MAKALAH STUDI KASUS FARMAKOTERAPI TERAPAN

DIABETES MELITUS
(CASE BASED LEARNING)

Oleh:
Kelompok 12

Adelia Dwi Kusumaningsih 172211101047

Fauzan Arrozi 172211101048
Mufitriatus Sholikhah 172211101049

PROGRAM STUDI PROFESI APOTEKER

BAGIAN FARMASI KLINIK DAN KOMUNITAS
FAKULTAS FARMASI
UNIVERSITAS JEMBER
2017
 STUDI KASUS DM + CKD

IDENTITAS PASIEN
Nama pasien : Tn. SM
Usia : 46 Tahun
Tanggal MRS : 05 september 2016
Diagnosa : Diabetic foot, CKD

SUBJEKTIF
Alasan masuk RS : Nyeri kaki kanan sejak 10 hari, mual, muntah sejak 5 hari,
demam
Riwayat Penyakit : DM Tipe 2

OBJEKTIF
A. Darah Perifer Lengkap
Pemeriksaan Nilai normal 5/9 7/9 8/9 9/9 10/9 15/9 keterangan
Hb 11.0-16.5 8.8 10.0 9.1 Penurunan nilai Hb
dapat terjadi pada
anemia,
Eritrosit 4.5-6.20 3.53 3.7 Terjadi pada pasien
anemia, penurunan
fungsi ginjal dan
dapat juga terjadi
karena penggunaan
obat.
Hematokrit 40.0-54.0 26.6 29.1 Penurunan nilai Hct
merupakan indikator
anemia.
Leukosit 4.0-10.0 20.5 13.89 Tingginya kadar
leukosit menunjukkan
adanya infeksi.
Neutrofil 50-70 83.2 73.1 Peningkatan kadar
netrofil menunjukkan
adanya infeksi bakteri,
gangguan metabolit,
dan gangguan
myeloproliferatif.
Limfosit 20-40 7.5 9.9 Penurunan kadar
limfosit menunjukkan
terjadinya kerentanan
terhadap infeksi,
adanya kerusakan
 berbagai organ, dan
menunjukkan
terjadinya anemia.

B. Data Pemeriksaan Fisik, Laboratorium, dan Penunjang

Pemeriksaan Nilai normal 5/9 7/9 8/9 9/9 10/9 15/9 keterangan
Kreatinin 0.67-1.5 8.30 6.50 5.63 Kreatinin yang tinggi
menunjukkan adanya
gangguan pada ginjal.
BUN 6-20 49.0 80.0 91.0 BUN merupakan
indikator spesifik fngsi
ginjal, peningkatan nilai
BUN menunjukkan
adanya penurunan fungsi
ginjal.
Albumin 3.5-5.2 2.3 3.2 Terjadi pada keadaan
malnutrisi, infeksi kronik
dan perdarahan.
Kalsium 8.6-10.2 8.3 8.5 8.7 9.4 Penurunan nilai kalsium
dapat disebabkan karena
penggunaan obat-obatan
seperti furosemid.
Natrium 135-145 126 130 133 134 Terjadi pada kondisi
kekurangan cairan tubuh
atau hipovolemia yang
terjadi pada gangguan
diuretik, luka, muntah,
dan diare.
Kalium 3.1-5.1 5.4 5.5 5.7 5.8 Terjadi karena penurunan
ekskresi kalium yang
dipengaruhi oke penyakit
gagal ginjal, kerusakan
sel, dan diabetes yang
tidak terkontrol.
Klorida 96-106 91 95 98 98 Disebabkan pleh muntah,
diuresis yang agresif,
diabetik asidosis,
kelelahan dan infeksi
akut.
C. Data Klinik

Data Nilai 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9 Keterangan
Klinik Normal
TD 120/80 120/90 130/70 130/70 130/80 100/60 100/70 120/80 120/80 120/80 120/80 120/80
Suhu 36 (oC) 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36 36
Nadi 60-90 80 80 80 80 88 80 84 84 80 88 80
GDA <200 211 216 120 98 85 61 Kenaikan gula darah acak
menunjukkan terjadi diabetes
militus, penurunan dari gula
darah acak disebabkan karena
penggunaan insulin yang
berlebihan.
GDP <126 160 145 119 Menunjukkan intoleransi
glukosa atau hiperglikemia,
stress akut, defisiensi kalsium
dan penyakit yang kronik.
GD1 <126 147 180 Menunjukkan intoleransi
glukosa atau hiperglikemia,
stress akut, defisiensi kalsium
dan penyakit yang kronik.
GD2 80-144 232 242 Menunjukkan intoleransi
glukosa atau hiperglikemia,
stress akut, defisiensi kalsium
dan penyakit yang kronik.
Mual ++ - - - - - - - - - - Manifestasi gangguan fungsi
ginjal.
E. Terapi Pasien
No Nama obat Regimen dosis Rute 5/9 6/9 7/9 8/9 9/9 10/9 11/9 12/9 13/9 14/9 15/9
1 IVFD RL 20 tpm Iv √
2 IVFD PZ 500 ml 20 tpm Iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
3 Santagesik 3x1 g Iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
4 Anbacim 2x1 g Iv √ √ √ √
5 Metronidazole 3x500 mg Iv √ √ √ √
6 Ranitidin 2x50 mg Iv √
7 Ondansetron 3x1 mg Iv √
8 Sucralfat syr. 3 dd 1 C Po √
9 Novorapid 3x8 iu Sc 4iu 6iu √ √ √ √ √ √ √ √
10 Levemir 0-16 iu Sc 0-12 0-14 √ √ √ √ √ √ 0-15
11 Meropenem 3x1 g iv √ √ √ √ √ √
12 Trans. Albumin 25%(100 ml) Iv √ √
13 Transfusi PRC 1 kolf Iv √ √
14 Omeprazole 1x40 mg iv √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √
15 Metoclopramid 3x1 iv √ √ √
16 Furosemid 2x20 mg Po √ √ √ √ √ √ √
17 Kalitake 2x1 sch Po √ √ √ √ √ √ √ √
18 Na bicarbonat 2x500 mg Po √ √ √ √ √ √ √ √
Problem Medik Subjektif/Objektif Terapi Analisa
DM Diagnosa keluhan Novorapid 3x8 Novorapid (insulin aspart)
pasien, riwayat iu digunakan untuk
penyakit, data pengobatan DM tipe 1 dan
klinik pasien 2 berfungsi untuk
(GDA, GDP, GD1, meningkatkan kontrol
dan GD2) glikemik. Insulin aspart
adalah insulin rapid-acting
yang biasanya diberikan
sebelum makan.
Insulin ini biasanya
digunakan bersama
dengan insulin long-acting
(basal) (drugs.com)
Terapi pilihan untuk
mengontrol gula darah
pada pasien CKD stage
akhir adalah insulin short-
acting (Humulin R atau
Novorapid) (Applied
Therapeutic, 2009)
Levemir 0-16 iu Levemir (insulin detemir/
insulin basal) digunakan
untuk pasien DM tipe
1dan 2 dengan mengontrol
hiperglikemi. Insulin
determir dapat digunakan
sendiri sebagai insulin
basal atau digunakan
DRP Plan dan Monitoring
Novorapid memiliki Plan :
efek samping Terapi dapat dilanjutkan
hipoglikemia hingga tangga 10/9
kemudian selanjutnya diganti
dengan obat DM oral karena
GDA pasien <140 atau
palien mulai mengalami
hipoglikei pada tanggan 11/9
– 13/9
Monitoring :
GDA, GDP,GD1, GD2
Rekomendasi ;
Dapat diganti dengan
glimepirid. Glimepirid aman
digunakan untuk pasien
dengan penyakit gagal ginjal.
Dosis awal rendah
dianjurkan untuk pasien
geriatri dan pasien dengan
insufiensi ginjal. Terjadinya
hipoglikemi lebih rendah
dibandingkan dengan obat-
obat golongan sulfonilurea
long-acting lainnya (Applied
Therapeutic, 2009)
 bersamaan dengn insulin
short-acting untuk
memberikan efek yang
lebih optimal terhadap
kontrol glikemik
postprandial. Insulin
detemir dapat
memberikan keuntungan
lebih dibanding insulin
isofan pada pasien dengan
diabetes mellitus yang
mengalami kesulitan
mencapai kontrol
glikemik yang memadai
tanpa adanya
hipoglikemik yang sering
dan atau mereka yang
berisiko tinggi
hipoglikemia, terutama
hipoglikemia pada malam
hari (AHFS, 2008).
Diabetic foot Subjektif : Anbacim Mengandung cefuroxim - Plan :
Objektif : 2x1 g yakni antibiotic golongan Terapi dilanjutkan
Riwayat penyakit cephalosporin (generasi Monitoring :
ke dua). Banyak
pasien, diagnosa
digunakan untuk
dokter, hasil mengatasi infeksi akibat
laboratorium staphylococcus, strepto-
(peningkatan coccus grup B, H.
influenzae (type A and B),
leukosit, E. coli, Enterobacter,
peningkatan Salmonella, and
neutrofil, Klebsiella (DIH, 2009).
Pada pasien diabetes yang
penurunan limfosit,
dinyatakan infeksi makan
peningkatan
terapi antibiotic empiris
GDA,GDP,GD1,da
sangat penting
n GD2)
reskomendasi 1C (IDSA,
2012), dan terapi yang
diutamakan adalah
antibiotic yang peka
terhadaap Staphylo-coccus
aureus and ß-haemolytic
Strepto-coccus (best
practice guidelines:
wound management in
diabetic foot ulcers, 2013
Metronidazole Metronidazole merupakan - Plan :
3x500 mg antibiotik golongan nitro Terapi dilanjutkan
imidazol yang digunakan Monitoring :
pada infeksi akibat bakteri
anaerob yang terdapat
abses pada luka dengan
dosis baik secara oral
maupun iv yaitu 500mg
setiap 6-8 jam, tidak boleh
lebih dari 4 g/hari (DIH,
2008)
Pemberian kombinasi
 antibiotik anbacim dan
metronidazol pada pasien
Tuan SM sudah tepat
diberikan pada terapi lini
pertama sebelum hasil
kultur bakteri dilakukan.

Anemia HB rendah Transfusi PRC Penggunaan PRC pada Plan:

1 kolf - PRC diindikasikan pasien ini tidak sesuai Terapi PRC dihentikan dan
untuk penggantian sel karena sebelumnya dianjurkan dengan
darah merah pada belum diketahui pemberian Fe IV sebagai uji
riwayat pengobatan coba (trial) jika diinginkan
pasien anemia (PH 7, pasien sebelumnya peningkatan kadar HB tanpa
2009) apakah sudah atau pemberian ESA atau kadar
belum pasien TSAT <30% dan kadar
- Untuk penanganan mendapat terapi ESA ferritin <500 ng/ml (KDIGO,
anemia kronik atau zat Fe (KDIGO, 2012)
2012). Monitoring:
direkomendasikan Pasien yang mendapat Fe IV
pemberian transfuse sel dianjurkan untuk dipantau
darah merah pada selama 60 menit pasca infus
terhadap terjadinya reaksi
pasien dimana terapi
alergi. Dilakukan
ESA tidak efektif dan pemeriksaan darah perifer
risiko terapi ESA lengkap, hitung retikulosit
absolut, kadar ferritin serum,
melebihi manfaatnya
TSAT serta kadar vitamin
(KDIGO, 2012) B12 dan folat serum.
Hiperkalemia Objek : Furosemid 2x - Furosemid merupakan Tidak terdapat DRP Plan:
BUN : 49.0/ 80.0/ 20 mg PO obat golongan Loop Terapi furosemid
91.0 ↑ diuretik dengna yang dilanjutkan hingga kadar
Kreatinin : 8.30/ dapat meningkatkan kalium pasien normal (3,6 –
6.50/ 5.63 ↑ sekresi air, K, Na, dan 4,8 mEq/L). terapi dapat
Kalium : 5.4/ 5.5/ Cl dari dalam tubuh dihentikan juka kadar kalium
5.7/ 5.8 ↑ sehingga dapat pasien telah normal dan tidak
digunakan untuk terapi terdapat tanda-tanda asidosis.
hiperkalemia dan
edema. Monitoring:
- Indikasi: Terapi udema Kadar kalium pasien
pada pasien sirosis,
gagal jantung, gagal
ginjal. Terapi
heipertensi.
- Kontra indikasi: Pasien
anuria dan hipersensitif
terhadap Furosemid
(DIH).

Kalitake 2x1 - Kalitake berisi Kalsium Terapi Ganda dengan Plan:

sachet PO Polistiren Sulfonat/ furosemide (Double Pemberian Kalitake tetap
calcium polystyrene terapi) dilanjutkan.
sulfonate. Kalitake
 dapat digunakan untuk Monitoring:
mengobati kondisi Kadar K dan Ca pasien
hiperkalemia akibat
kodisi pasien
mengalami gagal ginjal.
- Efek Samping:
Kehilangna nafsu
makan dan masalah
gastrointestinal
- Kontraidikasi:Pada
pasien gagal ginjal
dengna keadaan
Hiperkalsemia dan
asidosis laktat

Mual-muntah Subjek : Metoclopramide Terapi sudah tepat karena Gunakan secara hati- Plan :
mual, muntah sejak 3x1 iv Metoclopramide bekerja hati pada pasien Terapi dilanjutkan
5 hari sebagai antagonis dengan gangguan
dopamin, sebagai agen ginjal Monitoring :
antiemetic Memantau kondisi mual
muntah pasien.
Omeprazol - Omeprazole termasuk - Plan :
1x40 mg iv kedalam golongan Terapi dilanjutkan
Proton Pump Inhibitor.
Menurunkan jumlah
Monitoring :
asam yang diproduksi
lambung. Memantau kondisi mual
- Digunakan untuk muntah pasien.
mengobati gejala dari
gastroesophageal reflux
disease (GERD) dan
kondisi lain yang
disebabkan asam
lambung yang
berlebihan untuk
menetralkan asam
lambung sehingga
mengurangi frekuensi
mual muntah.
- Dosis : 40 mg/hari 4-8
minggu

Ondensetron - Ondensetron - Penggunaan plan :

3x1 mg iv meruapakan obat Ondensetron - Penggunaan Ondensetron
antimual antagonis memicu beberapa sudah tepat dihentikan
serotonin (Koda- efek samping
Kimble, 2009) diantaranya untuk
- Penggunaan hepatic dapat Monitoring :
ondensetron adalah 8 meningkatkan Frekuensi mual muntah
mg 30 menit sebelum AST dan ALT
kemoterapi setiap 12 hingga 5%, pada Informasi :
jam dan terus GI menyebabkan -
dikonsumsi 1-2 hari konstipasi hingga
setelah kemoterapi 11% (DIH, 2009)
 (DIH, 2009) - Guideline terapi
untuk mual
muntah pada
pasien dengan
CKD cukup
memggunakan
metoklopraide

Profilaksis PUD Subjektif : Sucralfat Syr - Sucralfat merupakan - Tidak ada indikasi - Plan :
Pasien mual 3dd 1C obat golongan Penghentian terapi sudah
muntah mocoprotectif yang tepat
bekerja dengan
Objektif :
membentuk lapisan
pelindung pada dinding - Monitoring :
duodenum sehingga -
dapat melindungi tukak
dari asam lambung. - Informasi :
Dengan memberikan -
perlindungan, sucralfat
dapat mencegah
kerusakan tidak
bertambah parah,
meredakan rasa sakit,
fan membantu
penyembuhan tukak.
Ranitidin - Ranitidin merupakan - Plan :
2x50 mg golongan H2-receptor Terapi dilanjutkan
antagonists (H2RAs).
H2RAs kompetitif dan
Monitoring :
selektif menghambat
aksi histamin pada -
reseptor H2 sel
parietal, sehingga
 mengurangi sekresi
asam lambung.
Pemberian secara
parenteral H2RAs
melalui rute
intravenous (IV)
mempunyai
bioavabilitas 90% to
100%.(Kode Kimbel)
CKD Diagnosa dokter Na. - Na bikarbonat Tidak ada DRP Plan :
dan data lab bicarbonatOral, merupakan suplemen Terapi dilanjutkan
2x500mg elektrolit yang dapat
digunakan untuk Monitoring :
menurunkan eksresi monitor efektifitas terapi,
monitor retensi sodium,
albumin (DIH, 2009).
Digunakan untuk terapi
asidosis dan
hyperkalemia (DIH ed
7).
- Tepat dosis dan
indikasi. CKD dengan
Asidosis di terapi dg
na bic 1-6g/hari (roger
walker). Pada pasien dg
CKD st. V
direkomendasikan
terapi 325-650mg
(Dipiro). Penggunaan
na. bic secara peroral
sampai kadar natrium
 normal (2 B) (KDIGO,
2012)
Transfusi Albumin berperan dalam Jika digunakan Plan :
Albumin 25% membantu bersamaan dengan Terapi dilanjutkan hingga
(100 ml) mempertahankan tekanan diuretik, maka kadar albumin normal atau
osmotik koloid darah (75- albumin akan mendekati normal
80% tekanan osmotik membantu kerja
plasma), sebagai protein diuresis (facilitate Monitoring :
transpor dari beberapa diuresis) monitor kadar albumin
macam substansi antara dalam darah, cairan elektrolit
lain metal, bilirubin, tubuh, dan reaksi
enzim, hormon, hipersensitivitas
obatobatan. Albumin
merupakan prediktor suatu
mortalitas dan morbiditas
pasien dengan gagal ginjal
kronik (Albumin for End-
Stage Liver Disease,
2012).

Nilai albumin < 2,5 g/dl

direkomendasikan untuk
menggunakan transfusi
albumin (Guideline for the
use of albumin, 2010)

Dosis : albumin 15-25%

(BNF, 2009)
Keseimbangan cairan IVFD RL RL (Ringer laktat) Ringer Laktat Plan :
20 tpm merupakan larutan Infus dikontraindikasikan Merekomendasikan
untuk pemakaian pada pasien dengan penggantian RL dengan NS
intravena yang
kelainan ginjal Monitoring :
diindikasikan untuk
 mengembalikan Serum elektrolit pasien
keseimbangan elektrolit
pada dehidrasi.
Infus RL mengandung PZ
berisi Natrium Chlorida
0,9 % naCl dengan
konsentrasi ini sering
disebut juga normal saline
atau larutan fisiologik
(PZ) dan sering digunakan
untuk tubuh.

Indikasi: mengembalikan
keseimbangan elektrolit
pada keadaan dehidrasi
dan syok hipovolemik.
Ringer laktat menjadi
kurang disukai karena
menyebabkan
hiperkloremia dan asidosis
metabolik.
Kontraindikasi :
hipernatremia, kelainan
ginjal, kerusakan sel hati,
asidosis laktat
IVFD PZ 500 PZ berisi Natrium - Plan :
ml Chlorida 0,9 % NaCl Terapi dilanjutkan
20 tpm dengan konsentrasi ini Monitoring :
sering disebut juga normal
Serum elektrolit pasien
saline atau larutan
fisiologik (PZ) dan sering
digunakan untuk tubuh.
Nyeri Subjektif : Santagesik Mengandung metamizol - Plan :
Nyeri kaki kanan 3x1 g Na, merupakan golongan Terapi dilanjutkan
sejak 10 hari yang NSAID yang berkhasiat Monitoring :
sebagai analgesic
lalu Nyeri pasien, gunakan saat
antipiretik dan
Objektif : antispasmodic (meredakan nyeri saja
kejang otot), dosis umum
yang digunakan adalah
500 mg 3x sehari.
Meropenem Merupakan antibiotic Nilai ClCr pasien Plan : Dosis meropenem
3x1g IV golongan carbapenem sejak tanggal 8 sudah diberikan 1 g dua kali sehari
yang umumnya digunakan naik menjadi 11,8 dan lakukan kembali cek
pada diabetic foot suspect
mL/menit dan pada darah lengkap untuk
meropenem dengan dosis
3x1g. tanggal 9 adalah 13,71 mengetahui apakah infeksi
Penggunaan meropenem mL/menit sehingga masih ada.
ini diduga karena kultur dosis yang sesuai
bakteri menunjukkan untuk meropenem
bakteri sensitive adalam 500-1000mg
meropenem. Dan nilai dua kali sehari.
leukosit dnn neutrofil
pasien mengalami
perbaikan (menuju
normal) saat hari ke-2
obat ini diberikan.