PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR

DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM

SURAT PERINTAH TUGAS

Nomor : / 2012

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat Nurussalam Kabupaten Aceh Timur berdasarkan Keputusan
Kepala Daerah Aceh Timur, Nomor 900/2368/SPMK/VII/2009 Tahun 2009, memberikan tugas kepada:

NO NAMA/NIP PANGKAT JABATAN KETERANGAN

1 Syamsidar Pengatur Muda TK.I Koordinator Imunisasi
19770727 200701 2 003 II/b
2 Nurbaiti,S.Kep - Koordinator Imunisasi 2

Untuk : Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

Tempat : SDN Matang Seulemak, SDN Teupin Pukat, MIN Matang Panyang, SDN
Meunasah Teugoh, SDN Bantayan, SDN Matang Neuhen dan SDN Ulee Ateung
Tanggal : 06 s/d 09 November 2012

Demikianlah untuk dilaksanakan sebagaimana mestinya.

Bagok, 06 November 2012

Kepala UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
Nurussalam Kabupaten Aceh Timur

H.T.Zainal Abidin,SKM
Nip.1919691010 199102 1 001
No : Daftar : Pembayaran Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas Puskesmas
Kode Rek : 1.02.1.02.01.22.08.5.2.2.15.01. ke Desa Untuk Sweeping Imunisasi Balita dan Anak Sekolah
Tahun : 2012 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Nurussalam
Tanggal : 06 s/d 09 November 2012

NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI JLH DITERIMA TANDA TANGAN

SDN Matang Seulemak, SDN Teupin Pukat,

1 Syamsidar Koordinator Imunisasi MIN Matang Panyang, SDN Meunasah 4 Rp 50,000 Rp 200,000 1 ………………….
Teugoh

SDN Bantayan, SDN Matang Neuhen dan

2 Nurbaiti,S.Kep Koordinator Imunisasi 2 SDN Ulee Ateung 3 Rp 50,000 Rp 150,000 2 ………………….

(Tiga ratus lima puluh ribu

Jumlah …………….
Rp 350,000 rupiah)
Setuju dibayar : Idi,
Kuasa Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Program Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. AIYUB, SKM. dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19650823 198812 1 003 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
NURUSSALAM

LAPORAN TUGAS SINGKAT

1. Nama : Syamsidar 4. Lama Tugas

2. Nip. : 19770727 200701 2 003 5. Daerah Dikunjungi

3. Unit Kerja : UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat 6. Nomor & Tgl SPT
Nurussalam

A. Maksud Perjalanan Dinas :

Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

B. Hasil kegiatan :
- Mendapatkan 3 orang siswa kelas I, 2 orang siswa kelas II dan 3 orang siswa kelas III SDN Matang Seulemak
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
- Mendapatkan 2 orang siswa kelas I, 2 orang siswa kelas II dan 1 orang siswa kelas III SDN Teupin Pukat
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
- Mendapatkan 4 orang siswa kelas I, 1 orang siswa kelas II dan 3 orang siswa kelas III MNI Matang Panyang
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
- Mendapatkan 3 orang siswa kelas I, 2 orang siswa kelas II dan 2 orang siswa kelas III SDN Meunasah Teungoh
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
C. Kesimpulan :
Semua siswa yang tidak mendapatkan vaksinasi pada hari pelaksanaan, semuanya diberikan vaksinasi
pada saat sweeping
D. Saran dan tindak Lanjut :
Diharapkan kepada Dewan Guru, untuk tahun depan tidak ada lagi siswa yang tidak mendapatkan imunisasi
pada hari pelaksanaan Vaksinasi.

Bagok, 09 November 2012

Yang Melaporkan

Syamsidar
19770727 200701 2 003
 PEMERINTAH KABUPATEN ACEH TIMUR
DINAS KESEHATAN
UPT PELAYANAN KESEHATAN MASYARAKAT
ALUE IE MIRAH
KECAMATAN INDRA MAKMU

LAPORAN TUGAS SINGKAT

1. Nama : Nurbaiti,S.Kep 4. Lama Tugas

:
2. Nip. 0 5. Daerah Dikunjungi
: UPT Pelayanan Kesehatan Masyarakat
3. Unit Kerja Nurussalam 6. Nomor & Tgl SPT

A. Maksud Perjalanan Dinas :

Sweeping Imunisasi Anak Sekolah

B. Hasil kegiatan :
- Mendapatkan 2 orang siswa kelas I, 3 orang siswa kelas II dan 2 orang siswa kelas III SDN Bantayan
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
- Mendapatkan 1 orang siswa kelas I, 1 orang siswa kelas II dan 1 orang siswa kelas III SDN Matang
Neuhen yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
- Mendapatkan3 orang siswa kelas I, 2 orang siswa kelas II dan 1 orang siswa kelas III SDN Ulee Ateung
yang belum mendapatkan vaksinasi di berikan vaksinasi
C. Kesimpulan :
Semua siswa yang tidak mendapatkan vaksinasi pada hari pelaksanaan, semuanya diberikan vaksinasi
pada saat sweeping
D. Saran dan tindak Lanjut :
Diharapkan kepada Dewan Guru, untuk tahun depan tidak ada lagi siswa yang tidak mendapatkan
imunisasi pada hari pelaksanaan Vaksinasi.

Bagok, 08 November 2012

Yang Melaporkan

Nurbaiti,S.Kep
MUR

SYARAKAT

AT

: 4 ( empat ) hari

: SDN Matang Seulemak, SDN Teupin

Pukat, MIN Matang Panyang, SDN
Meunasah Teugoh

as III SDN Matang Seulemak

as III SDN Teupin Pukat

as III MNI Matang Panyang

as III SDN Meunasah Teungoh

ya diberikan vaksinasi

dak mendapatkan imunisasi

MUR

SYARAKAT

AT

: 3 ( tiga ) hari

: SDN Bantayan, SDN Matang

Neuhen dan SDN Ulee Ateung

as III SDN Bantayan

as III SDN Matang

as III SDN Ulee Ateung

ya diberikan vaksinasi

dak mendapatkan
No : Daftar : Pembayaran Biaya Transportasi dan Akomodasi Petugas Puskesmas
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.22.04 ke Desa Untuk Sweeping Imunisasi Balita dan Anak Sekolah
Tahun : 2013 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Nurussalam
Tanggal : 22 November s/d 04 Desember 2013

NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI JLH DITERIMA TANDA TANGAN

MIN Bugeng, SDN 2 Nurussalam,

1 Hj. Suryati, AMK Koordinator Imunisasi SDN 1 Nurussalam, MIN Matang 4 Rp 50,000 Rp 200,000 1 ...........................
Panyang,

2 Yeni Zulviyanti, Am.Keb Jurim III SDN Kampong Jalan, SDN 1 Bugeng 2 Rp 50,000 Rp 100,000 2 ...........................

3 Nurbaiti, S.Kep Jurim II SDN Bantayan 1 Rp 50,000 Rp 50,000 3 ...........................

Jumlah ……………. Rp 350,000 (Tiga ratus ribu rupiah)

Setuju dibayar : Idi,

Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Program Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. KAMARULLAH, SKM.M.Si dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19681231 199203 1 043 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001
No : Daftar : Pembayaran Biaya Transportasi Petugas Imunisasi Puskesmas ke Desa
Kode Rek : 1.02.1.02.01.01.22.04 Untuk Pemantauan KIPI Bayi Dan Anak Sekolah
Tahun : 2013 UPT : Pelayanan Kesehatan Masyarakat Nurussalam
Tanggal : 19 November 2013

NO NAMA JABATAN TUJUAN JLH HARI TRANSPORTASI JLH DITERIMA TANDA TANGAN

1 Rasyidin,SKM Staf PKM MIN Matang Panyang 1 Rp 50,000 Rp 50,000 1 ………………….

Jumlah ……………. Rp 50,000 (Lima puluhs ribu rupiah)

Setuju dibayar : Idi,
Pengguna Anggaran Kepala Bidang PMK Pengelola Program Imunisasi Lunas dibayar
Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Dinkes Kab Aceh Timur Bendahara

H. KAMARULLAH, SKM.M.Si dr.H.Zulfikry Ani Novita,Am,Keb Sari Oktarina

Nip.19681231 199203 1 043 Nip.19711026 200504 1 001 Nip.19740824 200701 2 002 Nip.19821003 200701 2 001