak
PROSEDUR penyimpanan.
2. Petugas menelusur setiap sub rak penyimpanan untuk
mengetahui adanya kerusakan dokumen rekam medis
sekaligus menemukan salah letak rekam medis jika ada.
3. Adapun indicator pemantauan kerusakan dokumen rekam
medis:
a) Letak rak penyimpanan jauh dari benda-benda yang
menghasilkan air dan api.
b) Penyimpanan rekam medis sesuai dengan masa
retensi, yaitu retensi aktif dan retensi non aktif.
c) Kerusakan sampul terdiri dari:
1. Tulisan tidak terbaca, dengan criteria:
 Berat : Nomor rekam medis dan atau nama
pasien sama sekali tidak terbaca, segera ganti
sampul.
 Ringan : nomor rekam medis dan atau nama
pasien masih terbaca , namun kurang jelas,
segera tebalkan tulisan disampul
RUMAH SAKIT
JIWA PEMANTAUAN KERUSAKAN DOKUMEN
PROF. HB SAANIN REKAM MEDIS
PADANG
2. Sampul sobek, dengan kriteria:

PROSEDUR  Berat : sampul sobek hampir sebagian besar
sampul sampai pada tulisan nama dan
nomor rekam medis, sehingga kertas
formulir di dalamnya kelihatan (tidak
terlindungi) sampul harus diganti.
 Ringan : Sampul sobek hanya sebagian
kecil , sobek dibagian tepi sampul, nama
dan nomor rekam medis masih terlihat,
kertas formulir didalamnya masih
terlindungi, sampul tidak perlu diganti.
d) Kerusakan isi, terdiri dari:

1. Tulisan tidak terbaca , dengan kriteria;
 Berat : Data yang terekam di formulir
rekam medis sama sekali tidak terbaca
dikarenakan kelunturan/ rusak, segera buat
duplikasi isi lembaran formulir tersebut
dengan formulir baru.
 Ringan : data yang terekam di formulir
rekam medis masih terbaca namun tulisan
tipis sehinggakurang terbaca jelas, segera
tulis ulang disamping tulisan
tersebutkemudian dibubuhi paraf petugas
yang bersangkutan.
2. Kertas sobek, dengan kriteria :
 Berat : Kertas sobek hampir sebagian
besar , sobekan tersebut membuat samar /
tidak tidak terbacanya isi tulisan, segera
diperbaiki bagian yang sobek dengan cara
diberi isolasiatau ditempel pada selembar
kertas sehingga terlihat utuh kembali.
 Ringan ; Kertas sobek hanya sebagian
kecil , sobek dibagian tepian kertas ,
sobekan tidak membuat samar isi tulisan
dalam kertas tersebut, tidak perlu
penggantian lembaran atau formulir.
RUMAH SAKIT PEMANTAUAN KERUSAKAN DOKUMEN
JIWA REKAM MEDIS
PROF. HB SAANIN
PADANG
Jl. Raya Ulu Gadut
PROSEDUR e) Kelembaban Ruangan

Suhu dalam ruang penyimpanan diatur
kelembabannya sehingga dokumen rekam
medis yang tersimpan tidak lembab yang bisa
berakibat kertasnya sobek.
f) Pencahayaan ruangan
Dokumen rekam medis disimpan dalam
ruangan yang pencahayaannya cukup.
UNIT TERKAIT - Rekam Medik

Sop (Koreksi)

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Sop (Koreksi)

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

PENERIMAAN ( ADMISSION )

RUMAH SAKIT PASIEN RAWAT JALAN

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

Jl. Raya Ulu Gadut

1. Pasien atau keluarga pasien mendaftar di Loket 1, terdiri

- Instalasi rawat jalan

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

Jl. Raya Ulu Gadut

- Instalasi Rawat Inap.

TGL.TERBIT Ditetapkan Pimpinan

dr. Lily Gracediani, M.Kes

3. Jika pasien rawat jalan maka pasien

– Instalasi Gawat Darurat

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT IDENTIFIKASI PASIEN TAK DIKENAL

Jl. Raya Ulu Gadut

3. Pasien diberi kode nama :

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT KARTU BEROBAT TERTINGGAL / HILANG

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

Sebagai acuan penerapan langkah – langkah agar ;

RUMAH SAKIT SISTEM PENAMAAN

Jl. Raya Ulu Gadut

2. Untuk penulisan berkas rekam medis :

RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

PENGERTIAN Kartu indeks utama pasien adalah kartu catalog

TUJUAN Untuk menunjang kelancaran pelayanan terhadap

RUMAH SAKIT PENGISIAN KARTU INDEKS UTAMA PASIEN

Jl. Raya Ulu Gadut

– Instalasi Gawat Darurat

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT PENGEMBALIAN REKAM MEDIS

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PENYAKIT DAN

dr. Lily Gracediani, M.Kes

RUMAH SAKIT PEMBERIAN KODE PENYAKIT DAN

RUMAH SAKIT RETENSI DAN PENYIMPANAN REKAM MEDIS

dr. Lily Gracediani, M.Kes

PEMINJAMAN REKAM MEDIS

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

Jl. Raya Ulu Gadut

2 Bila peminjaman berkas untuk dibawa keluar

Jl. Raya Ulu Gadut

dr. Lily Gracediani, M.Kes

Jl. Raya Ulu Gadut

Tata cara pemusnahan :

Jl. Raya Ulu Gadut

TGL.TERBIT Ditetapkan Pimpinan

dr. Lily Gracediani, M.Kes

NO.DOKUMEN NO. REVISI HALAMAN

Jl. Raya Ulu Gadut RSJ/SPO/MKI/016 00 1/1