JUDUL SOP

PUSKESMAS No Dokumen : PKM-PSB/DT/A-aa

KELURAHAN DAFTAR No. Revisi : … drg. Yumna Asmita
PASEBAN TILIK NIP : 197712012005022002
Tanggal Terbit : 5 September 2018

Halaman : 1/…

Unit : ………………………………………………………
Nama Petugas : ………………………………………………………
Tanggal Pelaksanaan : ………………………………………………………

NO KEGIATAN YA TIDAK TIDAK BERLAKU

1 berisi pertanyaan sesuai prosedur

langkah – langkah yang
dilakukan.

dst

Compliance Rate (CR) = Ʃ Ya

X 100 %
Ya + Tidak
= ………………… %
Jakarta, ……………………………

.……………………………………...
Auditor Pelaksana

Keterangan:
 Jenis Font : Times New Rowman
 Ukuran Font : 12
 Ukuran Kertas : Legal
 Margin: Normal Margin
 Line and Paragraph Spacing : 1,0
 Setiap jarak untuk tanda tangan digunakan (3 SPASI) artinya : 3 kali ENTER
 Untuk menyeragamkan dokumen dan meminimalisir kesalahan pengeditan,
gunakan dokumen yg berjudul “FORMAT DAFTAR TILIK BARU”, lalu edit
dengan DAFTAR TILIK masing-masing.