Anda di halaman 1dari 15

Refleksi Kasus Mei 2017

“MANAJEMEN ANESTESI PADA PASIEN ANAK YANG


DILAKUKAN TINDAKAN DEBRIDEMENT DAN
PEMASANGAN GIPS”

Disusun Oleh:
INDRA TANDI
N 111 16 013

Pembimbing Klinik:
dr. IMTIHANAH AMRI, Sp.An

KEPANITERAAN KLINIK ANESTESIOLOGI DAN REANIMASI


FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS TADULAKO
PALU
2017

1
BAB I

PENDAHULUAN

Anestesiologi adalah cabang ilmu kedokteran yang mendasari berbagai


tindakan meliputi pemberian anestesi, penjagaan keselamatan penderita yang
mengalami pembedahan, pemberian bantuan hidup dasar, pengobatan intensif pasien
gawat, terapi inhalasi dan penanggulangan nyeri menahun. Pada prinsipnya dalam
penatalaksanaan anestesi pada suatu operasi terdapat beberapa tahap yang harus
dilaksanakan yaitu pra anestesi yang terdiri dari persiapan mental dan fisik pasien,
perencanaan anestesi, menentukan prognosis dan persiapan pada pada hari operasi.
Sedangkan tahap penatalaksanaan anestesi terdiri dari premedikasi, masa anestesi
dan pemeliharaan, tahap pemulihan serta perawatan pasca anestesi.1
Di negara maju, pasien sudah terbiasa mendapatkan analgetika untuk
mengurangi rasa sakit pada saat persalinan, yaitu dengan penggunaan anestesia lokal
dan umum. Di Indonesia, rasa sakit waktu persalinan masih dapat ditolerir ibu sampai
saat persalinan bayi berlangsung, tetapi (pada umumnya) parturien tidak dapat
menahan rasa sakit pada waktu dilakukan penjahitan terhadap luka episiotomi, dan
parturien minta dipati-rasa. Di samping itu, anestesia lokal atau umum memang
diperlukan oleh operator, sehingga ia dapat melakukan tugasnya dengan baik, tenang
dan aman.2
Fraktur merupakan suatu keadaan dimana terjadi disintegritas tulang, penyebab
terbanyak adalah insiden kecelakaan, tetapi faktor lain seperti proses degeneratif juga
dapat berpengaruh terhadap kejadian fraktur. Fraktur lebih sering terjadi pada laki –
laki daripada perempuan dengan umur dibawah 45 tahun dan sering berhubungan
dengan olah raga, pekerjaan atau luka yang disebabkan oleh kendaraan bermotor.
Mobilisasi yang lebih banyak dilakukan oleh laki – laki menjadi penyebab tingginya
risiko fraktur. Sedangkan pada orang tua, perempuan lebih sering mengalami fraktur
daripada laki – laki yang berhubungan dengan meningkatnya insidens osteoporosis
yang terkait dengan perubahan hormon pada menopause. Di negara maju, masalah

2
patah tulang pangkal paha atau tulang panggul merupakan masalah kesehatan
masyarakat yang mendapat perhatian serius karena dampak yang ditimbulkan bisa
mengakibatkan ketidakmampuan penderita dalam beraktivitas. Menurut penelitian
Institut Kedokteran Garvan tahun 2000 di Australia setiap tahun diperkirakan 20.000
wanita mengalami keretakan tulang panggul dan dalam setahun satu diantaranya akan
meninggal karena komplikasi. 2
Fraktur dapat dibedakan jenisnya berdasarkan hubungan tulang dengan
jaringan disekitar, bentuk patahan tulang, dan lokasi pada tulang fisis. Salah satu
klasifikasi fraktur berdasarkan hubungan tulang dengan jaringan sekitar adalah
fraktur terbuka. Fraktur terbuka (open/compound), bila terdapat hubungan antara
fragmen tulang dengan dunia luar karena adanya perlukaan di kulit. Semua fraktur
terbuka harus dianggap terkontaminasi, sehingga mempunyai potensi untuk terjadi
infeksi. Pada fraktur tulang dapat terjadi pergeseran fragmen-fragmen tulang.
Pergeseran fragmen bisa diakibatkan adanya keparahan cedera yang terjadi, gaya
berat, maupun tarikan otot yang melekat padanya. Faktor trauma kecepatan rendah
atau taruma kecepatan tinggi sangat penting dalam menentukan klasifikasi fraktur
terbuka karena akan berdampak pada kerusakan jaringan itu sendiri. Riwayat trauma
kecelakaan lalu lintas, jatuh dari tempat ketinggian, luka tembak dengan kecepatan
tinggi atau pukulan langsung oleh benda berat akan mengakibatkan prognosis jelek
dibanding trauma sederhana atau trauma olah raga. Penting adanya deskripsi yang
jelas mengenai keluhan penderita, biomekanisme trauma, likasi dan derajat nyeri. 2

3
BAB II

LAPORAN KASUS

A. IDENTITAS PASIEN
1. Nama : An. R
2. Jenis Kelamin : Laki-laki
3. Usia : 10 Tahun
4. Berat Badan : 30 kg Tinggi Badan : 140 cm IMT : -1 SD (normal)
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : Pelajar
7. Alamat : Jl. Padat Karya, Ds. Lambunu
8. Tanggal Operasi : 29 / 04/ 2017
B. RENCANA BEDAH
1. Diagnosis pra bedah : Open Fracture Pedis Dextra
2. Jenis Pembedahan : Debridement + pemasangan gips
C. ANAMNESIS
Keluhan Utama: Nyeri pada daerah luka di kaki kanan
Riwayat penyakit sekarang: nyeri pada kaki kanan dialami sejaak 3 hari
yang lalu setelah terjatuh dari motor, kaki kanan masuk ke dalam gear motor.
Luka terbuka dan terlihat tulang. Setelah jatuh pasien tidak nyeri kepala, tidak
pingsan, tidak mual maupun muntah, atau demam.
Riwayat Penyakit Dahulu :
Riwayat hipertensi (-), riwayat diabetes mellitus (-), asma (-), tidak ada
riwayat alergi makanan, alergi minuman (-), riwayat operasi (-), tidak sedang
menggunakan pengobatan tertentu.
D. PEMRIKSAAN FISIK
B1 (Breath): RR: 28 x/mnt, SP: Vesikuler, Rhonki(-), wheezing(-),
gurgling/snoring/crowing:-/-/-, Airway : clear. Mallampati : 1,
JMH: 4 cm, Gerak leher : bebas, Riwayat asma (-) alergi (-),
batuk (-), sesak (-)
B2 (Blood): TD : 110/70 mmHg, HR : 80 x/mnt, reguler, nadi kuat angkat,
akral hangat/warna merah/kering.
B3 (Brain): Sens : E4M6V5 (compos mentis), Pupil: isokor Ø 3 mm / 3mm,
RC +/+
B4 (Bladder): BAK (+) spontan, kesan cukup, warna : kuning jernih

4
B5 (bowel) Abdomen: peristaltik (+), Mual (-), muntah (-).
B6 Back & Bone : Oedem pretibial (-), open fracture pedis dextra

E. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Lab
Parameter Hasil Satuan Range Normal
RBC 3,78 106/mm3 4,50-6,50
Hemoglobin (Hb) 11,2 g/dL 13-17
Hematokrit 33,5 % 40,0-54,0
PLT 217 103/mm3 150-500
WBC 21,4 103/mm3 4,0-10,0
CT 6’ Menit 4-10
BT 3’ Menit 1-5

HbsAg Non Reaktif Non Reaktif


Pemeriksaan radiologi ekstremitas bawah
Foto x-ray pedis dextra:
 Kesan fraktur os pedis dextra

F. KESIMPULAN

Pasien termasuk kategori PS ASA kelas II

G. RENCANA ANESTESI
General anestesi face mask

H. PERSIAPAN PRE OPERATIF


Di Ruangan
 Surat persetujuan operasi (+), Surat persetujuan tindakan anestesi (+)
 Puasa 8 jam pre operasi
 IVFD 17 tpm selama puasa
 Persiapan whole blood 1 bag Gol.A+

5
Di Kamar Operasi
Hal-hal yang perlu dipersiapkan di kamar operasi antara lain adalah:
a. Meja operasi dengan asesoris yang diperlukan
b. Mesin anestesi dengan sistem aliran gasnya
c. Alat-alat resusitasi (STATICS)
d. Obat-obat anestesia yang diperlukan.
e. Obat-obat resusitasi, misalnya; adrenalin, atropine, aminofilin, natrium
bikarbonat dan lain-lainnya.
f. Tiang infus, plaster dan lain-lainnya.
g. Alat pantau tekanan darah, suhu tubuh, dan EKG dipasang.
h. Alat-alat pantau yang lain dipasang sesuai dengan indikasi, misalnya;
“Pulse Oxymeter” dan “Capnograf”.
i. Kartu catatan medic anestesia
j. Selimut penghangat khusus untuk bayi dan orang tua.
Tabel Komponen STATICS

S Scope Stetoscope untuk mendengarkan suara paru dan


jantung.

Laringo-Scope: pilih bilah atau daun (blade) yang


sesuai dengan usia pasien. Lampu harus cukup terang.

T Tubes Pipa trakea, pilih sesuai ukuran pasien, pada kasus ini
digunakan laryngeal mask airway ukuran 2 ½

A Airways Pipa mulut-faring (Guedel, orotracheal airway) atau


pipa hidung-faring (nasi-tracheal airway). Pipa ini
menahan lidah saat pasien tidak sadar untuk
mengelakkan sumbatan jalan napas.

T Tapes Plaster untuk fiksasi pipa supaya tidak terdorong atau


tercabut.

I Introducer Mandarin atau stilet dari kawat dibungkus plastic


(kabel) yang mudah dibengkokkan untuk pemandu
supaya pipa trakea mudah dimasukkan. Pada pasien ini
tidak digunakan introducel atau stilet.
6
C Connector Penyambung antara pipa dan peralatan anastesia.

S Suction Penyedot lendir, ludah dan lain-lainnya.


I. PROSEDUR ANESTESI GENERAL FACE MASK
1. Pasien diposisikan secara supine, infus terpasang di tangan kanan
2. Diberikan obat premedikasi
- Sulfat atropin 0,25 mg/IV
- Midazolam 3 mg
3. Diberikan obat induksi dengan teknik general anestesi face mask
- Sevoflurane 3 vol%
4. Selama operasi diberikan obat maintenance
- Ketamin 30 mg/IV
- O2 3 lpm via face mask
- Propofol 40 mg/IV
- Sevoflurane 3 vol%
5. Operasi selesai, pasien bernafas spontan, adekuat, hemodinamik stabil
6. Pasien ditransfer ke recovery room

J. PERHITUNGAN CAIRAN
a. Input yang diperlukan selama operasi
1. Cairan Maintanance (M) : (4x10) + (2x10) + (1x10) = 70 ml/jam
2. Cairan defisit darah selama 1 jam 5 menit darah = 100 cc = 300 cc kristaloid

Total kebutuhan cairan selama 1 jam 5 menit operasi = 70 + 300 = 370 ml

b. Cairan masuk :

Kristaloid RL : 500 ml
Whole blood : -
Total cairan masuk : 500 ml

c. Keseimbangan kebutuhan:

Cairan masuk – cairan dibutuhkan = 500ml – 370ml = 130 ml

d. Perhitungan cairan pengganti darah :

7
Transfusi + 3x cairan kristaloid = volume perdarahan

0 + 3x = 100

3x=100

X = 100.3 = 300 cc

Untuk mengganti kehilangan darah 100 cc diperlukan ± 300 cairan kristaloid.

e. Estimasi Blood Volume


EBV = 80 x BB
= 80 x 30
EBV = 2400 cc

Menghitung derajat pendarahan pada operasi :

% perdarahan =

% pendarahan = 4,17% (grade I)

K. POST OPERATIF

- Tekanan darah : 120/70 mmHg


- Nadi : 84 x/menit
- RR : 20 x/menit
- Skor pemulihan pasca anestesi
- Pergerakan: Gerak bertujuan (2)
- Pernafasan: Batuk, Menangis (2)
- Kesadaran: Menangis (2)

Skor Steward (6)

Tabel Pengamatan Tanda-tanda vital intraoperatif

Waktu Sistol Diastol Nadi


10.50 120 70 85
10.55 130 80 120
11.00 135 85 115
11.05 126 75 110
11.10 130 80 120

8
11.15 130 80 120
11.20 135 85 119
11.25 125 70 118
11.30 120 80 125
11.35 129 83 120
11.40 120 80 118
11.45 120 75 115
11.50 115 74 120
11.55 110 70 110
12.00 110 70 100
12.05 110 70 90

Grafik pengamatan tanda-tanda vital intraoperatif

Lama anestesi : 10.35 – 12.05 (1 jam 30 menit)

Lama operasi : 10.55 – 12.00 (1 jam 5 menit)

9
BAB III
PEMBAHASAN

Pasien An. R usia 10 tahun dengan diagnosis pra bedah Fraktur terbuka pedis
dan ankle yang akan dilakukan tindakan pembedahan debridement dan pemasangan
gips pada tanggal 29 April 2017. Dari data anamnesis tidak didapatkan adanya
penyulit berupa gangguan pada sistem organ. Kemudian dari pemeriksaan fisik
didapatkan pada ekstremitas terdapat open fracture pedis dextra. Pada pemeriksaan
penunjang laboratorium darah didapatkan leukosit meningkat 21.000/mm 3 yang
merupakan salah satu tanda adanya infeksi.
Sebelum diputuskannya anestesi, hendaknya sebelumnya dilakukan penentuan
standar kesehatan pasien sesuai American Society of Anesthesia. Dengan keadaan
tersebut di atas, pasien termasuk dalam kategori ASA II. Adapun pembagian kategori
ASA adalah :
I : Pasien normal dan sehat fisis dan mental
II :Pasien dengan penyakit sistemik ringan dan tidak ada keterbatasan
fungsional
III : Pasien dengan penyakit sistemik sedang hingga berat yang
menyebabkan keterbatasan fungsi

10
IV : Pasien dengan penyakit sistemik berat yang mengancam hidup dan
menyebabkan ketidakmampuan fungsi
V : Pasien yang tidak dapat hidup/bertahan dalam 24 jam dengan atau
tanpa operasi
VI : Pasien mati otak yang organ tubuhnya dapat diambil
Bila operasi yang dilakukan darurat (emergency) maka penggolongan ASA diikuti
huruf E (misalnya IE atau IIE)
Setelah penentuan ASA, kemudian ditentukan pilihan anestesi. Pada pasien
ini, pilihan anestesi yang dilakukan adalah jenis general anestesi atau lebih tepatnya
general anestesi inhalasi face mask. Adapun alasan pemilihan teknik anestesi tersebut
adalah sesuai dengan indikasi anestesi inhalasi, yaitu: sevofluran digunakan terutama
sebagai komponen hipnotik dalam pemeliharaan anestesi umum. Disamping efek
hipnotik, juga mempunyai efek analgetik ringan dan relaksasi otot ringan. Pada bayi
dan anak-anak yang tidak kooperatif, sangat baik digunakan untuk induksi. Dimana
pada pasien anak ini tidak kooperatif karena selalu menghalangi paramedis ruangan
bedah untuk memberikan suatu tindakan.
Pada pasien ini, sebelumnya telah dilakukan informed consent terkait tindakan
yang akan diberikan beserta konsekuensinya. Pemeriksaan lain yang perlu dilakukan
adalah pemeriksaan hematologi untuk mengetahui ada tidaknya gangguan
perdarahan. Pada pasien ini, pemeriksaan fisik ataupun laboraturium tidak
menunjukkan adanya gangguan yang dapat menjadi kontraindikasi, sehingga anestesi
inhalasi dapat menjadi pilihan dalam tindakan debridement pada kasus ini.
Pada umumnya persiapan anestesi diawali dengan persiapan psikologis/mental
bagi pasien yang akan di operasi. Serta pemberian obat-obat yang dipilih untuk tujuan
tertentu sebelum induksi dimulai, hal ini lah yang di sebut premedikasi. Dengan
premedikasi diharapkan bahwa pasien memasuki ruangan prabedah dengan bebas dari
rasa cemas, cukup mengalami sedasi tetapi mudah dibagunkan.3
Oleh karena itu untuk dapat mengetahui dan menilai semua yang tersebut di
atas, maka hanya mungkin apabila dilakukan dengan mengunjungi pasien. Kunjungan

11
pra bedah dan melakukan dialog dengan pasien, tidak dapat di ganti dengan cara lain.
Selanjutnya dilakukan persiapan pembedahan meliputi puasa sebelum pembedahan,
premedikasi sebelum operasi dan penyediaan darah sesuai golongan pasien.
Selanjutnya anak disiapkan menunggu di ruang tunggu pasien rawat inap, anak diajak
bermain dan bersenang-senang, hatinya dibuat riang sehingga tenang ketika
dimasukkan ruang operasi. Demikian juga orang tua pasien, dibuat tenang, jika orang
tua gelisah, biasanya anak akan merasa gelisah juga.1
Setelah penilaian prabedah selesai dengan menghasilkan antara lain penentuan
status fisik pasien, langkah berikutnya ialah menentukan macam premedikasi yang
akan digunakan. Tujuan utama dari pemberian obat premedikasi adalah;4

1. Meredakan kecemasan dan ketakutan


2. Memperlancar induksi anestesia
3. Mengurangi sekresi kelenjaar ludah dan bronkus
4. Meminimalkan jumlah obat anastetik
5. Mengurangi mual-muntah pasca bedah
6. Menciptakan amnesia
7. Mengurangi isi cairan lambung
8. Mengurangi refleks yang membahayakan
Obat-obat yang digunakan sebagai obat premedikasi dapat digolongkan seperti di bawah
ini:

Golongan Obat Contoh

Antihistamin Promethazine

Antikolinergik Atropin

Antasida Gelusil

Barbiturat Luminal

Benzodiazepin Diazepam, midazolam

Butyrophenon Droperidol

Narkotik Morfin, Petidin

H2 reseptor antagonis Citemidin

12
Obat premedikasi yang digunakan pada pasien ini adalah sulfat atropin 0,25
mg. Hal ini tidak sesuai dengan teori, seharusnya dosis atropin sulfat pada anak 0,015
mg/kg dan berat pasien adalah 30 kg, sehingga dosis yang seharusnya diberikan pada
pasien ini adalah 0,45 mg, obat ini merupakan jenis antikolinergik yang berfungsi
untuk mengurangi sekresi kelenjar, mencegah spasme laring dan bronkus, mencegah
bradikardi, dan mengurangi motilitas usus. Selanjutnya diberikan midazolam 3 mg,
hal ini sesuai teori karena midazolam merupakan golongan obat sedatif/tranquilizer
yang berfungsi untuk mencegah pasien cemas. Selanjutnya diberikan propofol 40 mg
saat pembedahan berlangsung, hal ini sudah sesuai teori karena pada anak-anak dosis
lebih rendah dari dosis dewasa yang 2,0-2,5 mg/kgBB. Pada pasien diberikan 40 mg
yang berarti dosisnya 1-1,5 mg/kgBB lebih rendah dari dosis dewasa.5

Setelah pasien mendapat premedikasi sesuai dengan yang direncanakan pasien


akan menjalani periode anestesi agar operasi dapat dilakukan sesuai rencana. Untuk
dapat memilih obat anestesi yang sesuai perlu dipahami tentang dasar-dasar anestesi
umum. Anastesi umum adalah suatu keadaan tidak sadar reversibel karena obat-obat
anestesi yang disertai dengan hilangnya rasa nyeri diseluruh tubuh.4

Tahapan anestesi umum:

1. Induksi : mulai masuknya obat anestesi sampai hilangnya kesadaran,


dapat diberikan secara parenteral maupun inhalasi.
2. Maintenance : tahapan anestesi dimana pembedahan dapat berlangsung
dengan baik (untuk para ahli bedah)
3. Pengakhiran anestesi : diusakan penderita sadar bila pembedahan selesai.4

Anestesi yang digunakan pada pasien ini adalah general anestesi berupa
anestesi inhalasi face mask dengan mempertimbangkan umur pasien dimana
pemilihan anestesi general inhalasi lebih menguntungkan pada kasus ini, serta hal ini

13
dilakukan agar mudah dalam pelaksanaannya karena pasien anak cenderung kurang
kooperatif. Pada pasien ini diberikan sevoflurane inhalasi 3% volume sampai pasien
tidak sadar lagi. Kemudian ditambahkan ketamin 30 mg intravena, hal ini sudah
sesuai teori karena dosis ketamin hidroklorida adalah 1-2 mg/kgBB, dimana berat
badan pada pasien ini adalah 30 kg.5

Obat anestesi sevoflurne pada pasien ini merupakan halogenasi eter, dikemas
dalam bentuk cairan, tidak berwarna, tidak eksplosif, tidak berbau dan tidak iritatif
sehingga baik untuk induksi inhalasi. Proses induksi dan pemulihannya paling cepat
dari semua obat-obat anestesia inhalasi yang ada pada saat ini. Dapat dirusak oleh
kapur soda tetapi belum ada laporan yang membahayakan.5

Sevoflurane berefek pada sistem saraf pusat yang dimana dapat mendepresi
SSP hampir sama dengan isoflurane. Aliran darah otak sedikit meningkat sehingga
sedikit meningkatkan tekanan intrakranial.sevoflurane tidak menimbulkan aritmia
selama anestesia dengan sevoflurane.tahanan vaskular dan curah jantung sedikit
menurun sehingga tekanan darah sedikit menurun. Seperti halnya dengan obat
anestesi inhalasi yang sevoflurane juga menimbulkan depresi pernafasan yang
derajatnya sebanding dengan dosis yang diberikan sehingga volume tidak akan
menurun, tapi frekuensi nafas sedikit meningkat. Pada ginjal efek filtrasi glomerulus
dan produksi urin lebih ringan dibanding isoflurane. Pada pasien diinduksi dengan
3% volume sevoflurane, hal ini sudah sesuai teori karena dosis induksi sevoflurane
adalah 3,0-5,0% bersama-sama dengan N2O. Sedangkan untuk pemeliharaan pada
pasien ini diberikan juga sevoflurane 3% vol. Hal ini sudah sesuai dengan teori
dimana pada dosis pemeliharaan sevoflurane adalah 2,0-3%.5

Pada pemberian induksi sevoflurane hati-hati pada pasien yang sensitif


terhadap “drug induced hyperthermia”, hipovolemik berat dan intrakranial.
Keuntungannnya adalah induksi cepat dan lancar, tidak iritatif terhadap mukosa jalan
nafas, pemulihannya paling cepat dibandingkan dengan agen volatil yang lain.

14
Kelemahannya adalah batas keamanan sempit (mudah terjadi kelebihan dosis)
analgesia dan relaksasinya kurang sehingga harus dikombinasikan dengan obat lain.
Pada pasien ini mulai operasi pukul 10.55 sampai selesai pada pukul 12.00,
sedangkan anestesinya mulai 10.35 selesai pada pukul 12.05. Kemudian dengan
penghitungan skor steward (6) pasien dipingahkan ke recovery room. Pada proses
operasi berjalan lancar tanpa terjadi komplikasi apapun.5

DAFTAR PUSTAKA

1. Purmono A., 2015. Buku Kuliah Anastesi. EGC : Jakarta.


2. Latief S A, Suryadi K A, Dachlan M R,. Anestetik Inhalasi dalam buku: Petunjuk
Praktis Anestesiologi edisi kedua, hal 48-64, penerbit Bagian Anestesiologi dan
Terapi Intensif FKUI , Jakarta, 2002.
3. Mangku G, Anestesi Inhalasi dalam buku Standar Pelayanan dan Tatalaksana
Anestesia-Analgesia dan Terapi Intensif, hal 28, penerbit Bagian Anestesiologi dan
Reanimasi FK UNUD/RSUP Sanglah Denpasar, 2000.
4. Barash P G, Cullen B F, Stoelting R K, Inhalation Anesthesia on: Clinical
Anesthesia, 2002.
5. Mangku G, Senapathi T, Buku Ajar Ilmu Anestesia dan Reanimasi, penerbit Indeks
Jakarta, Jakarta, 2010.

15